suy tim cấp ở trẻ em

SUY TIM CẤP Ở TRẺ EM
Bác sĩ CK II Nguyễn Đông Hải
1 Triệu chứng lâm sàng, X-quang, siêu âm
1.1 Định nghĩa :
Suy tim là tình trạng tim không đủ khả năng bảo đảm lưu lượng tuần hoàn
cần thiết cho các nhu cầu chuyển hoá của cơ thể.
Nguyên nhân gây ra suy tim có thể tại tim, ngoài tim hoặc cả hai
1.2 Sinh lý: Chủ yếu dựa vào các chỉ số đánh giá hoạt động chức năng thất
trái đặc biệt là cung lượng tim
1.2.1: Cung lượng tim : Được đánh dựa vào:
+ Tần số tim: Đóng vai trò rất quan trọng đối với cung lượng tim, nhịp
nhanh hoặc nhịp chậm sẽ ảnh hưởng đến chức năng huyết động của tim
Nhịp tim quá nhanh gây giảm thời gian làm đầy thất trái trong khi
nhịp chậm sự giảm tần số tim cũng làm giảm cung lượng tim.
+ Thể tích nhát bóp:Số lượng máu mỗi lần thất trái bóp trong thì tâm thu
Cung lượng tim phụ thuộc nhiều vào khả năng co bóp của thất trái
Cung lượng tim = thể tích nhát bóp x tần số tim
+ 4 chỉ số quyết định hoạt động chức năng của tim là:
• Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương,
phụ thuộc lượng máu dồn về tâm thất, biểu hiện bằng thể tích máu
trong tâm thất ở cuối thì tâm trương
• Hậu gánh : là sức cản mà các sợi cơ tim phải vượt qua trong khi co
bóp để tống máu, nói một cách khác là sức cản đối với sự tống máu
của tâm thất
• Sự co bóp của tâm thất
Giảm co bóp của tâm thất dẫn tới tăng áp lực tâm trương của thất và nhĩ,
ngoài ra áp lực khu vực tĩnh mạch- mao mạch phụ thuộc vào áp lực tâm nhĩ
- ở bên tim trái người ta thấy phù phổi cấp chỉ xuất hiện khi áp lực
buồng tim phải >30mm Hg
- ở bên tim phải hiện tượng tăng áp lực tĩnh mạch sẽ dẫn tới gan to
- suy tim có thể xuất hiện ngay khi khả năng co bóp cơ tim vẫn bình

thường trường hợp này gặp trong suy tim ở bệnh hẹp eo động mạch chủ, hẹp van
động mạch chủ,cao huyết áp.
• Tần số tim
Khi cung lượng tim không đủ sẽ kích thích một số cơ chế bù trừ:
- Tăng Cathecolamine lưu hành
- Giải phóng các Hormon kháng bài niệu
- Tăng tiết Aldosterone
Dẫn đến:
- Tăng nhịp tim
- Ứ đọng muối nước
- Tăng tiêu thụ Oxy
Suy tim xảy ra khi có rối loạn các yếu tố trên làm giảm sức co bóp của cơ
tim hay có rối loạn chuyển hoá trong tế bào cơ tim.
Lưu ý: khác với người lớn cơ tim trẻ em dễ bị phì đại khi bị suy tim, khả
năng co bóp kém hơn do chưa thành thục và cơ tim của trẻ đáp ứng kém đối với
các thuốc làm tăng co bóp.
1.2.2 : Tưới máu cơ tim
+ Phụ thuộc thời gian tâm trương/phút
+ Áp lực máu trước tim
+ Áp lực máu sau tim
1.3 Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng lâm sàng của suy tim khá phong phú thường ngay từ đầu đã
gây cho ta cảm giác trẻ bị một bệnh nặng, để chẩn đoán thường dựa vào các dấu
hiệu sau:
+ Rối loạn chức năng hô hấp: Đây là triệu chứng rất thường gặp và xuất
hiện sớm, đối với trẻ nhỏ lúc đầu các triệu chứng hô hấp chỉ xảy ra khi trẻ gắng sức
đặc biệt thấy trong bữa ăn: Trẻ ăn kém, thời gian bữa ăn phải kéo dài hơn bình
thường, đang bú trẻ phải ngừng lại để thở,vã mồ hôi nhiều trong khi ăn, thậm chí
không tăng cân. Trường hợp nặng trẻ khó thở nhanh nông liên tục hoặc suy hô hấp
nặng.

Chú ý: đối với trẻ sơ sinh triệu chứng lâm sàng đôi khi chỉ gồm suy hô
hấp và gan to do vậy có thể dễ nhầm với nhiễm trùng sơ sinh nặng
+ Gan to: Là triệu chứng hay gặp, sờ thấy mặt gan phồng mật độ mềm, ấn
tức
+ Có thể thấy dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan- tĩmh mạch cổ
dương tính
+ Nhịp tim nhanh
+ Phù ngoại vi thường chỉ thấy ở trẻ lớn
+ Đối với trẻ nhỏ cần lưu ý biểu hiện tăng cân mặc dù tình trạng dinh
dưỡng kém.
+ Khám tim tuỳ theo nguyên nhân có thể thấy các tiếng thổi bất thường,
tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng ngựa phi…
+ Truỵ mạch là triệu chứng không thường xuyên song nếu có sẽ là tình
trạng suy tim rất nặng với biểu hiện trẻ kích thích, vật vã, da tái xám, đầu chi lạnh,
thời gian hồi phục sắc da chậm, đái ít, mạch nhanh nhỏ khó bắt Ha hạ.
2 Nguyên nhân suy tim
Nguyên nhân gây suy tim rất nhiều, phức tạp tuỳ thuộc vào lứa tuổi vì thế cũng
có nhiều cách chia các nguyên nhân suy tim. Trong bài này chúng tôi chọn giới
thiệu cách phân chia nguyên nhân suy tim theo tuổi và dựa theo sinh lý bệnh
2.1. Nguyên nhân suy tim tương ứng với sinh lý bệnh
2 1.1 Bất thường về tần số tim
+ Tim nhịp nhanh :
Cơn nhịp nhanh trên thất có thể > 200lần/phút dẫn tới
• giảm cung lượng tim
• không đảm bảo khả năng cung cấp oxy cho các cơ quan
+ Nhịp tim chậm ;
Nhịp tim có thể < 40lần/phút trong rối loạn dẫn truyền nhĩ - thất cấp III, hội
chứng Adam - stock dẫn tới không duy trì được cung lượng tim gây suy tim
2.1.2 Rối loạn tiền gánh
+ Tăng tiền gánh: là nguyên nhân rất hay gặp trong suy tim ở trẻ còn bú

• Tim bẩm sinh có Shunt trái - phải lớn: Thông liên thất, ống nhĩ
thất chung hoàn toàn, còn ống động mạch, thân chung động
mạch, rò chủ - phổi
• Hở van nhĩ thất: đặc biệt là hở van 2 lá
• Hở van động mạch chủ
• Suy tim gây ra do các nguyên nhân ngoài tim
+ Giảm tiền gánh
• Hẹp van nhĩ thất như hẹp van hai lá, teo van hai lá, van ba lá
• Viêm màng ngoài tim
• Bệnh cơ tim hạn chế
2.1.3 Rối loạn hậu gánh
+ Tăng hậu gánh
• Bệnh cơ tim phì đại
• Thấp tim viêm cơ tim
• Bệnh hẹp eo động mạch chủ, hẹp lỗ van động mạch chủ
• Cao huyết áp
+ Giảm hậu gánh: giãn động mạch gây ra do ngộ độc hoặc do dùng quá
liều thuốc giãn mạch
2.2 Nguyên nhân suy tim dựa theo tuổi
2.2.1 Trẻ sơ sinh: Hay gặp ở một số loại dị tật tim bẩm sinh gây suy
tim sớm:
+ Hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ nặng, ngắt
đoạn động mạch chủ, hồi lưu tĩnh mạch phổi bất thường hoàn
toàn, rò động – tĩnh mạch lớn
+ Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
+ Bệnh viêm cơ tim
+ Thiếu mắu cơ tim ở trẻ sơ sinh
+ Một số bệnh lý trẻ sơ sinh: Ngạt, nhiễm khuẩn máu nặng, hạ
đường huyết, hạ can xi máu
2.2.2 Trẻ còn bú:

+ Các bệnh tim bẩm sinh có Shunt T – P lớn: Thông liên thất,
ống nhĩ thất chung hoàn toàn, còn ống động mạch lớn, rò chủ
- phôỉ
+ Hẹp eo động mạch chủ và xuất phát bất thường của động
mạch vành trái
+ Bệnh cơ tim do chuyển hoá(trẻ sơ sinh có mẹ bị đái tháo
đường, glycogenose type II.)
+ Viêm cơ tim (do virus)
+ Cơn nhịp nhanh
2.2.3 Trẻ lớn
+ Các bệnh tim bẩm sinh không được phẫu thuật
+ Bệnh cơ tim: Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn
+ Viêm cơ tim: Do bạch hầu, do thương hàn, do thấp tim
+Các bệnh van tim nặng: Hở van hai lá, hở van động mạch
chủ nặng, hẹp van hai lá
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
+ Cao huyết áp, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát hoặc
thứ phát
.
3 Các xét nghiệm : X-Quang, siêu âm, sinh hoá
+ X-Quang :
• Dựa vào chỉ số tim/ngực
> 60% ở trẻ sơ sinh
> 55 % ở trẻ còn bú
> 50 % ở trẻ lớn
• Dựa vào hình thái tim đặc thù trên X-Quang do các bệnh tim gây
ra
+ Điện tâm đồ: Là xét nghiệm duy nhất để chẩn đoán các loạn nhịp gây
suy tim, ngoài ra ĐTĐ còn cho phép nhận định tình trạng:
• Tăng gánh các buồng tim ( nhĩ, thất)

• Loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền (cơn nhịp nhanh kịch phát, Block
nhĩ - thất)
• Biểu hiện viêm cơ tim , viêm màng ngoài tim
+ Siêu âm: Thực sự là một thăm dò không xâm quan trọng nhất trong lĩnh
vực tim mạch, siêu âm 2D là thăm dò hàng đầu thậm chí nhiều khi đủ để xác định
nguyên nhân gây suy tim như trong các bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim, màng
ngoài tim cũng như các bệnh về cơ tim.
• Đối với chẩn đoán : Siêu âm cung cấp hình ảnh đánh giá khả năng
co bóp của tim, cho phép đo các chỉ số tâm thu, tâm trương và chỉ
số tống máu tâm thu, đồng thời giúp xác định nguyên nhân suy tim
• Đối với điều trị : giúp cho việc xác định cơ chế gây suy tim vì vậy
sẽ cho phép tìm ra phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả
+ Sinh hoá: Phần nhiều các xét nghiệm sinh hoá cho thấy ảnh hưởng của
nội tạng do suy tim gây ra
-Gan : . Hạ đường huyết
. Rối loạn đông máu do giảm tỉ lệ Prothrombin
.Tăng Bilirubin
-Thận: . Suy thận
. Tăng Adosterone thứ phát
-Rối loạn điện giải
. Rối loạn kali máu
. Toan chuyển hoá
3. Điều trị
3.1 nguyên tắc chung:
+ Nghỉ ngơi và ăn uống
+ Thuốc trợ tim, lợi tiểu
+ Điều trị nguyên nhân
3.2 Các biện pháp điều trị
3.2.1 Biện pháp chung
+ Nằm tư thế đầu cao( Fowler)

+ Thở oxy nếu có khó thở
+ Cho thuốc an thần nếu trẻ kích thích, vật vã, chống hạ thân nhiệt
+ Hạn chế muối nước
+ nuôi dưỡng đầy đủ: cung cấp 100 – 120 Kcalo/kg/ngày( lưu ý cho
trẻ ăn làm nhiều bữa, ăn ít một, nên sử dụng thức ăn là chất lỏng để trẻ dễ tiêu hoá)
+ Chống toan máu và rối loạn điện giải
3.2.2 Điều trị triệu chứng chung: Trong mọi trường hợp điều trị
triệu chứng nhằm:
+ Giảm tình trạng xung huyết
+ Tăng cung lượng tim
+ Tăng hiệu quả co bóp cơ tim
+ Giảm tiền gánh bằng thuốc lợi tiểu và thuốc giãn TM
+ Giảm hậu gánh bằng thuốc giãn ĐM
Lợi tiểu:
+ Furosemid là loại lợi tiểu mạnh, tác dụng nhanh, tiêm TM chậm
liều 1 – 2mg/kg, chú ý theo rõi tình trạng mất nước và điện giải, cần bổ sung thêm
kali
+ Spironolacton: Trong trường hợp dùng lợi tiểu kéo dài cần kết hợp
với lợi tiểu tiết kiệm Kali
spironolacton liều 2 -3mg/kg/ngày uống chia làm 2- 3 lân/ngày
Trợ tim: digitalis ( Digoxin )
Chọn 1 trong 2 cách dùng sau:
+ Liều trung bình: chỉ dùng bằng đường uống
- Trẻ < 2 tuổi: 0,01 – 0,02mg/kg/24h uống chia làm 2 lần/ngày
- Trẻ > 2 tuổi: 0,01_ 0,015mg/kg/ngày
+ Liều tấn công: Uống
- Trẻ sơ sinh đủ tháng: 0,02 – 0,03mg/kg/24h
- Trẻ 1 tháng – 2 tuổi: 0,03 – 0,05mg/kg/24h
- Trẻ > 2 tuổi: 0,02 – 0,04mg/kg/24h
Cách dùng: bắt đầu uống 1/2 tổng liều, sau 8h uống tiếp 1/4 tổng liều, sau

8h uống 1/4 còn lại. tù ngày thứ 2 uống liều duy trì bằng 1/2 liều tấn công bắt đầu
12h sau khi kết thúc liều tấn công
Liều tiêm TM bằng 2/3 liều uống.
Chú ý: + khi dùng Digoxin cần phải theo rõi ĐTĐ để phát hiện các triệu
chứng ngộ độc như: PR kéo dài. Block nhĩ thất hoàn toàn, QRS giãn rộng, ngoại
tâm thu đặc biệt là ngoại tâm thu nhịp đôi.
+ Không dùng Digoxin trong những trường hợp sau:
• Suy tim nhịp chậm, các loại block nhĩ thất các cấp, cơn nhịp
nhanh kịch phát trên thất gây ra do hội chứng W.P.W
• Suy tim do hẹp đường ra của thất trái như hẹp eo động mạch
chủ, hẹp van động mạch chủ
• Tràn dịch màng ngoài tim
Thuốc giãn mạch và tăng co bóp cơ tim
Captopril 0,5 – 2mg/kg/24h uống chia 2 – 3 lần/ngày.
Chú ý: khi dùng thuốc cần theo rõi HA thường xuyên
Dobutamin dùng đơn thuần hay kết hợp với Dopamin trong trường hợp suy
tim nặng có kèm truỵ mạch liều từ 10 – 20mcg/kg/phút.
3.2.3 Điều trị nguyên nhân gây suy tim.
Có thể nói điều trị nguyên nhân là việc đầu tiên cần phải thực hiện trong điều trị
suy tim ở trẻ em, có như vậy điều trị mới đạt được hiệu quả triệt để:
+ Loạn nhịp: Dùng thuốc chống loạn nhịp.
+ Cơn nhịp nhanh kịch phát: Thuốc cắt cơn nhịp nhanh
+ Tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim: Chọc dẫn lưu hoặc phẫu thuật
màng ngoài tim
+ Viêm cơ tim cấp: Điều trị Corticoide, Heparin
+ Thấp tim: Điều trị ngay bằng Penicilline và corticoide
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: Điều trị ngay bằng thuốc kháng sinh
+ Cao HA: Dùng các thuốc hạ HA tác dụng nhanh
+ Thiếu máu nặng: Truyền máu hoặc khối hồng cầu cấp
+ Hẹp eo động mạch chủ nặng: Phẫu thuật ngay để mở rộng đoạn hẹp…