bệnh học hẹp hai lá

Hẹp van hai lá
1.Trình bày chẩn đoán xác định hẹp van hai lá 4
1.1.Triệu chứng lâm sàng 4
1.1.1.Triệu chứng cơ năng 4
1.1.2.Thăm khám 5
1.1.2.1.Khám tim 5
1.1.2.2.Toàn trạng 6
1.2.Cận lâm sàng 6
1.2.1.Điện tâm đồ 6
1.2.2.X quang tim phổi 7
1.2.2.1.Trên phim chụp thẳng 7
1.2.2.2.Phim chụp nghiêng 7
1.2.3.Siêu âm tim 9
1.2.4.Siêu âm tim qua thực quản 10
1.2.5.Siêu âm tim gắng sức 11
1.2.6.Thông tim thăm dò huyết động 11
1.2.6.1.Diện tích lỗ van hai lá đợc ớc tính theo công thức Gorlin 11
1.2.6.2.Không thể dùng áp lực mao mạch phổi bít để tính S lỗ van HL 12
2.chẩn đoán phân biệt hẹp van hai lá 12
2.1.Với các bệnh cũng có rung tâm trơng khác 12
2.1.1.Rung tâm trơng do tăng lu lợng máu qua VHL 12
2.1.2.Rung tâm trơng do hẹp van ba lá 13
2.1.3.Rung Flint của HoC 13
2.1.4.Thổi Carey- Coombs trong thấp tim 13
2.2.U nhầy nhĩ trái 14
2.3.Một số bệnh lý hô hấp 14
2.3.1.Tâm phế mạn 14
2.3.2.Tăng áp ĐMP nguyên phát 14
2.4.Một số bệnh có bh nhịp tim dễ nhầm với rung nhĩ trong HHL 14
2.4.1.Basedow 14
2.4.2.Bệnh cơ tim giãn 15

2.4.3.Suy vành 15
1
3.điều trị hẹp van hai lá 15
3.1.Điều trị nội khoa 16
3.2.Nong van hai lá 17
3.2.1.Cơ chế 17
3.2.2.Các phơng pháp NVHL 17
3.2.3.Chỉ định cho nong van hai lá bằng bóng Inoue 18
3.2.4.Chống chỉ định NVHL 19
3.2.5.u điểm 19
3.2.6.Biến chứng sau nong van hai lá 19
3.3.Phẫu thuật 20
3.3.1.Mổ tách van tim kín 20
3.3.2.Mổ tim mở (có chạy tim phổi nhân tạo) 20
3.3.2.1.Phẫu thuật thay van hai lá 21
3.3.2.2.Mổ sửa van hai lá 21
3.3.2.3.Tăng áp lực động mạch phổi 21
3.3.2.4.Phẫu thuật Maze 21
3.4.Theo dõi sau thủ thuật 21
4.Biến chứng của hẹp van hai lá 21
4.1.Rối loạn nhịp tim: hay gặp nhất là rung nhĩ 21
4.1.1.Rung nhĩ 22
4.1.1.1.Triệu chứng lâm sàng 22
4.1.1.2.Điện tâm đồ 22
4.1.1.3.ảnh hởng 22
4.1.1.4.Các yếu tố thuận lợi xuất hiện RN 22
4.1.1.5.Hớng điều trị 22
4.1.2.Ngoại tâm thu nhĩ 23
4.1.3.Nhịp nhanh xoang 23
4.1.4.Cơn tim nhanh kịch phát trên thất 23

4.1.5.Cuồng nhĩ 23
4.2.Các biến chứng tắc mạch hệ thống 23
4.2.1.Tắc mạch não (TBMN) 23
4.2.1.1.TCLS 23
4.2.1.2.CT scanner hoặc MRI sọ não có giá trị chẩn đoán xác định 23
2
4.2.1.3.Hớng điều trị 23
4.2.2.Tắc mạch chi 24
4.2.3.Tắc mạch vành 24
4.2.4.Tắc mạch tạng 24
4.3.Các biến chứng ở phổi, màng phổi 24
4.3.1.Tắc mạch phổi 24
4.3.1.1.Triệu chứng lâm sàng 24
4.3.1.2.Cận lâm sàng 25
4.3.1.3.Xử trí 25
4.3.2.Phù phổi cấp 26
4.3.2.1.Triệu chứng lâm sàng 26
4.3.2.2.CLS 26
4.3.2.3.Xử trí 26
4.3.3.Bội nhiễm phổi 26
4.3.3.1.Triệu chứng lâm sàng 26
4.3.3.2.Cận lâm sàng 27
4.3.3.3.Xử trí 27
4.4.Suy tim phải 27
4.4.1.Triệu chứng lâm sàng 27
4.4.2.Cận lâm sàng 28
4.4.3.Điều trị 28
4.5.Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng 29
4.6.Biến chứng liên quan đến thai nghén 29
Hẹp van hai lá

1. Chẩn đoán xác định HHL.
2. Chẩn đoán phân biệt HHL (tham khảo)
3. Biến chứng HHL.
4. Điều trị HHL.
Định nghĩa
HHL là tình trạng bệnh lý đợc đặc trng bởi tình trạng giảm thờng xuyên diện
tích mở lỗ van hai lá do sự dính dần dần các mép van, xơ hoá, co rút bộ máy van và d-
3
ới van; cuối cùng là tình trạng vôi hoá dày đặc của toàn bộ bộ máy VHL gây cản
trở dòng máu từ nhĩ trái xuống thất trái.
1. Trình bày chẩn đoán xác định hẹp van hai lá
1.1. Triệu chứng lâm sàng
1.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đa số bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng nào trong một thời gian
dài.
- Khó thở:
+ Là triệu chứng thờng gặp nhất khi đã có sự phát triển các triệu
chứng.
+ Khó thở khi gắng sức là một đặc trng tiếp theo có thể thấy khó
thở kịch phát về đêm và khi nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi).
- Cơn hen tim và phù phổi cấp:
+ Thờng gặp trong HHL.
+ Đây là một điểm đặc biệt của bệnh HHL: biểu hiện của suy tim
trái mà bản chất lại là suy tim phải.
- Ho ra máu:
+ Khá thờng gặp trong HHL khít.
+ Do sự tăng nhiều áp lực nhĩ trái và tăng áp lực động mạch phổi
làm vỡ các tĩnh mạch phế quản.
- Nói khàn: do sự to ra của nhĩ trái chèn ép vào dây thần kinh quặt ngợc
thanh quản (hội chứng Ortner).

- Tắc mạch đại tuần hoàn: tắc mạch não, mạch vành, thận, mạch chi
+ Do huyết khối hình thành trong buồng nhĩ T giãn nhất là khi kèm
rung nhĩ
+ Tiên lợng rất xấu.
- Các dấu hiệu khác:
+ Mệt mỏi do kém tới máu mô, cung lợng tim thấp.
+ Chậm phát triển thể chất nếu HHL có từ khi nhỏ lùn hai lá.
4
+ Đau ngực giống đau thắt ngực do tăng áp lực động mạch phổi làm
tăng nhu cầu O
2
cơ tim thất phải.
- Các yếu tố làm bệnh nặng thêm:
+ Sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với tần số thất đáp ứng rất nhanh
là yếu tố kinh điển dẫn đến phù phổi cấp.
+ Sự giãn nhĩ trái là yếu tố dự đoán xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân
HHL.
+ Trong thai kỳ của phụ nữ HHL cũng làm cho triệu chứng nặng
thêm.
1.1.2. Thăm khám
1.1.2.1. Khám tim
a) Nhìn, sờ, gõ:
- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ.
- Sờ có thể thấy:
+ Rung miu tâm trơng ở mỏm tim.
+ Mỏm tim đập dới mũi ức (dấu hiệu Hartzer).
+ TAĐMP nhiều có thể thấy T
2
mạnh, tách đôi ở cạnh ức trái.
- Gõ diện đục của tim thờng không to.

b) Nghe tim:
- Là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL với các tiếng tim đặc trng:
- Tiếng T1 đanh: (do van tim xơ cứng, khi đóng đập vào nhau).
+ Khá quan trọng trong HHL.
+ Nghe rõ ở mỏm.
+ Không rõ đanh khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá
van.
Tiếng rung tâm trơng ở mỏm tim: (do dòng máu xoáy qua chỗ hẹp làm rung các
cấu trúc dới van).
+ Nghe rõ nhất ở mỏm: âm sắc trầm, thấp, giảm dần, thời gian phụ
thuộc chênh áp (dài khi HHL khít).
+ Tuy nhiên tiếng rung tâm trơng này có thể không có nếu:
. Van hẹp quá khít.
. Dây chằng cột cơ bị vôi hoá xơ cứng nhiều.
5
. Khi suy tim nặng, kèm theo hẹp chủ làm giảm dòng máu qua van.
+ Tiếng rung tâm trơng còn có thể gặp trong một số truờng hợp khác
nh HoC, tăng cung lợng qua van hai lá
- Tiếng clắc mở van hai lá: (do áp lực cao của nhĩ T mở đột ngột van 2 lá)
+ Nghe rõ ở mỏm tim.
+ Khoảng cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng
nhiều (<80 msec trong HHL khít).
+ Tuy nhiên một số trờng hợp không nghe thấy tiếng này khi van hai
lá vôi cứng mở kém.
+ Tiếng này cũng có thể gặp trong:
. HoHL.
. Thông liên thất.
. Teo van ba lá kèm theo thông liên nhĩ.
- Tiếng thổi tiền tâm thu:
+ Thờng gặp nhất là khi bảo BN gắng sức hoặc dùng một ít khí

Amyl nitrate.
+ Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân đã bị rung nhĩ.
- Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi: biểu hiện của
TALĐMP, làm cho van ĐMC và van ĐMP đóng không đồng thời (T2 chủ - phổi).
- Ngoài ra: TTT trong mỏm do HoBL cơ năng và các tiếng tim bất thờng khác
do các tổn thơng khác phối hợp.
1.1.2.2. Toàn trạng
- Có thể thấy dấu hiệu lùn hai lá nếu bệnh nhân bị HHL từ nhỏ.
- Có thể thấy các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim
phải:
+ Tĩnh mạch cổ nổi.
+ Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng tính.
+ Phù chi dới hoặc nặng hơn là phù toàn thân, gan to
- Các dấu hiệu của kém tới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.
1.2. Cận lâm sàng
1.2.1. Điện tâm đồ
6
- Tăng gánh nhĩ trái, dày nhĩ trái - sóng P rộng (P hai lá) thờng gặp nếu bệnh
nhân còn nhịp xoang.
- Trục điện tim chuyển sang phải.
- Dày thất phải khi đã tăng áp lực động mạch phổi nhiều.
- Rung nhĩ cũng hay gặp.
1.2.2. X quang tim phổi
1.2.2.1. Trên phim chụp thẳng
- Giai đoạn đầu của HHL có thể cha thấy biến đổi nào quan trọng, bờ tim bên
trái hình nh đờng thẳng.
- Tiếp sau đó khi áp lực ĐMP tăng thấy hình ảnh cung ĐMP nổi và đặc biệt là
hình ảnh điển hình 4 cung ở bờ bên trái trong HHL (từ trên xuống: cung ĐMC,
cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái).
- Một số trờng hợp có thể thấy hình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to và lộ ra bên trái

dới cung tiểu nhĩ.
- Trong HHL vì nhĩ trái ứ máu nhiều nên đa số có thể nhìn thấy hình ảnh của
nhĩ trái trên phim chụp thẳng với bờ dới bên phải có 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn
ở bên trong cung nhĩ phải.
+ Giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau.
+ Và sau cùng là nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song
nhng cung nhĩ trái bên ngoài cung nhĩ phải.
- Một số trờng hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất sáng trong thời kỳ
tâm trơng do máu đổ vào thất trái ít.
- Có thể thấy hình ảnh vôi hoá của van hai lá hoặc tổ chức dới van trên phim
chụp hoặc chiếu dới màn tăng sáng.
- Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phổi ứ huyết biểu hiện của sự tăng áp ĐMP,
hình ảnh các đờng Kerley B.
1.2.2.2. Phim chụp nghiêng
- Dấu hiệu nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dới nếu khi chụp cho bệnh nhân uống
baryt cản quang.
- Thất phải giãn: giảm khoảng sáng sau xơng ức trên phim nghiêng trái.
- Hình ảnh gián tiếp khác nh nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên.
7
Các buồng tim ở t thế thẳng.
XQ hẹp hai lá đơn thuần

NT cắt NP, cung ĐMP nổi Thực quản bị đè đẩy
8
- Thẳng: phì đại NT:
+ Lồi cung dới P: 3 mức độ to ra NT.
+ Lồi cung giữa T: tiểu nhĩ T lấn cung
ĐMP tạo 4 cung bờ T.
- Nghiêng: Đầy phần trên khoảng sáng sau

tim.
- Chụp TQ baryt (nghiêng, OAD : đẩy
chèn ép TQ (DH sớm). OAG: phì đại NT
không thấy rõ.
- Phổi ứ huyết

Bờ trái có 4 cung, Nhĩ T trong Nhĩ P Bờ trái có 4 cung, NT lấn ra ngoài NP
1.2.3. Siêu âm tim
Là một thăm dò không chảy máu rất quan trọng trong HHL giúp:
- Chẩn đoán xác định HHL.
- Chẩn đoán mức độ hẹp của van HL.
- Chẩn đoán hình thái van và các tổ chức dới.
- Chẩn đoán các thơng tổn kèm theo (mà thờng có trong HHL) và các ảnh h-
ởng để chọn phơng pháp điều trị thích hợp (nong van, phẫu thuật: sửa hay thay
van).
1. Trên siêu âm TM
- Lá van dày.
- Giảm di động.
- Hình ảnh biên độ mở van hai lá kém.
- Hai lá van di động song song.
- Dốc tâm trơng EF giảm, khi dốc này < 15 mm/s là HHL khít.
2. Siêu âm hai bình diện (2D)
- Cho thấy hình ảnh lá van hạn chế di động, lá van hình vòm (hockey-stick sign).
- Đánh giá đợc độ dày van, vôi hoá, tổ chức dới van
- Đo đợc trực tiếp diện tích lỗ van:
- Đánh giá chức năng thất trái và các tổn thơng van khác có thể kèm theo.
3. Siêu âm Doppler, Doppler mầu
- Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1m/giây gợi ý có HHL. Tuy nhiên một số
trờng hợp tốc độ đỉnh này cũng tăng (nhịp nhanh, HoHL, TLT ).
- Đánh giá đợc chênh áp qua van HL ớc lợng mức độ nặng nhẹ của HHL.

9
- Nếu chênh áp trung bình qua van hai lá thời kỳ tâm trơng mà:
+ < 5 mmHg là HHL nhẹ.
+ 5 - 12 mmHg là HHL vừa.
+ > 12 mmHg là HHL khít.
- Ước tính đợc áp lực động mạch phổi, thông qua việc đo đợc phổ của hở van
ba lá kèm theo hoặc hở van động mạch phổi kèm theo thờng gặp trong HHL.
- Cho phép đánh giá đợc tổn thơng thực tổn kèm theo nh HoHL và HoC và
mức độ, điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp van hai lá thích
hợp.
4. Đo diện tích lỗ van bằng siêu âm tim
a. Đo diện tích lỗ van hai lá trên siêu âm 2D
- Mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào trung
tâm, dừng hình trong thời kỳ tâm trơng khi lỗ van mở rộng nhất.
- Sau đó dùng con trỏ để đo đợc trực tiếp diện tích van hai lá.

Siêu âm 2D Siêu âm Doppler
b. Phơng pháp đo diện tích lỗ van ha lá trên siêu âm Doppler
- Hẹp hai lá làm thời gian giảm áp lực của dòng chảy qua van hai lá bị kéo dài
ra. Càng hẹp nhiều thì mức thời gian này càng dài.
- Thời gian bán giảm áp lực (PHT - Pressure Half Time) - là thời gian để cho
chênh áp tối đa qua van hai lá giảm đi một nửa - có liên quan chặt chẽ đến mức
HHL.
- Sóng E của phổ hai lá đợc dùng để tính diện tích lỗ van theo PHT:
- Do đó có thể tính: diện tích lỗ van hai lá = 220/PHT
1.2.4. Siêu âm tim qua thực quản
Với đầu dò trong thực quản cho hình ảnh rõ nét hơn để đánh giá chính xác hơn:
+ Mức độ hẹp van.
10
+ Cũng nh hình thái van và tổ chức dới van.

+ Hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái.
Giúp chỉ định phơng thức điều trị can thiệp van hai lá.
- Siêu âm qua thực quản nên đợc chỉ định thờng quy trớc khi quyết định nong van
hai lá nếu có điều kiện.
- Tuy nhiên, với các trờng hợp nhịp xoang và khi hình ảnh khá rõ trên siêu âm qua
thành ngực thì thờng đủ để đánh giá cho chỉ định nong van hai lá.
1.2.5. Siêu âm tim gắng sức
Chỉ định:
+ Khi có HHL khít mà cha có triệu chứng rõ trên lâm sàng hoặc
+ Khi có triệu chứng LS mà siêu âm tim khi nghỉ cha thấy HHL khít
rõ.
1.2.6. Thông tim thăm dò huyết động
- Là phơng pháp rất chính xác để đo đạc các thông số nh:
+ áp lực cuối tâm trơng thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián
tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít). áp lực động mạch phổi.
+ Cung lợng tim (phơng pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt), nhịp tim
và thời gian đổi đầy tâm trơng (giây/nhịp tim).
- Trên cơ sở hai đờng áp lực đồng thời ở thất trái và nhĩ trái, có thể tính đợc
chênh áp qua van hai lá (bằng phần diện tích giữa hai đờng áp lực ì hệ số đo).
- Nếu dùng đờng áp lực mao mạch phổi bít, nên dịch đờng áp lực sang trái
50-70 msec là phần thời gian để truyền áp lực từ nhĩ trái đến giờng mao mạch
phổi.
1.2.6.1. Diện tích lỗ van hai lá đợc ớc tính theo công thức Gorlin
Cung lợng tim / Thời gian đổ đầy tâm trơng ì Nhịp tim
Diện tích lỗ van hai lá =
37,7 ì Chênh áp trung bình qua van hai lá
1/2
Hệ số 37,7 đợc tính từ hằng số Gorlin 44,3 ì 0,85 (hệ số hiệu chỉnh của van hai
lá). Ngoài ra có thể dựa vào công thức đơn giả hoá do Hakki đề xuất:
Cung lợng tim

Diện tích lỗ van hai lá =
Chênh áp trung bình qua van hai lá
1/2
11
1.2.6.2. Không thể dùng áp lực mao mạch phổi bít để tính S lỗ van HL
- Không thể dùng áp lực mao mạch phổi bít để tính diện tích lỗ van hai lá
nếu:
+ Hẹp động mạch hoặc tĩnh mạch phổi, tắc mao mạch phổi hoặc
+ Tim ba buồng nhĩ.
+ Cung lợng tim quá thấp.
+ Đồng thời ống thông đo áp lực mao mạch phổi bít phải đặt đúng vị
trí.
- Phơng pháp pha loãng nhiệt ít chính xác nếu có hở van ba lá hoặc tình trạng
cung lợng tim thấp.
- Dòng hở van hai lá hoặc luồng thông do thông liên nhĩ gây ra ngay sau nong
có thể làm ớc lợng sai dòng chảy qua van hai lá.
Chẩn đoán xác định dựa vào
Lâm sàng - Điện tâm đồ - XQ, kết hợp với siêu âm tim
2. chẩn đoán phân biệt hẹp van hai lá
2.1. Với các bệnh cũng có rung tâm trơng khác
2.1.1. Rung tâm trơng do tăng lu lợng máu qua VHL
Còn ống động mạch (PCA).
Thông liên thất (CIV).
Thông liên nhĩ (CIA),
Trong các bệnh này, ở giai đoạn đầy thất nhanh, khối lợng máu từ nhĩ về
thất nhiều hơn bình thờng làm cho VHL trở thành nhỏ tơng đối so với lu lợng lớn đó.
Dòng máu xoáy qua VHL gây RTTr.
- Còn ống động mạch (PCA):
+ Cũng có RTTr nhẹ do tăng lu lợng máu qua van HL.
+ Nhng nổi bật nhất vẫn là tiếng thổi liên lục ở KLS II trái, lan lên vai trái.

+ T
1
không đanh.
+ Chẩn đoán dựa vào SA tim, thông tim (hình chữ ).
- Thông liên thất (CIV):
+ Cũng có RTTr do tăng lu lợng máu qua van HL.
12
+ Nhng nghe tim nổi bật nhất vẫn là tiếng thổi toàn tâm thu ở KLS III trái,
lan ra xung quanh nh hình nan hoa.
+ Siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định.
- Thông liên nhĩ (CIA):
+ Có RTTr ở mỏm do tăng lu lợng máu qua van BL.
+ T2 tách đôi xa.
+ Nhng T1 không đanh, có TTT ở KLS II - III cạnh ức trái
+ Trên XQ thấy NP giãn, rốn phổi đậm
+ ĐTĐ, XQ có nhiều điểm giống HHL-chẩn đoán xác định bằng
siêu âm tim.
2.1.2. Rung tâm trơng do hẹp van ba lá
Vị trí ở trong mỏm, cạnh mũi ức.
Tăng lên khi hít vào (dấu hiệu Carvalho), giảm đi khi thở ra.
Xquang:
Phổi sáng.
Nhĩ phải giãn.
Cung NT và ĐMP bình thờng.
Siêu âm: biểu hiện của HBL là van BL dày, di động song
song.
2.1.3. Rung Flint của HoC
Nghe rõ ở ổ van ĐMC cuối tâm trơng.
Kèm theo dấu hiệu ngoại biên của HoC:
Dấu hiệu Musset: đầu gật gù theo nhịp tim.

Mạch Corrigan: mạch nảy mạnh, chìm sâu.
Tăng khoảng cách HA tối đa - HA tối thiểu.
Không kèm theo T1 đanh, clắc mở van HL.
XQ: Không giãn nhĩ T, ĐMP bình thờng, giãn thất trái.
Siêu âm: dòng phụt ngợc từ van ĐMC vào TT.
2.1.4. Thổi Carey- Coombs trong thấp tim
Thổi tâm trơng ngắn, nhẹ, âm sắc cao, thay đổi theo tiến
triển của bệnh.
Do viêm, phù nề bộ máy van hai lá.
13
Có các triệu chứng khác của thấp tim kèm theo.
2.2. U nhầy nhĩ trái
Do thoái hoá nhày nội mạc tạo thành khối u.
Khối u nhày sa vào lỗ van HL ở thì tâm trơng gây cản trở dòng
máu từ nhĩ xuống thất tạo ra tiếng RTTr.
TCLS, Xquang và ĐTĐ nhiều khi rất giống HHL.
Tuy nhiên, bệnh nhân rất hay có những cơn thỉu hoặc ngất.
Toàn trạng suy sụp, gày sốt, thiếu máu
Khám tim: Tiếng tim thay đổi theo t thế. Không nghe thấy clac mở
van HL.
Siêu âm tim có thể xác định dễ dàng.
2.3. Một số bệnh lý hô hấp
2.3.1. Tâm phế mạn
Khó thở khi gắng sức.
Nhiễm khuẩn phổi tái phát.
ĐTĐ rất dễ nhầm với HHL:
P rộng, 2 đỉnh cao nhọn (nhng đỉnh trớc cao hơn đỉnh sau).
Dày thất P.
Để phân biệt, cần nghe tim: Không có RTTr. Không có clac
mở VHL.

Siêu tim: VHL bình thờng. Dày thất P. Tăng ALĐMP.
2.3.2. Tăng áp ĐMP nguyên phát
Thờng gặp ở ngời trẻ, có một số triệu chứng giống HHL.
Nghe tim: không có RTTr, không có clac mở van HL.
XQ, siêu âm tim, ĐTĐ:
Không có giãn nhĩ T.
áp lực nhĩ T và áp lực ĐMP bít bình thờng.
2.4. Một số bệnh có bh nhịp tim dễ nhầm với rung nhĩ trong HHL
2.4.1. Basedow
Có HC cờng giáp: run, gầy, lồi mắt,
LS và XN không có biểu hiện của HHL.
Xét nghiệm: SA tim, hoá sinh máu (T3, T4, ).
14
2.4.2. Bệnh cơ tim giãn
XQ: tim to toàn bộ, 2 phế trờng mờ do ứ huyết.
ĐTĐ: dày thất T, rối loạn tái cực.
Siêu âm:
Các van tim thanh mảnh, di động kém.
Các buồng tim giãn to, co bóp vách tim kém.
2.4.3. Suy vành
Cơn đau thắt ngực.
ĐTĐ: Dày thất trái. Hình ảnh thiếu máu cơ tim: ST chênh
xuống, đi ngang
3. điều trị hẹp van hai lá
Thái độ điều trị HHL (phải viết 2 sơ đồ)
Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nhẹ
HHL (NYHA 1-2)
HHL nhẹ (MVA > 1,5 cm
2
) HHL khít (MVA < 1,5cm

2
)
Siêu âm gắng sức
PAP > 60 mmHg Có Hình thái van tốt cho NVHL
MVG > 15 mmHg
Không Không Có
Theo dõi hàng năm Nong van hai lá
Ghi chú:
15
- MVA: diện tích lỗ van hai lá.
- PAP: áp lực tâm thu ĐMP.
- MVG: chênh áp trung bình qua van hai lá.
- NVHL: nong van hai lá qua da.
Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nặng
HHL (NYHA 3-4)
HHL nhẹ (MVA > 1,5 cm
2
) HHL khít (MVA < 1,5cm
2
)
Siêu âm gắng sức
PAP > 60 mmHg Có Hình thái van tốt cho NVHL
MVG > 15 mmHg
Không Không Có
Nguy cơ cao nếu mổ
Không Có
Tìm nguyên nhân khác Mổ sửa hoặc thay van Nong van hai lá
3.1. Điều trị nội khoa
- Bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng thì chỉ cần điều trị kháng sinh dự
phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn kèm HoHL hoặc HoC.

- Bệnh nhân mới chỉ khó thở khi gắng sức ở mức độ nhẹ:
16
+ Cho ít thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái.
+ Phối hợp thuốc chẹn giao cảm liều thấp (tác dụng giảm đáp ứng
tăng nhịp tim khi gắng sức) sẽ tăng khả năng gắng sức.
+ Tránh dùng các thuốc giãn động mạch vì làm giảm thêm cung l-
ợng tim.
- Rung nhĩ là nguyên nhân rõ ràng gây nặng bệnh, vì thế cần điều trị triệt để
rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc ít nhất phải khống chế nhịp thất để tăng thời
gian tâm trơng đổ đầy thất trái và giảm chênh áp qua van hai lá.
+ Những thuốc thờng dùng là Digitalis và nhóm chẹn giao cảm
(nếu không có chống chỉ định) để khống chế nhịp thất.
+ Chống đông là bắt buộc vì trong HHL kèm rung nhĩ làm nguy cơ
tắc mạch tăng nhiều. Thờng dùng các thuốc kháng Vitamin K. Mục tiêu làm
cho INR trong khoảng 2,0 - 3,0.
+ Một số thuốc chống loạn nhịp có thể dùng để duy trì nhịp xoang ở
những bệnh nhân đã giải quyết đợc HHL và đã chuyển nhịp.
+ Dùng các thuốc chống loạn nhịp hoặc sốc điện chuyển nhịp có thể
chuyển rung nhĩ về nhịp xoang song hiệu quả lâu dài để tránh tái phát rung
nhĩ còn phụ thuộc vào việc giải quyết mức độ hẹp van.
3.2. Nong van hai lá
3.2.1. Cơ chế
Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách đợc hai mép van bị dính
do thấp tim.
Làm lỗ van hai lá rộng ra và chênh áp qua van giảm.
3.2.2. Các phơng pháp NVHL
Nong van hai lá bằng hai bóng: hiện nay ít dùng do kỹ thuật
phức tạp.
- Nong van hai lá bằng bóng Inoue:
+ Từ đờng tĩnh mạch đùi phải

chọc qua vách liên nhĩ để sang nhĩ trái
tiếp theo đa bóng qua nhĩ trái và lái xuống
thất trái.
17
Do bóng có thiết kế đặc biệt nên khi đa xuống đến thất trái
khi bơm một phần sẽ nở đầu xa, sau đó kéo lại cho mắc vào van hai lá bị
hẹp rồi bơm tiếp bóng sẽ nở tiếp đầu gần rồi nở nốt phần eo khi đó mắc ở
giữa van sẽ tách đợc mép van. Có thể tăng dần cỡ cho đến khi đạt đợc mức
mong muốn.
+ Đây là phơng pháp dễ thực hiện nhất, KQ tốt và tơng đối ít biến
chứng.
Nong van hai lá bằng dụng cụ (phơng pháp của Cribier):
+ Thay vì dùng bằng bóng sẽ đa một thiết bị bằng kim loại (giống
nh dilatater dùng trong mổ tách van trên tim kín).
+ Từ đờng tĩnh mạch đùi phải lên qua vách liên nhĩ qua lỗ van hai lá
và bóp đầu ngoài thì sẽ làm mở hai cánh kim loại gây tách van hai lá.
+ Phơng pháp này có thể áp dụng tốt cho những HHL mà van vôi
hoá mà bóng không thể nong đợc.
3.2.3. Chỉ định cho nong van hai lá bằng bóng Inoue
HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm
2
) và có
triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA 2).
Không có huyết khối trong nhĩ trái trên siêu âm qua thành
ngực (hoặc tốt hơn là trên siêu âm qua thực quản).
Không có hở hai lá hoặc hở van động mạch chủ mức độ vừa
- nhiều kèm theo (> 2/4) và cha ảnh hởng đến chức năng thất trái.
Hình thái van trên siêu âm tốt cho NVHL, dựa theo thang
điểm của Wilkins:
+ Nếu Wilkins score < 8 điểm là tối u cho NVHL

+ Từ 9 - 11 điểm: cần cân nhắc
+ 11 điểm: không nên NVHL bằng bóng.
Thang điểm siêu âm (Wilkins score)
18
Điểm Di động van
Tổ chức
dới van
Độ dày van
Mức độ
vôi hoá van
1
Van di động tốt,
chỉ sát bờ van hạn
chế
Dày ít, phần
ngay sát bờ
van
Gần nh bình th-
ờng (4-5mm)
Có một điểm vôi
hoá
2
Phần giữa thân van
và chân van còn di
động tốt
Dày tới 1/3
chiều dài dây
chằng
Dày ít phía bờ
van(5-8mm)

Vôi hóa dải rác
phía bờ van
3
Van vẫn còn di
động về phía trớc
trong thời kỳ tâm
trơng, (chủ yếu là
gốc van)
Dày tới đoạn
xa dây chằng
Dày lan xuống
cả thân lá van
(5-8mm)
Vôi hoá lan đến
đoạn giữa lá van
4
Không di động
hoặc rất ít
Dày nhiều và
co rút cột cơ
dây chằng
Dày nhiều toàn
bộ cả lá van (>8-
10mm)
Vôi hoá nhiều
lan toả toàn bộ
van
3.2.4. Chống chỉ định NVHL
Bệnh nhân hở van hai lá vừa - nhiều (3/4).
Hoặc có huyết khối mới trong nhĩ trái hay tiểu nhĩ trái.

3.2.5. u điểm
NVHL có tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng qua nhiều
nghiên cứu.
NVHL cải thiện đáng kể tình trạng huyết động và diện tích
lỗ van.
NVHL có kết quả trớc mắt và khi theo dõi lâu dài tơng tự
hoặc thậm chí còn hơn nếu so với mổ tách van cả trên tim kín lẫn tim mở.
NVHL là thủ thuật ít xâm phạm, nhiều u thế so với mổ nh:
thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo trên ngực, tâm lý thoải mái hơn
NVHL có thể thực hiện đợc trong một số tình huống đặc
biệt mà phẫu thuật khó thành công trọn vẹn hoặc nguy cơ cao nh: ở phụ nữ có thai,
ở ngời suy tim nặng, ở bệnh nhân đang trong tình trạng cấp cứu
Do đó NVHL là phơng pháp nên đợc lựa chọn hàng đầu trong điều trị HHL.
3.2.6. Biến chứng sau nong van hai lá
19
Tử vong (< 1%) thờng do biến chứng ép tim cấp hoặc tai
biến mạch não.
ép tim cấp do chọc vách liên nhĩ không chính xác gây
thủng thành nhĩ hoặc do thủng thất khi NVHL bằng bóng/dụng cụ kim loại (<
1%).
HoHL luôn là biến chứng thờng gặp nhất.
Tắc mạch đặc biệt là tắc mạch não (< 1%).
- Còn tồn lu thông liên nhĩ: phần lớn lỗ thông này tự đóng trong vòng 6
tháng; những trờng hợp còn tồn lu (10%) thì lỗ nhỏ, shunt bé và dung nạp tốt.
Nhìn chung biến chứng gặp là thấp và có thể chấp nhận đợc.
3.3. Phẫu thuật
3.3.1. Mổ tách van tim kín
- Mổ tách van tim kín là biện pháp dùng một dụng cụ tách van hoặc tay qua
đờng mở nhĩ, thông qua đờng mở ngực (không cần tuần hoàn ngoài cơ thể).
- Những chỉ định tối u cho mổ tách van tim kín tơng tự nh NVHL bằng bóng.

- Mổ tách hoặc sửa van tim mở có trợ giúp của tuần hoàn ngoài cơ thể cho
phép:
+ Quan sát trực tiếp bộ máy van hai lá.
+ Lấy cục vôi, xẻ và tạo hình mép van và dây chằng van hai lá.
- Hiện tại phơng pháp này hầu nh không đợc dùng vì đã có nong van hai lá
bằng bóng qua da hoặc phẫu thuật tim mở.
3.3.2. Mổ tim mở (có chạy tim phổi nhân tạo)
Chỉ định:
Các trờng hợp mà van và tổ chức dới van dày nhiều vôi hoá,
không thích hợp cho NVHL.
Khi có kèm theo HoHL hoặc HHoC cần thay van.
+ Đối với những bệnh nhân TALĐMP và HoBL nặng thứ phát, nong
van bằng bóng đơn thuần làm giảm ALĐMP cũng không đủ để làm giảm
HoBL nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi, vì thế phẫu thuật van hai lá kết
hợp với tạo hình van ba lá có thể là chiến lợc điều trị phù hợp hơn.
20
Việc mổ này cho phép nhìn thấy trực tiếp van và tổ chức dới van
để phẫu thuật viên có thể quyết định cách mổ sửa van hay thay van.
3.3.2.1. Phẫu thuật thay van hai lá
Thay van hai lá thờng đợc chỉ định khi van vôi và co
rút nhiều hoặc có kèm HoHL phối hợp.
Lựa chọn thay van hai lá cơ học hoặc sinh học tuỳ
thuộc vào nguy cơ của việc dùng thuốc chống đông kéo dài khi có van cơ học so
với mức độ dễ thoái hoá của van sinh học.
Quan điểm bảo tồn tổ chức dới van trong mổ hẹp van
hai lá cũng giống nh hở van hai lá nhằm duy trì cấu trúc và chức năng thất trái sau
mổ.
3.3.2.2. Mổ sửa van hai lá
Tuy khó hơn song vẫn thực hiện đợc ở một số trờng
hợp.

Sau 10 năm tỷ lệ sống sót > 95%.
Tỷ lệ mổ lại do tái hẹp sau mổ < 20%.
3.3.2.3. Tăng áp lực động mạch phổi
Làm tăng nguy cơ của phẫu thuật song tiên lợng của bệnh nhân sau mổ còn tốt
hơn nhiều so với chỉ điều trị nội khoa.
3.3.2.4. Phẫu thuật Maze
Điều trị rung nhĩ mạn tính có thể kết hợp ngay khi tiến hành mổ van hai lá.
3.4. Theo dõi sau thủ thuật
- Theo dõi sau mổ hoặc sau nong van hai lá phải tiến hành ít nhất 1 năm/1
lần.
- Hoặc nhanh hơn nếu nh xuất hiện triệu chứng lâm sàng, nhất là khi có các
dấu hiệu gợi ý có tái hẹp van hai lá hoặc hở van hai lá phối hợp.
- Siêu âm tim cần đợc làm định kỳ để theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh
nhân.
4. Biến chứng của hẹp van hai lá
4.1. Rối loạn nhịp tim: hay gặp nhất là rung nhĩ
21
4.1.1. Rung nhĩ
- Làm biến đổi các triệu chứng cơ năng và huyết động của HHL.
4.1.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng:
- Có thể không có triệu chứng gì.
- Đa số BN thấy hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã
mồ hôi
- Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh.
Nghe tim:
- Loạn nhịp hoàn toàn.
- Rung nhĩ làm biến đổi tiếng tim:
+ RTC thờng nhỏ đi, khó nghe hơn, nhất là trong trờng hợp LNHT nhanh.
+ Tiếng thổi tiền tâm thu cũng biến mất.

4.1.1.2. Điện tâm đồ
Sóng P mất, thay bằng sóng f = 400 - 600 ck/phút.
Nhịp thất rất không đều về khoảng cách, tần số.
Biên độ của các sóng QRS trên cùng một đạo trình
cũng rất khác nhau.
4.1.1.3. ảnh hởng
RN làm bệnh cảnh HHL nặng lên đáng kể vì:
- Nó dễ tạo huyết khối trong buồng tim tắc ĐM ngoại vi và suy tim.
- Đòi hỏi phải điều trị kháng đông phòng ngừa.
4.1.1.4. Các yếu tố thuận lợi xuất hiện RN
Gắng sức.
Ăn mặn.
Các nhiễm khuẩn nhất là bội nhiễm phổi.
Phụ nữ có thai.
4.1.1.5. Hớng điều trị
Chuyển nhịp xoang
Chống đông: bắt buộc điều trị chống đông ở BN HHL
có RN vì nguy cơ huyết khối gây tắc mạch cao, INR duy trì từ 2-3.
22
Chuyển nhịp bằng thuốc: Amiodarone (Cordarone),
Flecainide. Làm chậm tần số thất nếu cần: Digitalis (Digoxin)
Chuyển nhịp bằng shock điện: CCĐ:
Có tiền sử SSS (?).
RN kèm bệnh phổi, suy hô hấp.
RN có nhiễm độc Digitalis.
RN có suy tim tiến triển.
RN kèm Osler.
Dự phòng tái phát cơn :
Quinidine (Test Quinidine khi dùng viên đầu),
Flecainide, Amiodarone.

Tuy nhiên, hiệu quả lâu dài dể tránh tái phát RN còn
phụ thuộc vào việc giải quyết mức độ hẹp van.
4.1.2. Ngoại tâm thu nhĩ
4.1.3. Nhịp nhanh xoang
4.1.4. Cơn tim nhanh kịch phát trên thất
4.1.5. Cuồng nhĩ
4.2. Các biến chứng tắc mạch hệ thống
4.2.1. Tắc mạch não (TBMN)
4.2.1.1. TCLS
Tiền sử bệnh van tim (HHL ), rung nhĩ
Dấu hiệu báo trớc nhng ko đặc trng, rất dễ bỏ qua:
đau đầu, chóng mặt, ù tai.
Rối loạn ý thức: lơ mơ, lú lẫn, hôn mê.
Liệt nửa ngời, liệt TK sọ.
Rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn cơ tròn.
4.2.1.2. CT scanner hoặc MRI sọ não có giá trị chẩn đoán xác định
4.2.1.3. Hớng điều trị
Phòng biến chứng
Chống phù não:
23
Mannitol truyền 0,5-1 g/kg trong 20-30 phút, sau đó truyền
lại 0,25-0,5 g/kg cứ 6h/lần. Nếu truyền quá 48 h, nên giảm
dần liều Mannitol để tránh gây phù não hồi lại do thuốc.
Tăng thông khí có kiểm soát trong thời gian ngắn
Phòng huyết khối TM sâu và tắc ĐMP: Heparin tiêm
dới da (5000 UI/12h/lần)
Phòng viêm phổi do sặc hoặc trào ngợc
Kiểm soát thân nhiệt: thuốc hạ sốt hoặc đắp
chăn/khăn lạnh.
- Khôi phục các tổn thơng nhu mô não cấp tính:

+ Thuốc TSH: chỉ rt-PA liều 0,9mg/kg trong vòng 3h từ khi khởi phát
(tiêm bolus tĩnh mạch 10%, truyền phần còn lại trong vòng 1h, liều tối đa
90 mg).
+ Heparin:
. Truyền heparin 15-18 UI/kg/giờ, khống chế aPTT gấp 1,5 lần chứng.
. CCĐ dùng Heparin trong vòng 24 giờ nếu bệnh nhân đã đợc dùng rt-PA
và nhồi máu não diện rộng (> 2/3 bán cầu)
+ Aspirin: (160-300 mg/ngày) dùng ngay trong giai đoạn cấp đã cho thấy
hiệu quả rõ rệt trong việc phòng ngừa đợc tái phát đột quỵ và tỷ lệ tử vong.
+ Thuốc bảo vệ thần kinh.
- Phòng tái phát: điều trị triệt để yếu tố nguy cơ: rung nhĩ, bệnh van tim và
các yếu tố nguy cơ khác.
4.2.2. Tắc mạch chi
4.2.3. Tắc mạch vành
4.2.4. Tắc mạch tạng
4.3. Các biến chứng ở phổi, màng phổi
4.3.1. Tắc mạch phổi
4.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Nếu tắc ĐMP nhẹ, cấp tính:
Đau ngực nhiều.
24
Thở nhanh.
Khó thở do đau: không dám thở mạnh, thở nhanh
nông.
Ho ra máu: lẫn đờm màu nâu hoặc rỉ sắt.
Nhịp tim nhanh.
Tắc ĐMP diện rộng, cấp tính: Hội chứng tâm phế cấp
+ truỵ mạch, tụt HA:
Khó thở đột ngột.
Nhịp tim nhanh (> 100 ck/phút)

Suy thất (P), truỵ mạch tử vong nhanh chóng.
Khám phổi:
Gõ đục.
Ran ẩm, RRPN giảm, ran nổ khu trú ở một vùng.
4.3.1.2. Cận lâm sàng
XQ:
Cơ hoành bên nhồi máu lên cao.
Một vùng mờ ở phổi.
Có thể thấy dấu hiệu xẹp phổi.
XN máu: BC tăng, LDH tăng, Bilirubin gián tiếp tăng
và SGOT bình thờng.
ĐTĐ: hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở D1 và
Q sâu ở D3).
Khí máu: PaO
2
giảm, PaCO
2
giảm do tăng thông khí.
Chụp ĐMP, xạ hình phổi, CTscaner, MRI giúp chẩn
đoán xác định.
4.3.1.3. Xử trí
Hồi sức cho nhồi máu phổi diện rộng.
Chống đông bằng Heparin.
Thuốc tiêu huyết khối.
Can thiệp qua da và phẫu thuật.
Điều trị HHL.
25