điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP
Ở TRẺ SƠ SINH
CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN ĐỒNG
THUẬN CHÂU ÂU NĂM 2010
MỞ ĐẦU
 Hội chứng suy hô hấp (RDS) là tình trạng phổi
không đảm bảo hô hấp bắt đầu từ khi sinh hoặc
trong một thời gian ngắn sau sinh và tăng nặng
trong 2 ngày đầu sau sinh. Nếu không được điều
trị, trẻ có thể bị tử vong do thiếu ôxy và suy hô
hấp tiến triển.
MỞ ĐẦU
 RDS là do thiếu hoặc và chưa trưởng thành của
surfactant phế nang cùng với sự chưa trưởng
thành về cấu trúc của phổi và đây là nguyên nhân
chính ở trẻ sinh non.
 Số liệu EuroNeoStat năm 2006: Tỉ lệ mắc là 91%
ở trẻ có tuổi thai từ 23–25 tuần, 88% ở 26–27
tuần, 74% ở 28 –29 tuần, và 52% ở trẻ có tuổi thai
30–31 tuần.
 Mục đích của việc điều trị RDS là tiến hành can
thiệp nhằm tối đa số lượng trẻ được cứu sống
trong khi giảm thiểu khả năng tác dụng bất lợi.
 Hơn 40 năm qua nhiều chiến lược và điều trị để
dự phòng và điều trị RDS đã được đưa ra và đã
được đánh giá bằng các thử nghiệm lâm sàng;
nhiều thử nghiệm đó đã được xem xét một cách
có hệ thống.
MỞ ĐẦU
MỤC ĐÍCH CỦA HƯỚNG DẪN NÀY

 Trình bày và phân tích các tranh luận trong điều
trị RDS.
 Xem xét bằng chứng thực hành tốt nhất.
 Phát triển các hướng dẫn đồng thuận dựa trên
bằng chứng có sẵn đến cuối năm 2009.
 Đưa ra các lời khuyên đồng thuận về điều trị RDS
năm 2010, cập nhật hướng dẫn năm 2007
HƯỚNG DẪN CHÂU ÂU VỀ RDS:
NĂM 2010
 Chăm sóc trước sinh
 Ổn định trong phòng sinh
 Điều trị surfactant
 Cung cấp ôxy qua giai đoạn ổn định
 Vai trò của CPAP
 Chiến lược thông khí cơ học (MV)
 Tránh hoặc giảm thời gian MV
 Điều trị dự phòng nhiễm khuẩn huyết
 Chăm sóc hỗ trợ:
o Duy trì thân nhiệt
o Dịch và dinh dưỡng
o Tưới máu tổ chức
o Còn ống động mạch
 Các cân nhắc khác
HƯỚNG DẪN CHÂU ÂU VỀ RDS:
2010
CHĂM SÓC TRƯỚC SINH
CÁC LỜI KHUYÊN
1. Người mẹ mang thai có nguy cơ sinh non cao
phải được chuyển đến các trung tâm có kinh
nghiệm điều trị RDS (C).

2. Phải dùng một đợt steroids trước sinh cho tất
cả bà mẹ có nguy cơ sinh non có tuổi thai từ
khoảng 23 tuần đến hết 35 tuần (A).
3. Phải cho kháng sinh đối với những bà mẹ có
vở ối sớm để giảm nguy cơ sinh non (A).
CHĂM SÓC TRƯỚC SINH
CÁC LỜI KHUYÊN
4. Phải cân nhắc dùng đợt ngắn thuốc đình chỉ sinh
để cho phép hoàn tất đợt điều trị steroids trước
sinh và để chuyển đến trung tâm chu sinh (A).
5. Cần cân nhắc dùng steroids đợt 2 trước sinh nếu
có lợi đối với nguy cơ bị RDS hơn tác dụng bất
lợi lâu dài không biết chắc (D). Ví dụ khi lợi ích
có thể nhiều hơn nguy cơ đa thai (C).
VIỆC ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH
 Trẻ bị RDS khó duy trì FRC và phế nang khó lấy
ôxy.
 Theo truyền thống, nhiều trẻ được hồi sức bằng bóng-
mặt nạ với ôxy 100% và có bằng chứng là ôxy có thể
có hại.
 Nhiều trường hợp được đặt ống NKQ để bơm
surfactant dự phòng.
 Thể tích lưu thông không được điều khiển
cũng là điều bất lợi đối với phổi non và CPAP
sớm đang được ủng hộ.
 Chậm cặp dây rốn có thể có lợi.
 Tránh hạ thân nhiệt.
VIỆC ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH
 Nếu có thể, trì hoãn việc cặp rốn trong thời gian ít
nhất 30-45 giây (A).

 Phải điều chỉnh ôxy bằng bộ trộn và phải để nồng
độ thấp nhất có thể (~30%), để có được đáp ứng
về tần số tim thích hợp (B)
 Ôxy nồng độ 30% lúc đầu và thông qua pulse
oxymetry để điều chỉnh. Chú ý độ bảo hòa ôxy
bình thường là 40-60%, đạt đến 50-80% trong 5
phút và >85% sau 10 phút. Tránh tăng ôxy (B)
ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH
Lời khuyên - 1
 Nếu trẻ tự thở, ổn định trẻ bằng CPAP qua mặt nạ
hoặc qua ngạnh mũi 5-6cmH
2
O (B). Nếu trẻ thở
không đủ cân nhắc đảm bảo thông khí bằng IPPV
(B)
 Thông khí bằng ống hồi sức hình chữ T thích hợp
hơn với bóng tự phồng hoặc bóng gây mê trong
việc tạo PEEP (C)
ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH
Lời khuyên - 1
 Nếu cần PPV, tránh thể tích lưu thông quá mức và
duy trì PEEP (D)
 Đặt ống NKQ cho trẻ không đáp ứng với PPV
hoặc những trẻ cần dùng surfactant (D)
 Xác minh vị trí đặt ống NKQ đúng bằng thiết bị
phát hiện CO
2
qua chỉ thị màu (D)
 Nên để trẻ có tuổi thai <28 tuần v ào trong túi
nhựa hoặc được quấn chặt và để dưới dàn sưởi

bức xạ (A)
ỔN ĐỊNH TRONG PHÕNG SINH
Lời khuyên - 2
ĐIỀU TRỊ SURFACTANT
 Cần ít nhất 100mg/kg phospholipid và liều
200mg/kg có thể tốt hơn đối với trẻ đã bị RDS.
 Bơm nhanh mang lại kết quả tốt hơn bơm chậm.
 Dùng dự phòng làm giảm được tỷ lệ tử vong và
dò khí, ngược lại không giảm dò khí đối với nhiều
trẻ được dùng để điều trị.
 Có thể cho Surfactant để tránh thông khí cơ học
bằng quy trình INSURE
 Đôi khi cần cho liều thứ 2 (hoặc liều thứ 3)
 Trẻ bị hoặc có nguy cơ cao bị RDS nên dùng chế
phẩm surfactant tự nhiên (A)
 Dự phòng cho hầu hết trẻ có tuổi thai <26 tuần.
Đồng thời cũng dùng dự phòng nếu cần đặt ống
NKQ (A).
 Dùng cấp cứu sớm cho trẻ chưa được điều trị nếu
có bằng chứng RDS như tăng nhu cầu ôxy (A)
ĐIỀU TRỊ SURFACTANT
Các lời khuyên
 Poractant alfa 200mg/kg tốt hơn 100mg/kg
(poractant hoặc beractant) đối với RDS từ trung
bình đến nặng (B)
 Cân nhắc rút ống NKQ sớm chuyển sang dùng
CPAP nếu ổn định (B)
 Nên cho liều thứ 2 hoặc thứ 3 nếu có bằng chứng
RDS tiếp tục như khi cần ôxy hoặc MV kéo dài
(A)

ĐIỀU TRỊ SURFACTANT
Các lời khuyên
VAI TRÕ CỦA CPAP TRONG RDS
 CPAP thường được sử dụng để thay thế cho MV
mặc dù thiếu các RTC lớn về tính hiệu quả.
 CPAP và NIPPV qua ngạnh mũi làm giảm thất
bại của việc rút ống và giảm việc đặt lại ống NKQ
 Dùng CPAP càng sớm sẽ càng làm giảm sự cần
thiết MV
 CPAP ngay từ lúc sinh làm giảm sự cần thiết
dùng surfactant và MV
 MV thường có thể tránh được, ngay khi trẻ cần
dùng surfactant, bằng các h dùng quy trình
INSURE
 CPAP đơn thuần mà không dùng surfactant có thể
làm tăng nguy cơ tràn khí màng phổi (Ptx)
 Ngạnh mũi đôi ngắn tốt hơn ngạnh mũi đơn đối
với việc giảm sự cần thiết đặt lại ống NKQ
VAI TRÕ CỦA CPAP TRONG RDS
CPAP – CÁC LỜI KHUYÊN
 Nên bắt đầu dùng CPAP từ khi sinh cho toàn bộ
trẻ có nguy cơ RDS, như là trẻ có tuổi thai <30
tuần không cần MV, trước kh i đánh giá tình trạng
lâm sàng (D)
 Ngạnh mũi đôi ngắn nên sử dụng hơn là ngạnh
đơn và áp lực ít nhất nên dùng là 6cmH
2
O (A)
 Cân nhắc dùng CPAP kết hợp với dùng sớm
surfactant cấp cứu cho trẻ bị RDS để giảm MV

(A)
CUNG CẤP ÔXY SAU GIAI ĐOẠN
ỔN ĐỊNH
 Gần đây chưa có bằng chứng chắc chắn nào
hướng dẫn độ bảo hòa ôxy tối ưu ở NICU
 Việc đề xuất độ bảo hòa ôxy trong khoảng 85%-
93% và không vượt quá 95% để làm giảm ROP
và BPD
 Hậu quả về phát triển thần kinh lâu dài chưa được
biết
 Tăng ôxy có thể xảy ra sau điều trị surfactant
 Độ bảo hòa ôxy dao động cũng có thể làm tăng
nguy cơ ROP
 Độ bảo hòa mục tiêu gần đây đã được nghiên cứu
ở các nghiên cứu BOOST-II, COT và SUPPORT
nhưng đã ngừng bổ sung số liệu đồng thời không
thực hiện giám sát tiếp tục.
CUNG CẤP ÔXY SAU GIAI ĐOẠN
ỔN ĐỊNH
 Khi đang dùng ôxy, độ bảo hòa ôxy nên thường
xuyên duy trì trong khoảng 85 – 93% (D)
 Sau khi dùng surfactant, tránh đỉnh ôxy tăng, vì
đỉnh tăng này liên quan đến IVH, bằng cách giảm
nhanh ôxy (C)
 Sau sinh tránh để độ bảo hòa ôxy dao động (D)
CUNG CẤP ÔXY SAU GIAI ĐOẠN
ỔN ĐỊNH - CÁC LỜI KHUYÊN
CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
 Mục đích của MV là đưa khí máu đến mức có thể
chấp nhận được mà làm tối thiểu tổn thương phổi,

rối loạn huyết động và các tác dụng bất lợi khác
như hạ CO
2
liên quan đến tổn thương thần kinh.
 Có thể thực hiện bằng IPPV hoặc HFO V
 Nguyên lý là ổn định phổi sau khi huy động thêm
thể tích phổi tối ưu bằng PEEP hoặc CDP khi
HFOV.
 Kỹ thuật thông khí quan trọng hơn kiểu thông khí
 Thông khí cơ học có thể cứu sống được bệnh
nhân nhưng nó làm tăng nguy cơ:
o Dò khí
o Tổn thương phổi
o BPD
CHIẾN LƯỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC