Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có QRS hẹp bằng siêu âm doppler mô cơ tim

1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI





NGUYN TH THANH NGA



NGHIÊN CứU TìNH TRạNG MấT ĐồNG Bộ CƠ TIM
ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Có QRS HẹP
BằNG SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM






LUN VN THC S Y HC







H NI- 2011

2
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI




NGUYN TH THANH NGA



NGHIÊN CứU TìNH TRạNG MấT ĐồNG Bộ CƠ TIM
ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Có QRS HẹP
BằNG SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM


CHUYấN NGNH : NI TIM MCH
M S : 60.72.20


LUN VN THC S Y HC

HNG DN KHOA HC
PGS.TS: INH TH THU HNG

H NI- 2011

3


,
, Ban lãnh đạo Bệnh viện Nông nghiệp,
d
.
- ,
- n t
n
.
PGS. TS.
Đinh Thị Thu Hương -
trong 2 năm học tập.
TS. Nguyễn Thị Thu Hoài -
chị quá trình hoàn thành luận văn cũng như
trong cuộc sống.
PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi,
, TS. Nguyễn Thị Bạch
Yến
.
- siêu âm,
.

4
ban lãnh đạo bệnh viện Nông Nghiệp, các
đồng nghiệp khoa Nội bệnh viện Nông Nghiệp đã tạo điều kiện, tương trợ tôi
trong thời gian công tác tại khoa cũng như trong học tập, nghiên cứu.

99
tập
.
, tôi xi , m , chồng
Cao học, Nội trú
.

15 12 năm 2011
Nguyễn Thị Thanh Nga

5
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa đƣợc đƣợc công
bố bởi bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

1
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BNP : Brain Natriuretic Peptide
BMI : Chỉ số khối cơ thể
BSA : Diện tích da cơ thể
Color- TDI : Siêu âm Doppler mô màu (Color – Tisue Doppler Imaging)
CNTT : Chức năng thất trái
CNTTr : Chức năng tâm trƣơng
CNTTTT : Chức năng tâm thu thất trái
DT : Thời gian giảm tốc sóng E
Dd : Đƣờng kính cuối tâm trƣơng thất trái
DI : Chỉ số mất đồng bộ
Ds : Đƣờng kính cuối tâm thu thất trái
%D : Tỷ lệ co ngắn cơ thất trái
2D : Siêu âm 2 bình diện
ĐTĐ : Điện tim đồ
EF : Phân số tống máu
ET : Thời gian tống máu thất trái
FT : Thời gian đổ đầy tâm trƣơng thất trái
FT/RR : thời gian đổ đầy tâm trƣơng thất trái so với chu chuyển tim
tƣơng ứng
IVMD : Thời gian chậm co bóp giữa 2 thất (Interventricular Motion

Delay)
MĐB : Mất đồng bộ
NMCT : Nhồi máu cơ tim
PW- TDI : Siêu âm Doppler mô xung (Pulse Wave – Tisue Doppler
Imaging)

2
SA : Siêu âm
SPWMD : Thời gian chậm vận động giữa vách liên thất và thành dƣới
thất trái (Septal – Poterrior Wall Motion Delay)
TDI : Siêu âm Doppler mô
Tei : Chỉ số tei
TM : Siêu âm một bình diện
Ts : Thời gian đạt đỉnh vận tốc tối đa trong thì tâm thu
∆Ts : Chênh lệch thời gian đạt đỉnh vận tốc tối đa trong thì tâm
thu của 2 đoạn cơ tim đối diện nhau trên cùng một mặt cắt
(Delta Time to peak)
Te : Thời gian đạt đỉnh vận tốc tối đa trong thì tâm trƣơng
∆Te : Chênh lệch thời gian đạt đỉnh vận tốc tối đa trong thì tâm
trƣơng của 2 đoạn cơ tim đối diện nhau trên cùng một mặt cắt
TSI : Phƣơng pháp mã hóa màu mô cơ tim theo thời gian đạt vận
tốc tối đa (Tisue Synchronzation Imaging)
TSTTtt : Bề dày thành dƣới thất trái cuối tâm thu
TSTTttr : Bề dày thành dƣới thất trái cuối tâm trƣơng
RLVĐ : Rối loạn vận động
Vd : Thể tích cuối tâm trƣơng thất trái
VLTtt : Bề dày vách liên thất cuối tâm thu
VLTttr : Bề dày vách liên thất cuối tâm trƣơng
Vs : Thể tích cuối tâm thu thất trái
2D : Two dimensional

3D : Three dimensional



1
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 14
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 16
1.1. Tình hình bệnh nhồi máu cơ tim và rối loạn chức năng thất trái sau
nhồi máu cơ tim. 16
1.1.1. Tình hình bệnh nhồi máu cơ tim 16
1.1.2. Rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim 17
1.2. Cơ chế mất đồng bộ trong NMCT. 19
1.2.1. Dẫn truyền điện sinh lý bình thƣờng 19
1.2.2. Mất đồng bộ điện học trong NMCT cấp. 22
1.2.3.Mất đồng bộ cơ học trong NMCT cấp 24
1.2.4. Các kiểu MĐB cơ tim và ảnh hƣởng của MĐB lên kích thƣớc và
chức năng tim 25
1.3. Các phƣơng pháp đánh giá MĐB cơ tim trong NMCT. 27
1.3.1. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ điện học 27
1.3.2. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học 28
1.4. Đánh giá MĐB cơ tim bằng siêu âm Doppler và Doppler mô cơ tim . 29
1.4.1. Đánh giá MĐB nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim 29
1.4.2. Đánh giá MĐB giữa hai thất bằng siêu âm Doppler tim 30
1.4.3. Đánh giá MĐB trong thất bằng siêu âm Doppler tim 30
1.5. Tình hình nghiên cứu về mất đồng bộ. 39
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: 42
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 45

2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 45
2.2.3. Quy trình làm siêu âm Doppler tim 45

2
2.3. Quy trình chụp động mạch vành. 52
2.3.1. Phƣơng tiện 52
2.3.2. Quy trình chụp, can thiệp động mạch vành qua da 53
2.4. Sơ đồ nghiên cứu 54
2.5. Xử lý số liệu thống kê 55
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu 56
3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi của nhóm bệnh nhân NMCT. 56
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của các đối tƣợng nghiên cứu 57
3.1.3. Đặc điểm về vị trí vùng NMCT trên ĐTĐ 57
3.1.4. Đặc điểm vị trí động mạch vành thủ phạm. 58
3.1.5. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch của các bệnh nhân
NMCT 58
3.1.6. Đặc điểm suy tim trên lâm sàng theo phân độ Killip 59
3.1.7. Đặc điểm cận lâm sàng 60
3.2. Đặc điểm về các thông số siêu âm Doppler tim thƣờng quy. 61
3.2.1. Kết quả về hình thái và chức năng thất trái ở các đối tƣợng nghiên
cứu trên siêu âm tim: 61
3.2.2. Phân bố mức độ EF trên siêu âm tim. 62
3.2.3. Phân bố mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim. 63
3.3. Đánh giá mức độ MĐB cơ tim ở các bệnh nhân NMCT. 63
3.3.1. Tỷ lệ MĐB ở bệnh nhân NMCT cấp có QRS hẹp. 63
3.3.2. Tỷ lệ MĐB nhĩ thất, hai thất và trong thất trên siêu âm Doppler
tim . 64
3.3.3. Tỷ lệ MĐB cơ tim trên siêu âm Doppler mô cơ tim 64
3.3.4. Kết quả về tỷ lệ MĐB ở các bệnh nhân nhập viện trƣớc 12h và ở

các bệnh nhân nhập viện sau 12h tính từ khi bắt đầu đau ngực. 65

3
3.4. Kết quả về mức độ MĐB trên siêu âm Doppler mô cơ tim của các đối
tƣợng nghiên cứu theo các vị trí NMCT 66
3.5. Tỷ lệ vùng co bóp muộn nhất trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở các
bệnh nhân nhồi máu cơ tim 67
3.6. Kết quả về mối tƣơng quan giữa mức độ MĐB với phạm vi rối loạn
vận động vùng và với các thông số chức năng thất trái ở bệnh nhân
NMCT cấp 68
3.6.1.Mối tƣơng quan giữa Ts - SD và chỉ số vận động vùng thành tim 68
3.6.2. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với đƣờng kính thất
trái cuối tâm trƣơng 68
3.6.3. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với đƣờng kính tâm
thu thất trái 69
3.6.4. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với thể tích cuối tâm
trƣơng và tâm thu thất trái 70
3.6.5. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với phân số tống máu. 71
3.6.6. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với thông số Sa 71
3.6.7. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với thông số Ea 72
3.6.8. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với khối lƣợng cơ thất trái .72
3.6.9. Mối liên quan giữa tỷ lệ MĐB với mức độ hở hai lá trên siêu âm
Doppler tim. 73
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 74
4.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu 74
4.1.1. Đặc điểm về điện tâm đồ 74
4.1.2. Kết quả chụp ĐMV 75
4.1.3. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu. 75
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng 76
4.1.5. Kết quả siêu âm Doppler tim 76

4
4.1.6. Đặc điểm trên siêu âm Doppler tim thƣờng quy và Doppler mô. . 77
4.2. Đánh giá mức độ MĐB cơ tim trên siêu âm Doppler tim ở các bệnh
nhân NMCT cấp có QRS hẹp. 79
4.2.1. Tỷ lệ MĐB cơ tim ở các bệnh nhân NMCT cấp trên siêu âm Doppler
tim 80
4.2.2. Mức độ MĐB cơ tim ở các bệnh nhân NMCT cấp trên siêu âm Doppler
tim 81
4.2.3. Bàn luận về vị trí vùng cơ tim co bóp muộn nhất ở các bệnh nhân
nhồi máu cơ tim 82
4.3. Mối liên quan giữa mức độ MĐB trên siêu âm Doppler mô với vị trí
NMCT. 83
4.4. Bàn luận về mối tƣơng quan giữa mức độ MĐB với phạm vi rối loạn
vận động vùng và với các thông số chức năng thất trái ở bệnh nhân
NMCT cấp 84
KẾT LUẬN 87
KIẾN NGHỊ 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC




5
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Một số nghiên cứu MĐB cơ tim bằng siêu ầm Doppler mô 40
Bảng 1.2. Một số thông số đánh giá MĐB cơ tim bằng siêu âm Doppler mô 40
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của các đối tƣợng nghiên cứu. 57
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm

NMCT thành trƣớc và nhóm NMCT thành dƣới 58
Bảng 3.3. Đặc điểm về nồng độ các men tim v à nồng độ NT-proBNP của
các bệnh nhân NMCT. 60
Bảng 3.4. Một số thông số về hình thái và chức năng thất trái ở các đối
tƣợng nghiên cứu trên siêu âm tim 61
Bảng 3.5. Tỷ lệ MĐB cơ tim trên siêu âm Doppler mô cơ tim 64
Bảng 3.6. Kết quả về các thông số Ts-SD và Te-SD ở nhóm chứng và ở
các bệnh nhân NMCT theo các vị trí nhồi máu 66
Bảng 3.7. Tỷ lệ vùng co bóp muộn nhất trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở
các bệnh nhân nhồi máu cơ tim 67
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tỷ lệ MĐB trong thất với mức độ hở hai lá
trên siêu âm Doppler tim. 73
Bảng 4.1. Đặc điểm suy tim theo phân độ Killip 76
Bảng 4.1. Vận tốc các sóng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim 79
Bảng 4.3. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với kết quả của các nghiên
cứu trên thế giới về mối liên quan giữa mức độ MĐB với vị trí
NMCT. 83
Bảng 4.4. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với kết quả của tác giả
Elnoamany về mối tƣơng quan giữa mức độ MĐB với phạm vi rối
loạn vận động vùng và với các thông số chức năng thất trái ở
bệnh nhân NMCT cấp. 85


6
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố các đối tƣợng nghiên cứu theo giới tính 56
Biểu đồ 3.2. Vị trí vùng NMCT trên ĐTĐ 57
Biểu đồ 3.3. Động mạch vành thủ phạm gây NMCT 58
Biểu đồ 3.4. So sánh đặc điểm lâm sàng khi nhập viện của nhóm NMCT 59

Biểu đồ 3.5. Phân số tống máu EF của bệnh nhân NMCT 62
Biểu đồ 3.6. Phân bố mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim màu 63
Biểu đồ 3.7. Kết quả về mất đồng bộ ở bệnh nhân NMCT 63
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ MĐB nhĩ thất và hai thất trên siêu âm Doppler tim . 64
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ MĐB ở các bệnh nhân nhập viện trƣớc 12h và ở các bệnh
nhân nh ập viện sau 12h tính từ khi bắt đầu đau ngực 65
Biểu đồ 3.10. Mỗi tƣơng quan giữa Ts - SD và CSVĐV 68
Biểu đồ 3.11. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với đƣờng kính thất trái
tâm trƣơng 68
Biểu đồ 3.12. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với đƣờng kính cuối
tâm thu thất trái 69
Biểu đồ 3.13. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với thể tích cuối tâm
trƣơng thất trái 70
Biểu đồ 3.14. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với thể tích cuối tâm
thu thất trái 70
Biểu đồ 3.15: Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với phân số tống máu EF. 71
Biểu đồ 3.16. Mối tƣơng quan giữa Ts-SD với vận tốc sóng Sa của vòng van hai lá 71
Biểu đồ 3.17. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với vận tốc sóng Ea
của vòng van hai lá 72
Biểu đồ 3.18. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với khối lƣợng cơ thất trái72


7
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hệ thống dẫn truyền của tim 20
Hình 1.2. Siêu âm 3D đánh giá vận động vùng cơ tim và mất đồng bộ cơ tim. . 28
Hình 1.3. Đánh giá MĐB nhĩ thất bằng phổ Doppler của dòng chảy qua van
hai lá 29
Hình 1.4. Phƣơng pháp đánh giá MĐB giữa 2 thất trên siêu âm Doppler xung 30
Hình 1.5. Xác định MĐB trong thất bằng siêu âm TM 31

Hình 1.6 . Minh hoạ hiện tƣợng không có sự co bóp của vách liên thất (ở
bệnh nhân nhồi máu cơ tim trƣớc vách) nên không đo đƣợc
SPWMD 31
Hình 1.7. Xác định MĐB trong thất bằng phƣơng pháp centerline. 32
Hình 1.8. Xác định MĐB trong thất bằng phƣơng pháp tạo ảnh vertor vận tốc. 19
Hình 1.9. Hình ảnh siêu âm Doppler mô cơ tim. 35
Hình 1.10. Siêu âm Doppler mô màu cơ tim đánh giá mất đồng bộ trong thất. 37
Hinh 1.11. Siêu âm sức căng cơ tim (Strain và Strain rate imaging) 38
Hình 1.12 . Hình ảnh theo dõi vận động mô cơ tim ở một bệnh nhân. Sự phân bố
màu không đồng đều cho thấy thành bên thất trái co bóp muộn 38
Hình 1.13. Phƣơng pháp tạo hình ảnh cơ tim (TSI), mặt cắt 4 buồng tim
bên (trái). 39
Hình 2.1. Đo thể tích và EF trên siêu âm 2D bằng phƣơng pháp Simpson. 47
Hình 2.2. Phƣơng pháp đánh giá MĐB giữa 2 thất trên siêu âm Doppler xung .49
Hình 2.3 . Minh hoạ phƣơng pháp đo thời gian đổ đầy tâm trƣơngFT và RR 49
Hình 2.4. Siêu âm Doppler mô cơ tim qua vòng van hai lá 51




8
TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Thị Duyên (2009), “Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ tim
bằng siêu âm Doppler mô ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái
giảm nhiều”, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại hoc Y Hà Nội.
2. Vũ đình Hải (1995) ″ Một số tiêu chuẩn bệnh lý điện tim theo mã
Minnesota″. Tạp chí tim mạch học số 5 : 35 - 37
3. Nguyễn Thị Thu Hoài (2010),″Giá trị của chỉ số TEI trong đánh giá

chức năng thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trƣớc và sau điều
can thiệp động mạch vành″ Luận án tiến sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Nguyễn Thị Thu Hoài, Trƣơng Thanh Hƣơng (2006), “Vai trò của
siêu âm tim ở các bệnh nhân suy tim đƣợc điều trị tái đồng bộ thất”, Kỷ
yếu toàn văn các đề tài khoa học Đại hội Tim mạch học Quốc gia lần thứ
XI, thành phố Hồ Chí Minh, tr. 1-10.
5. Trƣơng Thanh Hƣơng (2010) “Bài giảng siêu âm Doppler tim”, Viện
Tim Mạch Việt Nam.
6. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (1997) ″ Nhồi máu cơ tim″. Bài giảng
bệnh học nội khoa. Nhà xu ất bản y học. Tập 2 : 82 – 89.
7. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (1997), « Nhồi máu cơ tim », Bài giảng
bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Tr 82 – 94.
8. Đỗ Doãn Lợi (2001), “Đánh giá hình thái, chức năng huyết động học
của tim bằng siêu âm Doppler”, JICA - Giáo trình siêu âm Doppler tim
mạch – Viện Tim mạch Việt nam- Bệnh viện Bạch Mai, tr. 197- 201.

9
9. Huỳnh Văn Minh, Nguyễn Văn Điền, Hoàng Anh Tiến (2009) “ Điện
tâm đồ từ điện sinh lý đến chẩn đoán lâm sàng”, Nhà xuất bản Đại học
Huế, tr. 462-489.
10. Phạm Nguyên Sơn (2002) ‘ Nghiên cứu chức năng tâm trƣơng thất trái ở
ngƣời bình thƣờng và trên một số bệnh lý tim mạch bằng siêu âm Doppler’.
Luận án tiến sĩ y học – Học viện quân y.
11. Lê Xuân Thận (2009), "Nghiên cứu vai trò tiên lƣợng của thông số E/E' trên
siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim", Luận văn tốt nghiệp bác
sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội.
12. Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng (2007), Hướng dẫn đọc điện tim, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội.
13. Nguyễn Quang Tuấn (2005), « Nghiên cứu hiệu quả của phƣơng pháp chụp
động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp », luận án tiến sỹ y

học, Đại học Y Hà Nội.
14. Quyền Đăng Tuyên (2011), ″Nghiên cứu rối loạn đồng bộ cơ tim ở bệnh
nhân suy tim mãn tính bằng siêu âm Doppler và Doppler mô cơ tim″, luận án
tiến sỹ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y- Dƣợc lâm sàng 108.
15. Lê Cao Vân (2010), " Nghiên cứu tình trạng tái đồng bộ co bóp cơ tim bằng
siêu âm Doppler mô ở bệnh nhân có hội chứng W-P-W sau điều trị RF", Luận
văn thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội
16. Nguyễn Lân Việt (2007), "Thực hành bệnh tim mạch", Nhà xuất bản y học,
tr 17 - 89.
17. Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi, Phạm Gia Khải, Phạm Thái Sơn,
Đặng Việt Sinh, (2003), “Các thông số siêu âm – Doppler tim ở ngƣời
bình thƣờng và ứng dụng trong chẩn đoán đánh giá, một số bệnh lý Tim
mạch”, Báo cáo tổng kết đề tài khoa học cấp Bộ, tr. 15-22.

10
18. Phạm Nguyễn Vinh (2003), “Siêu âm tim”, Bệnh học Tim mạch, Tập 1,
NXB Y học, tr 180-230.
19. Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn lợi,
Đinh Thu Hƣơng, (2008), “Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học
Việt nam về áp dụng lâm sàng siêu âm tim”, Khuyến cáo 2008 về các
bệnh lý Tim mạch và chuyển hoá, NXB Y học, tr. 556-571.
20. Nguyễn Anh Vũ (2010), "Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán", Nhà xuất bản
Đại học Huế.
21. Nguyễn Thị Bạch Yến (2004), "Nghiên cứu rối loạn vận động vùng chức
năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm tim (Có đối chiếu với
chụp buồn tim)", Luận án tiến sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội.

TIẾNG ANH
22. Akasaka T, Yoshikawa J (1986)” Mechanical and
eletrocardiographicsequence of coronary occlution: an

echocardiographic study during coronary artery angioplasty”, J Cardiogr
16,819- 830 [ Medline]
23. Alhaddad IA (1998), “Left ventricular Remodeling following Acute
Myocardial Infarction”, Cardiac Intensive care, 265-272.
24. Arnold C.T. Ng, Da T. Tran, Christine Allman (2009), ″Prognostic
implications of left ventricular dysynchrony early after non- ST elevation
myocardial infarction without congestive″; European Heart Journal.
25. Bax JJ, Molhoek SG, van Erven L, Voogd PJ, Somer S, et al. (2003),
“Usefulness of myocardial tissue Doppler echocardiography to evaluate left
ventricular dyssynchrony before and after biventricular pacing in patients
with idiopathic dilated cardiomyopathy”, Am J Cardiol, 91:94–97.

11
26. Burak Turan, MD (2011), ″Role of left ventricular dyssynchrony in
predicting remodeling after ST elevation myocardial infarction″.
Echocardiography. 1540- 8157.
27. Caso P, D'Andrea A, Musto C, Nardi S, Cavallaro C, Martiniello
AR, Vecchione F, Mininni N, Calabrux R, Sutherland GR(2002)
“Assessment of accessory atrioventricular pathways by Doppler
myocardial imaging.”, Echocardiography. 2002 Jul;19(5):373-81.
28. Cheuk-Man, Elaine Chau, John E. Sanderson, Katherine Fan,
Man-Oi Tang et al. (2002), “Tissue Doppler echocardiographic
evidence of reverse remodeling and improved synchroicity by
simultaneously delay regional contraction after biventricular pacing
therapy in heart failure”, Circulation, 105: 438-335.
29. Frank Peacock IV W, Brian R. Tiffanny (2006), "Cardiac
emergencies", McGraw-Hill Medical publishing division. (killip)
30. Fuster V, Badimon JJ, et al (1992),” The pathogenesis of
coronaryartery disease and the acute coronary syndromes”, N Engl J
Med, (326), 242 -250.

31. Hellermannn JP, Jacobsen SJ, Gersh BJ et al (2001). "Heart Failure
after myocardial infarction". A review. Am J Med; 113: 324- 330.
(RKCNTT)
32. Kenneth Ng., Navin K., David M. et al. (2007), “The benefits of
biventricular pacing in heart failure patients with narow QRS, NYHA
class II and right ventricular pacing”, Pacing Clin Electrophysiol,
30(2),pp. 193- 198 MĐB cơ học,2t
33. Libby P (2001),” Current concepts of the pathogenesis of the acute
coronary syndromes”, Circulation, (104), 365 – 372.
34. Maurizio Galderisi (2007), ″Doppler echocardiography and myocardial
dyssynchrony: a practical update of old and new ultrasound
technologies″, Cardiovascular Ultrasound; 1-14.

12
35. Mele M, Esen AM, Barutcu I, Onrat E, Kaya D. (2006),” Tissue
Doppler evaluation of intraventricular asynchrony in isolated left
bundlebranch block”, Echocardiography, 23(2)
36. Mohamed Fahmy Elnoamany (2006), ″Asynchrony of left ventricular
systolic performance after the first acute myocardial infarction in
patients with narrow QRS complexe: Doppler tisue imaging study″.
Journal of the American Society of Echocardiography. 1450 – 1457.
37. Monassier JP (1990),” Protection myocardique à la phase aigue de
l’infartus du myocarde: aspects électriques”, Mesdicorama, 37- 41.
38. Nikitin NP, Loh PH, Silva R, Ghóh J, Khaleva OY, Goode K, Rigby
AS, Alamgir F,Clark AL, Cleland JG (2006), "Prognostic value of
systonic mitral annular velocity measured with Doppler tissue imaging in
patients with chronic hear failure caused by left ventricular systolic
dysfunction". Heart, PubMed Abstract.
39. Oh JK, Ding ZP, gersh BJ, Bailey KR, Tajik AJ (1992). "Restrictive
left ventricular diastolic filling identifies patients with heart failure after

acute myocardial infarction". J Am soc Echocardiogr; 5: 479- 503.
(RLCNTTr).
40. Popovic AD, Neskovic AN, Marinkovic J, Lee J-R, Tan M, Thomas
JD (1996), "Serial assessment of left ventricular chamber stiffness after
acute myocardial infarction". Am J Cardiol; 77: 361- 364. (RLCNTTr)
41. Price D, Wallbridge D, and M Stewar (2000) “Tissue Doppler
imaging: current and potential clinical applications”, Heart. 2000
November; 84(Suppl 2).
42. Ray S, Penn I, Ricci D, et al (1995), “ Mechanism of benefit of Stenting
in failed PTCA. Final results from the trial of angioplasty and Stents in
Canada (TASC II)”, J Am Coll Cardiol, (25), 156A.
43. Sjoerd A, Mollema (2007), ″ Left ventricular Dysynchrony acutely after
myocardial infarction predicts left ventricular remodeling″; Journal of
the American College of Cardiology. 1532- 1540.

13
44. Spencer KT, Weiertl, Avivm, et al (2002), "Automated calculation of
the Tei index from signal averaged left ventricular acoustic
quantification waveforms". J Am soc Echocardiogr 2002; 15: 1485-
1489. (RKCNTT).
45. Sung A, Chang, M D ac (2009), ″Usefulness of left ventricular
dyssynchrony after acute myocardial infarction, assessed by a tagging
magnetic resonance image derived metric, á a determinant of ventricular
remorling″. The American Journal of Cardiology. 2- 42.
46. Takeshi U., Yutaka O., Kenichi N. et al. (2005), "Papillary Muscle
Dysfunction Attenuates Ischemic Mitral Regurgitation Patients With
Localized Basal Inferior Left Ventricular Remodeling Insights From
Tissue Doppler Strain Imaging", J Am Coll Cardiokl, 46 (1), pp.113-9.
47. Wang m, Yip GW, Wang AY, Zhang Y, Ho PY, Ise, Yu CM,
Sanderson JE (2005): ”Tissue Doppler imaging provides incremetal

prognostic value patients with systemic hypertension and left ventricular
hypertrophy”. PubMed Abstract.
48. Zhang Y, Chan AK, Yu CM (2005), ″Left ventricular systolic
asnchrony after acute myocardial infarction in patients with narow QRS
complexes″. AmHeart J: 497- 503.
Tiếng Pháp
49. Monassier J - P (1996), "La fonction ventriculaire gauche ischemique:
évolution après reperfusion", L'angioplastie coronaire dans le traitement
de L'infarctus myocardique aigu et de l'angine de poitrine instable, R
and J Editions Medicales Paris, pp 182 - 195.
50. Rochette L (1996), "Aspect biologiques de l'ischemie et de la
reperfusion", L'angioplastie coronaire dans le traitement de l'injarctus
myocardique aigu et de l'angine de poitrine instable, R and J Editions
Medicales, Paris, pp 162 - 169.


14

ĐẶT VẤN ĐỀ


Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc
nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại
tử vùng cơ tim đƣợc tƣới máu bởi nhánh động mạch vành đó [7, 16].
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong vài thập kỷ
qua, song nhồi máu cơ tim cấp ngày càng có xu hƣớng gia tăng ở các nƣớc
phát triển và đang phát triển trong đó có Việt Nam. Hàng năm, tại Mỹ có
khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp, tỷ lệ tử vong
cao tại viện cũng nhƣ sau 1 tháng và sau 1 năm, đồng thời gây tốn kém do
mất khả năng lao động hoặc tàn phế [ 30]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân nhồi

máu cơ tim cấp cũng tăng nhanh. Nếu những năm 50, nhồi máu cơ tim là
bệnh hiếm gặp thì hiện nay hầu nhƣ ngày nào cũng gặp bệnh nhân nhồi máu
cơ tim nhập viện tại Viện Tim Mạch Việt Nam [16]. Theo thống kê của vụ kế
hoạch bộ Y tế: Trong năm 2000 nhồi máu cơ tim xếp thứ 3 trong 5 nguyên
nhân chính gây chết của bệnh lý tim mạch và đứng thứ 4 trong số bệnh nhân
vào bệnh viện vì bệnh lý tim mạch.
Ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim, thƣờng có rối loạn vận động vùng
thành tim, làm rối loạn chức năng tâm thu và tâm trƣơng thất trái [4,18]. Từ
trƣớc đến nay, việc đánh giá chức năng tâm thu thất trái chủ yếu là đánh giá
mức độ rối loạn vận động vùng trên siêu âm 2D: khảo sát độ dày lên và biên
độ di động vào bên trong của nội mạc thất trái [4]. Siêu âm Doppler mô cơ
tim đã đƣợc nhiều nghiên cứu cho thấy là phƣơng pháp hữu ích để đánh giá
chức năng co bóp của từng vùng thất trái và đánh giá mất đồng bộ thất trái ở

15
các bệnh nhân suy tim, bệnh cơ tim phì đại và các bệnh nhân nhồi máu cơ tim
[3,5,37].
Mất đồng bộ thất là một yếu tố làm rối loạn chức năng thất trái nặng nề
thêm và là một yếu tố dự báo tái cấu trúc thất trái và suy tim tiến triển theo
thời gian. [37,39].
Trƣớc đây, các phƣơng pháp có thể đƣợc sử dụng để đánh giá mất đồng
bộ thất nhƣ: cộng hƣởng từ hạt nhân, xạ hình cơ tim, điện tim đồ…Trong đó
phức bộ QRS giãn rộng > 120 ms trên điện tim đồ (thƣờng gặp trong bloc
nhánh trái) là dấu hiệu để ta nhận biết bệnh nhân có mất đồng bộ thất và
thƣờng đƣợc sử dụng trên lâm sàng. Sự ra đời của siêu âm Doppler mô cơ tim
đã giúp khảo sát vận động từng vùng cơ tim và đánh giá tình trạng mất đồng
bộ trong thất [28,42].
Vậy vấn đề đặt ra là ở các bệnh nhân NMCT có phức bộ QRS hẹp tình
trạng mất đồng bộ thất xảy ra hay không, và nếu có, mối liên quan giữa mức
độ mất đồng bộ với vị trí phạm vi vận động vùng và với chức năng thất trái

nhƣ thế nào? Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu
tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có QRS
hẹp bằng siêu âm Doppler mô cơ tim” với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp có QRS hẹp bằng siêu âm Doppler mô cơ tim.
2. Nghiên cứu mối tương quan giữa mức độ mất đồng bộ cơ tim với vị
trí nhồi máu cơ tim, phạm vi rối loại vận động vùng và với các thông
số chức năng thất trái ở bệnh nhân NMCT cấp có QRS hẹp.



16
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. Tình hình bệnh nhồi máu cơ tim và rối loạn chức năng thất trái sau
nhồi máu cơ tim.
1.1.1. Tình hình bệnh nhồi máu cơ tim
1.1.1.1. Trên thế giới:
Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do
bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nƣớc châu Á là:
Trung Quốc: 8,6%
Ấn Độ : 12,5%
Các nƣớc châu Á khác: 8,3%
Tỷ lệ mắc bệnh cũng nhƣ tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Các tỷ
lệ này tăng lên rõ rệt theo tuổi và cùng một lứa tuổi thì cao hơn ở nam giới [30].
1.1.1.2.Tại Việt Nam:
- Theo tài liệu báo cáo có 2 trƣờng hợp NMCT lần đầu tiên đƣợc phát
hiện trƣớc năm 1960 [7, 13].
- Theo Trần Đỗ Trinh và cộng sự (Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam),

Tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nằm viện là: Năm 1991: 1%; Năm
1992: 2,74%; Năm 1993: 2,53%; trong đó tỷ lệ tử vong là 27,4 % [21].
Nhƣ vậy ở Việt Nam, NMCT tăng nhanh trong những năm gần đây và
trở thành vấn đề cần đƣợc quan tâm.
Tiên lƣợng của các bệnh nhân NMCT phụ thuộc nhiều yếu tố bao gồm
rối loạn chức năng thất trái, sự tái xuất hiện NMCT hoặc tái nhồi máu cơ tim,
diễn biến của bệnh động mạch vành, tuổi cao và các bệnh đi kèm nhƣ tăng

17
huyết áp, tiểu đƣờng…Rối loạn chức năng thất trái là biến chứng nặng và
thƣờng gặp, hậu quả dẫn đến suy tim, rối loạn nhịp tim và tử vong [27].
1.1.2. Rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim
1.1.2.1. Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim.
Tái cấu trúc thất trái sau NMCT là những thay đổi ở mức phân tử, mức
tế bào và những thay đổi cấu trúc của khoảng gian bào sau NMCT dẫn đến
những biến đổi về kích thƣớc, hình dạng và chức năng của thất trái [3]. Đây là
quá trình chịu chi phối bởi nhiều yếu tố nhƣ các yếu tố cơ học, các yếu tố thần
kinh thể dịch, đáp ứng viêm, hiện tƣợng chết tế bào theo chƣơng trình .
Tái cấu trúc thất trái ngay vài giờ sau NMCT và tiến triển theo thời
gian. Mức độ tái cấu trúc phụ thuộc vào kích thƣớc ổ nhồi máu, NMCT lần
đầu hay tái NMCT, vào các bệnh lý đi kèm nhƣ tăng huyết áp, tiểu đƣờng,
vào đặc điểm của từng bệnh nhân, và phụ thuộc vào các biện pháp điều trị áp
dụng cho từng bệnh nhân đó [3].
Trong những giờ đầu sau nhồi máu, thể tích thất trái tăng nhẹ ở các
NMCT thành trƣớc và bình thƣờng ở NMCT thành dƣới, nhƣ vậy diện
NMCT càng lớn thất trái giãn càng sớm. Mức độ giãn thất trái phụ thuộc chặt
chẽ vào kích thƣớc ổ nhồi máu, mức độ thông của động mạch thủ phạm, hoạt
động hệ Renin - Angiotensin ở vùng không nhồi máu. Tắc các vi mạch trong
NMCT cũng là yếu tố quan trọng quyết định tái cấu trúc sớm sau NMCT.
Quá trình liền sẹo xảy ra ngay sau hiện tƣợng lan rộng của ổ nhồi máu.

Hiện tƣợng lắng đọng collagen vào ngày thứ 7, sau đó tăng nhanh đến ngày
thứ 28, các tế bào hoại tử đã hoàn toàn đƣợc thay thế bằng tổ chức xơ, làm ổ
nhồi máu trở thành một tổ chức sẹo dai và chắc, không có khả năng đàn hồi
nhƣ tổ chức cơ tim bình thƣờng [3].

18
1.1.2.2. Chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim.
* Chức năng tâm thu thất trái.[31,44]
NMCT cấp dẫn đến hoại tử cơ tim, làm mất khả năng co bóp của tế bào
cơ tim tại vùng tế bào cơ tim đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch vành bị tắc
nghẽn. Những rối loạn vận động vùng thất trái kéo dài gây ra nhứng biến đổi
mất bù của chức năng tâm thu thất trái và làm nặng thêm quá trình tái cấu trúc
thất trái. Thêm vào đó vùng cơ tim khác cũng bị ảnh hƣởng, là những vùng
phụ thuộc vào tuần hoàn bàng hệ của động mạch vành tắc đó. Phạm vi cơ tim
bị tổn thƣơng do thiếu máu bao gồm tế bào bị hủy hoại không hồi phục đƣợc
và tế bào chỉ mất khả năng co bóp tạm thời do đờ cơ tim. Còn những vùng cơ
tim đông miên, là những vùng cơ tim còn sống thích nghi với tình trạng thiếu
máu cục bộ kéo dài bằng cách giảm co bóp. Nếu những vùng cơ tim đông
miên này không đƣợc tái tƣới máu, sẽ dẫn đến thoái hóa về cấu trúc theo thời
gian, hậu quả là giãn thất trái, giảm co bóp thất trái không hồi phục [44].
* Chức năng tâm trương thất trái.[3,39,40]
Tình trạng mất đồng bộ trong hoạt động của các tế bào cơ tim và giữa
các vùng cơ tim, nhất là giữa vùng sẹo với vùng cơ tim xung quanh ổ nhồi
máu đang trong tình trạng đờ cơ tim hay đông miên cơ tim và vùng cơ tim
không nhồi máu nhƣng bị phì đại do ảnh hƣởng của tái cấu trúc sau NMCT
làm cho thƣ giãn cơ tim kéo dài ngay khi ĐMV bị tắc 10 đến 15 phút sau
NMCT. Đến ngày thứ 5 sau NMCT thời gian thƣ giãn cơ tim lại bắt đầu dài
ra. Từ ngày thứ 22 sau NMCT thời gian thƣ giãn cơ tim vẫn tiếp tục dài hơn
so với bình thƣờng.
Hiện tƣợng lắng đọng collagen hình thành sẹo tại ổ nhồi máu làm cho

thất trái trở nên “cứng” cản trở khả năng chun giãn của thất trái. Mặt khác, sự
phì đại cơ tim ở những vùng không nhồi máu do tái cấu trúc thất trái cùng với