tiếp cận bệnh nhân thiếu máu

TIẾP CẬN HỘI CHỨNG THIẾU MÁU
ĐỊNH NGHĨA: Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ huyết sắc tố trong máu so với người cùng
giới, cùng lứa tuổi, trong cùng môi trường sống.
Số lượng hồng cầu và hematocrit là một chỉ số phản ánh không trung thành của thiếu máu vì
nồng độ huyết sắc tố trung bình của mỗi hồng cầu, thể tích trung bình của hồng cầu dễ thay đổi
theo tính chất thiếu máu và do những tác động của những yếu tố khác, ví dụ: tình trạng cô đặc
máu (trong mất nước do ỉa lỏng, nôn, bỏng), hoặc máu bị hoà loãng
TIÊU CHUẨN:
TRIỆU CHỨNG:
Triệu chứng cơ năng:
1. Ù tai, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên hay khi thay đổi tư thế hoặc khi gắng sức. Có thể
ngất lịm nhất là khi thiếu máu nhiều.
2. Nhức đầu, giảm trí nhớ, mất ngủ hoặc ngủ gà, tê tay chân.
3. Hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, có thể đau vùng trước tim do thiếu máu cơ tim.
4. Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, ỉa lỏng hoặc táo bón.
Thực thể:
THIẾU MÁU CẤP TÍNH:
- Da, niêm mạc: da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, lòng bàn tay trắng bệch.
- Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi tâm thu do thiếu máu.
- Huyết áp:
+ Mất >1l, HA động mạch giảm dưới mức bình thường.
+ Mất >1.5l, trụy mạch ◊ không đo được HA.
- Hô hấp: Khó thở, nhịp thở nhanh.
- Thần kinh: Đau đầu, hoa mắt, chóng mặt. Thoáng ngất hoặc ngất.
- Cơ và khớp: mỏi các cơ, đi lại khó khăn.
THIẾU MÁU MẠN TÍNH.
- Da, niêm mạc: da xanh xảy ra từ từ, niêm mạc nhợt nhạt.
- Móng tay: khô, mất bóng, có khía, dễ gảy, móng tay khum, có thể lõm hình thìa.
- Tim mạch: nhịp tim nhanh, có thể có thổi tâm thu thiếu máu.
- Hô hấp: khó thở khi gắn sức, nhịp thở nhanh.
- Thần kinh: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, ù tai, thoáng ngất. Bệnh nhân thường có những

cơn buồn bã liên miên do thiếu O2 não.
- Cơ xương khớp: mệt mỏi, đi lại khó khăn.
- Tiêu hóa: Ăn kém, gầy sút.
- Sinh dục: nữ có rối loạn kinh nguyệt. Nam: sinh lý kém hoặc mất.
=> Nhìn chung, triệu chứng của thiếu máu mạn cũng giống thiếu máu cấp, chỉ khác ở
chỗ triệu chứng xảy ra từ từ, nên bệnh nhân có thời gian để thích nghi.
SOCK MẤT MÁU
+ Mạch nhanh nhỏ khó bắt.
+ Huyết áp tụt.
+ Khó thở.
+ Da xanh niêm mạc nhợt.
+ Vã mồ hôi, hốt hoảng.
 Tóm lại: sock mất máu = hội chứng sock + hội chứng thiếu máu cấp.
PHÂN ĐỘ
CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU: (Viện Huyết học TW):
+ Trên 10 g/dl: thiếu máu nhẹ, không cần truyền máu.
+ Từ 8-10 g/dl: thiếu máu vừa, cân nhắc nhu cầu truyền máu.
+ Từ 6-8 g/dl: thiếu máu nặng, cần truyền máu.
+ Dưới 6 g/l: cần truyền máu cấp cứu.
QUÁ TRÌNH TẠO MÁU:
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THIẾU MÁU
Cách 1: THEO HÌNH THÁI HỌC.
I. Thiếu máu HC nhỏ, nhược sặc:
+ Giảm sắt =>Thiếu máu thiếu sắt.( dung ferritin có giá trị hơn).
 Giảm cung cấp (chế độ ăn thiếu sắt), giảm hấp thu (viêm ruột, viêm dạ dày, suy gan),
tăng sử dụng (phụ nữ có thai, ung thư => bệnh xanh lướt ở phụ nữ).
 Mất máu mạn: tìm nguồn chảy máu: giun móc, viêm loét dd-tt, ung thư dạ dày, u xơ tử
cung.
 Viêm mạn tính.
+Sắt huyết thanh không giảm:

1. Giảm tổng hợp hem.
 Bất thường quá trình tổng hợp hem.
 Ngộ độc: ngộ độc chì, INH, Ethalnol, Rối loạn chuyển hóa B6.
 Bệnh lý thiếu máu bẩm sinh và mắc phải.
2. Giảm tổng hợp Globin: Thlassemia.
Chú ý: RDW: 10-15. Trên 15 có rl. Tăng chứng tỏ kích thước HC không đều. PB giữa hai
bệnh: phân biệt thiếu máu thiếu Fe và Thalassemia. RDW tăng gặp trong thiếu máu thiếu Fe
do kích thước các HC trong TH này ko đều nhau. còn kia thì bình thường.
II. Thiếu máu hồng cầu to.
+ Tủy xương có nguyên bào khổng lồ.
 Thiếu B12 và Folat.
- Bệnh thiếu máu biermer: do cắt đoạn dạ dày => thiếu B12. Dải phân bố hồng cầu tăng.
- Bệnh spu.
+ Tủy xương không có nguyên bào khổng lồ:
 Bệnh gan.
 Tăng tốc sinh hồng cầu lưới.
 Suy tuyến giáp và suy tuyến yên.
 Thiếu máu giảm sinh và bất sản.
 Thâm nhiễm tủy xương.
 Dùng thuốc AZT.
Chú ý: Cần pb với tăng HC lưới. Hc lưới có kích thước to hơn HC bình thường nên máy
nó đếm hết.
III. Thiếu máu hồng cầu bình thường- đẳng sắc:
1. RI tăng:
+ Mất máu cấp: trấn thương, giãn vỡ t/m thực quản, sau mổ đẻ => hội chứng thiếu máu
cấp + yếu tố tiền sử gợi ý.
+ Tan máu: Thiếu máu tan máu (bẩm sinh hoặc mắc phải), sốt rét, đái huyết sắc tố, nhiễm
khuẩn (liên cầu tan máu), nhiễm độc (H2S và chì), hội chứng banti. => hội chứng tan
máu + thiếu máu cấp.
2. RI giảm: Thiếu máu do thiểu năng cơ quan huyết trung ương:

- Tại tủy: bệnh suy tuỷ, xơ tuỷ, bị chèn ép, xâm lấn.=> sinh thiết tủy.
- Ngoài tủy: Giảm các hormon thúc đẩy tăng trưởng dòng HC: gặp trong suy thận mạn, trong
1 số RL về nội tiết như suy giáp, suy tuyến yên có thể cũng có.
Chú ý:
+ Thiếu máu đắng sắc phân biệt nguyên nhân tại tủy và ngoài tủy dựa vào RET.
+ Trong mất máu cấp, có tăng phản ứng BC và TC do các cơ quan dự trữ co bơm máu bù.
HCT thường không thay đổi trong khoảng 48-72h do tái phân bố dịch nội bào. Dịch trong
khoảng gian bào đi vào long mạch để bù lại phần đã mất nên HCT chưa giảm.
Chú ý: Xác định do nguyên nhân tại tủy hay không tại tủy. Dựa vào chỉ số RIP.
RPI = RET% x Hct / (45 x RMT).
Ý tưởng của RPI là để đánh giá xem tủy xương sản xuất một phản ứng phù hợp với trạng thái
thiếu máu. Hồng cầu lưới sản xuất phải tăng lên để đáp ứng với bất kỳ tổn thất của các tế bào
máu đỏ. Nó sẽ tăng trong vòng 2-3 ngày kể từ ngày một lớn xuất huyết cấp tính , ví dụ, và đạt
đỉnh trong 6-10 ngày. Nếu sản xuất hồng cầu lưới, nhưng không tăng để đáp ứng thiếu máu, sau
đó tình trạng thiếu máu có thể do cấp tính gây ra không đủ thời gian để bù đắp, hoặc có một lỗi
với sản xuất tế bào hồng cầu trong tủy xương. Khuyết tật tủy bao gồm thiếu hụt dinh dưỡng (ví
dụ như sắt, folate, B12) hoặc không đủ erythropoietin , kích cầu cho sản xuất tế bào máu đỏ.
Reticulocytopenia , hoặc "khủng hoảng bất sản", là một thuật ngữ y tế cho một giảm bất thường
của reticulocytes trong cơ thểChỉ số sản xuất hồng cầu lưới được tính như sau:

Một giá trị của 45 thường được sử dụng như là một tỷ lệ thể tích huyết cầu bình thường.
2 - Bước tiếp theo là để sửa chữa cho tuổi thọ dài hơn các reticulocytes sớm phát hành trong máu
- một hiện tượng gia tăng sản xuất tế bào máu đỏ. Điều này dựa trên một bảng:
Hematocrit (%)
36-45
26-35
16-25
15 và dưới đây
Vì vậy, một người đếm hồng cầu lưới có 5%, hemoglobin 7.5 g / dl, hematocrit 25%, RPI sẽ là:
→ RPI 1,4

Giải thích
• Chỉ số hồng cầu lưới (RI) nên được giữa 1,0% và 2,0% cho một người khỏe mạnh.
• RI <1% bị thiếu máu cho thấy sản xuất giảm hồng cầu lưới và hồng cầu.
• RI> 2% bị thiếu máu cho thấy sự mất mát của hồng cầu dẫn đến sản xuất đền bù tăng của
-