Nghiên cứu phân loại, giai đoạn bệnh đa u tuỷ xương tại khoa bệnh máu – BV bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đa u tuỷ xương (ĐUTX) là một bệnh tăng sinh ác tính tương bào
(Plasma cells) chủ yếu trong tuỷ xương. Những tế bào này được biệt hoá từ
các tế bào lympho B và có khả năng sản xuất ra các globulin miễn dịch (Ig),
gây ra những rối loạn đặc trưng của bệnh.
Do tăng sinh các tương bào ác tính trong tuỷ xương, chế tiết các Ig bất
thường từ đó ảnh hưởng đến cơ quan bộ phận như cơ quan tạo máu, hệ thống
xương, thần kinh tâm thần… gây ra các biến loạn trong cơ thể như đau
xương, thiếu máu, suy thận… Biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn đầu rất nghèo
nàn, dễ bị bệnh nhân bỏ qua vì thế bệnh nhân thường được chẩn đoán và điều
trị khi đã ở giai đoạn muộn, có nhiều biến chứng vì thế tiên lượng và điều trị
rất khó khăn.
Bệnh chiếm 1% trong các bệnh ác tính nói chung và trên 10% trong các
bệnh máu ác tính. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi từ 60 đến 70, trung bình
khoảng 62 hiếm gặp bệnh nhân dưới 40, phân bố đều ở cả 2 giới. Tỷ lệ mắc
chung khoảng 4/100.000 hàng năm. []
Trong những năm gần đây, tỷ lệ phát hiện bệnh ngày càng cao do sự
phát triển của các phương tiện kỹ thuật chẩn đoán cùng với sự quan tâm hơn
về sức khoẻ của con người. Muốn nâng cao hiệu quả điều trị, vấn đề đặt ra là
phải chẩn đoán đúng typ , giai đoạn bệnh cũng như việc tiên lượng bệnh từ đó
lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Ngày nay việc định typ ĐUTX được
tiến hành trên hầu hết các bệnh nhân. Các hệ thống phân loại giai đoạn
ĐUTX: theo Durie – Salmon được dùng hơn 30 năm nay, và hệ thống phân
loại quốc tế ISS đã góp phần đáng kể trong việc tiên lượng và lựa chọn
phương pháp điều trị.


2

Nhằm tìm hiểu thêm về phân loại, giai đoạn bệnh và các yếu tố tiên
lượng trong bệnh ĐUTX, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu phân loại,
giai đoạn bệnh đa u tuỷ xƣơng tại khoa Bệnh máu – BV Bạch Mai” với 2
mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu phân loại và giai đoạn bệnh đa u tuỷ xương theo ISS và
Durie- Salmon.
2. Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố tiên lượng bệnh.


3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Sơ lƣợc về lịch sử bệnh
Vào giữa thế kỷ XIX, các tác giả Jonh Dalrymple, Henry Bence – Jones
và William Mac Intyre lần đầu tiên mô tả bệnh ĐUTX ở một bệnh nhân (BN)
46 tuổi bị đau xương và một loại protein niệu bất thường được tìm thấy ở
bệnh nhân này [].
Năm 1873, Rutstizky đề xuất thuật ngữ Multiple Myeloma để nhấn
mạnh đặc điểm nhiều u xương của bệnh.
Năm 1889, Kaler đã mô tả triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang
(XQ) xương về bệnh ĐUTX.
Năm 1900, Wright thông báo mối liên hệ mật thiết giữa u tủy với các
tương bào []. Lúc bấy giờ việc chẩn đốn trên lâm sàng thường rất khó khăn
cho tới khi chọc hút tuỷ trở thành một kỹ thuật chuẩn mực vào những năm
1930, bệnh mới dần được sáng tỏ.
Trong danh pháp của Tổ chức Y tế Thế giới (1972), Mathé và
Rappaport định nghĩa bệnh ĐUTX là một bệnh “ung thư hóa hệ thống tương

bào” , ở các mức độ biệt hố khác nhau gây ra u có tính chất khu trú hoặc
thâm nhiễm lan tỏa, chủ yếu vào tủy xương. Bệnh thường kết hợp với hiện
tượng răng Ig đơn dòng (IgG, IgA, IgD, hoặc protein chuỗi nhẹ trong huyết
thanh và nước tiểu) mà về sau các loại protein này được gọi là các protein đơn
dịng ( protein M). Tiếp đó có nhiều bằng chứng khẳng định các Ig tham gia
vào quá trình sinh bệnh học của bệnh, gây ra rối loạn bệnh lý ở nhiều cơ quan
như thận, hệ thần kinh, hệ miễn dịch [], [], [].


4

Trước năm 1955, hiệu quả điều trị ĐUTX còn hạn chế. Năm 1958,
Blokhin và công sự đã thông báo hiệu quả điều trị bệnh ĐUTX bằng DLphenylamine mustard (Melphalan) trong số 6 bệnh nhân điều trị thì có 3 bệnh
nhân tiến triển tốt lên rõ rệt và một bệnh nhân hồi phục được tổn thương tiêu
xương trên xương sọ [].Cyclophosphomide và Glucocorticoids được đưa vào
sử dụng từ năm 1962 bổ sung thêm hiệu quả cho liệu pháp điều trị này.
Đến năm 1982, phương pháp ghép tuỷ được sử dụng như một liệu
pháp điều trị chính thức cho bệnh nhân ĐUTX. Ngày nay danh mục thuốc
điều trị vô cùng phong phú cùng với sự kết hợp của nhiều phương pháp điều
trị như hóa trị liệu kết hợp xạ trị và ghép tủy đã đem lại hiệu quả điều trị đáng
kể. Bên cạnh đó cũng xuất hiện nhiều phương pháp điều trị hỗ trợ như gạn
huyết tương, chạy thận nhân tạo để hạn chế mức độ của các biến chứng [], [].
Một trong những vấn đề quan trọng trong điều trị đó là phải tiên lượng
được bệnh. Joshua D.E và công sự (1994) khi nghiên cứu về các yếu tố tiên
lượng trong ĐUTX thấy có nhiều yếu tố có giá trị trong việc tiên lượng bệnh
[], [], [].
Từ năm 1975, phân loại giai đoạn theo Duire- Salmon đã được sử dụng
để dự đoán sự phát triển của tế bào u, gồm các chỉ số như hemoglobin,
calcium, protein đơn dòng, mức độ tổn thương xương, và creatinin.
Năm 2005, hệ thống phân loại ISS ra đời dựa vào hai chỉ số β2M và

albumin huyết thanh. Đây là những yếu tố tiên lượng có giá trị độc lập với nhau.
1.2. Dịch tễ học
Theo Dan.L.Longo, bệnh ĐUTX chiếm 1% trong các bệnh ung thư nói
chung, chiếm 13% bệnh máu ác tính ở người da trắng và 3% bệnh máu ác tính
ở người da đen. []


5

Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy bệnh thường gặp ở tuổi trung niên,
tỷ lệ bệnh ở nam nhiều hơn nữ từ 1,1- 2 lần, gặp nhiều ở Mỹ và Châu Âu hơn
Châu Phi và Châu á. Tại Mỹ ĐUTX chiếm khoảng 2,9% trong các bệnh ung
thư. Tỷ lệ mắc bệnh của người da đen gấp đôi người da trắng.
Kết quả điều tra ở một số nước cho thấy tỷ lệ ĐUTX hằng năm khoảng
1,5-4,5/100.000 dân, thay đổi tuỳ theo từng nước: 1,8/100.000 dân ở Isarel và
2,7/100.000 dân ở Pháp.
1.3. Bệnh nguyên, bệnh sinh
1.3.1. Bệnh nguyên
Những hiểu biết về bệnh nguyên của ĐUTX cho đến nay vẫn chưa
hoàn toàn sáng tỏ người ta nói đến nhiều yếu tố nhưng chưa có bằng chứng
xác đáng. Nghiên cứu trên chuột chủng BALB/C tiêm nhiều lần một loại dầu
vô cơ vào phúc mạc sau một thời gian thấy xuất hiên các u hạt tương bào và
gây nhiễm thêm cho chuột một loại virus hay vi khuẩn thì gây được u tế bào
thực sự [].Về yếu tố cơ địa hay di truyền cũng chưa rõ ràng, nhiều nghiên cứu
thấy người da đen bị bệnh nhiều hơn người da trắng [].
Một số nghiên cứu thấy tỉ lệ mắc bệnh ĐUTX gia tăng sau 15-20 năm ở
những nạn nhân sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử tại Nhật Bản vì vậy người
ta cho rằng tia xạ cũng là một yếu tố nguy cơ gây bệnh. Nhiều tác giả cho
rằng sự tiếp xúc với hoá chất như benzen, amian hay chất độc cơng nơng
nghiệp có thể là yếu tố gây bệnh. Vai trò của gen và virus herpes người số 8

(HHV) cũng được xem là yếu tố gây bệnh nhưng những chứng minh cho giả
thuyết này con chưa thuyết phục.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
1.3.2.1. Nguồn gốc phát triển và sự ác tính hố của tương bào
Tương bào là dạng tế bào trưởng thành nhất của lympho dịng B. Tế
bào lympho B có nguồn gốc từ tế bào gốc vạn năng tại tuỷ xương trải qua các


6

giai đoạn biệt hoá từ tiền lympho B, lympho B chín, lympho B trưởng thành
và cuối cùng biệt hố thành tương bào có khả năng sản xuất ra các globulin
miễn dịch (các Ig ).
Cấu trúc của phân tử globulin miễn dịch:
Phân tử Ig miễn dịch gồm một hay nhiều đơn vị hợp thành, chúng có
cấu trúc tương đối giống nhau. Mỗi phân tử là một phân tử protit có 4 chuỗi
polypeptid giống nhau từng đôi một: 2 chuỗi nhẹ, 2 chuỗi nặng, được nối với
nhau bằng cầu nối disulfua.
Chuỗi nhẹ: có hai loại chung cho tất cả các lớp Ig miễn dịch là kappa
(κ) và lamda (λ ). Ở người tỷ lệ người mang chuỗi nhẹ lamda và chuỗi nhẹ
kappa là 2:1.
Một phân tử Ig miễn dịch chỉ chứa một trong hai chuỗi nhẹ kappa hoặc
lamda không bao giờ mang cả hai loại
Chuỗi nặng: được chia thành 5 lớp : γ, α, μ,δ, ε. Mỗi lớp có quyết định
kháng nguyên riêng. Do tính khác biệt này mà có 5 loại Ig tương ứng: IgG,
IgA, IgM, IgD và IgE [].
Quá trình tăng sinh và biết hoá thành tương bào của lympho B được
kích thích bởi các kháng nguyên. Sau vài tuần hoặc vài tháng các tế bào này
sẽ chết theo chương trình. Tế bào ung thư trong ĐUTX là tế bào kém biệt hố
, những tế bào này có chứa những thụ thể (receptors) với IL-6, khi kết hợp với

IL-6 tạo thành yếu tố thuận lợi cho sự phát triển và làm kéo dài tế đời sống
của tế bào ung thư. Những tế bào ác tính này có mối liên quan chặt chẽ với tổ
chức đệm tuỷ xương. Đó là sự hiệp đồng thơng qua tương tác với các phân tử
dính, tiết ra các cytokine để hỗ trợ cho sự tồn tại và phát triển của tương bào
ác tính. Sự tăng sinh ác tính tương bào trong tuỷ xương gây lấn át các dịng tế
bào sinh máu bình thường, phá huỷ xương gây tăng canxi, acid uric máu và
gây ra những rối loạn do tăng tiết Ig bệnh lý [].


7

1.3.2.2. Rối loạn tiết Ig bệnh lý
Sự tăng sinh ác tính của các tương bào sẽ làm tăng tổng hợp Ig và do
đó lượng protein tồn phần trong máu cũng tăng lên rất nhiều, thường cao hơn
80g/l và có thể vượt qua 100g/l []. Tuy nhiên lượng protein bình thường cũng
không loại trừ ĐUTX, đặc biệt là trường hợp chuỗi nhẹ. Protein đó là những
protein đơn dịng (protein M) bệnh lý trong huyết thanh hoặc trong nước tiểu
được phát hiện nhờ phương pháp điện di miễn dịch [], [].
ĐUTX đầy đủ là có cả chuỗi nặng và chuỗi nhẹ. Có những trường hợp ĐUTX
chuỗi nhẹ được tổng hợp quá nhiều và do trọng lượng phân tử thấp (25.000
Dal) chúng lọt qua cầu thận đi vào trong nước tiểu. Có hai loại protein nhiệt
tán: là chuỗi λ và chuỗi κ []. Trong các trường hợp ĐUTX đủ có khoảng 3035% vừa có Ig đủ lại tổng hợp dư ra một lượng chuỗi nhẹ do đó có thể thấy
trong nước tiểu [], [],[].
ĐUTX typ IgG chiếm khoảng 50% trường hợp, IgA chiếm 25% và loại
chuỗi nhẹ đơn thuần chiếm 20%. ĐUTX typ IgD chỉ chiếm 1%. IgE rất hiếm
gặp [], [], [], [].
1.3.2.3. Hậu quả tăng Ig bệnh lý
Nồng độ Ig bệnh lý tăng cao làm thay đổi nhiều đặc tính huyết thanh,
lưu huyết động, đông máu thông thường tăng Ig này cũng đưa đến những ứ
đọng ở các cơ quan, đặc biệt ở thận.

Hậu quả lý hoá: tăng protein máu làm độ nhớt huyết tương tăng do đó
hồng cầu lắng nhanh hơn bình thường. nhưng dấu hiệu này khơng phải là
hằng định, nhất là trong trường hợp chuỗi nhẹ [][].
Rối loạn đông máu: chủ yếu là do protein M bệnh lý. Giảm tiểu cầu có
thể do tuỷ bị lấn át, do điều trị hố chất nhưng cịn do chất lượng tiểu cầu bị
ảnh hưởng bởi các Ig gắn trên bề mặt của chúng. Sự bất thường của quá trình


8

polyme hoá cũng được nhiều tác giả nghiên cứu và thấy rằng protein M nằm
xen vào giữa các mônome sợi huyết đang chuẩn bị polyme hố, vì vậy mà cục
sợi huyết hình thành mất đi các đặc tính lý hố, trở nên mềm, dễ vỡ và khó co
lại. Có nhiều yếu tố đông máu cũng bị rối loạn (yếu tố X, V, III) [].
Ứ đọng của protein M: protein dư ra có thể là nguồn gốc của sự ứ đọng,
cơ chế này hiện nay chưa rõ ràng, nếu hiện tượng này xảy ra ở các ống thận
thì đó là yếu tố quan trọng trong việc tiên lượng bệnh thông qua chức năng
thận. Ngồi ra, chúng cịn có thể lắng đọng trong các vỏ bọc thần kinh hoặc
dưới dạng những đám tinh bột hoá ở một số cơ quan [].
Các rối loạn thận: là những rối loạn cần được quan tâm. Suy thận là
biến chứng thường gặp trong 50% các trường hợp ĐUTX mà tác nhân của nó
là do protein chuỗi nhẹ. Protein này có trọng lượng phân tử thấp nên xuyên
qua màng lọc cầu thận một cách dễ dàng. Sự thay đổi đặc tính lý hố của
nước tiểu sơ cấp ở các ống thận có thể làm cho protein chuỗi nhẹ tủa lại dưới
dạng các trụ ưa acid có cấu trúc lá mỏng. Khi tiếp xúc với các trụ này, biểu
mơ ống thận sẽ trở nên teo và thối hố... [][][].
Thoái hoá dạng tinh bột: xảy ra ở khoảng 10-15% trường hợp ĐUTX.
Cơ chế chưa rõ ràng, có thể do chuỗi nặng polyme hoá và tủa dưới dạng một
chất tinh thể.Thối hố dạng tinh bột có thể là ngun nhân của những biến
chứng ở tim hoặc đường tiêu hoá do thâm nhiễm lan toả. Cần phải sinh thiết

trực tràng và xương một cách hệ thống khi đã chẩn đốn chính xác bệnh
ĐUTX. []
Hậu quả miễn dịch: trong ĐUTX cơ thể tạo ra một lượng Ig cao trong
máu nhưng đó là các Ig khơng bình thường. Những Ig này khơng có hoạt tính
kháng thể để phục vụ cho sự bảo vệ cơ thể. Ngược lại chúng còn gây trở ngại
cho việc tổng hợp kháng thể có ích, vì tế bào sinh kháng thể bình thường bị
lấn át và sự tiêu thụ gần hết các nguyên liệu để tổng hợp kháng thể bất
thường, hậu quả là giảm nghiêm trọng các Ig bình thường dễ gây nhiễm trùng.


9

1.3.2.4. Do bất thường NST
Ở một số bệnh nhân ĐUTX có bất thường NST thì tiên lượng thường
xấu, đặc biệt trường hợp thiểu bội và có bất thường NST 13. Khi có tổn
thương thiểu bội bệnh thường kháng lại các phác đồ điều trị hố chất thơng
thường, các tổn thương này có thể đã ngăn cản tương bào ác tính biệt hố,
chết theo chương trình dẫn đến sự tăng sinh và tích tụ trong tuỷ xương và
kháng với điều trị.
Bất thường NST ở những bệnh nhân đa u tủy xương cũng là một yếu tố
để tiên lượng và phần tầng tổn thương.Theo nhiều báo cáo, khi có tổn thương
mất NTS 13 bệnh nhân đáp ứng kém khơng chỉ với hố chất thơng thường mà
cả hố chất liều cao tích cực, những trường hợp này khi chỉ định hoá chất liều
cao cũng phải cân nhắc. Tần suất xuất hiện mất NST 13 tăng theo giai đoạn
bệnh.Chuyển đoạn 14q32 gặp ở 65-70% bệnh nhân, 4 chuyển đoạn hay gặp
và ở giai đoạn sớm là t( 4,14) (p16, q32), t( 11,14) (p13, q32), t( 14, 16) ( q32,
q23), t(14,20) ( q32, q11). Trong nhóm chuyển đoạn 14q32, chuyển đoạn t(
4,14) có thời gian sống gắng kể cả khi điều trị phác đồ chuẩn và phác đồ liều
cao hoá chất ( thời gian sống trung bình 26-32 tháng). Ngược lại, trường hợp
chuyển đoạn t(11,14) tiên lượng tốt hơn sau điều trị hố chất tích cực có thể

đạt thời gian sống tung bình là 50 tháng. Nhóm đa bội có tiên lượng tốt hơn
về thời gian sống bao gồm thêm các NST +3, +5, +11, +19, +21 và bất
thường cấu trúc hiếm gặp[], [], [].
1.3.2.5. Vai trò của các cytokin trong ĐUTX
Các nghiên cứu về cytokin trong ĐUTX cho thấy IL- 4 có tác dụng
kích thích lympho B tổng hợp DNA, IL-5 kích thích sự tăng sinh lympho B
và IL-6 có vai trị làm cho lympho B biệt hoá thành tương bào.


10

Trong ĐUTX, khi tương bào ác tính xâm lấn tuỷ xương sẽ kết dính vào
tế bào đệm kích thích sản xuất ra IL-6. Đồng thời tế bào ác tính trong tuỷ
xương sẽ sản xuất ra một số cytokine như IL-1ò, TNFa thúc đẩy sản xuất IL-6
từ tạo cốt bào. IL-6 tham gia vào q trình kích thích tăng sinh các tương bào
ác tính nhưng lại khơng có tác dụng trong q trình biệt hố của các tế bào
này, do đó ngăn các tế bào ác tính chết theo chương trình. Mặt khác IL-6 cịn
thúc đẩy phá huỷ xương thơng qua sự ức chế hình thành xương và kích thích
tăng sinh huỷ cốt bào. Nồng độ IL-6 tăng ở BN ĐUTX trong giai đoạn tiến
triển là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Một số các cytokin khác như IL-1ò,
TNFa, IL-5, TNFò cịn kích thích hoạt hố huỷ cốt bào gây nên tình trạng tiêu
huỷ xương và gãy xương bệnh lý [], [], [], [].
1.4. Triệu chứng bệnh ĐUTX
1.4.1. Biểu hiện ở xương.
 Đau hệ thống xương khớp chiếm 60% gồm:
 BN thường đau các xương dẹt như đốt sống thắt lưng, xương sườn,
xương ức, xương sọ, xương chậu, có khi đau kiểu chèn ép rễ.
 Gãy xương : gặp ở 50% các bệnh nhân đa u tuỷ xương, thường là gãy xương
dài, xương sườn.
 U xương: gặp ở 10% bệnh nhân.

 Xơ cứng xương: gặp ở 60% bệnh nhân.
 Loãng xương, mềm xương: gặp ở 20% bệnh nhân.
 Không phát hiện tổn thương xương: 20% số bệnh nhân.
 X quang xương: tổn thương xương do tiêu xương hoặc lỗng xương,
hình ảnh gãy xương bệnh lý gặp ở 75% BN [], [], [].


11

 Tăng canxi máu gặp ở 4,5% BN ĐUTX, là hậu quả của tiêu huỷ xương,
có thể thấy có hội chứng tăng canxi máu cấp ở một số BN như đa niệu,
chán ăn, rối loạn tâm thần [].
1.4.2. Rối loạn ở máu và cơ quan tạo máu
 Thiếu máu gặp ở 80% bệnh nhân đa u tuỷ xương, thường thiếu máu
đẳng sắc do các tế bào u tuỷ chèn ép xương bình thường hoặc các yếu tố từ
khối u ức chế sinh máu. Tình trạng sản xuất quá nhiều IL- 1,TNFβ, IL- 6 của
các tế bào đệm của tuỷ, hoặc các tế bào khối u gây giảm sản xuất
Erythropoietin, hoặc giảm tác dụng của các chất này cũng gây nên tình trạng
thiếu máu [].
 Tỷ lệ hồng cầu lưới thấp phản ánh tình trạng thiếu máu khơng hồi phục. Có
hiện tượng hồng cầu chuỗi tiền do tăng protid máu. Ở giai đoạn đầu có thể
giảm hematocrit ( do protein máu tăng kéo nước vào lịng mạch làm hồ
lỗng máu). Bạch cầu bình thường hoặc giảm, ít khi thấy tương bào ra máu
ngoại vi. Tiểu cầu giảm nhẹ ở giai đoạn muộn, có thể do cơ chế miễn dịch
hoặc hậu quả của điều trị hoá chất [], [].
 Xuất huyết gặp ở 15% BN ĐUTX. Nguyên nhân do thiếu oxi tắc mạch vi
quản, giảm tiểu cầu khi có suy tuỷ, rối loạn chức năng ngưng tập tiểu cẩu [].
 Tuỷ đồ thường thấy tăng tỷ lệ tương bào trên 10%, có tác giả thấy tăng trên
30%, các tương bào có thể thấy hình thái trưởng thành hoặc ở dạng non chưa
biệt hố hoặc ở dạng trung gian [].

 Lâm sàng cịn thấy gan to 20%, lách to 5%, hiếm khi thấy hạch to.
1.4.3. Tổn thương thận
Trong ĐUTX, suy thận gặp ở khoảng 25% trường hợp, là hậu quả của tăng
canxi máu, tăng acid uric máu, lắng đọng dạng bột ở cầu thận, nhiễm trùng tái
diễn ở đài bể thận, tình trạng thâm nhiễm tương bào ở thận trong đó lắng
chuỗi nhẹ ở thận và tăng canxi máu là nguyên nhân chính gây suy thận. Như


12

đã biết, ĐUTX tăng tổng hợp chuỗi nhẹ vượt quá ngưỡng đào thải của thận,
gây tổn thương tế bào ống thận. Mặt khác protein Bence-Jones lắng đọng do
thay đổi đặc tính nước tiểu sơ cấp tạo thành trụ có cấu trúc lá mỏng, khi tiếp
xúc với trụ này biểu mô ống thận sẽ bị teo, hoại tử, đồng thời trụ còn tắc ống
thận gây suy thận cấp [],[].
Tiến hành điện di protein trong nước tiểu để phát hiện tăng gamma
globulin, hoặc điện di miễn dịch xác định bất thường giữa chuỗi kappa và
lamda ( bình thường tỷ lệ này là 2/1). Định lượng protein chuỗi nhẹ trong
nước tiểu 24h là một tiêu chuẩn quan trọng các định giai đoạn.
Ure máu tăng trên 14 mmol/l và creatinin máu tăng ở 20% trường hợp
trên những bệnh nhân có suy thận và đó là một trong những yếu tố để tiên
lượng bệnh [].
1.4.4. Nhiễm trùng
Gặp ở hơn 75% bệnh nhân ĐUTX, trong đó 25% là nhiễm trùng tái diễn [].
Thường gặp viêm phổi do Streptococus Pneumonia, Staphilococus,
Klebsiella pneumonia là thường gặp. Sau phổi là nhiễm trùng tiết niệu ngược
dòng do Echerichia coli là chủ yếu. Ngồi ra cịn gặp viêm vùng tai mũi họng,
nhiễm trùng huyết [].
Nguyên nhân gây nhiễm trùng trong ĐUTX là do thiếu hụt các globulin
miễn dịch bình thường và tăng globulin bệnh lý gây suy giảm miễn dịch. Ở

giai đoạn muộn của bệnh, nhiễm trùng cịn có thể do nguyên nhân giảm bạch
cầu đoạn trung tính.
1.4.5. Biểu hiện tâm thần thần kinh
Gặp ở 20-40% bệnh nhân ĐUTX, do nhiều nguyên nhân gây ra.
Tổn thương cột sống gây chèn ép, biểu hiện hội chứng rễ ở 5-10%
trường hợp [].


13

Bệnh lý dây thần kinh do lắng đọng chất dạng tinh bột xung quanh dây
thần kinh và mạch máu[].
Tình trạng mệt mỏi bất lực, lú lẫn có thể cho tăng canxi máu và tăng độ
quánh máu gây ra nhức đầu, mệt mỏi rối loạn thị giác và bệnh lý võng mạc [].
1.4.6. Các rối loạn khác
1.4.6.1. Xét nghiệm sinh hoá máu- nước tiểu
Protein máu tăng, có khi tới 120-130g/l
Điện di protein máu:
 Protein máu: A/G đảo ngược, tăng β2 microglobulin
 Protein niệu: tăng protein đơn dòng
 Nước tiểu: Ca++ tăng, protein niệu Bence- Jones
1.4.6.2. Xét nghiệm miễn dịch
Có kháng thể đơn dòng: IgG, IgA hoặc dây nặng (H), dây nhẹ (L), hoặc
kappa (κ), hoặc lamda (λ).
Xét nghiệm các dấu ấn màng: CD38+, CD19+, CD20+, CD10+.
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán xác định
Nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán được đề ra để chẩn đoán bệnh ĐUTX theo
các tác giả khác nhau. Các tiêu chuẩn chủ yếu đều dựa trên ba đặc trưng cơ
bản về tế bào, sinh hoá và chụp Xquang xương. Dưới đây là một số tiêu chuẩn

thường được áp dụng trên thế giới.
1.5.1.1. Tiêu chuẩn của Bart-Barlogie 1995 []
Tiêu chuẩn chính:
 Có u tương bào trên sinh thiết tuỷ hoặc ở một tổ chức.


14

 Các tế bào thuộc dòng tương bào >30% trong tuỷ.
 Protein M tăng trong máu hoặc nước tiểu:
 IgG > 35g/l hoặc
 IgA > 20g/l hoặc
 Chuỗi nhẹ > 1g/24h trong nước tiểu.
Tiêu chuẩn phụ:
 Các tế bào thuộc dòng tương bào 10- 30% trong tuỷ.
 Protein M tăng dưới mức trên.
 Tổn thương tiêu xương trên Xquang.
 Giảm Ig bình thường trong máu ( IgM < 0,5g/l, IgA < 1g/l, IgG < 6 g/l)
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ
hoặc có ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ.
1.5.1.2. Tiêu chuẩn của Longo năm 1998 []
 Các tế bào thuộc dòng tương bào > 10% ở tuỷ xương.
 Tổn thương tiêu xương điển hình.
 Protein M > 30g/l trong máu hoặc có mặt protein M trong nước tiểu.
Khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn thì chẩn đốn xác định.
1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
1.5.2.1. Phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon (D- S)
Trước năm 1975 có nhiều quan điểm phân chia giai đoạn của bệnh
ĐUTX. Từ năm 1975 phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon (D-S) được
dùng có giá trị trong dự đoán tế bào u phát triển, gồm những chỉ số như

hemoglobin, calcium, protein đơn dòng, mức độ tổn thương xương, tuy nhiên
có nhiều vấn đề nảy sinh khi phân loại giai đoạn theo D-S như phức tạp, khó
khăn trong việc ước lượng tổn thương phá huỷ xương, những chỉ số quan sát
phụ thuộc với nhau.


15

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon.
Phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon trong ĐUTX
Giai
đoạn

Tiêu chuẩn

Ƣớc lƣợng khối u
( tế bào/m2 )

Tất cả các tiêu chuẩn sau:
 Hb > 100 g/l
 Canxi máu < 12 mg/ dl (< 3 mmol/
l)
I

 Khơng có khuyết xương hoặc chỉ có
một khối u tương bào.

Khối lượng u nhỏ
( < 0,6 x 1012 )

 Các Ig đơn dòng tăng:
IgG < 50 g/ l
IgA< 30 g/ l
 Chuỗi nhẹ niệu < 4g/24h
II

Giữa I và II

Khối lượng u trung
bình ( 0,6- 1,2 x 1012 )

Có một hoặc hơn trong các tiêu chuẩn sau:
 Hb< 85 g/ l
 Canxi máu > 12 mg/ dl ( > 3 mmol/
l)
III

 Có phá huỷ xương
 Các Ig đơn dịng cao:
IgG > 70 g/ l
IgA> 50 g/ l
 Chuỗi nhẹ niệu > 12 g/ 24h

Khối lượng u lớn
( > 1,2 x 1012 )

Phân loại giai đoạn theo D-S kết hợp với nồng độ creatinin huyết thanh:
 Giai đoạn A: creatinin < 177 μmol/ l ( 2 mg/ dl)
 Giai đoạn B : creatinin > 177 μmol/ l ( 2 mg/ dl)

16

1.5.2.2. Phân loại giai đoạn của International Stage System ( ISS - 2005 )
Hiện nay, có một hệ thống phân loại đơn giản hơn, chính xác hơn trong
việc tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, đó là hệ thống
phân loại quốc tế ISS. Phân loại dựa vào 2 chỉ số microglobulin và albumin
huyết thanh.
Tuy nhiên phân loại này cũng tồn tại một số hạn chế đó là không đánh
giá được sự phát triển của khối u, không phân tầng được nguy cơ , và một số
thuốc áp dụng điều trị theo ISS khơng có hiệu quả.
Bảng 1.2. Phân chia giai đoạn theo International Stage System ( ISS )
Giai đoạn

Tiêu chuẩn

I

Albumin ≥ 35 g/l và β2 microglobulin< 3,5 mg/ l
3,5 mg/ l < β2 microglobulin <5,5 mg/ l

II

Hoặc β2 microglobulin < 3,5 mg/ l và albumin < 35 g/ l

III

β2 microglobulin > 5,5 mg/ l

1.5.3. Chẩn đoán phân biệt []

 Lao xương: đây là trường hợp dễ nhầm nhất, bệnh có thiếu máu, sốt,
giảm cân, có thể thấy tăng tương bào, nhưng khi có tăng các protein
đơn dịng thì các Ig trong giới hạn bình thường hoặc tăng.
 Ung thư di căn tuỷ: trường hợp này sinh thiết tuỷ cho kết quả tế bào di
căn không phải tương bào.
 Hội chứng tăng sinh tuỷ: CML, đa hồng cầu, tăng tiểu cầu ngun phát
đều khơng có tăng tương bào và protein đơn dòng.


17

 Suy tuỷ-rối loạn sinh tuỷ: khơng có tăng tương bào, khơng có huyết
tương, tuỷ mơ hố (suy tuỷ), tuỷ giảm sinh 1 hoặc 2 dòng (MDS).
 Bệnh đại phân tử waldenstrom: là một dạng lymphoma với các tế bào
lympho dạng tương bào. Tăng IgM trên 30g/l. Hạch to với các tế bào lympho
dạng tương bào.Tăng độ nhớt máu.
 Bệnh MGUS (tăng gamma đơn dịng triệu chứng): là một nhóm bệnh
có paraprotein trong huyết tương. Khơng có khuyết xương và protein BenceJones. Tương bào tủy dưới 10%. Ig đơn dòng huyết thanh tăng dưới 20g/l, các
Ig khác khơng giảm. Có thể tăng chuỗi nhẹ.
1.6. Các yếu tố tiên lƣợng
1.6.1. Các yếu tố tiên lượng theo Durie- Salmon
Hệ thống chia giai đoạn của Durie- Salmon được sử dụng hơn 20 năm
nay và cho đến nay vẫn được thừa nhận. Phân chia giai đoạn theo D-S dựa
trên một loạt các thông số như nồng độ huyết sắc tố, protein M trong máu và
nước tiểu, biểu hiện tăng canxi máu và tổn thương xương nên nó cũng bộc lộ
những nhược điểm là phụ thuộc vào nhiều thơng số do đó việc tiên lượng
bệnh gặp nhiều khó khăn. Theo D-S có 4 yếu tố tiên lượng xấu gồm:
 Hb< 100g/l
 Canxi máu > 3mmol/l
 Creatinin ≥ 177 mol/l

 Mức độ tổn thương xương( > 1 tổn thương)
1.6.2. Các yếu tố tiên lượng theo ISS
Phân chia giai đoạn lâm sàng theo ISS dựa trên sự kết hợp các yếu tố
liên quan giữa β2M, albumin huyết thanh rất có ý nghĩa trong việc dự đốn và
tiên lượng bệnh.


18

Năm 1968, Berggard và bearn nhận dạng và phân lập β2M từ nước tiểu.
Sau đó người ta biết rằng nó được hình thành từ chuỗi nhẹ của kháng nguyên
HLA và có trên bề mặt của tất cả các tế bào có nhân, bao gồm lympho và
tương bào. Nồng độ β2M huyết thanh tăng trong một số tình trạng: nhiễm
trùng mạn tính, bệnh gan, rối loạn chức năng thận, nhiễm virus cấp. β2M cũng
tăng trong một số bệnh ung thư bao gồm cả bệnh máu ác tính đặc biệt β2M
tăng ở đa số BN ĐUTX. Là loại protein trọng lượng phân tử thấp (12kDal),
do đó β2M được lọc qua cầu thận sau đó được tái hấp thu ở ống thận. Bình
thường hầu như khơng có β2M trong nước tiểu. Ở bệnh nhân ĐUTX do tăng
sinh tương bào ác tính, có tổn thương thận nên rối loạn bài tiết β2M, dẫn tới
tăng trong huyết thanh. Như vậy nồng độ β2M huyết thanh có giá trị đánh giá
khối lượng u, chức năng thận cũng như đáp ứng với điều trị [], [], [].
Giảm albumin ở BN ĐUTX không phải thường xuyên, lượng albumin
thấp có thể do tăng globulin bệnh lý, hoặc bị ảnh hưởng bởi sự tăng IL- 6(
cytokin do tương bào ác tính tiết ra), có tương quan với sự phát triển của
bệnh. Đặc biệt lượng albumin < 29g/l thể hiện bệnh phát triển hoặc ở giai
đoạn muộn [], [],[].
Một số yếu tố tiên lượng xấu khác theo giai đoạn ISS như:
Tuổi ảnh hưởng tới sự lựa chọn phác đồ điều trị. Đối với bệnh nhân lớn
tuổi ≥ 65 không thể chịu đựng liều cao hố chất, BN khơng đủ tiêu chuẩn để
ghép tế bào gốc) [], [], [].

Sự tăng sinh tế bào ác tính plasmo trong tuỷ xương lấn át các dịng tế
bào bình thường và ảnh hưởng cảu các yếu tố ức chế sinh máu liên quan tới
khối u gây nên tình trạng thiếu máu. Ở giai đoạn muộn thiếu máu ( Hb<
100g/l) còn do rất nhiều nguyên nhân đặc biệt là do suy thận. Đó là yếu tố tiên
lượng xấu.


19

Suy thận trong ĐUTX là một trong những yếu tố tiên lượng xấu của
bệnh. Có nhiều nguyên nhân gây suy thận được nói đến trong ĐUTX, trong
đó lắng đọng protein chuỗi nhẹ ở ống thận gây teo, thoái hoá ống thận và tăng
canxi máu gây tổn thương tổ chức kẽ là những nguyên nhân chính gây suy
thận. Những tổn thương ống thận này thường đơn độc và lý giải tại sao có
hiện tượng suy thận nhưng tiềm tàng, chỉ có thể phát hiện được qua xét
nghiệm creatinin máu ( ≥2mg/dl), còn trên lâm sàng triệu chứng thường
nghèo nàn [].
Số lượng tiểu cầu giảm có thê do sự lấn át của tế bào ác tính hoặc do
ảnh hưởng bởi tăng các globulin bệnh lý. Tiểu cầu < 130 G/l là một yếu tố
tiên lượng xấu.
Thông số tiên lượng nhằm đánh giá mức độ huỷ xương là canxi máu.
Lượng canxi máu ≥ 2mg/dl được cho là một yếu tố tiên lượng xấu.
Ngoài ra cịn có thêm một số yếu tố khác hỗ trợ để xác định bệnh ở giai
đoạn tiến triển hay ổn định: chỉ số đánh dấu phóng xạ tương bào, IL-6 huyết
thanh, tổn thương nhiễm sắc thể, LDH> 460U/l, ferritin > 300ng/ml, D-S III (
A-B) [], [], [].
1.7. Điều trị
1.7.1. Điều trị đặc hiệu
Trong bốn thập kỷ qua, các nhà khoa học đã tìm ra nhiều loại thuốc có
hiệu quả đối với bệnh ĐUTX và nhận thấy trong điều trị trong điều trị ĐUTX

nên sử dụng phác đồ đa hoá trị liệu [], [], [].
Một số phác đồ được sử dụng rộng rãi là VMCP ( Vincristin,
Melphalan, Cyclophosphamide và Prednisolone), VBAP ( Vincristin, BCNU (
Carmustine), Adrimycin và Prenisolone) hoặc VMCP/ VBAP. Đánh giá kể


20

quả lui bệnh dựa trên định lượng protein huyết thanh, điện di protein huyết
thanh và định lượng Ig, tính tỷ lệ % tế bào plasmo trong tuỷ.
 Lui bệnh hoàn tồn: điện di miễn dịch cố định bình thường liên tục
trong 6 tuần. Tỷ lệ các tế bào dòng plasmo trong tuỷ <5%. Khơng cịn các
biểu hiện của khối u tương bào.
 Lui bệnh một phần: giảm ≥ 50% đỉnh globulin miễn dịch đơn dòng
trong huyết thanh hoặc nước tiểu. Giảm > 50% kích thước khối u tương bào
hoặc giảm > 50% tỷ lệ các tế bào dòng plasmo trong tuỷ.
 Khơng đáp ứng : khơng có các tiêu chuẩn ở trên hoặc bệnh tiến triển.
Sau rất nhiều nghiên cứu, các nhà khoa học đã nhận thấy phác đồ hoá
chất liều cao và ghép tế bào gốc tự thân trở thành phác đồ điều trị chuẩn cho
phép loại trừ đến mức cao nhất các tế bào ung thư hạn chế tối đa khả năng tái
phát [], [], [].
Ngày nay, điều trị ĐUTX đã có nhiều thay đổi. Việc nghiên cứu ra
nhiều nhóm thuốc mới mang đến nhiều hy vọng cho bệnh nhân ĐUTX:
thalidomide (1999), bortezomib ( 2003), lenanidomide (2005) [], [], [], [].
Bortezomib Velcade) là thuốc ức chế chọn lọc men protease, men có vai trị
quan trọng trong kiểm sốt sự phát triển và sống sót của tế bào u. Một số
nghiên cứu cũng đã chứng minh bortezomib có hiệu quả với nhóm bệnh có
tiên lượng xấu kể cả bất thường NST 13 ( del 13) [], [].
Việc quyết định bắt đầu điều trị là xác định rõ giai đoạn bệnh. Theo hệ
thống phân loại giai đoạn quốc tế ( ISS): bệnh nhân giai đoạn I khơng có triệu

chứng, hoặc u đơn độc không cần điều trị mà theo dõi. Bệnh ở giai đoạn II trở
lên hoặc triệu chứng tiến triển cần quyết định điều trị. Lựa chọn phác đồ điều
trị thích hợp. đối với bệnh nhân trẻ ( tuổi < 65 ), khơng có các bệnh lý khác
kèm theo: lựa chọn phác đồ hoá chất liều cao và ghép tế bào gốc tự thân.


21

Bệnh nhân = 65 tuổi kèm theo các bệnh lý khác cần phải cân nhắc: thường
dùng phác đồ MPT ( Melphanlan, Prednisolon và Thalidomide), hoặc MP kết
hợp với Bortezomib ( VMP) [], [], [].
1.7.2. Điều trị hỗ trợ
Là biện pháp không thể thiếu bên cạnh việc điều trị đặc hiệu.
 BN thiếu máu: truyền khối hồng cầu hoặc dùng erythropoietin.
 Chăm sóc chức năng thận: giảm canxi, giảm acid uric, trao đổi huyết
tương [], [], [].
 Điều trị tổn thương xương: khuyến khích BN vận động nếu có thể
nhưng tránh gây ra chấn thương. Dùng biphosphonate làm tăng chuyển hoá
của xương và tránh gây huỷ xương. Trường hợp BN đau nhiều và có tính khu
trú có thể dùng tia xạ.
 Chống nhiễm trùng: có thể dùng gamaglobulin, nếu có nhiễm trùng thì
phải điều trị ngay.
 Chăm sóc: vệ sinh cá nhân, môi trường sạch sẽ chống nhiễm khuẩn.
Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân.
1.8. Tình hình nghiên cứu bệnh ĐUTX ở Việt Nam
Tại bệnh viện hữu nghị 1980- 1992, có 15 bệnh nhân được chẩn đoán đa u
tuỷ xương, với độ tuổi từ 48- 65 tuổi, trong đó có 14 nam và 1 nữ. Theo một
nghiên cứu hồi cứu ở bệnh viện Bạch Mai từ 1991- 1996, có 44 BN được chẩn
đốn đa u tuỷ xương trong đó có 27 nam và 17 nữ, với độ tuổi từ 20-75 [].
Tại trung tâm huyết học- truyền máu thành phố Hồ Chí Minh từ năm

1990- 1992, có 0,38% bệnh nhân đa u tuỷ xương trong tổng số 2075 bệnh
nhân bị bệnh máu, chiếm 53,3% trong tổng số 15 bệnh nhân gamma đơn
dòng. Cũng tại trung tâm này, từ 1/ 1994- 6/1996, có 19 bệnh nhân được chẩn


22

đoán đa u tuỷ xương, chiếm tỷ lệ 0,7- 0,8% tổng số bệnh nhân đến khám và
điều trị, tỷ lệ nam /nữ là 12/7, với độ tuổi từ 40- 70 có 17 bệnh nhân và trên
70 tuổi có 2 bệnh nhân [].
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Ân ( 1992 ) ở 4 bệnh nhân được
chẩn đoán đa u tuỷ xương thấy: đau xương biểu hiện sớm ở cả 3 bệnh nhân.
Năm 1996, Nguyễn Đình khoa nghiên cứu ở 44 bệnh nhân ĐUTX ở
bệnh viện Bạch Mai thấy: trong đợt tiến triển đau xương chiếm 86,4%; thiếu
máu 70,5%; suy thận 27,3%. Về điện di miễn dịch ở 12 bệnh nhân thấy IgG
có 7 BN, IgA có 2 BN, cịn 3 BN khơng thấy protein M.
Theo tác giả Trần Thị Minh Hương tổn kết tại bệnh viện Bạch Mai số
BN ĐUTX chiếm tỷ lệ 1,9% ( 1997- 1999) [].
Nghiên cứu hoá miễn dịch tiến hành trên 800 mẫu phẩm của tác giả
Nguyễn Chí Tuyển, với các kỹ thuật điện di protein, test nhiệt tìm protein
Bence- Jones đã phát hiện 11 trường hợp bất thường về sinh hoá và miễn dịch
góp phần chẩn đốn xác định bệnh ĐUTX, trong đó đơn dịng IgG có 6/ 11 [].
Nghiên cứu về một số biểu hiện lâm và xét nghiệm ở bệnh ĐUTX có tác
giả Hữu Thị Chung ở 20 bệnh nhân đa u tuỷ xương ( 1998 ) thấy: 85% BN ở độ
tuổi 40- 70, dưới 40 và trên 70 tuổi ít gặp. Trong thời kỳ toàn phát, thiếu máu
100%, đau xương 70% và suy thận 83%. Cũng nghiên cứu vấn đề này cịn có tác
giả Nguyễn Thị Hà ( 2008): 87,1% BN ở độ tuổi 40- 70; thiếu máu 100%, đau
xương 71%, suy thận 38,7%; 74,2% BN ở giai đoạn III theo D-S [].
Tác giả Võ Thị Thanh Bình nghiên cứu sự có mặt của một số cytokin
và β2M trong bệnh ĐUTX ( 2001) ở 21 bệnh nhân. Nghiên cứu của tác giả

Nguyễn Lan Phương ( 2010 ) trên 83 bệnh nhân đã tìm hiểu một số yếu tố tiên
lượng theo giai đoạn bệnh nhận thấy các yếu tố tiên lượng xấu chủ yếu xuất


23

hiện ở giai đoạn muộn của bệnh ( giai đoạn II và III theo ISS). Nghiên cứu
này bước đầu giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp[].
Nhìn chung những nghiên cứu trong nước mới đi vào triệu chứng lâm
sàng và xét nghiệm bệnh ĐUTX, nhằm chẩn đoán được bệnh. Việc phân loại
thể bệnh và giai đoạn bệnh kết hợp với tiên lượng bệnh là vô cùng cần thiết để
đưa ra phương pháp điều trị thích hợp, đúng đắn và là bước tiếp theo cần
được nghiên cứu ở nước ta.


24

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 33 bệnh nhân được chẩn đoán lần đầu ĐUTX tại khoa Huyết học
bệnh viện Bạch Mai từ 1/ 2009 đến 12/ 2010 theo tiêu chuẩn chẩn đoán của
Bart- Barlogie ( 1995):
Tiêu chuẩn chính:
 Có u tương bào trên sinh thiết tuỷ hoặc ở một tổ chức.
 Các tế bào thuộc dòng tương bào >30% trong tuỷ.
 Protein M tăng trong máu hoặc nước tiểu:
 IgG > 35g/l hoặc

 IgA > 20g/l hoặc
 Chuỗi nhẹ > 1g/24h trong nước tiểu.
Tiêu chuẩn phụ:
 Các tế bào thuộc dòng tương bào 10- 30% trong tuỷ.
 Protein M tăng dưới mức trên.
 Tổn thương tiêu xương trên Xquang.
 Giảm Ig bình thường trong máu ( IgM < 0,5g/l, IgA < 1g/l, IgG < 6 g/l)
Chẩn đốn xác định khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính + 1 tiêu chuẩn phụ
hoặc có ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ.


25

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu kết hợp với nghiên cứu hồi cứu dựa vào tra cứu hồ
sơ bệnh án.
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
 Các bênh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐUTX của Bart- Barlogie ( 1995).
 Bệnh nhân được chẩn đốn rõ type ĐUTX.
 Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn phân loại giai đoạn theo ISS.
 Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn phân loại giai đoạn theo Durie- Salmon.
2.2.3. Nội dung và các biến số
 Đặc điểm bệnh
 Đau xương
 Thiếu máu: chẩn đoán thiếu máu theo tiêu chuẩn của hoffbrand ( Esantial
Haematology 2006) đối với người trưởng thành từ 15 tuổi trở lên Hb< 135
g/l đối với nam, Hb< 115 g/l đối với nữ, kết hợp với lâm sàng.
 Suy thận: khi creatinin máu ≥ 107 mol/l [] kết hợp với triệu chứng
lâm sàng ( thiểu niệu, vô niệu, phù, tăng huyết áp ).

 Định type ĐUTX
 Điện di miễn dịch cố định protein máu.
 Các yếu tố phân loại giai đoạn và tiên lượng bệnh
 Tuổi
 Nồng độ huyết sắc tố ( Hb, g/l), số lượng tiểu cầu ( G/l), tỷ lệ plasmo
trong tuỷ (%).