Bài giảng Trầm cảm: Cách tiếp cận của Chăm sóc ban đầu Gerald W. Smetana, M.D

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.88 MB, 46 trang )

Trầm cảm: Cách tiếp cận
của Chăm sóc ban đầu
Gerald W. Smetana, M.D.
Khoa Nội Đa khoa
Trung tâm y khoa Beth Israel Deaconess
Phó Giáo sư Y khoa
Trưng Đại học Y Harvard
Nhng câu hỏi cơ bản
• Sàng lọc về trầm cảm có
ý nghĩa không?
• Điều trị trong bao lâu?
• Các thuốc chống trầm
cảm mi có hiệu quả hơn
SSRI không?
• Tác dụng phụ của các
thuốc khác nhau thế nào?
• Điều gì tốt hơn: đổi
thuốc hay tăng thêm?
Dịch tễ học về trầm cảm
• Phụ n thưng gặp hơn nam gii gấp 2
lần
• Nguy cơ tăng gấp 2-3 lần nếu có tiền s
gia đình  bố mẹ hay anh chị em sinh đôi
• Tăng 2-5% tần suất mi các ca t sát
trong số bệnh nhân trầm cảm
• Số ngày nghỉ ốm tăng gấp 3 lần
• Nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế 
ngưi trong độ tuổi 18-44

CMAJ 2002;167:1253
Câu hỏi #1

• Việc sàng lọc trầm cảm có ý nghĩa gì
không?
• Tôi theo dõi một trưng hp có điều
tra sàng lọc dương tính như thế nào?
Việc sàng lọc trầm cảm có ý nghĩa gì
không?
• Lc lưng cung cấp dịch vụ y tế d phòng Mỹ
• Cập nhật tháng 12 năm 2009
• Khuyến cáo sàng lọc trầm cảm (khuyến cáo mc
B – bằng chng va) khi có nguồn lc điều trị
và theo dõi
• Bằng chng rõ ràng là sàng lọc cải thiện việc
xác định chính xác trầm cảm trong môi trưng
chăm sóc ban đầu và
• Điều trị trong môi trưng chăm sóc ban đầu
làm giảm biến chng lâm sàng
Ann Intern Med 2009;151:784
Sàng lọc trầm cảm nếu
• Buồn bã, cảm giác thiếu năng lưng, vô cảm,
kích thích hay lo lắng
• Than phiền về tình dục
• Các triệu chng thể lc không giải thích đưc
hoặc dùng dịch vụ y tế thưng xuyên một cách
không mong đi
• Hay có các triệu chng nhưng thăm khám
không phát hiện gì bất thưng
• Có một tình trạng bệnh lý nào đó phối hp
• Mi có biến cố gây stress trong cuộc sống xảy ra
và không có tr giúp xã hội

Nên s dụng công cụ sàng lọc nào?
• Hiện có nhiều bộ câu hỏi
• Thi gian thc hiện trong khoảng 1-5 phút
• Trong việc rà soát một cách hệ thống các công
cụ sàng lọc:
• Tỷ lệ khả năng dương tính (LR+)
– 3.3 (trong khoảng 2.3-12.2)
• Tỷ lệ khả năng âm tính (LR-)
– 0.19 (trong khoảng 0.14-0.35)
• Độ nhạy cao (80-90%) nhưng độ đặc hiệu chỉ
trung bình (57-85%)
The Rational Clinical Examination. Is this patient clinically
depressed? JAMA 2002;287:1160
Công cụ sàng lọc đơn giản:
Hỏi 2 câu hỏi
1. ‘Trong tháng trưc bạn có thưng bị cảm giác
buồn bã, chán chưng hay thất vọng không?’
2. ‘Trong tháng trưc bạn có thưng cảm thấy
không còn quan tâm hay hng thú khi làm các
công việc không?’
J Gen Intern Med 1997;12:439
• 96% nhy cm nhưng ch 57% đc
hiu khi c t nht 1 câu tr li dương
tnh
• Đưc USPSTF khuyn co
Phân độ tâm thần của Việt nam theo Phan
• Các câu hỏi về sc khỏe tâm thần nhạy
cảm về văn hóa của các cá thể ngưi Việt

• Bốn lĩnh vc
– Trầm cảm - tình cảm
– Trầm cảm - Tâm thần-thc vật
– Lo lắng
– Các triệu chng thân thể
Tuong Phan et al. Transcultural
Psych 2004;41:200
9
Phân độ theo Phan: các câu hỏi mẫu
Tình cảm
• Bn c cm thy cô đơn hay trng rng không?
• Bn c tr nên xanh xao hay c qung thâm quanh mt
không?
• Bn c cm thy cuc sng ca bn tr nên vô ngha
không?
• Bn c cm thy t ght bn thân hay xu h không l
do không?
Tâm thn-thc vt
• Bn c cm thy b l ln hay m mm không?
• Bn c khc chng v l do g không?
• Bn c cm gic bc bi kh chu không?
10
Tần suất mắc triệu chng trong số 2000 ngưi
Việt trưng thành di cư sang Mỹ.
West J Med 1995;163:341
Triệu chng Tần suất (%)
Triệu chng lâm sàng
Đau đầu 21
Lo lắng về triệu chng 25
Chán ăn 20

Các triệu chng tâm thần
Buồn bã 31
Khó tập trung 30
Tuyệt vọng 7
Các triệu chng liên quan đến văn
hóa
Buồn chán 10
Xấu hổ, hổ thẹn 7
Thất vọng 6
11
Câu hỏi sàng lọc ý định t sát
• Ba câu hỏi đơn giản
– Bạn có bao gi nghĩ đến việc t gây tổn thương
mình hay muốn ri bỏ cuộc sống không?
– Hiện tại bạn có kế hoạch không?
– Kế hoạch của bạn là gì?
• Đng s việc hỏi sẽ gi ý cho bệnh nhân ý định
t sát
• Đánh giá sc khỏe tâm thần ngay nếu bệnh
nhân không đảm bảo đưc s an toàn
N Engl J Med 2000;343:1942
Cô Tran
• Cô Tran 24 tuổi đến khám vì cảm thấy
buồn bã
• Tình trạng này xuất hiện t 2 tháng nay
• BN ngủ kém và sụt 5 kg
• BN thấy đãng trí và rất khó tập trung
khi làm việc
• Bạn muốn dùng thuốc chống trầm cảm
Câu hỏi #2

• Tỷ lệ đáp ng vi điều trị ban đầu là
bao nhiêu?
• Cần kéo dài thi gian dùng thuốc c
chế trầm cảm bao lâu?
Th nghiệm STAR*D vi Citalopram: Thi
gian đạt đáp ng  nhng ngưi có đáp ng
• Liều trung bình
40 mg/ngày
• Kết quả sau 14
tuần
• Đáp ng
– 47%
• Lui bệnh
– 28%
• Hầu hết số đáp
ng đạt đưc
khoảng sau 8
tuần
• Tương t các
báo cáo trưc
đó
Am J Psychiatri 2006;163:28
Ann Intern Med 2008;149:734-750
R sot h thng: SSRIs c v tương đương
ch không khc bit
Ba pha điều trị
6-12 Weeks
• Acute Treatment
3-12
Months

• Continuation Treatment
• Prevents relapse
Long term
• Maintenance Treatment
• Prevents Recurrence
Điu tr cp
Điu tr ko di
D phng ti pht
Điu tr duy tr
D phng ti din
X trí tái phát sau điều trị ban đầu
• Điều trị ban đầu có thể quá ngắn
– Tiếp tục kéo dài điều trị trong ít nhất 6-9
tháng
• Tái phát sau điều trị đủ thi gian
– Đề xuất nhu cầu điều trị duy trì
– Tối thiểu 2-3 năm
• Chiến lưc hàng đầu là s dụng cùng loại
thuốc đã cho đáp ng ban đầu
• Xem xét tâm thần trị liệu hỗ tr thuốc
Lưu ý đặc biệt đối vi ngưi cao tuổi
• Trầm cảm làm tăng nguy cơ t vong sau
NMCT, đột quỵ, và sau khi đưc đưa vào nhà
điều dưng
• Tỷ lệ hành động t sát cao hơn
• SSRI là thuốc ưu tiên la chọn đầu tay do có
ít tác dụng phụ hơn
• SNRI là thuốc la chọn bậc 2
• D liệu quan sát cho thấy tỷ lệ biến chng và
t vong tăng khi điều trị bằng thuốc*

Coupland C, et al. BMJ 2011
epub ahead of print
Nhng điểm chú ý quan trọng
• Tỷ lệ đáp ng vi điều trị thuốc ban đầu là 50%
• Điều trị tối thiểu 6-9 tháng
• Có triệu chng bỏ thuốc nếu ngng đột ngột
SSRI
• Nguy cơ có hội chng serotonin vi SSRI tăng
lên vi 1 số thuốc gây tương tác
• Tăng hành vi t sát khi dùng SSRI  BN 18-29
tuổi
• Tăng nguy cơ XHTH khi dùng SSRI  ngưi cao
tuổi
• Thuốc có lẽ không mang lại li ích cho nhng
trưng hp nhẹ
Ô. Le
• Ô. Le là BN lâu năm của bạn
• BN 52 tuổi và có tiền s trầm cảm hàng
chục năm trưc đã phải điều trị
• BN đến khám vì thấy buồn bã và đủ tiêu
chuẩn để chẩn đoán trầm cảm nặng
• BN muốn bắt đầu dùng thuốc chống trầm
cảm
• BN đã tìm kiếm qua mạng và muốn th
dùng 1 loại thuốc chống trầm cảm mi hơn,
đắt tiền hơn
Câu hỏi #3
• Khi BN bị trầm cảm nặng,

các thuốc chống trầm
cảm mi (venlafaxine,
nefazodone, mirtazapine,
bupropion) có hiệu quả
hơn SSRI không?
KHÔNG!
Rà soát hệ thống: Khác biệt rất nhỏ về tỷ
lệ đáp ng gia các thuốc mi và cũ
Lancet 2009;373:746
Thuốc mi So vi OR đáp ng
Mirtazapine Fluoxetine 1.39
Paroxetine 1.35
Venlafaxine Fluoxetine 1.30
Paroxetine 1.27
Bupropion Fluoxetine 0.82
Paroxetine 0.73
Ann Intern Med 2008;149:734-750
So snh hiu qu ca SSRIs vs. SSNRIs:
Không c khc bit c  ngha
Duloxetine 

Mirtazapine

Venlafaxine
Favors Old
Favors New

Bài giảng Trầm cảm: Cách tiếp cận của Chăm sóc ban đầu Gerald W. Smetana, M.D

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về