Nghiên cứu sử dụng toàn bộ mạch ghép động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

-1-
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay bệnh lý tim mạch vẫn là một trong các nguyên nhân gây
tử vong chính ở lứa tuổi trung niên và trong đó, bệnh hẹp mạch vành là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả nam và nữ giới tại Mỹ theo cập
nhật năm 2010 của Hội Tim mạch Mỹ. Tại châu Âu, tỷ lệ bệnh hẹp mạch
vành là 0,1% dân số từ 31 đến 70 tuổi và cứ 5 trường hợp tử vong ước tính
có 1 trường hợp do bệnh hẹp mạch vành và nhồi máu cơ tim [140].
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) là một phương
pháp tái tưới máu hiệu quả nhất cho bệnh nhân bò hẹp nhiều nhánh ĐMV
hoặc có hẹp thân chung kèm theo. Phẫu thuật này đã phát triển mạnh mẽ
trong thập niên 1970 và hoàn thiện dần với nhiều thay đổi đáng kể. Mục
tiêu của phẫu thuật là thay thế các mạch vành đã bò hẹp nặng hoặc tắc bằng
các mạch máu tự thân. Ban đầu, tónh mạch hiển trong được chọn là mạch
ghép chủ đạo kể từ sau nghiên cứu của Favarolo năm 1967 . Tuy nhiên về
dài hạn, tónh mạch hiển có tỷ lệ cầu nối còn thông khá thấp đặc biệt ở
những mạch vành đích như ĐMV phải, ĐM chéo. Nghiên cứu của Loop và
cộng sự năm 1986 đã chứng minh ĐM ngực trong trái mới là mạch ghép lý
tưởng do có tỷ lệ còn hoạt động tốt sau 10 năm rất cao ( 92-94% so với 45-
50% ở tónh mạch hiển). Cầu nối ĐM ngực trong trái nối xuống ĐM xuống
trước trái đã làm giảm có ý nghóa các biến cố tim mạch liên quan như đau
ngực tái phát, nhồi máu cơ tim, đột tử … Từ đây, cầu nối ĐM ngực trong trái
xuống ĐM xuống trước trái được xem là tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật
bắc cầu ĐMV [79]. Ở các vò trí mạch vành bò hẹp cần bắc cầu còn lại, việc
chọn cầu nối bằng TM hiển hay bằng ĐM khác thay đổi rất nhiều tùy theo
trung tâm phẫu thuật và giai đoạn phẫu thuật . Rất nhiều nghiên cứu ở


-2-

nhiều quốc gia khác nhau đã cho rằng cầu nối ĐM thì tốt hơn cầu nối TM
hiển về dài hạn tuy nhiên quan điểm sử dụng toàn bộ cầu nối ĐM cho BN
hẹp mạch vành vẫn chưa được thống nhất.
Năm 2009, Tabata khảo sát 541.368 bệnh nhân được PTBCĐMV tại
745 bệnh viện ở Mỹ giai đoạn từ 2002 đến 2005 ( cơ sở dữ liệu phẫu thuật
tim quốc gia Mỹ, Hội Phẫu thuật Lồng ngực Mỹ) cho thấy tỷ lệ sử dụng cả
hai ĐMNT làm cầu nối là khá thấp và thay đổi tùy theo bệnh viện, chỉ 4%
so với 92,4% có dùng ĐMNT trái làm cầu nối. Cả hai tỷ lệ sử dụng ĐMNT
này đều không phụ thuộc vào tổng số trường hợp phẫu thuật của bệnh viện
[125]. Một nghiên cứu khác của Baskett, năm 2006 khảo sát 71.470 BN tại
27 trung tâm phẫu thuật tim ở Anh đã cho thấy tỷ lệ dùng nhiều cầu nối
ĐM là 10% và tỷ lệ dùng toàn bộ cầu nối là ĐM chỉ 7,5% [23]. Thống kê
trên 9.827 trường hợp được PTBCĐMV tại Nhật năm 2005 cho biết tỷ lệ
dùng nhiều cầu nối ĐM là gần 70% trong đó ĐMNT hai bên, ĐM vò mạc
nối và ĐM quay là các ĐM được sử dụng nhiều nhất theo thứ tự. Như vậy
có thể thấy rằng mặc dù nguyên tắc chính của phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành là như nhau tuy nhiên tùy từng quốc gia, tùy từng trung tâm
phẫu thuật tim sẽ có các phương thức phẫu thuật khác nhau đặc biệt là
trong cách chọn và sử dụng cầu nối cho bệnh nhân hẹp mạch vành.
Bệnh lý hẹp mạch vành tại Việt Nam có các đặc điểm nào giống
nhau hay khác nhau khi so sánh với bệnh nhân ở các quốc gia khác ?
Phương pháp phẫu thuật bắc cầu ĐMV nào là phù hợp cho BN Việt Nam ?
Các biến chứng cũng như các đặc điểm trước mổ nào ảnh hưởng đến kết
quả phẫu thuật cũng như ảnh hưởng đến việc chọn loại cầu nối ? Cầu nối
bằng tónh mạch hay cầu nối bằng động mạch là thích hợp nhất cho BN Việt


-3-
Nam ? Các vấn đề này chưa được nghiên cứu đánh giá một cách hệ thống.
Chính vì điều này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu sử dụng toàn bộ cầu

nối là động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên một nhóm
bệnh nhân Việt Nam tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh nhằm xác đònh
tính khả thi và đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp này trong điều
trò ngoại khoa bệnh hẹp nhiều nhánh động mạch vành ở Việt Nam . Cũng
từ nghiên cứu này kết hợp với phân tích các nghiên cứu khác chúng tôi cũng
xin đề xuất việc chọn mạch ghép động mạch thích hợp cho phẫu thuật bắc
cầu động mạch vành.
















-4-
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• 1- Đánh giá kết quả trung hạn của phẫu thuật bắc cầu động mạch
vành sử dụng toàn bộ mạch ghép là động mạch ( có so sánh với nhóm
dùng mạch ghép là động mạch ngực trong và tónh mạch hiển lớn ).
• 2- Đề xuất mạch ghép động mạch thích hợp trong phẫu thuật bắc cầu

động mạch vành.
•





-5-
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU HỌC ĐỘNG MẠCH VÀNH
Động mạch vành (ĐMV) là những ĐM đầu tiên của động mạch chủ lên, có
nguyên ủy từ lỗ ĐMV trái và phải nằm trong xoang Valsalsa.
Hệ động mạch vành phân chia theo giải phẫu học bao gồm 2 động mạch
chính : [11], [12], [73], [148]
Động mạch vành trái
Động mạch vành phải
1.1.1 Động mạch vành trái : ĐMV trái xuất phát từ lỗ động mạch vành
trái ở xoang vành trái cho ra một thân chung, thân này đi sau thân động
mạch phổi rồi chia ra làm hai nhánh chính là ĐM xuống trước trái ( hay
còn gọi là ĐM liên thất trước) và ĐM mũ trái .
- Thân chung : thường dài khoảng từ 10 đến 20 mm (thay đổi từ 0 đến
40mm), đường kính trung bình 3-6mm. Khoảng 1% dân số không có thân
chung [73]. Trong trường hợp không có thân chung thì các ĐM xuống trước
trái và ĐM mũ trái xuất phát trực tiếp từ xoang vành trái.
- ĐM xuống trước trái (left anterior descending) hay ĐM liên thất trước
(interventriculaire antérieure) có hướng xuất phát cùng trục với thân chung,
đi trong rãnh liên thất trước tới đỉnh tim rồi vòng ra phía sau để nối với
nhánh liên thất sau (hay nhánh sau xuống ) của ĐMV phải. ĐM xuống
trước trái có đường kính trung bình ở đoạn đầu và đoạn giữa khoảng 2-

3mm sau đó nhỏ dần ở đoạn xa. Khoảng 3-4% trường hợp có 2 ĐM xuống
trước trái có cùng kích thước đi song song với nhau xuống tới vùng đỉnh
[73]. Về mặt giải phẫu, ĐM xuống trước trái được chia làm 3 đoạn :


-6-

Hình 1.1: Sơ đồ hệ thống ĐMV. “Nguồn:Kirklin 2003, Cardiac Surgery ”[73].
Ghi chú :1,2,3.động mạch vành phải đoạn I, đoạn II và đoạn III; 4.nhánh liên thất
sau ; 5.nhánh sau-bên phải thân chính; 6,7,8. các nhánh sau bên phải; 9.các nhánh
vách dưới; 10.các nhánh bờ phải; 11.thân chung; 12,13,14.ĐM xuống trước trái đoạn
gần, đoạn giữa và đoạn xa; 15,16. các nhánh chéo thứ nhất và thứ hai; 17.nhánh vách
đầu tiên; 18,19.ĐM mũ trái đoạn gần và xa; 20,21,22.các nhánh bờ tù; 23.phần nối
dài của nhánh mũ hay còn gọi là thân nhó thất trái; 24,25,26.các nhánh sau-bên trái;
27.nhánh sau xuống trái.

° Đoạn gần thường đi chìm trong cơ tim. Tổn thương gây hẹp thường
gặp ở đoạn này.
° Đoạn giữa thường thấy rõ trên bề mặt tim và thường bắc cầu nối
trên đoạn này. Đoạn này thường có nhiều nhánh chéo và nhánh vách.


-7-
° Đoạn xa là đoạn tận cùng đi đến mỏm tim. Do có kích thước tương
đối nhỏ nên ít khi bắc cầu nối trên đoạn này.

Hình 1.2 : ĐMV trái nhìn chếch trước trái. “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu
người”[12].
ĐM xuống trước trái cho ra các nhánh bên như sau : các nhánh ĐM chéo
(diagonal branches), các nhánh ĐM vách (septal branches) và các nhánh

nhỏ tưới máu cho thành tự do của tim phải. Thường có từ 2 đến 4 nhánh ĐM
chéo, 2 đến 4 nhánh ĐM vách. Nhánh ĐM chéo thứ nhất và thứ hai có kích
thước trung bình khoảng 1,5-2,5mm ở đoạn đầu, phần này có thể bắc cầu
nối được. Nhánh thứ ba và thứ tư thường có kích thước nhỏ ≤ 1,5mm nên
khó bắc cầu. Các nhánh ĐM vách đi chìm trong cơ tim phát xuất gần như
vuông góc với ĐM xuống trước trái, đây là một đặc điểm quan trọng để
nhận biết ĐM xuống trước trái trên phim chụp cản quang ĐMV đặc biệt
trong trường hợp nhánh này bò tắc hoặc bán tắc. Giữa ĐM xuống trước trái
và ĐMV phải có một vòng nối quan trọng ở vùng đỉnh tim đó là vòng nối


-8-
Vieussens được tạo nên bởi các nhánh nhỏ đi từ đoạn cuối của ĐM này nối
với các nhánh phễu từ đoạn đầu ĐMV phải .

Hình 1.3 : ĐMV trái nhìn chếch trước phải. “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu
người” [12].
- ĐM mũ trái: (left circumflex artery, artère circonflex) có hướng xuất
phát vuông góc với trục của thân chung, đi vòng sang trái trong rãnh nhó
thất trái đi xuống mặt hoành sau đó kết nối hoặc không với các nhánh của
ĐMV phải. ĐM này có các phân nhánh : nhánh động mạch Kugel, các
nhánh ĐM bờ tù (obtuse marginal branches) hay bờ trái ( artère marginale
gauche), nhánh nhó-thất ( left AV artery), nhánh ĐM sau-bên trái (left
postero-lateral branches) và đôi khi có nhánh ĐM nút xoang. Thường có từ
2 đến 3 nhánh bờ tù với kích thước trung bình rất thay đổi từ 1,5 - 3mm .
- ĐM trung gian (ramus intermedius, artère bisectrice) là một ĐM xuất
phát trực tiếp từ thân chung và có hướng đi song song với các nhánh chéo
của ĐM xuống trước trái [148]. ĐM này thường có kích thước lớn 2- 3mm
và khá dài, rất thích hợp để bắc cầu ĐMV.

-9-
1.1.2 Động mạch vành phải : xuất phát từ lỗ ĐMV phải ở xoang vành
phải đi ra mặt trước tim vòng sang phải đi trong rãnh nhó thất phải sau đó đi
xuống mặt hoành của tim vào rãnh liên thất sau và phân chia ra 2 nhánh tận
cùng : ĐM xuống sau phải (right posterior descending artery) hay ĐM liên
thất sau (interventriculaire postérieure) và ĐM bên sau phải (right postero-
lateral artery) hay ĐM quặt ngược thất sau ( retro ventriculaire postérieure)
[73]. ĐMV phải có đường kính trung bình từ 2 đến 4 mm ở đoạn I và đoạn
II. ĐMV phải có dạng 1 thân lớn và chia làm 3 đoạn [148]:
Đoạn I : ngắn, hướng ra trước và hơi lên cao. Đoạn này đi giữa tiểu
nhó phải và phần phễu thất phải.
Đoạn II : dài, hướng thẳng đứng, đi trong rãnh nhó thất phải, nằm hơi
sâu trong lớp mỡ. Thương tổn gây hẹp hay gặp ở đoạn này.
Đoạn III : đoạn cuối từ ngay mức dưới xoang vành đến chỗ bắt chéo
của rãnh liên thất và rãnh nhó thất. Đa số cầu nối được thực hiện ở đây.

Hình 1.4 : ĐMV phải nhìn chếch trước phải. “Nguồn:Netter,1999, Atlas giải phẫu
người ”[12].


-10-
ĐMV phải có các phân nhánh sau : nhánh phễu (conus artery) hay nhánh
nón (nhánh phễu có thể xuất phát trực tiếp từ xoang ĐMV phải của ĐMC
trong 10% trường hợp), nhánh nút xoang (sinoatrial node artery), nhánh
nút nhó thất (AV artery), nhánh bờ nhọn (acute marginal artery), nhánh
liên thất sau và nhánh quặt ngược thất sau . Trên phương diện giải phẫu-
lâm sàng, ĐMV phải có rất nhiều dạng: 10% trường hợp có hai thân, 5%
trường hợp nhánh nón xuất phát trực tiếp từ ĐMC, 35% trường hợp nhánh
nút xoang xuất phát từ ĐM mũ trái hoặc ĐMXTT. ĐM Kugel, một nhánh

cung cấp máu quan trọng cho nút nhó thất có thể phát xuất từ đoạn đầu
ĐMV phải …
1.1.3 Phân vùng tưới máu của hệ ĐMV [70], [140]:
° Hệ ĐMV trái : tưới máu cho nhó trái, gần toàn bộ vách liên thất, thất
trái (toàn bộ vùng trước và bên), một phần thành tự do của thất phải và một
phần mặt dưới tim.

Hình 1.5 : ĐMV phải nhìn chếch trước trái . “Nguồn:Netter, 1999, Atlas giải phẫu
người” [12].


-11-
*ĐMXTT : cung cấp máu cho 2/3 vách liên thất trước, thành trước bên
của thất trái, thành tự do thất phải dọc theo nhánh trái trước xuống, trụ cơ
trước-bên của van hai lá, đỉnh thất phải và trái, một phần trụ cơ trước-bên
của van ba lá. Nhìn chung, ĐMXTT cấp máu cho phần lớn khối cơ thất trái
nên khi bò tắc nhánh này gây suy giảm chức năng thất trái nghiêm trọng.
*ĐM mũ trái : cung cấp máu cho thành bên thất trái, một phần trụ cơ
trước-bên của van hai lá, một phần trụ cơ sau-giữa của van 2 lá. Tùy vào
loại động mạch ưu thế mà ĐM mũ trái có thể cung cấp máu cho toàn bộ
( hoặc phần lớn ) mặt dưới hoặc mặt bên thất trái.
° Hệ ĐMV phải : tưới máu cho đoạn đầu ĐMC, động mạch phổi, toàn bộ
tâm nhó phải, nút xoang, nút nhó thất, vách liên nhó, mặt trước thất phải
(ngoại trừ các vùng do ĐMTTX tưới máu), mặt sau và dưới của tâm thất
phải, mặt sau dưới tâm thất trái và một phần ba dưới của vách liên thất, trụ
cơ sau-giữa của van hai lá (cùng với ĐMV trái).
° Tưới máu cho hệ thống dẫn truyền của tim :
-Nút xoang : 55% các trường hợp nhánh nút xoang xuất phát từ ĐMV phải
và 45% xuất phát từ ĐM mũ trái.
-Nút nhó thất và thân chính của bó His được cung cấp máu từ ĐMV

phải qua nhánh nhó thất.
-Nhánh phải của bó His được cung cấp máu bởi ĐMV trái.
-Nhánh trái của bó His và mạng lưới Purkinje được cung cấp máu từ cả
hai hệ thống ĐMV phải và trái qua các nhánh vách.
° Tưới máu cho các trụ cơ của van hai lá và ba lá :
-Trụ cơ trước-bên thất phải : được cung cấp máu bởi các nhánh từ ĐMXTT
-Trụ cơ trước- bên thất trái : được cung cấp máu bởi hai nguồn từ ĐMXTT


-12-
và ĐM mũ trái do đó ít có nguy cơ bò thiếu máu.
-Trụ cơ sau-giữa thất trái : thường chỉ được tưới máu từ một trong hai
nguồn từ nhánh mũ trái hoặc nhánh ĐMV phải ( từ các nhánh cấp máu
cho mặt dưới thất trái) do đó nguy cơ bò thiếu máu rất cao.
1.1.4 Loại động mạch ưu thế: dựa vào sự cung cấp máu cho vùng hoành
của thất trái mà người ta phân ra làm ba loại [70], [141]:
ĐMV trái ưu thế (8-12%) : nhánh ĐM bên sau xuất phát từ ĐM mũ
trái tưới máu cho gần toàn bộ mặt dưới thất trái.
Dạng trung gian hay cân bằng (10-20%) : nhánh liên thất sau xuất
phát từ ĐMV phải tưới máu cho mặt dưới thất trái và các nhánh ĐM
bên sau xuất phát từ ĐM mũ trái tưới máu cho mặt bên thất trái.
ĐMV phải ưu thế (55-75%) : nhánh liên thất sau và nhánh quặt ngược
thất sau xuất phát từ ĐMV phải tưới máu cho gần toàn bộ mặt bên
thất trái.

Hình 1.6 : Động mạch ưu thế. “Nguồn : Latrémouille, 2005, EMC”[148].

1.2 BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1 Đònh nghóa :

-13-
Bệnh hẹp ĐMV do xơ vữa động mạch là sự hẹp dần lòng mạch vành
do sự dầy lên và mất đi độ đàn hồi của thành mạch vành. Khi bệnh tiến
triển nặng làm giảm đáng kể lưu lượng máu đến nuôi cơ tim gây ra cơn đau
thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim.
1.2.2 Các nguyên nhân dẫn đến bệnh lý mạch vành
- Xơ vữa động mạch : là một bệnh lý ảnh hưởng đến toàn bộ hệ mạch
máu của cơ thể. XVĐM là nguyên nhân thường gặp nhất (chiếm > 95% các
nguyên nhân) của suy ĐMV mãn và gây ra hẹp dần lòng động mạch.
XVĐM làm rối loạn chức năng nội mạc mạch vành dễ dẫn đến co thắt cũng
như tạo điều kiện cho cục máu đông tạo lập trong lòng ĐMV.
Các yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là : rối loạn chuyển hóa
lipid trong máu , nghiện thuốc lá, đái tháo đường và bệnh tăng huyết áp.
- Các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV : dò tật bẩm sinh
(ĐMV trái bắt nguồn từ xoang ĐMV phải hoặc ngược lại, dò kết hợp phình
ĐMV, ĐMV trái xuất phát từ động mạch phổi …), tổn thương cơ học (thuyên
tắc cấp ĐMV do máu đông, mảnh sùi, mô u, mảng vôi hóa ) , phình bóc
tách ĐMC lan rộng đến lỗ ĐMV, chấn thương ( gián tiếp hoặc trực tiếp
lên ĐMV, biến chứng của các thủ thuật xâm lấn can thiệp vào ĐMV như
chụp mạch vành, nong ĐMV hay đặt stent…), các bệnh hệ thống gây viêm
động mạch (bệnh viêm nút quanh động mạch, bệnh Takayashu , lupus ban
đỏ ), lạm dụng thuốc gây nghiện cocaine có nguy cơ xảy ra co thắt mạch
vành và nhồi máu cơ tim trong vòng 24 giờ sau khi dùng thuốc…
1.2.3 Các thương tổn của xơ vữa động mạch :
Các thương tổn có nhiều dạng khác nhau tùy theo các yếu tố nguy cơ của
người bệnh và tùy thuộc vào các vò trí khác nhau. Thương tổn chính xảy ra


-14-

ở nội mạc động mạch, sau đó ở trung mạc.Tổng quát, có 3 loại thương tổn :
dải mỡ, mảng xơ vữa và các thương tổn biến chứng [16].
Dải mỡ : là thương tổn nhỏ, dẹt, hơi vàng ở nội mạc động mạch , bao
gồm các đại thực bào , lymphô T và tế bào cơ trơn chứa đầy lipid.
Mảng xơ vữa: bao gồm một nắp bằng mô sợi che phủ các lớp bên
trong. Ngay dưới nắp là các lớp gồm : các đại thực bào phần lớn chứa
đầy lipid và các tế bào lymphô T ; lớp sâu hơn là các mảng vụn tế
bào, lipid ngoại bào và cả các tế bào cơ trơn tăng sinh.
Thương tổn biến chứng : lõi giàu lipid của mảng sợi gia tăng kích
thước và trở nên vôi hóa. Bề mặt phía nội mạc có thể loét, nứt, vỡ tạo
điều kiện cho lắng đọng tiểu cầu tạo lập huyết khối làm nghẽn lòng
mạch.
Quá trình xơ vữa ở ĐMV cũng tiến triển giống như ở các động mạch khác .
Trong đa số trường hợp sự xơ vữa xảy ra trên nhiều ĐMV và thường gây
hẹp ở đoạn gần trước. Ba ĐMV thường bò hẹp : ĐM xuống trước trái, ĐM
mũ trái và ĐMV phải. Khi bệnh tiến triển nặng, hẹp có thể xuất hiện trên
các nhánh nhỏ hơn như nhánh chéo, nhánh bờ tù , nhánh liên thất sau …
1.2.4 Sinh lý bệnh của cơn đau thắt ngực :
Cơn đau thắt ngực (CĐTN) xảy ra khi có sự mất quân bình giữa lượng
oxy cung cấp bởi ĐMV với nhu cầu oxy của cơ tim. Có ba cơ chế sinh
bệnh liên quan đến CĐTN. Có thể có rối loạn riêng hay phối hợp cả ba cơ
chế này [16].
Cơn đau thắt ngực ổn đònh : thường xuất hiện ban ngày lúc gắng sức hoặc
xúc động, đang ăn hay thời tiết lạnh. Cơn đau kéo dài vài phút cho đến 10
hoặc 15 phút, hiếm khi đến 30 phút. Đau có thể lan tới cằm, chi trên, vùng


-15-
thượng vò, ra sau lưng nhưng không bao giờ lan tới rốn.
Cơn đau thắt ngực không ổn đònh : là các CĐTN mới xuất hiện và nặng từ

CCS III trở lên hoặc CĐTN ổn đònh gia tăng tần số, kéo dài hơn hoặc đau
thắt ngực xảy ra lúc nghỉ và kéo dài trên 20 phút.

Biểu đồ 1.1 : Ba cơ chế sinh bệnh liên quan đến cơn đau thắt ngực. “Nguồn: Phạm
Nguyễn Vinh, 2006, Bệnh học tim mạch” [16 ] .







Bảng 1.1 : Phân độ CĐTN ổn đònh theo hội tim mạch Canada (CCS)[16], [30], [37].
Độ I

Độ II


Độ III


Độ IV
Hoạt động thông thường không gây CĐTN. CĐTN xảy ra khi
hoạt động thể lực rất mạnh.
Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. CĐTN khi đi bộ
hơn 2 khu nhà hoặc leo hơn 1 tầng lầu với tốc độ bình thường
và trong điều kiện bình thường.
Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. CĐTN khi
đi bộ 1- 2 khu nhà hoặc leo lên 1 tầng lầu với tốc độ bình
thường và trong điều kiện bình thường.

Các hoạt động thể lực bình thường đều gây CĐTN. Đau thắt
ngực khi làm việc nhẹ khi gắng sức nhẹ.
Nghẽn mạch do XVĐM
Điều trò = giảm nhu cầu
oxy của cơ tim
Rối loạn trương lực mạch
vành (do co động mạch)
Điều trò = thuốc dãn mạch
vành
Ngưng kết tiểu cầu tạo cục
máu đông
Điều trò = thuốc ức chế hay
thuốc tan cục máu


-16-
1.2.5 Các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng
1.2.5.1 X quang phổi thẳng : thường là bình thường ở BN có CĐTN ổn
đònh. Tuy nhiên, hình ảnh X quang có thể bất thường trên BN có tiền căn
nhồi máu cơ tim có biến chứng nặng hoặc có bệnh van tim kèm theo.
1.2.5.2 Điện tâm đồ (ĐTĐ) : là một trong các phương tiện chẩn đoán cơ
bản. Có tới > 50 % số bệnh nhân đau thắt ngực có ĐTĐ bình thường. Hình
ảnh thường thay đổi theo giai đoạn thiếu máu, nhồi máu, lành sẹo và di
chứng. ĐTĐ giúp phát hiện các bất thường khác như phì đại thất trái, bloc
nhánh… ĐTĐ còn cho phép chẩn đoán vò trí vùng bò nhồi máu cũng như
theo dõi giai đoạn sau nhồi máu.
ĐTĐ gắng sức : cho bệnh nhân gắng sức thể lực bằng cách đạp xe hoặc
chạy trên thảm lăn có điều chỉnh tốc độ để làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim
làm tim tăng co bóp và tăng nhòp tim. ĐTĐ gắng sức cho phép tầm
soát những BN có thiếu máu cơ tim tiềm tàng.

1.2.5.3 Siêu âm tim :
Siêu âm tim 2D và Doppler màu qua thành ngực có các vai trò :
(1) Giúp tầm soát bệnh, chẩn đoán nhờ vào sự đònh khu những vùng
giảm động ,vô động hoặc loạn động.
(2) Đo lường chức năng tâm thu thất trái bằng phân suất tống máu EF .
(3) Phát hiện và chẩn đoán những thương tổn van tim đi kèm hoặc
thương tổn là hậu quả của nhồi máu : hở van hai lá , thông liên thất,
phình vách thất sau nhồi máu … .
Siêu âm tim gắng sức : là thăm dò có giá trò và có thể cho phép dự đoán
vùng cơ tim thiếu máu và tình trạng của các vùng cơ tim. Tuy nhiên kết quả
còn phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của người siêu âm [16].


-17-
1.2.5.4 Xạ hình tim : xạ hình cơ tim bằng Thalium 201, Technetium 99.
Xạ hình tim cho phép đánh giá chính xác sự tưới máu cơ tim trước và sau
khi mổ qua sự xác đònh các vùng cơ tim bình thường, giảm động, bất động
hay loạn động với độ nhạy 87-89% và độ chuyên 73-75% [30].
1.2.5.5 Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt : với MSCT 64 hoặc 128 cho
phép dựng hình và chẩn đoán khá chính xác mức độ tổn thương hẹp cũng
như vôi hóa ĐMV. Chụp cắt lớp nhiều lát cắt còn được dùng để đánh giá
các cầu nối động mạch vành sau mổ với độ nhạy và độ chuyên biệt đạt đến
95-96% [26], [46], [71], [83].
1.2.5.6 Chụp cộng hưởng từ : MRI không phải là phương tiện thường qui
để chẩn đoán hoặc tầm soát bệnh hẹp mạch vành. Tuy nhiên MRI có giá trò
chẩn đoán thay thế trong trường hợp BN không dung nạp thuốc cản quang.
Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 100% và 85% trong chẩn đoán hẹp thân
chung và hẹp 3 nhánh ĐMV [66].
1.2.5.7 Men tim : các men tim sẽ tăng trong trường hợp có tổn thương hoại
tử cơ tim. CK-MB tăng vào khoảng từ 4-6 giờ đầu sau nhồi máu cơ tim, đạt

đỉnh trong vòng 24 giờ và trở về bình thường sau 48-72 giờ.
Troponin T hoặc I đặc hiệu cho tim hơn CK-MB. Troponin tăng rất sớm sau
nhồi máu cơ tim từ 1 – 3 giờ đầu, đạt đỉnh trong vòng 24 giờ và trở về bình
thường trong 5-7 ngày.
1.2.5.7 Chụp hình động mạch vành có cản quang :
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và chỉ đònh điều trò phẫu thuật bệnh
mạch vành. Chụp ĐMV giúp xác đònh vò trí, số lượng tổn thương. Chụp hình
ĐMV kết hợp với chụp buồng tim còn giúp khảo sát chức năng tim.



-18-
1.3 MẠCH GHÉP VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT BẮC
CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.3.1 Sơ lược lòch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành [73], [87]
Alexis Carrel là người đầu tiên làm phẫu thuật thực nghiệm bắc cầu
mạch vành. Năm 1910 ông đã thực hiện việc ghép một đoạn ĐM cảnh vào
ĐMV của chó. Từ năm 1935 đến 1939 các tác giả Beck, Barton và
Heinbecker đã nghiên cứu tạo tuần hoàn phụ cho tim bằng cách tạo dính
giữa các cơ quan lân cận như màng ngoài tim, mạc nối lớn, phổi, dạ dày,
lách hoặc tạo các vạt cơ, da có cuống đem ghép vào thượng tâm mạc của
tim. Đến năm 1940, Gordon Murray tại đại học Toronto, Canada đã ghép
một đoạn tónh mạch đồng loại từ ĐMC vào ĐMV đồng thời với việc sử
dụng Heparine để ngăn ngừa huyết khối tónh mạch. 6 năm sau, Arthur
Vineberg thực nghiệm thành công phẫu thuật nối ĐMNT trực tiếp vào mô
cơ tim trên chó và đến năm 1950, phẫu thuật mang tên ông đã thực hiện
thành công trên người và phẫu thuật Vineberg vẫn còn được thực hiện cho
đến những năm đầu của thập kỷ 70.
Năm 1953, một cột mốc lòch sử của phẫu thuật tim khi Jones H Gibbon
chế tạo và hoàn thiện chiếc máy tim phổi nhân tạo đầu tiên và đến tháng

3/1955 J.Kirklin và B.Barratt-Boyes lần đầu tiên ứng dụng thành công tuần
hoàn ngoài cơ thể (THNCT) trên người nhờ một hệ thống tim-phổi nhân tạo
kiểu Gibbon và sau đó là Dubost, năm 1959 là người đầu tiên ứng dụng
THNCT để phẫu thuật tái tạo lỗ mạch vành cho một BN bò viêm tắc lỗ
vành do bệnh giang mai. Để cải thiện sự tưới máu cho các ĐMV bò hẹp do
mảng xơ vữa, năm 1958 William Longmire ở đại học UCLA và sau đó là
Senning đã báo cáo phẫu thuật lột bỏ nội mạc mạch máu mà không sử dụng


-19-
máy tim phổi nhân tạo. Vài năm sau, Sones và Shirey ở Cleveland, Mỹ
đã phát triển kỹ thuật chụp hệ mạch vành chọn lọc có cản quang đặt nền
móng cho phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
Ngày 25/2/1964 ở Leningrad, Kolesov là người đầu tiên đã làm PT với
ĐMNT nối vào ĐM xuống trước trái cho một BN nam 44 tuổi ( không sử
dụng máy tim phổi nhân tạo ). Đến tháng 5 năm 1967 ở Cleveland,
Favaloro và Effler lần đầu tiên thực hiện thành công PTBCĐMV dưới sự
trợ giúp của THNCT với các mạch ghép là tónh mạch hiển lớn. Favaloro
tiếp tục cải tiến và phương pháp này nhanh chóng được phổ biến trên toàn
thế giới. Một năm sau đó, Green ở New York và Edwards ở Alabama đã
báo cáo kết quả dùng ĐMNT trái nối xuống ĐMXTT. Năm 1971, Flemma
và Johnson báo cáo kỹ thuật thực hiện miệng nối liên tiếp ( sequential
anastomosis) dùng tónh mạch hiển. Đến giai đoạn 1970-1980 PTBCĐMV
trở thành PT tim thường qui ở nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới.
Từ thập niên 1990 PTBCĐMV đã tiến thêm một bước mới nhờ áp dụng
nhiều kỹ thuật và dụng cụ cải tiến quan trọng như PTBCĐMV không sử
dụng máy tim phổi, PTBCĐMV xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật kết hợp với
thông tim can thiệp ( hybrid CABG)… giúp rút ngắn thời gian nằm viện,
giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng cũng như giảm chi phí điều trò [30].
1.3.2 Các phương pháp phẫu thuật bắc cầu ĐMV

- PTBCĐMV quy (conventional CABG) : mở ngực đường giữa và sử
dụng hệ thống THNCT. Thực hiện cầu nối đầu xa khi tim ngưng đập.
- PTBCĐMV xâm lấn tối thiểu (MIDCAB) : mở ngực đường bên, không sử
dụng THNCT và sử dụng video trợ giúp (VATs). Phương pháp này chỉ thực
hiện được 1-2 cầu nối mặt trước tim mà thôi, kỹ thuật phức tạp.


-20-
- PTBCĐMV không sử dụng THNCT (OPCAB) : mở ngực đường giữa, sử
dụng các thiết bò cố đònh tim như Octopus, Genzyme để bắc cầu khi tim
đang đập.
- PTBCĐMV qua cổng ( port-access CABG) : không mở ngực, bắc cầu qua
các lỗ xuyên thành ngực với THNCT ( qua ngã ĐM, TM đùi ) và có video
trợ giúp .
- PTBCĐMV sử dụng robot (Robotic CABG): sử dụng hoàn toàn hệ thống
robot DaVinci và nội soi hỗ trợ ( TECAB). Có thể sử dụng hệ thống
THNCT hoặc không dùng.Kỹ thuật phức tạp, chi phí rất cao.
- PTBCĐMV kết hợp thông tim can thiệp ( hybrid CABG): được thực hiện
trong phòng mổ có trang bò máy chụp mạch DSA.
1.3.3 Các loại mạch ghép
1.3.3.1 Mạch ghép tónh mạch : hiện tại chỉ còn sử dụng TM hiển lớn của
chân bên phải hoặc bên trái để làm cầu nối. TM hiển lớn rất dài, dễ lấy, có
kích thước tương đối phù hợp nên được sử dụng rộng rãi. Bất lợi của việc
lấy TM là vết thương ở chân lâu lành, chân sưng phù kéo dài sau mổ, dễ
nhiễm trùng vết mổ nhất là trên BN bò đái tháo đường làm kéo dài ngày
nằm viện và tăng chi phí điều trò. Do có cấu trúc thành mạch mỏng lại phải
chòu áp lực cao nên mạch ghép TM nhanh bò bệnh lý thành mạch dẫn đến
hẹp hoặc tắc nghẽn sớm. Các lý do không thuận lợi khác là vấn đề thẩm mỹ
do vết sẹo thường kéo dài, không thể sử dụng TM hiển ở BN bò dãn TM,
viêm tắc TM mãn tính, BN bò huyết khối tónh mạch sâu [122].

1.3.3.2 Mạch ghép động mạch: được chia làm 2 loại như sau:
- Mạch ghép có cuống : ĐM ngực trong trái và phải
ĐM vò mạc nối phải


-21-
- Mạch ghép tự do : ĐM quay ( một bên tay không thuận hoặc cả hai bên),
ĐM ngực trong phải, ĐM vò mạc nối phải, ĐM thượng vò dưới.
Mạch ghép ĐM có nhiều ưu thế hơn mạch ghép là TM do có cấu trúc
giải phẫu và kích thước phù hợp hơn. Với mạch ghép có cuống chỉ cần nối
đầu xa nên không làm tổn thương thành ĐMC lên, mức độ thông nối theo
thời gian dài hơn. Hạn chế lớn nhất của mạch ghép động mạch là bò co thắt
mạch trong và sau mổ gây tình trạng thiếu máu cấp tính tạm thời.
1.3.3.2.1 ĐM ngực trong : có nguyên ủy từ ĐM dưới đòn, nằm phía sau và
trên khớp ức đòn sau đó đi dọc theo 2 bên xương ức và phân làm 2 nhánh
tận cùng ở phần đuôi xương ức. Khoảng 30% trường hợp ĐMNT trái xuất
phát từ một thân chung với các ĐM khác. Để tránh liệt cơ hoành sau mổ,
điểm lưu ý quan trọng là 54-60% ĐMNT bắt chéo phía trước với thần kinh
hoành trái và 14-30% bắt chéo phía sau [73]. ĐMNT là một mạch ghép tự

Hình 1.7 : ĐMNT nguyên ủy, đường đi và liên quan giải phẫu. “Nguồn:Netter,1999,
Atlas giải phẫu người ” [12].



-22-
thân có cuống lý tưởng vì có kích thước và độ dài phù hợp cũng như rất ít
khi bò hẹp do xơ vữa. ĐMNT trái có độ dài thay đổi từ 16 đến 26cm và
đường kính trung bình 2,2 ± 0,75 mm. Có thể lấy ĐMNT trái nguyên khối
đi kèm với 2 TM tùy hành và mô xung quanh (pedicle harvesting technique)

hoặc lấy theo kỹ thuật phẫu tích trần (skeletonization harvesting technique)
chỉ một mình ĐMNT [101],[107]. Phẫu tích trần ĐM có ưu điểm là mạch
ghép lấy được dài hơn, dễ thao tác hơn khi phải thực hiện nhiều miệng nối
liên tiếp. Hơn nữa, phẫu tích trần ít làm tổn thương cấu trúc thành ngực nên
làm giảm tỷ lệ viêm xương ức sau mổ rất đáng kể nhất là trong trường hợp
cần lấy cả hai bên [102], [110]. Có thể lấy cả hai ĐMNT làm mạch ghép.
Với ĐMNT phải có thể sử dụng như là mạch ghép có cuống thứ hai để nối
xuống ĐM trung gian, ĐM bờ tù, ĐMV phải hoặc cắt rời và sử dụng trong
phức hợp cầu nối .
1.3.3.2.2 ĐM quay : được giới thiệu và áp dụng đầu tiên bởi A. Carpentier
tại BV Broussais, Paris, Pháp vào năm 1973 nhưng sau đó không còn được
sửû dụng do tỷ lệ tắc cầu nối sớm sau mổ quá cao (35% sau 2 năm). Sau đó
năm 1992, C.Acar đã báo cáo sau 15 năm các cầu nối bằng ĐM quay vẫn
còn thông tốt [19]. Tác giả này đã nghiên cứu cải tiến kỹ thuật lấy ĐM
quay và sử dụng chất chống co thắt ĐM và kể từ đó ĐM quay bắt đầu được
sử dụng rộng rãi như là một mạch ghép tự do. Với đường kính trung bình
2,5-3,5mm và chiều dài khá lý tưởng 15-22cm, ĐM quay thích hợp cho hầu
hết các vò trí mạch vành đích và có thể nối đơn hoặc nối liên tiếp. ĐM quay
thường được lấy bên tay không thuận hoặc lấy cả hai bên [129]. Tuy nhiên
cần khảo sát kỹ ĐM quay và ĐM trụ bằng các thử nghiệm như test Allen,
siêu âm mạch máu, test độ bão hòa oxy đầu ngón tay… để có thể lấy


-23-

Hình 1.8 : ĐM quay nguyên ủy, đường đi và liên quan. “Nguồn: Netter,1999, Atlas
giải phẫu người ” [12].
ĐM quay một cách an toàn tránh bò biến chứng thiếu máu và hoại tử bàn
tay sau mổ. Chống chỉ đònh lấy ĐM quay trong các trường hợp ĐM trụ nhỏ,
bất thường, thành ĐM quay có nhiều mảng xơ vữa, BN có bệnh mạch máu

ngoại biên, BN có tiền sử chấn thương ĐM quay hoặc ĐM trụ, BN quá lớn
tuổi ( ≥ 75 tuổi ) [20], [54], [55].
1.3.3.2.3 ĐM vò mạc nối :


Hình 1.9 : ĐM vò mạc nối: nguyên ủy, đường đi và liên quan.
“Nguồn : Netter, 1999, Atlas giải phẫu người” [12].




-24-
Xuất phát từ ĐM vò tá tràng đi dọc theo bờ cong lớn dạ dày tới phần
đáy vò. Sau khi cắt các nhánh bên và kẹp cắt đầu xa, ĐM vò mạc nối được
đưa xuyên qua cơ hoành qua một lỗ mở nhỏ. Có đường kính trung bình 2 ±
0,7mm và độ dài trung bình 12 ± 1,5cm, ĐM này chỉ thích hợp để tái tưới
máu cho ĐMV phải, nhánh sau bên và đôi khi cho ĐM bờ tù thấp [57],[64].
ĐM vò mạc nối phải cũng có thể được cắt rời cả hai đầu để sử dụng như là
một mạch ghép tự do.
1.3.3.2.4 ĐM thượng vò dưới : có nguyên ủy từ ĐM chậu ngoài đi sau dây
chằng bẹn vòng qua dây chằng Poupart sau đó đi hướng về rốn trong bao
cơ thẳng bụng. ĐM thượng vò dưới có độ dài trung bình 13,1± 1,3cm và có
đường kính trung bình khoảng 2,4 ± 0,4mm [73]. Do phải thêm một đường
mổ cạnh rốn và khó lấy ĐM này ở các BN quá mập, ngày nay ĐM này
cũng ít được sử dụng.
1.3.4 Các kỹ thuật nối mạch ghép-mạch vành đích
Khi bắc cầu ĐMV, tùy theo vò trí và số cầu nối người ta có thể nối
cầu đơn hoặc cầu nối liên tiếp ( sequential anastomosis). Cầu nối liên tiếp
là loại cầu nối có từ 2 miệng nối trên mạch vành đích trở lên .
Có thể chia cầu nối liên tiếp làm hai loại như sau :

1.3.4.1 Cầu nối liên tiếp dùng một mạch ghép :
- Điển hình là cầu nối liên tiếp dùng ĐMNT trái nối liên tiếp vào ĐM chéo
và ĐM xuống trước trái ( hình 1.10). Đây là loại cầu nối được sử dụng
nhiều nhất với ưu điểm là an toàn, dễ thực hiện, hiệu quả cao .
1.3.4.2 Cầu nối liên tiếp phối hợp nhiều mạch ghép ( composite grafts)
- Kiểu chữ Y ( Y graft ) hoặc kiểu chữ T : là loại thường được áp dụng
nhất. Có thể nối tận bên ĐMNT phải hoặc ĐM quay vào ĐMNT trái hoặc


-25-
nối ĐMNT phải vào ĐM quay để tạo thành phức hợp cầu nối .
- Các kiểu nối phức hợp khác như kiểu chữ K (K grafts), kiểu chữ I … đều
là các biến thể của cầu nối phức hợp chữ Y [28].

Hình 1.10 : ĐMNT trái nối liên tiếp vào Hình 1.11 : ĐM vò mạc nối nối liên
nhánh chéo-ĐMXTT. tiếp vào ĐM liên thất sau-ĐM bờ tù

1.4 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT BẮC CẦU Ở NGOÀI NƯỚC VÀ
TRONG NƯỚC
1.4.1. Tình hình phẫu thuật bắc cầu dùng nhiều động mạch ở ngoài nước
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đã hình thành từ cuối thập niên
60 và phát triển mạnh mẽ trong thập niên 70. Phẫu thuật bắc cầu động
mạch vành chiếm một tỷ lệ rất đáng kể từ 40 đến 60% số lượng phẫu thuật
tim tại các nước Âu- Mỹ.Tại Mỹ, trung bình có khoảng 400.000 trường hợp
và tại châu Âu khoảng 150.000 trường hợp được PTBCĐMV hàng năm
[23],[30],[90]. Ban đầu, mạch ghép cho cầu nối mạch vành được chọn là
tónh mạch hiển lớn tuy nhiên khi theo dõi dài hạn nhiều tác giả đã ghi nhận
tỷ lệ tắc nghẽn hay hẹp cầu nối làm bằng tónh mạch hiển rất cao : khoảng