LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ EM pps

LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ EM

I. Định nghĩa:
Là một trạng thái bệnh lý được tạo nên do một đoạn ruột chui vào lòng của đoan
ruột kế cận, gây nên một hội chứng tắc ruột cơ học mà cơ chế là vừa bít nút, vừa
thắt nghẽn, tạo thành một chuỗi biến chứng nguy kịch nếu không kịp thời chẩn
đoán và xử trí.



II. Dịch tễ học: 80 – 90% dưới 24 tháng, đỉnh cao là từ 3 – 9 tháng. Nhưng có 2
điều đáng quan tâm là:
_ không chính thức nhưng phần lớn các tác giả đều ghi nhận có sự trùng hợp giữa
mùa bệnh viêm ruột, viêm phổi, viêm phế quản với sự gia tăng tỉ lệ mắc bệnh
_ kinh điển thường xảy ra ở trẻ có dinh dưỡng tốt, bụ bẫm, sổ sữa. Hiếm khi thấy
ở trẻ suy dinh dưỡng.

III. Bệnh sinh học:
A. Lồng ruột nguyên phát: còn gọi là lồng ruột cấp tính ở trẻ nhũ nhi do rối loạn
nhu động ruột mà không tìm thấy tổn thương thực thể. (Phân biệt với lồng ruột thứ
phát có nguyên nhân thực thể). Lồng ruột nguyên phát được cho là do những
nguyên nhân sau:
1) Sự phì đại của các mảng Peyer và các hạch mạc treo ruột: sự phì đại những
tổ chức lympho này tương đồng với sự ghe nhận về dịch tễ là trùng hợp với mùa
thường có nhiễm siêu vi gây viêm đường hô hấp. Đồng thời nhiễm siêu vi cũng
tăng nhu động ruột, thuận lợi cho lồng ruột

2) Yếu tố thần kinh: ưu thế thần kinh X ở trẻ nhũ nhi làm lồng ruột dễ xuất hiện.

3) Yếu tồ sinh lý: bé trai hay gặp hơn bé gái do áp suất trong bụng và nhu động
ruột ở bé trai hơn bé gái

4) Yếu tố giải phẫu:
_ 80% trẻ < 12 tháng có manh tràng di động
_ từ 4 – 12 tháng manh tràng bắt đầu phát triển to hơn hồi tràng và có sự khác biệt
về vận động ruột ở góc hồi – manh tràng

5) Cách gọi tên: đoạn ruột bị lồng – đoạn ruột trung gian (nếu có)– đoạn ruột
chứa lồng.
_ Thường gặp nhất là lồng hồi – manh tràng (hoặc gọi là hồi – đại tràng nếu khối
lồng đi sâu hơn qua manh tràng) (95%): lồng đoạn cuối hồi tràng vào manh tràng
hoặc đại tràng. Phân nhỏ làm 2 loại:
+ Lồng ruột hồi – đại tràng xuyên qua van khi van hồi manh tràng và ruột thừa
nằm ở vị trí bình thường

+ Lồng ruột hồi – manh – đại tràng khi ruột thừa đi vào trong khối lồng
_ Còn những dạng lồng đại – đại tràn hay hồi – hồi tràng thì hiếm gặp

6) Sinh lý bệnh:
_ Sự di chuyển của khối lồng theo hướng nhu động
_ Sự di chuyển này được giới hạn bởi mạc treo
_ Sự thắt nghẹt này dẫn đến tình trạng ứ trệ luu thông mạch máu, gây phù nề, sự
bút nút + thắt nghẽn gâ
y tổn thương niêm mạc, thậm chí hoại tử khúc ruột bị lồng nếu có nhồi máu ruột.

7) Lâm sàng lồng ruột nguyên phát:
a. Cơ năng: tam chứng kinh điển là khóc thét từng cơn, nôn vọt, và tiêu máu
_ Khóc thét từng cơn khoảng 5 – 10 phút tương ứng với nhu động ruột đang co
bóp mạnh. Khi ruột nghỉ co bóp thì bé hết đau, bớt khóc, lả người. Và đương
nhiên trẻ sẽ bỏ bú
_ Nôn vọt: xuất hiện sớm

_ Tiêu máu: thường xuất hiện sau 12h, máu lẫn nhầy. Đỏ tươi (đến sớm) hoặc đỏ
bầm (đến muộn)
_ Và nếu lồng ruột này kèm theo 1 bệnh nhiễm trùng hô hấp hoặc tiêu hóa khác thì
có thể che lấp mất hướng suy nghĩ đến lồng ruột
b. Thực thể:
_ Sờ thấy khối lồng khi bé ngoài cơn đau hoặc khi đã được gây mê
_ Dấu hiệu Dance: là dấu hố chậu phải rỗng, hiếm có, chỉ thấy khi bé đến thật sớm
do manh tràng và đại tràng bị cuốn lên vào trong khối lòng
_ Thăm trực tràng: dính máu theo găng

8) Siêu âm: là phương tiện cận lâm sàng chủ yếu, có độ nhạy gần như 100%, và
chẩn đoán âm cũng gần 100%
_ Mặt cắt dọc khối lồng có hình bánh mì sandwich: 1 vùng giảm âm bao quanh
vùng tăng âm
_ Mặt cắt ngang có hình cocarde với vòng ngoài giảm âm bao quanh vùng trung
tâm tăng âm.
_ Những hình ảnh này không đặc trưng của lồng ruột, bởi vậy phải có lâm sàng
mới chẩn đoán được. Không dựa trên siêu âm để chẩn đoán. Nhưng có siêu âm hỗ
trợ thì rất chắc chắn.



9) Chẩn đoán:
9.1. Lâm sàng:
Trẻ bụ bẫm, <12 tháng, có các triệu chứng:
* Cơ năng:
- Khóc thét từng cơn, ưỡn người bỏ bú
- Nôn, chất nôn: sữa vừa bú vào.
- Ỉa máu: chất nhầy, lẫn máu (xem tã lúc khám)
- Hết cơn đau trẻ nằm yên, bú vào đau lại ngay

* Toàn thân:
- Đến sớm: tình trạng ít thay đổi, dáng mệt mỏi
- Muộn: dấu hiệu mất nước (thóp lủng, môi khô ), mệt lả, có thể có khó thở nhẹ
(nhiễm trùng hô hấp)
* Thực thể:
- Hố chậu phải rỗng (khi đến sớm)
- Khối lồng: khối tròn-dài, di động sờ thấy ở trên rốn hay cạnh rốn, ấn vào →trẻ
ưỡn khóc.
- Thăm trực tràng: có chất nhầy máu theo tay.
9.2. Cận lâm sàng:
- Chụp khung đại tràng có barit: hiện ít dùng mà thay bằng bơm hơi, vừa để chẩn
doán vừa để tháo lồng ngay. Dấu hiệu Xquang nếu bơm barit: Hình càng cua, đáy
chén hay hình đồng tâm (hình bia bắn)
- Siêu âm: Kết hợp bơm nước muối sinh lý vào đại tràng sẽ thấy hình ảnh búi lồng
gần như khi bơm barit. Cũng có thể tháo lồng ngay bằng sức đẩy của nước dưới
siêu âm.
9.3. Chẩn đoán xác định lồng ruột theo công thức của Fèvres:
- Đau bụng cơn + khối lồng (Lồng ruột)
- Đau bụng cơn + Nôn + ỉa máu
- Đau bụng cơn + Hình ảnh Xquang của lồng ruột
9.4. Chẩn đoán phân biệt:
* Khi chưa có ỉa máu:
- Với viêm đường hô hấp trên: khóc cơn, nôn, sốt, khó thở nhẹ
- Chú ý: Cần nghĩ đến lồng ruột để đi tìm và để không bỏ sót.
* Khi đã ỉa ra máu:
- Với viêm dạ dày ruột cấp, kiết lỵ (ít thấy ở trẻ <12 tháng)
* Khi thấy khối lồng:
- Có thể nhầm với búi giun đũa (rất hiếm)

10) Điều trị:

10.1. Nguyên tắc chung:
- Điều trị (mổ hoặc không mổ) càng sớm càng tốt
- Trẻ đến sớm (<12 tiếng): toàn thân tốt, bụng không quá chướng thì →Tháo lồng
không mổ.
- Đến muộn: (>12 tiếng): Bụng chướng, nghi hoại tử ruột → Mổ tháo lồng.
- Sau mổ hoặc làm thủ thuật tháo lồng, phải theo dõi BN chặt chẽ, đặc biệt các dấu
hiệu của lồng ruột đã được tháo.

10.2. Các phương pháp điều trị:
* Tháo lồng không mổ: Khi bệnh nhân đến sớm (<12 tiếng)

- Bơm hơi vào đại tràng:
+ Phương pháp hở: áp lực bơm tối đa chỉ đạt đến mức 50-60mmHg nên tỷ lệ tháo
được lồng không cao.
+ Phương pháp kín: Dùng ống sonde Pouliquen hay ống NKQ to (cỡ số 9). Máy
tháo lồng áp lực tối đa 100mmHg + van an toàn. Có thể theo dõi quá trình tháo
lồng dưới màn huỳnh quang tăng sáng hoặc chỉ dựa vào lâm sàng.
+ Chứng nghiệm tháo lồng dựa vào lâm sàng:
- Bụng chướng lệch rồi →chướng đều, do hơi sang ruột non.
- Tiếng réo khi hơi sang ruột non +++
- Không sờ thấy búi lồng nữa
- Áp lực cột đồng hồ đo tụt đột ngột đồng thời với bụng chướng đều và khi tiếp tục
bơm hơi thì áp lực không tăng.
+ Dựa vào Xquang (Chụp bụng không chuẩn bị): Hình ảnh hơi sang ruột non
thành các kén hơi.
+ Dựa vào uống than hoạt: ỉa phân có màu đen
Bơm nước vào đại tràng và tháo lồng dưới siêu âm: Giống như tháo lồng bằng
barit hay hơi. Hiện nay ít dùng barit để tháo lồng.

* Mổ tháo lồng: Khi BN đến muộn (>24 tiếng):

- Gây mê NKQ, mở đường giữa trên rốn
- Tháo lồng bằng tay: bóp đẩy ngược chiều để đẩy búi lồng tụt ngược trở lại,
không được kéo. Động tác đẩy nhẹ nhàng và từ từ. Có thể dùng ngón tay út để
nong nhẹ cổ búi lồng Đắp huyết thanh sau khi ruột đã được tháo lồng. Ruột hồng
tốt là được, khâu thanh mạc nếu bị rạn nứt.
- Chỉ định cắt ruột khi búi lồng chặt không tháo được hoặc ruột bị hoại từ. Có thể
nối ngay hay đưa 2 đầu ruột ra ngoài là tuỳ vào tình trạng ruột nối.

B. Lồng ruột thứ phát: thường xảy ra ở trẻ trên 2 tuổi, có nguyên nhân thực thể
như:
_ có thương tổn ở thành ruột: u, túi thừa Meckel
_ bệnh lý toàn thân như phẫu thuật, hóa trị, ban xuất huyết dạng thấp