ĐIỀU TRỊ LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG IODOPOVIDONE ppt

ĐIỀU TRỊ LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG IODOPOVIDONE

TÓM TẮT
Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị cho
bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng. Mục đích của nghiên
cứu này là xác định hiệu quả lâm sàng dài hạn của điều trị làm dính màng phổi bằng
iodopovidone hoặc talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát
lượng nhiều.
Đối tượng - Phương pháp NC: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát
lượng nhiều được thu dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa
C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Bệnh nhân được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL
iodopovidone 10% hoặc 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống dẫn lưu
màng phổi. Bệnh nhân được đánh giá về các triệu chứng khó thở, tình trạng hoạt
động, ho, đau ngực và hiệu quả làm dính màng phổi ở thời điểm 48 giờ sau đưa tác
nhân gây dính vào khoang màng phổi và, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau rút ống dẫn
lưu màng phổi, với thời gian theo dõi 6 tháng.
Kết quả: Tỷ lệ làm dính màng phổi thất bại tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng
theo thứ tự là 5,6%, 8,8%, 12,2%. Làm dính màng phổi thành công làm giảm có ý
nghĩa thống kê triệu chứng đau ngực cho đến thời điểm 1 tháng (p = 0,007), triệu
chứng ho cho đến thời điểm 3 tháng (p = 0,003), triệu chứng khó thở và tình trạng
hoạt động cơ thể cho đến thời điểm 6 tháng (p = 0,0001) sau rút ống dẫn lưu màng
phổi.
Kết luận: Thành công của phương pháp làm dính màng phổi bằng iodopovidone và
talc nhũ tương có hiệu quả làm giảm các triệu chứng, gây ra bởi tràn dịch màng phổi
ác tính thứ phát, lượng nhiều.
ABSTRACT
LONG-TERM CLINICAL EFFICACY OF PLEURODESIS BY IODOPOVIDONE
OR TALC SLURRY
IN MASSIVE SECONDARY MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS PATIENTS
Nguyen Huu Lan, Dang Van Phuoc
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 116 - 123

Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the
management of symptomatic, recurent patients with malignant pleural effusion. The
purpose of this study is long-term clinical efficacy of pleurodesis by iodopovidone or
talc slurry determination in massive secondary malignant pleural effusions patients.
Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively
assessed from June 2005 to June

2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital. The
patients were randomized to receive

either 20mL 10% iodopovidone or 5g talc diluted
in 60mL saline

solution 0,9% through the chest tube. Patients were

evaluated before
first thoracentesis and 1 month, 3 months, 6 month after chest tube was removed
regarding dyspnea, performance status, cough, chest pain and effectiveness of
pleurodesis.
Results: one-month, three-month, six-month unsuccessful pleurodesis rate was 5.6%,
8.8%, 12.2% respectively. The successful pleurodesis statistically significant reduce
the chest pain until 1m (p = 0,007), cough until 3m (p = 0,003), dyspnea and
performance status (p = 0,0001) until 6m after chest tube removing, during six month
of follow-up.
Conclusions: Iodopovidone and talc slurry pleurodesis are effective to reduce
symptoms, specially dyspnea and performance status, caused by massive secondary
malignant pleural effusions.
ĐẶT

VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi ác tính thường là biểu hiện tình trạng bệnh lý ung thư giai đoạn
cuối, làm mất khả năng hoạt động của bệnh nhân
(Error! Reference source not found.)
. Tiên
lượng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính rất xấu
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
, với thời gian sống thêm sau
chẩn đoán ngắn, chỉ tính bằng tháng
(Error! Reference source not found.)
. Trên 75% bệnh nhân
tràn dịch màng phổi ác tính có triệu chứng lâm sàng
(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Khó thở, đau
ngực, ho làm xấu đi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Mặc dù chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn
lưu màng phổi làm giảm nhanh triệu chứng khó thở, đau ngực, ho do tràn dịch màng
phổi gây nên, tỷ lệ tái phát tràn dịch màng phổi có thể lên đến 100% sau 1 tháng
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.)
. Chọc tháo dịch màng phổi nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải, làm
xấu dần tổng trạng của bệnh nhân
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

, làm tăng nguy cơ xuất hiện
các biến chứng như tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Làm dính màng phổi dường
như là điều trị chọn lựa tốt nhất hiện nay để ngăn ngừa tái phát tràn dịch màng phổi ác
tính
(Error! Reference source not found.)
. Phương pháp làm dính màng phổi bằng hoá chất có tỷ
lệ biến chứng và tử vong đều thấp, giải thích lý do được ưa chuộng của thủ thuật này
so với bóc vỏ màng phổi, cào xước màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi ác
tính. Đa số bác sĩ chuyên khoa hô hấp chấp nhận làm dính màng phổi bằng hoá chất
là phương thức đủ để điều trị triệu chứng tại khoang màng phổi
(Error! Reference source not
found.)
. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để đánh giá hiệu quả lâm sàng dài hạn của
điều trị làm dính màng phổi bằng talc và iodopovidone ở bệnh nhân tràn dịch màng
phổi ác tính thứ phát lượng nhiều.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216
bệnh nhân ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng
6.2008, bị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều (thể tích tràn dịch
màng phổi ≥ 1L), không có khả năng hóa trị và/hoặc xạ trị ung thư hay vẫn còn
tràn dịch màng phổi sau hóa trị và/hoặc xạ trị ung thư. Sau khi tháo hết dịch qua
ống dẫn lưu màng phổi, phổi nở ra hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng giảm so với
trước khi đặt ống dẫn lưu màng phổi, chỉ số Karnofsky ≥ 60%, PaO
2
≥ 60 mmHg,
hoặc SpO
2

≥ 90%, không có thai và/hoặc đang cho con bú.
Tại các lần khám khi nhập viện, sau tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, trước
khi bơm thuốc làm dính màng phổi, ghi nhận thân nhiệt, mạch, huyết áp, SpO
2

và/hoặc PaO
2
,

nhịp thở, đánh giá mức độ đau ngực bằng thang điểm hiển thị số
(Visual Analog Scale:VAS), mức độ khó bằng thang điểm Borg, thang điểm Sadoul,
tình trạng hoạt động cơ thể (Performance status) của bệnh nhân theo thang điểm
Karnofsky và thang điểm WPS (WHO Performance Scale).
Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã
được tiệt trùng bằng nhiệt 132
o
C trong 6 giờ) hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn
lưu màng phổi. Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng phổi, khi X quang lồng ngực
cho thấy phổi đã nở ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm tĩnh mạch),
paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch). 15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp
vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý hoặc,
20mL iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL
nước muối sinh lý để bơm vào khoang màng phổi. Sau khi bơm tác nhân gây dính
vào khoang màng phổi, ống dẫn lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6 hướng
(nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải, nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu
thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ. Sau khi tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút
qua ống dẫn lưu là –20cmH
2
O. 4 giờ sau bơm thuốc, truyền tĩnh mạch paracetamol
1g. 48 giờ sau khi bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng dịch chảy ra qua

ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ,
chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra, nếu không có tràn khí màng phổi sẽ tiến
hành rút ống dẫn lưu màng phổi. Nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi
≥ 150mL/24 giờ, sẽ tiến hành bơm thuốc gây dính màng phổi lần 2 với thuốc cùng
loại với lần 1. Nếu sau 2 lần bơm talc hay iodopovidone không có kết quả làm dính
màng phổi thành công (lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24
giờ), sẽ thay đổi chất gây dính màng phổi lần 3 bằng iodopovidone hay talc. Lập lại
làm dính màng phổi lần 4 bằng iodopovidone hay talc, nếu sau 48 giờ bơm thuốc lần
3 vào khoang màng phổi, lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24
giờ. Sau 48 giờ bơm thuốc lần 4 vào khoang màng phổi, sẽ tiến hành rút ống dẫn lưu
màng phổi.
Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 được tính
từ khi bệnh nhân được rút ống dẫn lưu màng phổi cho đến thời điểm được đánh giá:
Thành công hoàn toàn: không có tích tụ dịch trên X quang lồng ngực cho đến thời
điểm được đánh giá.
Thành công một phần: chỉ có một lượng ít dịch tích tụ trong khoang màng phổi (dịch
tích tụ trong khoang màng phổi < 50% so với lượng dịch được đánh giá trên X quang
lồng ngực trước khi tháo dịch để làm dính màng phổi), và không có yêu cầu rút dịch
giải tỏa để duy trì cuộc sống cho bệnh nhân cho đến thời điểm được đánh giá.
Thất bại: khi thiếu những tiêu chí đánh giá làm dính màng phổi thành công (hoàn
toàn, một phần) vừa nêu trên.
Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến
định tính, và phép kiểm Kruskal-Wallis cho các biến định lượng. Tất cả các phương
pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two-
sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả
thuyết thống kê. Tất cả phân tích được thực hiện bằng phần mềm thống kê STATA
8.0.
KẾT QUẢ
Tham gia vào nghiên cứu có 107 (49,5%) bệnh nhân nam, 109 (50,5%) bệnh nhân nữ,
tuổi trung bình 63 ± 13 tuổi (từ 31 tuổi đến 91 tuổi), 116 (53,7%) bệnh nhân làm dính

màng phổi bằng talc nhũ tương, 100 (46,3%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng
iodopovidone. Số lần trung bình chọc tháo dịch màng phổi trước nhập viện là 3,6 ±
2,3 lần/tháng (3,6 ± 2,2 lần/tháng trong nhóm bơm talc vào khoang màng phổi; 3,6 ±
2,4 lần/tháng trong nhóm bơm iodopovidone vào khoang màng phổi). Do bệnh nhân
được chọn ngẫu nhiên, nên hầu như không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của
các tham số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 1 bằng talc hay
iodopovidone, ngoại trừ số lượng tế bào đơn nhân trong dịch màng phổi của nhóm
bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc thấp hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng
phổi bằng iodopovidone (185 ± 421/mm3 so với 205 ± 288/mm3, p < 0,05). Có 52
bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi sau bơm thuốc lần 1, bao gồm 23 bệnh nhân
làm dính màng phổi bằng talc, 29 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone.
52 bệnh nhân này được làm dính màng phổi lần 2, với thuốc bơm vào khoang màng
phổi cùng loại với thuốc làm dính màng phổi lần 1. Không có khác biệt có ý nghĩa
thống kê của các tham số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 2 bằng talc
hay iodopovidone Ngoại trừ số lượng tế bào dịch màng phổi và số lượng bạch cầu
đơn nhân dịch màng phổi ở nhóm bệnh nhân bơm iodopovidone cao hơn một cách có
ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân bơm talc (theo thứ tự 655 ± 211/mm
3
so với
604 ± 415/mm
3
, p = 0,048 và 310 ± 310/mm
3
so với 218 ± 502/mm
3
, p = 0,02). Kết
quả sau 48 giờ bơm thuốc làm dính màng phổi lần 2, có thêm 35 bệnh nhân có lượng
dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, trong đó nhóm bơm talc vào
khoang màng phổi có 19 bệnh nhân, nhóm bơm iodopovidone vào khoang màng phổi
có 16 bệnh nhân. 4 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi bằng talc được làm dính

màng phổi bằng iodopovidone. 12 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi bằng
iodopovidone được làm dính màng phổi bằng talc lần 3 (1 bệnh nhân từ chối thực
hiện tiếp làm dính màng phổi lần 3). Sau 48 giờ, có 3 bệnh nhân bơm iodopovidone, 6
bệnh nhân bơm talc có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ.
Thực hiện làm dính màng phổi lần 4 cho 9 bệnh nhân này bằng cách bơm vào khoang
màng phổi tác nhân cùng loại với tác nhân làm dính màng phổi lần 3. Kết quả sau 48
giờ bơm thuốc vào khoang màng phổi, chỉ còn 3 bệnh nhân trong nhóm bơm talc vào
khoang màng phổi lần 4 có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi ≥
150mL/24giờ. Tất cả 3 bệnh nhân này, cùng với 1 bệnh nhân từ chối bơm thuốc làm
dính màng phổi lần 3, đều phải chọc tháo dịch để duy trì sự sống cho bệnh nhân trong
suốt thời gian theo dõi sau làm dính màng phổi.
Thời gian sống thêm sau làm dính màng phổi trên 6 tháng là 53,2%, trên 5 tháng là
59,3%, trên 4 tháng là 69,4%, trên 3 tháng là 79,2%, trên 2 tháng là 91,2%, trên 1
tháng là 99,1%. Trong vòng 6 tháng sau làm dính màng phổi, 89,8% bệnh nhân kiểm
soát được tràn dịch màng phổi, 10,2% bệnh nhân tái phát tràn dịch màng phổi cần
chọc tháo để duy trì cuộc sống. Thời gian trung bình kể từ sau khi rút ống dẫn lưu
màng phổi đến khi phải chọc tháo dịch màng phổi để duy trì cuộc sống cho bệnh nhân
thất bại làm dính màng phổi là 1,9 ± 1,6 tháng. Những bệnh nhân thất bại làm dính
màng phổi có số lần trung bình phải chọc tháo dịch màng phổi sau làm dính màng
phổi là 3,5 ± 2,7 lần, so với trước khi nhập viện là 3,1 ± 1,2 lần. Tỷ lệ làm dính màng
phổi thành công sau 1 tháng là 94,4% (202/214), sau 3 tháng là 91,2% (156/171 bệnh
nhân), sau 6 tháng là 87,8% (101/115 bệnh nhân). Những bệnh nhân làm dính màng
phổi thành công có số lần trung bình phải chọc tháo dịch màng phổi trước nhập viện
là 3,7 ± 2,4 lần/tháng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các bệnh nhân
được phân nhóm theo kết quả làm dính màng phổi tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6
tháng sau hoàn thành làm dính màng phổi về triệu chứng ho, chỉ số VAS, chỉ số Borg,
chỉ số Sadoul, chỉ số Karnofsky, và chỉ số WPS khi nhập viện. Bảng 1 trình bày mức
độ cải thiện triệu chứng lâm sàng được đánh giá theo nhóm kết quả làm dính màng
phổi.
Bảng 1: Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng được đánh giá theo nhóm kết quả làm

dính màng phổi.
Biến số lâm sàng
Thành công hoàn
toàn
Thành công m
ột
phần
Thất
bại
p
Số bệnh nhân đư
ợc đánh giá
(n)
172 30 12
Có triệu chứng ho (%) 23,8 50 75 0,000

Đau ngực (điểm VAS) -5,7 ± 2 -6 ± 1,7
-
3,8 ±
2,1
0,007

Khó thở (điểm Borg) -6,9 ± 1,7 -6,1 ± 2 -3,4 ± 2

0,0001

Khó thở (điểm Sadoul) -3,8 ± 1,1 -3 ± 1,4
-
1,8 ±
1,3

0,0001

Năng l
ực hoạt động (điểm
WPS)
-2,9 ± 1 -2,2 ± 1,2
-
1,3 ±
1,1
0,0001

Th
ời điểm
1 tháng sau
hoàn thành
làm dính
màng phổi:

Năng l
ực hoạt động (điểm
Karnofsky)
31,6 ± 11,4 22,7 ± 13,6
12,5 ±
8,7
0,0001

Th
ời điểm
3 tháng sau
Số bệnh nhân đư

ợc đánh giá
(n)
137 19 15
Biến số lâm sàng
Thành công hoàn
toàn
Thành công m
ột
phần
Thất
bại
p
Có triệu chứng ho (%) 35,8 52,6 80 0,003

Đau ngực (điểm VAS) -5,3 ± 1,9 -5 ± 2,1 -4,3 ± 2

0,13
Khó thở (điểm Borg) -6,5 ± 2,2 -4,8 ± 2,7
-
3,9 ±
2,4
0,0001

Khó thở (điểm Sadoul) -3,6 ± 1,4 -2,4 ± 1,8
-
1,9 ±
1,2
0,0001

Năng l

ực hoạt động (điểm
WPS)
-2,7 ± 1,2 -1,7 ± 1,5
-
1,2 ±
1,3
0,0001

hoàn thành
làm dính
màng phổi:

Năng l
ực hoạt động (điểm
Karnofsky)
29,3 ± 13 17,4 ± 14,5 14 ± 15

0,0001

Số bệnh nhân đư
ợc đánh giá
(n)
92 9 14
Có triệu chứng ho (%) 31,5 33,3 64,3 0,06
Th
ời điểm
6 tháng sau
hoàn thành
làm dính
màng phổi:

Đau ngực (điểm VAS) -4,9 ± 2,6 -4,8 ± 2,3
-
3,1 ±
2,6
0,07
Biến số lâm sàng
Thành công hoàn
toàn
Thành công m
ột
phần
Thất
bại
p
Khó thở (điểm Borg) -6,3 ± 2 -4,2 ± 2,7
-
3,4 ±
2,7
0,0001

Khó thở (điểm Sadoul) -3,5 ± 1,3 -2,1 ± 1,8
-
1,6 ±
1,7
0,0001

Năng l
ực hoạt động (điểm
WPS)

-2,5 ± 1,1 -1,4 ± 1,3
-
0,9 ±
1,4
0,0001

Năng l
ực hoạt động (đi
ểm
Karnofsky)
27,7 ± 11,7 16,7 ± 13,2
10 ±
15,8
0,0001

n: số bệnh nhân, TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn
BÀN LUẬN
Để đánh giá lợi ích lâm sàng của phương pháp điều trị làm dính màng phổi, chúng tôi
đánh giá kết quả làm dính màng phổi chỉ dựa trên hình ảnh học tại thời điểm 1 tháng,
3 tháng, 6 tháng. Đây là kết quả thực sự đạt được sau 1 hoặc nhiều lần làm dính màng
phổi (2 hoặc 3 hoặc 4 lần).
Trong 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính được thu dung vào nghiên cứu,
có đến 133 (61,6%) bệnh nhân sống ở nông thôn, 112 (51,9%) bệnh nhân làm
nghề nông. Đây là những người có thu nhập thấp. Vì 5g bột talc USP giá 0,25 đô
la Mỹ
(Error! Reference source not found.)
, 20mL iodopovidone 10% giá 0,5 đô la Mỹ
(Error!
Reference source not found.)
, trong khi 70 đơn vị bleomycin giá 1104 đô la Mỹ, 300mg

minocycline giá 76 đô la Mỹ
(Error! Reference source not found.)
, 100mg cisplatin/m
2
kết
hợp 1200mg cytarabine giá 607,65 đô la Mỹ, 50mg doxorubicin giá 236,74 đô la
Mỹ, 45mg thiotepa giá 164,13 đô la Mỹ, 500mg doxycycline giá 82,13 đô la Mỹ,
20mg mechlorethamine giá 17,88 đô la Mỹ, 3g fluorouracil giá 9,75 đô la Mỹ
(Error!
Reference source not found.)
. Nên việc tiến hành làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương,
hay iodopovidone thật sự giúp ích nhiều cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác
tính, xét về mặt giá thành của 1 liều điều trị làm dính màng phổi.
Theo một số tác giả như Antunes, Goodman, Tassi, phần lớn tràn dịch màng phổi ác
tính lượng ít sẽ tiến triển và gia tăng tụ dịch trong khoang màng phổi nếu không được
điều trị, tỷ lệ tái phát tràn dịch màng phổi sau chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu
màng phổi có thể lên đến 100% sau 1 tháng
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source
not found.,Error! Reference source not found.)
. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có số
lần trung bình chọc tháo dịch màng phổi trước nhập viện là 3,6 ± 2,3 lần/tháng (3,6 ±
2,2 lần/tháng trong nhóm bơm talc vào khoang màng phổi; 3,6 ± 2,4 lần/tháng trong
nhóm bơm iodopovidone vào khoang màng phổi). Các bệnh nhân trong nghiên cứu
của chúng tôi có tốc độ tái tụ dịch nhanh hơn, có thể do cách thức chúng tôi chọn mẫu
nghiên cứu là bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính lượng nhiều, tái phát tụ dịch sau
chọc tháo dịch màng phổi. Sau hoàn thành làm dính màng phổi, 53,2% bệnh nhân có
thời gian sống thêm trên 6 tháng, 59,3% bệnh nhân có thời gian sống thêm trên 5
tháng, 69,4% bệnh nhân có thời gian sống thêm trên 4 tháng, 79,2% bệnh nhân có
thời gian sống thêm trên 3 tháng, 91,2% bệnh nhân có thời gian sống thêm trên 2
tháng, 99,1% bệnh nhân có thời gian sống thêm trên 1 tháng. Theo dõi trong vòng 6

tháng sau làm dính màng phổi, 89,8% bệnh nhân kiểm soát được tràn dịch màng phổi,
chỉ có 10,2% bệnh nhân tái phát tràn dịch màng phổi cần chọc tháo để duy trì cuộc
sống. Thời gian trung bình kể từ sau khi rút ống dẫn lưu màng phổi đến khi phải chọc
tháo dịch màng phổi để duy trì cuộc sống cho bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi
là 1,9 ± 1,6 tháng. Những bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi có số lần trung bình
phải chọc tháo dịch màng phổi sau làm dính màng phổi là 3,5 ± 2,7 lần, so với trước
khi nhập viện là 3,1 ± 1,2 lần. Nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi thành công có số
lần trung bình phải chọc tháo dịch màng phổi trước nhập viện là 3,7 ± 2,4 lần/tháng.
Vì vậy, làm dính màng phổi cho những bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính, tái
phát sau chọc tháo dịch màng phổi thật sự có ích, giúp bệnh nhân giảm đến bệnh viện
nhiều lần để chọc tháo dịch màng phổi, giảm được các biến chứng do chọc tháo dịch
màng phổi nhiều lần gây ra như làm cạn kiệt protein, dịch, điện giải, làm xấu dần tổng
trạng của bệnh nhân
(16,21)
, gây tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi
(Error! Reference
source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
, tràn dịch màng phổi
đóng kén và phổi không nở ra hoàn toàn sau dẫn lưu hết dịch màng phổi ra ngoài
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
.
Theo Neragi-Miandoab, triệu chứng ho gặp trong 44% các trường hợp bệnh nhân tràn
dịch màng phổi ác tính
(Error! Reference source not found.)
. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
triệu chứng ho gặp ở 89,4% bệnh nhân khi nhập viện. Không có khác biệt có ý nghĩa
thống kê về tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng ho khi nhập viện trong số những bệnh
nhân được đánh giá theo kết quả làm dính màng phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 sau
hoàn thành làm dính màng phổi. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng ho, phân

nhóm theo kết quả làm dính màng phổi, trở nên có ý nghĩa thống kê vào tháng thứ 1
và tháng thứ 3 sau khi rút ống dẫn lưu màng phổi. Bệnh nhân làm dính màng phổi
thành công ít có triệu chứng ho hơn bệnh nhân làm dính màng phổi thất bại (p =
0,000 ở thời điểm 1 tháng, p = 0,003 ở thời điểm 3 tháng). Vào tháng thứ 6 sau rút
ống dẫn lưu màng phổi, tỷ lệ bệnh nhân có triêu chứng ho trong nhóm làm dính màng
phổi thành công thấp hơn nhóm thất bại, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Điều này, chứng tỏ khi làm dính màng phổi thành công, bệnh nhân sẽ cải thiện triệu
chứng ho gây ra do tràn dịch màng phổi lượng nhiều. Theo diễn tiến của bệnh ung
thư, sẽ có di căn nhiều nơi trong phổi cùng bên, đến phổi, màng phổi đối bên. Triệu
chứng ho sau nhiều tháng làm dính màng phổi có thể do tăng thêm tổn thương ở phổi,
có thể do tràn dịch màng phổi đối bên, chứ không đơn thuần do tràn dịch màng phổi
bên được gây dính.
Trong số những bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, được đánh giá theo kết quả làm
dính màng phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 sau rút ống dẫn lưu màng phổi, không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ đau ngực (đánh giá bằng thang điểm
VAS) khi nhập viện. Mức độ đau ngực (đánh giá bằng thang điểm VAS) trong nhóm
làm dính màng phổi thành công, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm thất bại,
chỉ xảy ra vào tháng thứ 1 sau rút ống dẫn lưu màng phổi (p = 0,007). Sự khác biệt
này trở nên không có ý nghĩa thống kê vào tháng thứ 3 (p = 0,13), tháng thứ 6 (p =
0,07) sau làm dính màng phổi. Theo Neragi-Miandoab, đau ngực gặp trong 56% các
trường hợp bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính
(Error! Reference source not found.)
. Tất cả
bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có triệu chứng đau ngực, có giảm mức
độ đau ngực sau khi tháo hết dịch ra khỏi khoang màng phổi qua ống dẫn lưu, với
điểm số VAS giảm trung bình -5,5 ± 1,9 điểm. Như vậy, nguyên nhân gây đau ngực
của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có phần đóng góp của tụ dịch lượng
nhiều trong khoang màng phổi. Vào tháng thứ 3 và tháng thứ 6, mặc dù làm dính
màng phổi thành công, nhưng mức độ đau ngực không có khác biệt có ý nghĩa thống
kê so với nhóm làm dính màng phổi thất bại. Điều này có thể do biến chứng đau ngực

mạn tính sau làm dính màng phổi. Mục đích của tất cả thủ thuật xóa bỏ khoang màng
phổi là tạo sợi dính, nối vững chắc màng phổi thành và màng phổi tạng với nhau.
Những nghiên cứu thực nghiệm về làm dính màng phổi trước đây đã làm nổi bật phản
ứng viêm đối với những tác nhân làm dính màng phổi khác nhau và, kết quả phát
triển những dải xơ kết nối mặt trong của màng phổi thành và mặt ngoài của màng
phổi tạng lại với nhau. Trong dải xơ này có những cấu trúc phức tạp, mới được tạo
thành sau làm dính màng phổi bằng talc bao gồm mạch máu, mạch bạch huyết, dây
thần kinh bên trong những dải chất tạo keo. Dây thần kinh bên trong dải xơ này có
lớp myelin mỏng, gợi ý đến dây thần kinh A - dây thần kinh dẫn truyền cảm giác
đau. Có thể đây là cơ chế hợp lý để giải thích hiện tượng đau ngực mạn tính sau làm
dính màng phổi
(Error! Reference source not found.)
. Vì vậy, mức độ cải thiện triệu chứng đau
ngực (đánh giá bằng thang điểm VAS) của bệnh nhân làm dính màng phổi thành
công hay thất bại trong nghiên cứu của chúng tôi dần trở nên không có khác biệt có ý
nghĩa thống kê vào những tháng sau hoàn thành thủ thuật làm dính màng phổi.
Ngược lại, triệu chứng khó thở (đánh giá bằng thang điểm Borg và chỉ số Sadoul),
tình trạng hoạt động (đánh giá bằng chỉ số Karnofsky và chỉ số WPS) luôn khác
biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 3 nhóm trong cả 3 thời điểm đánh giá (1 tháng, 3
tháng, 6 tháng) sau làm dính màng phổi. Cải thiện triệu chứng khó thở, tình trạng
hoạt động trong nhóm bệnh nhân có kết quả làm dính màng phổi thành công một
phần tốt hơn nhóm thất bại, nhóm thành công hoàn toàn tốt hơn nhóm 2 nhóm còn
lại (p = 0,0001). Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất
(Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not
found.,Error! Reference source not found.)
, làm giảm khó thở là mục tiêu chính của điều trị cho
bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính
(Error! Reference source not found.)
. Chọc tháo dịch

màng phổi nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải, làm xấu dần tổng trạng
của bệnh nhân
(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
, làm tăng nguy
cơ xuất hiện các biến chứng như tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi
(Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)
. Làm dính
màng phổi thành công sẽ tránh được các biến chứng của chọc tháo dịch màng phổi
nhiều lần, giúp duy trì tốt tình trạng hoạt động của bệnh nhân. Naito và cộng sự
nhận thấy thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ
được cải thiện khi tình trạng hoạt động thể chất được nâng cao hơn. Sự hiện diện
của tràn dịch màng phổi trong nhóm bệnh nhân này không có ý nghĩa tiên
lượng
(Error! Reference source not found.)
.
Như vậy, giống như nhận xét của Dikensoy, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi
làm dính màng phổi thành công, sẽ cải thiện một cách có ý nghĩa chất lượng sống của
bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính
(Error! Reference source not found.)
.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù trên 216 bệnh
nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều, được làm dính màng phổi
bằng talc nhũ tương (116 bệnh nhân) hoặc iodopovidone (100 bệnh nhân), chúng tôi
nhận thấy làm dính màng phổi thành công sẽ cải thiện có ý nghĩa triệu chứng khó thở,
tình trạng hoạt động cơ thể ít nhất 6 tháng, triệu chứng ho ít nhất 3 tháng, triệu chứng
đau ngực ít nhất 1 tháng kể từ sau khi hoàn thành làm dính màng phổi.