Điều trị lâm sàng bỏng

07/15/14
07/15/14
1
1
Lâm sàng và điều trị
Lâm sàng và điều trị
nhiễm độc nhiễm trùng bỏng
nhiễm độc nhiễm trùng bỏng
Trình bày:
Trình bày:
TS.BS
TS.BS
. Lê Đức Mẫn
. Lê Đức Mẫn
Viện bỏng lê hữu trác
2
Mục đích, yêu cầu
Mục đích, yêu cầu
1. Nắm đ ợc các triệu chứng lâm sàng chính thời kỳ nhiễm
độc nhiễm trùng bệnh bỏng.
2. Biết cách khám bệnh nhân bỏng thời kỳ nhiễm độc nhiễm
trùng bệnh bỏng.
3. Biết kê đơn điều trị bệnh nhân thời kỳ nhiễm khuẩn ,
nhiễm độc

3
Néi dung
Néi dung
1. L©m sµng thêi kú nhiÔm ®éc nhiÔm trïng bÖnh
báng
2. §iÒu trÞ bÖnh nh©n nhiÔm khuÈn, nhiÔm ®éc báng

07/15/14
07/15/14
4
4


Lâm sàng thời kỳ
Lâm sàng thời kỳ
nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng
nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng
I.
I.
Đại c ơng
Đại c ơng
II.
II.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
III.
III.
Kết luận
Kết luận
5
I.
I.
®¹i c ¬ng
®¹i c ¬ng
•
Ph©n biÖt tæn th ¬ng báng vµ
bÖnh báng

•
C¸c thêi kú cña bÖnh báng
•
TÝnh ®an xen cña c¸c thêi kú
6
I.
I.
đại c ơng
đại c ơng

Tổn th ơng bỏng: nguyên uỷ mọi rối loạn
bệnh lý

Cơ thể hấp thụ các thành phẩm của sự
thoái biến và tan rã của tổ chức hoại tử
bỏng, độc tố vi khuẩn: gây hội chứng
nhiễm độc bỏng cấp

Vết bỏng: môi tr ờng thuận lợi cho vi
khuẩn phát triển gây NK tại chỗ, NK
xâm nhập, NK toàn thân
7
II.
II.
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng


1. Các biểu hiện toàn thân
2. Biểu hiện bệnh lý các cơ quan

3. Biến đổi các tế bào máu
4. Các xét nghiệm sinh hoá
5. Rối loạn đông máu, điện giải, cân bằng kiềm toan
6. Diễn biến tại chỗ vết bỏng
7. Các biến chứng th ờng gặp
Diễn biến tuỳ thuộc: diện tích bỏng, độ sâu, vị trí bỏng, tuổi,
bệnh hoặc chấn th ơng kết hợp
8


2.1. các
2.1. các
Biểu hiện toàn thân
Biểu hiện toàn thân

Sốt

Rối loạn tinh thần, thần kinh

Phù nề, xung huyết, biến đổi trọng l ợng cơ thể
9
các Biểu hiện toàn thân
các Biểu hiện toàn thân


sốt
sốt

Xuất hiện sớm và th ờng xuyên nhất: 38 40
o

C

Chu kỳ không rõ ràng, th ờng liên quan đến thay băng, phẫu
thuật

Kéo dài đến khi: biểu mô hoá ở bỏng nông, hoại tử rụng, có mô
hạt (hạ 1 2
o
C), che phủ bằng da tự thân ở bỏng sâu

Nhiễm khuẩn nặng: sốt cao trên 40
o
C khó hạ nhiệt, kèm theo rét
run

Hạ thân nhiệt: nhiễm khuẩn gram (-); sức đề kháng kém; gần
tử vong

Nếu hoại tử đã rụng hoặc vết bỏng khỏi mà vẫn sốt cao: biến
chứng (nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ khớp lớn, phế viêm)
10
các Biểu hiện toàn thân
các Biểu hiện toàn thân


Rối loạn tinh thần, thần kinh
Rối loạn tinh thần, thần kinh

Rối loạn tinh thần kinh: phụ thuộc diện tích bỏng, độ sâu

Liên quan chặt chẽ với quá trình viêm vết bỏng, nhiễm khuẩn
toàn thân

Thể hiện: mất ngủ, nhức đầu, ảo giác, cuồng sảng, hoang t ởng
hoặc li bì

Kéo dài: 2 3 ngày có khi 3 4 tuần

Có thể: viêm mủ màng não, viêm dây TK ngoại vi (dây mác khi
bỏng sâu chi d ới).
11
các Biểu hiện toàn thân
các Biểu hiện toàn thân


Phù nề, xung huyết, thay đổi trọng l ợng
Phù nề, xung huyết, thay đổi trọng l ợng

Phù nề ngay sau giai đoạn
sốc,cả chỗ bỏng lẫn vùng không
bỏng, kéo dài 1 - 2 tuần

Xung huyết: quanh vết bỏng,
lan rộng khi viêm, nhiễm
khuẩn, ban ecthyma

Trọng l ợng: tăng 10% hoặc hơn,
giảm cùng phù nề. Sụt cân vào
cuối thời kỳ
12

2.2.
2.2.


BiÓu hiÖn bÖnh lý c¸c c¬ quan
BiÓu hiÖn bÖnh lý c¸c c¬ quan
•
TuÇn hoµn
•
H« hÊp
•
Tiªu ho¸
•
TiÕt niÖu
13
Biểu hiện bệnh lý cơ quan tuần hoàn
Biểu hiện bệnh lý cơ quan tuần hoàn

Mạch nhanh, đều có khi rất nhanh

Huyết áp động mạch: đa số bình th ờng

Huyết áp hạ thấp, CVP giảm nếu có sốc nhiễm khuẩn

Điện tim: nhịp xoang nhanh, có thể biểu hiện thiểu d
ỡng cơ tim
14
Biểu hiện bệnh lý cơ quan hô hấp
Biểu hiện bệnh lý cơ quan hô hấp

Diễn biến bình th ờng nếu không có biến chứng

Giảm thông khí: bỏng mặt, ngực, l ng

X quang: đậm rốn phổi những ngày đầu sau bỏng

Các biến chứng:

Phế viêm, tràn dịch màng phổi, abces phổi, viêm phổi thuỳ,
phù phổi cấp

ARDS: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, tỷ lệ tử vong cao.

Hội chứng tăng thông khí và kiềm hô hấp: nhiễm khuẩn toàn
thân do vi khuẩn gram (-): thở nhanh, PaCO
2

giảm, tăng pH
máu

Các bệnh lý bỏng hô hấp (có bài riêng)
15
Chẩn đoán ARDS
Chẩn đoán ARDS

Khởi phát cấp tính

Mờ hai phổi trên phim X
quang phổi thẳng

áp lực động mạch phổi bít
PAOP < 18 mmHg hoặc
không có dấu hiệu lâm
sàng của tăng áp lực động
mạch phổi trái

PaO
2
/ FiO
2


200
Balk R.A et al. 2001. Sepsis
Handbook. p.17.
16
Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiêu hoá
Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiêu hoá

Bệnh sinh:

Rối loạn: nội tiết, dịch vị, dinh d ỡng niêm mạc,

Nhiễm khuẩn toàn thân

Thiếu sinh tố A

Viêm mạch

Lâm sàng:

Chán ăn

Lợm giọng buồn nôn, nôn có khi ra giun đũa

Nấc, ợ hơi, đau th ợng vị, táo bón

ỉa chảy:liên quan đến nhiều yếu tố

Ch ớng bụng: khi bỏng nặng, có biến chứng
17
Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiêu hoá
Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiêu hoá



Biến chứng:

Hội chứng liệt cấp dạ dày, ruột: bỏng nặng, nhiễm khuẩn
toàn thân, loét cấp ống tiêu hoá.

Xuất huyết tiêu hoá: chiếm 3% số BN, vào tuần 2 3
sau bỏng, các mức độ khác nhau, có khi ẩn.

Loét cấp và trợt niêm mạc dạ dày, ruột, thực quản có
thể thủng ống tiêu hoá.

Rối loạn chức năng gan mật: viêm gan cấp do nhiễm
độc, viêm túi mật cấp.
18

BiÓu hiÖn bÖnh lý c¬ quan tiÕt niÖu
BiÓu hiÖn bÖnh lý c¬ quan tiÕt niÖu
•
§a niÖu:
–
Th êng xuÊt hiÖn N5 sau
báng
–
KÐo dµi 2 – 3 tuÇn
–
N íc tiÓu: 4 – 6lÝt/24h
–
Mµu vµng trong
–
Tù håi phôc
–
Tiªn l îng tèt h¬n
19
Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiết niệu
Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiết niệu

Thiểu niệu, vô niệu

Do bỏng sâu các khối cơ, bỏng
sâu hoại tử ớt diện lớn.

Do nhiễm khuẩn toàn thân
sớm bởi vi khuẩn gram (-).

Ure máu, creatinin máu tăng

N ớc tiểu đậm màu

Abumin niệu, hồng cầu, bạch
cầu, Hb, Myoglobin niệu
20
2.3.
2.3.
Biến đổi các tế bào máu
Biến đổi các tế bào máu

Bạch cầu:

Đa số tăng cao tới 20 60.10
9
/l, CTBC chuyển trái do
đáp ứng nhiễm khuẩn

Hạ thấp < 4. 10
9
khi nhiễm khuẩn gram (-)

Bỏng nặng: Hạt độc trong BCĐN trung tính

Số l ợng Lympho giảm, test mantoux âm tính kéo dài.

Hồng cầu, Hb giảm thấp

Số l ợng hồng cầu giảm thấp tới 3. 10
12

/l hoặc thấp hơn nữa

Hb giảm thấp tới 7 8g/l, có thể thấp hơn

Nguyên nhân: Mất máu qua vết bỏng, phẫu thuật, xuất
huyết tiêu hoá, thiếu nguyên liệu tổng hợp
21
2.4.
2.4.
Xét nghiệm sinh hoá
Xét nghiệm sinh hoá

Protein máu hạ thấp 60 30g/l do: thoát huyết t ơng, tăng dị
hoá, cung cấp không đủ theo nhu cầu, chức phận tổng hợp của
gan giảm

Albumin máu giảm cho đến khi ghép da che phủ hết bỏng sâu

Glucose máu tăng cao

Ure, creatinin máu tăng khi suy thận
22
2.5.
2.5.
Rối loạn đông máu điện giải, kiềm
Rối loạn đông máu điện giải, kiềm
toan
toan

Đông máu: Giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch,

tan sợi huyết

Điện giải: Na
+
tăng hoặc giảm, K
+
hạ thấp hoặc tăng cao tuỳ
theo sự bài tiết n ớc tiểu, dùng lợi niệuMg++

giảm

Rối loạn cân bằng kiềm toan: hay gặpnhiễm toan chuyển hoá,
nhiễm kiềm hô hấp khi nhiễm khuẩn toàn thân do gram âm
23
2.6.
2.6.
Diễn biến tổn th ơng bỏng
Diễn biến tổn th ơng bỏng

Th ờng phản ánh trung
thành tình trạng toàn thân

Bỏng nông: biểu mô hoá và
liền vết bỏng trong vòng 2
tuần

Có thể hoại tử thứ phát gây
chuyển độ sâu khi có biến
chứng nhiễm khuẩn, tỳ đè,
thiểu d ỡng

N1
N10
24
2.6.
2.6.
Diễn biến tổn th ơng bỏng
Diễn biến tổn th ơng bỏng

Bỏng sâu:

Viêm mủ vết bỏng

Chuyển dạng hoại tử: ớt
sang khô và ng ợc lại

Tan rữa hoại tử

Hình thành mô hạt: đẹp,
phù nề xuất huyết, hoại
tử thứ phát
Rụng hoại tử
ghép da
mô hạt đẹp
Mô hạt phù nề, xuất huyết
25
2.7.
2.7.
Các biến chứng th ờng gặp
Các biến chứng th ờng gặp

Nhiễm khuẩn huyết: TKMX, Tụ cầu vàng

Suy thận cấp

Xuất huyết tiêu hoá

Phế quản phế viêm, ARDS

Suy tim, tràn dịch đa màng

Suy đa tạng

Viêm mủ khớp lớn