liệu pháp phối hợp kháng sinh trong viêm phổi bệnh viện

LIỆU PHÁP PHỐI HỢP KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
Dr. Bing Lam
Director
Respiratory Medicine Centre
Hong Kong Sanatorium & Hospital
Ho Chi Minh City
Aug 2011
Case
•
Bệnh nhân nữ, 90 tuổi
•
Bệnh parkinson, không đi lại được
•
Hen phế quản đang điều trị với corticoid hít
•
Nuôi ăn qua sonde mũi dạ dày
•
Nằm viện 1 năm nay
•
Xuất hiện ho đàm và sốt vào khoảng giữa
tháng tám
XQ ngực 1 tháng trước
2011.7.7
2011.7.7
2011.8.16
Định nghĩa HAP?
•
HAP thường được chẩn đoán dựa vào thâm
nhiễm phổi mới trên XQ ngực và triệu chứng
lâm sàng đi kèm điển hình

Tác nhân ?
•
Đàm/ hút qua nội khí quản: không thể phân
biệt tác nhân gây bệnh và vi khuẩn thường trú
•
Dịch rửa phế quản – phế nang: có giá trị tiên
đoán âm
•
Dịch chải rửa phế quản: có giá trị tiên đoán
âm
Trong lúc chờ đợi kết quả cấy…
•
Kháng sinh khởi đầu với:
–
Levofloxacin
–
Fortum
Lý do chọn lựa kháng sinh ban đầu này
•
Có khả năng bệnh nhân nhiễm Pseudomonas
aeruginosa và Klebsiella
Diễn tiến
•
Cải thiện về lâm sàng và vi sinh sau điều trị
Phân loại
Theo nguyên nhân
•
Nhiễm
–
Virus

–
Vi khuẩn
–
Nấm
–
Lao
•
Không nhiễm
–
Độc chất
–
Hóa chất
–
Viêm phổi hít
Theo hình thái
•
Thùy
•
Phế quản
•
Mô kẽ
Theo thời gian
•
Cấp
•
Mạn
Theo lâm sàng
•
Nguyên phát/thứ phát
•

Điển hình/không điển hình
•
CAP/HAP/HCAP
Dựa trên
bệnh
cảnh lâm
sàng
Chest 2005
Chest 2005
Đ nh nghĩa VPBVị
•
Tri u ch ng lâm sàng ệ ứ
và hình nh h c phù ả ọ
h pợ
•
Kh i phát sau 48 gi ở ờ
nh p vi nậ ệ
Chest 2005
Tác nhân
Chest 2008
Điều trị VPBV (ATS guideline)
•
Chiến lược lâm sàng
•
Chiến lược vi trùng học
Tiếp cận dựa vào lâm sàng
•
VPBV:
–
Thâm nhiễm mới hay tiến triển trên X-Quang + ít

nhất hai trong ba tiêu chuẩn lâm sàng sau:
•
Sốt trên 38°C
•
Tăng hay giảm bạch cầu
•
Đàm mủ
Tiếp cận dựa vào lâm sàng
Ưu điểm
•
Không đòi hỏi phải có
khoa vi sinh mạnh
•
Dùng kháng sinh kinh
nghiệm phổ rộng có thể
giảm tỉ lệ điều trị ban
đầu không thích hợp <
10%.
Nhược điểm
•
Dẫn đến việc dùng quá
nhiều kháng sinh
Tiếp cận dựa vào vi trùng học
•
Sử dụng kết quả cấy định lượng đàm đường
hô hấp dưới để xác định viêm phổi và tác
nhân gây bệnh.
–
Dịch chải rửa phế quản được bảo vệ: ≥ 10³ khúm
[CFU]/mL

–
Dịch rửa phế quản phế nang: ≥ 104 CFU/mL
Tiếp cận dựa vào vi trùng học
•
Ưu điểm
–
Sử dụng kháng sinh
thích hợp (giảm điều
trị quá mức, sử dụng
kháng sinh phổ
hẹp…)
•
Nhược điểm
–
Kết quả cấy không có
ngay lập tức
–
Kết quả âm tính giả
có thể gây thất bại
điều trị.
–
Đòi hỏi phải có
phòng xét nghiệm và
khoa vi sinh mạnh
•
Lựa chọn kháng sinh khởi đầu dựa vào
–
Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân đặc biệt
–
Điều chỉnh theo tình hình đề kháng kháng

sinh tại đơn vị
–
Phổ vi trùng
Kháng sinh khởi đầu
Nguồn nhiễm bệnh
•
Dụng cụ y tế
•
Môi trường (không khí, nước, thiết bị, đồ
dùng cá nhân)
•
Lây nhiễm chéo
•
Hít các tác nhân ở hầu họng
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH THEO KINH
NGHIỆM VPBV
không có
NGHI NGỜ HAP, VAP HAY HCAP
Khởi phát trễ (≥ 5 ngày) hoặc có
nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng
thuốc (bảng 2)
Kháng sinh phổ hẹp
(bảng 3)
Kháng sinh phổ rộng
cho tác nhân đa kháng
(bảng 4, 5)
Kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm
Nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc
•
Điều trị kháng sinh trong 90 ngày trước đó

•
Nhập viện ≥ 5 ngày
•
Tỉ lệ đề kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hay bệnh viện
•
Có yếu tố nguy cơ của HCAP:
–
Nhập viện ≥ 2 ngày trong vòng 90 ngày trước
–
Sống trong nhà dưỡng lão
–
Tiêm truyền tại nhà (bao gồm cả kháng sinh)
–
Lọc máu trong vòng 30 ngày
–
Chăm sóc vết thương tại nhà
–
Người trong nhà nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc
•
Bệnh suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn
dịch