bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính thức ở hà nội

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế là một bộ phận trong hệ thống an sinh xã hội. Bảo hiểm y tế là
một trong những nội dung của Bảo hiểm xã hội được quy định tại công ước 102
ngày 28.06.1952 của tổ chức lao động quốc tế (ILO). Nước ta bảo hiểm y tế được
coi là một chính sách quan trọng để thực hiện mục tiêu xây dựng nền y tế theo định
hướng công bằng, hiệu quả và phát triển; là một chính sách xã hội quan trọng được
Đảng và Nhà nước hết sức quan tâm.
Trong nền kinh tế thị trường hiện nay, Đảng và Nhà nước ta, một mặt nỗ lực
hướng vào và phát huy mọi nguồn lực, nhất là nguồn nhân lực cho tăng trưởng kinh
tế, nâng cao khả năng cạnh tranh của nền kinh tế, tạo ra bước phát triển bền vững và
ngày càng phồn vinh cho đất nước; mặt khác, không ngừng hoàn thiện hệ thống an
sinh xã hội để giúp cho người lao động có khả năng chống đỡ với các rủi ro trong
nền kinh tế thị trường. Đảng và Nhà nước luôn quan tâm và coi trọng thực hiện các
chính sách xã hội đối với người lao động. Tuy nhiên, trải qua một thời gian dài
chính sách Bảo hiểm y tế mới chỉ nhắm tới đối tượng người lao động ở khu vực
chính thức (cơ quan và doanh nghiệp nhà nước).
Trong tiến trình công nghiệp hóa, hiện đại hóa và từng bước hội nhập sâu
vào nền kinh tế thế giới, thì hệ thống an sinh xã hội nói chung và Bảo hiểm y tế nói
riêng phải được phát triển và hoàn thiện, đáp ứng nhu cầu của người lao động, của
nhân dân, là một trong những nhu cầu rất cơ bản của con người. Bảo đảm nhu cầu
về an sinh xã hội, trước hết là nhu cầu về Bảo hiểm y tế là một trong những mục
tiêu rất quan trọng, thể hiện tính ưu việt của chế độ xã hội chủ nghĩa, đồng thời
cũng phù hợp với xu thế chung của cộng đồng quốc tế hướng tới một xã hội phồn
vinh, công bằng và an toàn. Sự phát triển kinh tế thị trường đã mang lại cho đất
nước những biến đổi sâu sắc về kinh tế - xã hội. Kinh tế tăng trưởng nhanh, cơ cấu
1
kinh tế chuyển dịch theo hướng tiến bộ, thu nhập bình quân của người lao động
ngày càng cao, đời sống kinh tế và xã hội của nhân dân có sự cải thiện rõ rệt. Vấn
đề cải thiện và nâng cao mức sống của người lao động luôn là mục tiêu trước mắt,
cũng như lâu dài của Đảng và Nhà nước. Bên cạnh việc ban hành các chính sách

nhằm thúc đẩy sản xuất kinh doanh phát triển, Nhà nước luôn quan tâm và coi trọng
thực hiện các chính sách xã hội đối với người lao động. Nghị quyết Đại hội đại biểu
toàn quốc lần thứ IX của Đảng khi đề cập tới các biện pháp đồng bộ và chăm sóc
sức khỏe nhân dân đã nói tới chúng ta phải tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân. Bảo
hiểm y tế toàn dân là một nhiệm vụ tạo nền tảng cho ổn định chính trị và phát triển
xã hội, đảm bảo công bằng cho mọi người dân. Vì vậy, việc thực hiện chính sách
Bảo hiểm y tế đối với người lao động khu vực kinh tế phi chính thức là hết sức cần
thiết.
Ngày 14.11.2008 Kỳ họp thứ 4 Quốc hội khóa XII đã thông qua Luật bảo
hiểm y tế. Luật Bảo hiểm y tế ra đời và có hiệu lực thi hành từ ngày 01.07.2009.
Người lao động ở mọi khu vực có quyền tham gia Bảo hiểm y tế và thụ hưởng
chính sách Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, đến nay số lượng người tham gia Bảo hiểm y
tế ở khu vực kinh tế phi chính thức còn rất hạn chế. Nguyên nhân số lượng người
tham gia còn ít do đặc điểm đối tượng ở khu vực kinh tế phi chính thức ở nước ta là:
trình độ học vấn và nhận thức xã hội còn nhiều hạn chế, lao động phần lớn chưa qua
đào tạo, việc làm bấp bênh, thu nhập thấp. Vấn đề đặt ra là làm thế nào để người lao
động nhận thức được sự cần thiết tham gia Bảo hiểm y tế; Giải pháp nào giải quyết
việc tham gia Bảo hiểm y tế của người lao động khi thu nhập bấp bênh; Vấn đề thể
chế, tổ chức thực hiện, đội ngũ cán bộ quản lý. Vì những hạn chế của quá trình
nghiên cứu nên tôi chỉ chọn xem xét trong phạm vi của Hà Nội. Xuất phát từ những
lý do trên, tôi đã chọn đề tài “Bảo hiểm y tế khu vực kinh tế phi chính thức ở Hà
Nội” làm đề tài nghiên cứu.
2
2. Tình hình nghiên cứu
Từ khi Điều lệ Bảo hiểm y tế đầu tiên được ban hành vào năm 1992 đến nay,
nhiều nghị định và các thông tư hướng dẫn đã được ban hành nhằm điều chỉnh, sửa
đổi chính sách bảo hiểm y tế, vừa thể hiện sự quan tâm của Chính phủ trong việc
triển khai Bảo hiểm y tế, đồng thời cũng chứng tỏ có nhiều khó khăn trong quá trình
triển khai chính sách Bảo hiểm y tế. Đã có một số công trình nghiên cứu khoa học
liên quan đến chính sách Bảo hiểm y tế, khu vực phi chính thức được công bố dưới

nhiều hình thức khác nhau (sách tham khảo, đề tài, luận văn, tạp chí, …). Trong đó
có thể kể đến:
- “Các giải pháp cơ bản nhằm tiến tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân” –
Đề tài nghiên cứu khoa học của TS. Phạm Đình Thành - Trung tâm nghiên cứu
khoa học Bảo hiểm xã hội. Trong đề tài tác giả đề cập một số vấn đề lý luận cơ bản
về Bảo hiểm y tế. Tác giả cũng đã đưa đến mô hình Bảo hiểm y tế của nhiều nước
trên thế giới và các giải pháp cơ bản nhằm tiến tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.
- “Báo cáo đánh giá chính sách và thực hiện chính sách bảo hiểm y tế” -
Viện chiến lược chính sách y tế. Trong báo cáo đã làm rõ kết quả thực hiện chính
sách bảo hiểm y tế, những khó khắn, vướng mắc trong quá trình thực hiện chính
sách bảo hiểm y tế; khả năng đáp ứng của chính sách bảo hiểm y tế đối với định
hướng phát triển một nền y tế công bằng hiệu quả và phát triển; Phân tích, dự báo
khả năng phát triển bảo hiểm y tế ở các khía cạnh kinh tế, xã hội và luật pháp.
- “Báo cáo chuyên đề tài chính và cung ứng dịch vụ y tế ở Việt Nam” của
Ngân Hàng Thế Giới. Báo cáo đã chỉ ra những thách thức của bảo hiểm Y tế ở Việt
Nam: khả năng mở rộng phạm vi bao phủ, phát triển chiều sâu dịch vụ để người
bệnh giảm bớt chi phí.
- “Hoàn thiện chính sách tài chính đảm bảo an sinh xã hội” – Bài tham luận
Nguyễn Tiến Hùng tại hội thảo tổ chức tại Học viện Tài chính – Phân viện Hồ Chí
Minh.
- “Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ở nước ta: thành tựu, thách thức và
giải pháp” của PGS.TS Đào Văn Dũng (Tạp chí Tuyên giáo số 8 – 2009).
3
- “Bảo hiểm y tế cho người nghèo” – Luận văn Nguyễn Thanh Bình.
- “Hệ thống an sinh xã hội của EU và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam”
của PGS.TS Đinh Công Tuấn – Nhà xuất bản khoa học Xã hội 2008.
- Đề tài nghiên cứu khoa học: “Khu vực kinh tế phi chính thức – thực trạng
và những vấn đề đặt ra với công tác quản lý” chủ nhiệm đề tài TS. Phạm Văn
Dũng.
Nhìn chung các công trình khoa học nói trên đã đề cập đến nhiều khía cạnh khác

nhau của vấn đề Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên chưa có một công trình nào nghiên cứu
về vấn đề phát triển Bảo hiểm y tế khu vực phi chính thức một cách cơ bản, toàn
diện và có hệ thống.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
3.1. Mục đích nghiên cứu.
Làm rõ cơ sở lý luận và thực tiễn của Bảo hiểm y tế trong khu vực phi chính
thức. Từ đó phân tích thực trạng và trên cơ sở đó đề xuất các giải pháp đẩy mạnh và
nâng cao hiệu quả của công tác Bảo hiểm y tế trong khu vực phi chính thức ở Hà
Nội trong thời gian tới.
3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu.
- Hệ thống hoá các vấn đề lý luận và thực tiễn về Bảo hiểm y tế trong khu vực
phi chính thức.
- Đánh giá thực trạng việc tham gia Bảo hiểm y tế, những thành tựu, hạn chế
và khả năng tham gia Bảo hiểm y tế của người lao động khu vực phi chính thức.
- Đề xuất một số giải pháp phát triển hệ thống Bảo hiểm y tế trong khu vực phi
chính thức.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của đề tài là Bảo hiểm y tế khu vực phi chính thức ở
Hà Nội.
Phạm vi nghiên cứu của đề tài là kết quả thực hiện bảo hiểm y tế trong khu
vực phi chính thức tính đến năm 2010.
4
5. Phương pháp nghiên cứu
- Cơ sở phương pháp luận: luận văn nghiên cứu sử dụng phương pháp luận
của chủ nghĩa duy vật biện chứng và chủ nghĩa duy vật lịch sử của Chủ nghĩa Mác -
Lênin, tư tưởng Hồ Chí Minh và các quan điểm của Đảng Cộng sản Việt Nam trong
các văn kiện Đại hội Đảng về công tác an sinh xã hội nói chung và Bảo hiểm y tế
nói riêng.
- Phương pháp nghiên cứu: luận văn sử dụng các phương pháp thống kê,
tổng hợp, phân tích và kế thừa các nghiên cứu trước đây về các vấn đề có liên quan.

Phân tích các văn bản quy phạm pháp luật về chính sách bảo hiểm y tế, các thông
tin báo cáo sẵn có từ các nguồn khác nhau.
6. Dự kiến đóng góp mới của luận văn
- Hệ thống hóa được các vấn đề lý luận và thực tiễn về Bảo hiểm y tế khu
vực phi chính thức ở Hà Nội.
- Phân tích được thực trạng bảo hiểm y tế khu vực phi chính thức ở nước ta,
những thành công và hạn chế.
- Đề xuất một số giải pháp để phát triển, mở rộng đối tượng tham gia Bảo
hiểm y tế khu vực phi chính thức.
7. Bố cục của luận văn
Ngoài phần mở đầu, phần kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, luận văn
được kết cấu gồm 3 chương:
Chương 1: Bảo hiểm y tế ở khu vực phi chính thức – những vấn đề lý
luận và thực tiễn.
Chương 2: Thực trạng bảo hiểm y tế khu vực phi chính thức ở Việt Nam.
Chương 3: Phương hướng và giải pháp cơ bản thúc đẩy phát triển bảo
hiểm y tế khu vực phi chính thức ở Việt Nam thời gian tới.
5
Chương 1: Bảo hiểm y tế ở khu vực kinh tế phi chính thức – những vấn
đề lý luận và thực tiễn.
1.1 Khu vực kinh tế phi chính thức
1.1.1 Khái niệm khu vực kinh tế phi chính thức
Khái niệm khu vực kinh tế phi chính thức (Informal sector) xuất hiện từ cuối
những năm 60. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có một tên gọi, chưa có một khái
niệm thống nhất về khu vực kinh tế này. Do đây là khu vực kinh tế rất phức tạp; ở
mỗi quốc gia, khu vực này có những đặc điểm rất khác biệt; khu vực này có thể
được nghiên cứu, xem xét dưới những góc độ khác nhau. Do đó, khó có thể đưa ra
một định nghĩa ngắn gọn bao quát được đầy đủ tính chất, đặc điểm của khu vực
này. Định nghĩa về khu vực kinh tế phi chính thức của Liên hợp quốc, Tổ chức lao
động quốc tế (ILO) có nhiều điểm hợp lý và phù hợp với điều kiện của các nước

đang phát triển hơn cả. Để có thể đo lường và đánh giá được vị trí và vai trò của
khu vực kinh tế phi chính thức trong nền kinh tế quốc dân, Liên hợp quốc đã đưa ra
định nghĩa: Khu vực kinh tế phi chính thức là đơn vị sản xuất có sử dụng các đầu
vào về vốn, lao động, hàng hoá và dịch vụ để tạo ra hàng hoá hoặc dịch vụ nhất
định được thực hiện bởi các cá nhân người lao động hoặc hộ gia đình hoặc nhóm
nhỏ người lao động nhưng không đăng ký theo quy định của luật pháp, không thực
hiện chế độ hạch toán kinh doanh. Với quan niệm này, khu vực kinh tế phi chính
thức được xem xét không dừng lại ở những tiêu chí thông thường, mà từ cấu trúc
bên trong của nó; khu vực kinh tế phi chính thức được nghiên cứu với tư cách là
một bộ phận cấu thành của nền kinh tế.
Là một nước đang phát triển, các hoạt động kinh tế phi chính thức ở Việt
Nam khá phổ biến. Trong những năm gần đây, khu vực kinh tế phi chính thức vẫn
giữ các đặc điểm chung và phát triển mạnh bởi cơ chế kinh tế thông thoáng và nền
kinh tế phát triển thuận lợi hơn theo hướng thị trường. Tuy nhiên, có nhiều ý kiến
6
trái chiều về quy mô thực của khu vực kinh tế này. Việt Nam có cơ cấu lao động
làm trong ngành nông nghiệp cao, lại do tính chất thời vụ của sản xuất nông nghiệp,
từ xa xưa, vào lúc nông nhàn, người nông dân luôn tìm thêm các công việc để nâng
cao mức thu nhập, mức sống của mình. Những công việc phi nông nghiệp do người
nông dân tự tạo đã xuất hiện từ thời xa xưa như: đàn ông chẻ lạt, đan lát; phụ nữ
buôn bán, nuôi tằm, trồng dâu, dệt vải Dần dần, cùng với sự phát triển của lực
lượng sản xuất, nhiều ngành nghề khác xuất hiện: giấy, gốm sứ, thuỷ tinh, dệt may,
chế biến thực phẩm, rèn đúc kim loại Ở mỗi địa phương, do tiềm năng và sở
trường khác nhau, một số ngành nghề nhất định được phát triển, hình thành nên
những làng nghề khác nhau: gốm Bát Tràng, tơ lụa Vạn Phúc, Đến nay, mặc dù
các làng nghề có sự thăng trầm những vẫn tiếp tục tồn tại. Ở những vùng nông thôn
không có làng nghề thì hoạt động sản xuất nông nghiệp và phi nông nghiệp luôn tồn
tại đan xen nhau, bổ sung cho nhau nhằm đáp ứng các nhu cầu của sản xuất và đời
sống. Có thể nói rằng, hoạt động kinh tế phi chính thức đã xuất hiện ở Việt Nam từ
rất sớm.

Khu vực kinh tế phi chính thức là khu vực gồm những người, các hộ gia đình
có hoạt động kinh doanh nhưng chưa hay không cần đăng ký kinh doanh với nhà
chức trách. Họ gồm những người hành nghề tự do, các hộ kinh doanh cá thể, từ trẻ
đánh giày, bán báo, người bán hàng rong, lái xe ôm đến những người làm nghề xây
dựng, dịch vụ hay các hộ sản xuất cá thể khác. Phần lớn họ tự doanh, một số có thuê
người làm. Khu vực kinh tế phi chính thức được hiểu là bộ phận không có đăng ký
kinh doanh của khu vực kinh tế tư nhân.
Nghiên cứu về hình thức hoạt động và tổ chức lao động trong khu vực kinh
tế phi chính thức nói chung, ở thành thị nói riêng, một số công trình nghiên cứu của
Bộ Lao động – Thương Binh và Xã Hội đã phân chia hoạt động trong khu vực kinh
tế phi chính thức thành các loại hình chủ yếu:
7
- Loại thứ nhất: hoạt động đơn lẻ một mình, bao gồm các cá nhân làm nghề
tự do như: bán hàng vặt, hàng rong, cắt tóc, may vá, xích lô, xe ôm, cửu vạn, giúp
việc gia đình, gia sư, bán vé số, bán báo, đánh giầy Chủ thể này phần lớn hoạt
động ở đô thị và đa dạng hơn so với ở nông thôn.
- Loại thứ hai: hoạt động đã mang tính tập thể tổ chức theo từng nhóm
người, nhưng vốn đầu tư ít, phương tiện trang bị sơ sài. Loại này quy mô thường bó
hẹp trong phạm vi nhỏ hộ gia đình hoặc một số ít người góp vốn tổ chức cùng làm
ăn với nhau.
Ở thành thị, khu vực kinh tế phi chính thức bao gồm các hoạt động kinh tế đa
dạng trong mọi lĩnh vực ngành nghề với quy mô nhỏ, mang tính cá thể, dùng sức
lao động của bản thân và gia đình là chính hoặc có thuê mướn một số ít lao động.
Đó là các tổ hợp tư nhân, doanh nghiệp tư nhân quy mô nhỏ (dưới 10 lao động); các
hộ kinh doanh cá thể và các cá nhân làm nghề tự do với địa điểm sản xuất - kinh
doanh thường không ổn định và không quy định cụ thể thời gian làm việc, phần lớn
hoạt động ở nhà, ngõ chợ, bến bãi tàu xe, vỉa hè lòng đường
1.1.2 Vai trò khu vực kinh tế phi chính thức ở Việt Nam
Khu vực kinh tế không chính thức tồn tại như một tất yếu khách quan, luôn
luôn chịu sự tác động của các qui luật kinh tế, của chính sách phát triển kinh tế - xã

hội cũng như hiệu lực của hệ thống pháp luật ở mức độ khác nhau tùy thuộc vào
mỗi nước. Khu vực này đã trở thành bộ phận cấu thành của nền kinh tế của tất cả
các nước trên thế giới, đặc biệt đối với các nước đang phát triển. Tại Việt Nam, theo
thống kê, khu vực kinh tế phi chính thức cung cấp gần 1/4 tổng số việc làm và một
nửa việc làm phi nông nghiệp. Chiếm tới 82% tổng số việc làm trên cả nước [20,
tr.97].
8
Trong bối cảnh khủng hoảng kinh tế trên quy mô toàn cầu thì vai trò của khu
vực kinh tế phi chính thức ngày càng tỏ ra có tác động hữu hiệu. Tầm quan trọng
của khu vực kinh tế và việc làm phi chính thức đang được đánh giá ngày càng đúng
đắn hơn. Ở Việt Nam cũng như các quốc gia đang phát triển và chuyển đổi, khủng
hoảng kinh tế trên quy mô toàn cầu đã dẫn đến mất việc làm và tái cơ cấu thị trường
lao động. Trong bối cảnh ấy, khu vực kinh tế phi chính thức ngày càng tỏ ra là bến
đỗ hữu hiệu trong thời kỳ khủng hoảng. Năm 2008 vừa qua, nền kinh tế thế giới nói
chung và Việt Nam nói riêng phải đương đầu với hàng loạt các cuộc khủng hoảng,
mà đỉnh điểm là cuộc khủng hoảng tài chính toàn cầu. Tác động của cuộc khủng
hoảng tài chính toàn cầu đã khiến kinh tế tăng trưởng chậm, việc làm trở nên khó
khăn, thất nghiệp ở khu vực thành phố tăng cao. Ở nông thôn do sự chậm trễ của
các dự án phát triển cơ sở hạ tầng và phát triển kinh tế nông thôn, sự hạn hẹp của
đất canh tác và đặc biệt là tính chất thời vụ của khu vực này mà tình trạng thất
nghiệp cũng chậm được khắc phục. Trong thời kỳ suy giảm kinh tế vừa qua, khu
vực không chính thức đã “gánh đỡ” nhiều cho nền kinh tế của Việt Nam. Trong khi
tỷ lệ thất nghiệp ở các nước đều tăng trước tác động của biến động kinh tế toàn cầu
thì tại Việt Nam số đó lại giảm. Đặc biệt, nhờ khởi nguồn từ khu vực này mà không
ít doanh nghiệp còn phát đạt, thành công và cung cấp một nguồn việc làm rất lớn.
Hoạt động kinh tế phi chính thức xuất hiện khắp mọi nơi ở Việt Nam. Quy
mô và vai trò của khu vực kinh tế phi chính thức là yếu tố quan trọng thúc đẩy sự
phát triển của nền kinh tế Việt Nam trong quá trình hội nhập quốc tế. Một thực tế là
hầu hết người nghèo ở Việt Nam có thu nhập nhờ tham gia các hoạt động kinh tế
mà chủ yếu là trong khu vực kinh tế phi chính thức. Việc làm trong khu vực kinh tế

phi chính thức đang tăng và có xu hướng thu hút nhiều lao động. Ngược lại, nhiều
người lao động cũng có xu hướng dịch chuyển sang khối này để cải thiện đời sống.
Hiện nay, trong khi tỷ lệ thất nghiệp tăng, khu vực này lại cung cấp một nguồn việc
làm rất lớn. Theo công bố mới nhất của Trung tâm Phân tích và dự báo, thu nhập
hàng tháng của lao động khu vực phi chính thức đang tăng cao. Khảo sát cho thấy,
9
ngoài nuôi sống bản thân, tiền gửi về cho gia đình không giảm, ở một số ngành
nghề như xây dựng dân dụng, dịch vụ còn tăng cao hơn năm trước khoảng 500.000
đồng/tháng. Ngay công việc giúp việc gia đình, mức lương năm 2010 phổ biến ở
mức 1,5 - 2 triệu đồng/người/tháng, năm 2011 đã tăng lên 2,2 - 2,5 triệu đồng/người
[9, tr.2].
Sự tăng trưởng kinh tế khá cao của Việt Nam trong những năm qua đã ghi
nhận sự phát triển đáng kể của hoạt động kinh tế phi chính thức. Năm 2010, lực
lượng lao động của nước ta vào khoảng 48 triệu người, trong đó lao động khu vực
chính thức chiếm 13 triệu người, lao động khu vực không chính chức chiếm 11 triệu
người [ 14, tr.3], còn lại có gần 24 triệu người làm việc trong khu vực nông, lâm,
ngư nghiệp-chiếm 49% tổng việc làm trong nền kinh tế. Cả nước có 8,4 triệu hộ sản
xuất, kinh doanh phi chính thức, trong đó 7,4 triệu hộ xem hoạt động trong khu vực
này của mình là việc làm chính và 1 triệu hộ xem đó là việc làm thứ hai. Thu nhập
từ khu vực việc làm phi chính thức chiếm khoảng 30 – 60% tổng thu nhập quốc gia,
đóng góp 20% tổng GDP của cả nước [ 3, tr.8]. Nếu nghề nông và việc làm nông
nghiệp được tính vào thì khoảng 73% số việc làm là do kinh tế hộ gia đình cung
cấp. Nền kinh tế phi chính thức đã thực hiện được chức năng thiết yếu là tạo ra việc
làm và tăng phúc lợi cho cả nhà sản xuất lẫn người tiêu dùng.
Nhìn chung, khu vực kinh tế phi chính thức đóng một vai trò quan trọng
trong nền kinh tế xã hội, chiếm một lực lượng lao động đông, năng động, dễ chuyển
đổi. Tuy nhiên, đây là một khu vực dễ bị tổn thương.
1.2 Bảo hiểm y tế ở khu vực phi chính thức
1.2.1 Bảo hiểm y tế và chính sách Bảo hiểm y tế tự nguyện
* Bảo hiểm y tế

Từ xưa, con người đã có ý thức san sẻ, cưu mang đùm bọc lẫn nhau trong họ
hàng, trong cộng đồng làng xóm, thôn, bản…với tinh thần tương thân tương ái,
10
“nhường cơm sẻ áo”, “lá lành đùm lá rách”, …Sự tương trợ cộng đồng dần dần
được mở rộng và phát triển dưới nhiều hình thức khác nhau như lập quỹ tương tế,
các hội đoàn bằng tiền hay bằng hiện vật để giúp đỡ nhau. Những hình thức trợ giúp
tự nguyện của cá nhân, của cộng đồng đã góp phần đảm bảo nguồn vật chất cần
thiết cho những người hoạn nạn vượt qua khó khăn, thiếu thốn. Đây chính là hình
thức manh nha của bảo hiểm.
Tháng 12/1986, Đại hội Đảng đã đề ra đường lối đổi mới toàn diện, mở ra
bước ngoặt trong sự nghiệp phát triển kinh tế-xã hội của đất nước. Trong lĩnh vực y
tế, với chủ trương đổi mới lĩnh vực y tế theo phương châm “Nhà nước và nhân dân
cùng làm” nhằm bổ sung nguồn kinh phí và từng bước đáp ứng nhu cầu khám chữa
bệnh của dân cư ngày một tăng, ngày 24/4/1989 Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành
Quyết định số 45/HĐBT cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện
phí. Ngày 15/6/1989 liên Bộ Y tế-Tài chính đã ban hành Thông tư số 14 hướng dẫn
thực hiện Quyết định số 45/HĐBT nêu rõ: “ở những nơi có điều kiện, có thể áp
dụng thử chế độ bảo hiểm sức khỏe hoặc ký hợp đồng khám chữa bệnh với các tổ
chức y tế trong quốc doanh và ngoài quốc doanh, lập các quỹ bảo trợ y tế địa
phương hoặc y tế cơ sở giúp đỡ người bệnh không có khả năng trả một phần viện
phí”.
Ngày 26/10/1990 Hội đồng Bộ trưởng đã ra Thông tri số 3504/KG chỉ đạo
Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố, đặc khu trực thuộc Trung ương, Bộ Y tế tổ
chức thí điểm bảo hiểm y tế. Đến tháng 6/1991, đã có 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí
điểm bảo hiểm y tế trên diện rộng là Hải Phòng, Quảng Trị và Vĩnh phú.
Tại phiên họp ngày 15/4/1992, kỳ họp thứ 11 Quốc hội khóa VIII đã thông
qua Hiến pháp nước Cộng hòa Xã hội chủ nghĩa Việt Nam, bảo hiểm y tế được qui
định tại điều 39 của Hiến pháp: “Thực hiện bảo hiểm y tế tạo điều kiện để mọi
người dân được chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển
khai thực hiện chính sách bảo hiểm y tế sau này. Ngày 18/8/1992 Hội đồng Bộ

11
trưởng đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ Bảo hiểm y tế, khai
sinh ra chính sách bảo hiểm y tế ở nước ta.
Qua triển khai thực hiện, hệ thống chính sách bảo vệ và chăm sóc sức khỏe
nhân dân từng bước được hoàn thiện, thể hiện ở các Nghị định số 58/1998/NĐ-CP
ngày 13/8/1998 và Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 hướng đến mục
tiêu công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân
trên cơ sở đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro, giảm bớt gánh nặng tài chính của
mỗi người dân. Đặc biệt, Luật bảo hiểm y tế có hiệu lực từ ngày 1/7/2009 đã hướng
đến mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân vào năm 2014. Đây là một cam kết mạnh mẽ
của Chính phủ và Nhà nước ta trong việc hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần mức đóng
bảo hiểm y tế đối với người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, hộ gia đình
làm nghề nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình trở xuống, đối tượng
hưởng chính sách ưu đãi xã hội và trợ giúp xã hội.
BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro. Do vậy, tính chất cộng đồng xã hội
tương thân tương ái, đùm bọc lẫn nhau được đặt lên hàng đầu. Nhìn từ góc độ sản
phẩm BHYT thì BHYT có những tính chất sau:
+ BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một loại
hàng hóa có giá trị sử dụng và giá trị giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh
nặng tài chính. Mặt khác BHYT cũng có tính cạnh tranh.
+ Về mặt kinh tế, xã hội: các quốc gia trên thế giới phải công nhận rằng sự
nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra không chỉ là trách
nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà còn là trách nhiệm của Nhà nước,
của cộng đồng xã hội. Vì vậy, BHYT là công cụ quan trọng để quản lý xã hội và là
kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương diện kinh tế xã hội.
Bảo hiểm y tế được quy định rõ tại luật Bảo hiểm y tế. Luật này đã được
Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông
qua ngày 14 tháng 11 năm 2008 có hiệu lực từ 01 tháng 07 năm 2009. Theo luật
12
BHYT là để đảm bảo phòng ngừa, ngăn chặn và khắc phục tình trạng ốm đau, bệnh

tật cho toàn thể công dân. Bảo hiểm y tế là một hình thức bảo hiểm theo đó người
mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí
khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh. Bảo hiểm y tế
tạo điều kiện cho bệnh nhân được khám và điều trị dù không có đủ tiền trang trải số
chi phí khám chữa bệnh thực tế cho cơ quan y tế. Để có thể đạt được điều này, bản
thân các cơ quan y tế cũng phải tham gia vào công tác bảo hiểm này. Thường thì
các cơ quan y tế công lập bị yêu cầu phải tham gia. Còn các cơ quan y tế tư nhân
được khuyến khích tham gia và họ có tham gia hay không là do tự họ quyết định.
Nhà nước giữ vai trò chủ đạo trong việc hình thành và cung cấp các hệ thống
BHYT cho các đối tượng thông qua hệ thống luật lệ và chính sách nhằm hỗ trợ
những đối tượng này có điều kiện tiếp cận tốt nhất đối với các dịch vụ y tế trên thị
trường. Mặc dù là người nắm vai trò chủ đạo trong việc hình thành và cung cấp dịch
vụ xã hội nhưng Nhà nước lại dùng các hợp đồng và trao quyền cho những cá nhân
và tổ chức có khả năng đảm nhận và chia sẻ việc cung cấp BHYT.
Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối
tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật BHYT (Luật BHYT - Luật
số: 25/2008/QH12).
* Bảo hiểm y tế tự nguyện
Quyền lợi người tham gia BHYT tự nguyện: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và
được hưởng các quyền lợi theo quy định sau ba mươi ngày, kể từ ngày đóng BHYT
đối với các trờng hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian
gián đoạn vì bất kỳ lý do gì, trừ các trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi
phí lớn, chăm sóc thai sản, sinh đẻ, sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống
thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế theo quy định sau:
13
Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi khi sử dụng các
dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn sau một trăm tám mươi ngày kể từ ngày đóng
BHYT đối với trườg hợp tham gia BHYT lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời
gian gián đoạn vì bất kỳ lý do gì.

Thẻ BHYT có giá trị sử dụng và được hưởng các quyền lợi về chăm sóc thai
sản, sinh đẻ sau hai trăm bảy mươi ngày kể từ ngày đóng BHYT đối với các trường
hợp tham gia BHYT tự nguyện lần đầu hoặc tham gia lại sau một thời gian gián
đoạn vì bất kỳ lý do gì.
Người bệnh có thẻ BHYT có thời gian tham gia liên tục đủ 36 tháng, từ
tháng thứ 37 trở đi, khi sử dụng các thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép
ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam thì
được cơ quan BHXH thanh toán 50% chi phí của các thuốc này.
Thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục khi đóng BHYT theo quy định.
Phương thức thanh toán:
Người có thẻ BHYT khi KCB ngoại trú, nội trú tại các cơ sở KCB công lập
và ngoài công lập có hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH, được cơ quan
BHXH thanh toán chi phí khi sử dụng các dịch vụ sau:
- Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều
trị tại cơ sở KCB (theo danh mục do Bộ Y tế quy định);
- Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng;
- Thuốc, dịch truyền theo danh mục do Bộ Y tế quy định;
- Máu và các chế phẩm của máu;
- Các phẫu thuật, thủ thuật;
- Chăm sóc thai sản và sinh đẻ;
- Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh.
Người tham gia BHYT tự nguyện khi KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu và
ở cơ sở KCB khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ
thuật theo quy định của Bộ Y tế và trong các trường hợp cấp cứu tại các cơ sở KCB
BHYT, được cơ quan BHXH thanh toán chi phí sử dụng các dịch vụ quy định theo
14
giá viện phí hiện hành của nhà nước. Khám, chữa bệnh nội, ngoại trú quỹ BHYT
thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú với các danh mục
thuốc và dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán và điều trị do Bộ y tế quy định (thanh toán
100% chi phí KCB nếu tổng chi phí một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối

thiểu; khám chữa bệnh ở tuyến xã được thanh toán 100%).
Thanh toán 80% chi phí kỹ thuật cao chi phí lớn cho một lần sử dụng dịch vụ
nhưng không quá 40 lần lương tối thiểu chung (nếu tham gia liên tục sau 180 ngày,
kể từ ngày đóng BHYT cho cơ quan BHXH).
Tham gia 36 tháng liên tục trở lên, được quỹ BHYT thanh toán 80% của 50%
thuốc chống ung thư và chống thải ghép ngoài danh mục, đã được phép lưu hành.
Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn (theo danh mục do Bộ
Y tế ban hành sau khi thống nhất với Bộ Tài chính): được cơ quan BHXH thanh
toán 80% chi phí nhưng không quá 20.000.000 đồng (hai mươi triệu đồng) cho một
lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó; phần còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở
KCB.

Mức phí và khả năng đáp ứng tài chính của quỹ BHYT: Người thứ nhất trong
hộ gia đình mỗi tháng đóng bằng 4,5% lương tối thiểu chung; từ người thứ hai, thứ
ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất; từ
người thứ năm trở đi mức đóng bằng 60% của người thứ nhất. Mức đóng thay đổi
khi lương tối thiểu chung thay đổi. Lương tối thiểu từ tháng 5/2012 là 1.050.000
đồng/tháng tương đương 567.000 đồng/người/năm.
1.2.2 Sự cần thiết Bảo hiểm y tế ở khu vực phi chính thức
Nhu cầu thiết yếu nhất của con người là ăn, ở, mặc, sinh hoạt… do đó con
người phải lao động để làm ra những của cải, vật chất cần thiết. Để lao động hiệu
quả điều đầu tiên là phải có sức khỏe. Sức khỏe là vốn quý của con người, là nguồn
nhân lực và tài sản đặc biệt của quốc gia. Chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng để tạo
15
nhiều năng lượng phục vụ cuộc sống, công việc tốt hơn đang là vấn đề bức thiết của
xã hội. Nhưng trong thực tế, không phải lúc nào con người cũng gặp may mắn,
thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sống bình thường. Trái lại, có rất
nhiều trường hợp khó khăn, trắc trở, rủi ro do điều kiện tự nhiên, môi trường sống
hoặc điều kiện xã hội làm con người bị giảm hoặc mất thu nhập hoặc các điều kiện
sống khác nhau như ốm đau, tai nạn, mất việc làm, mất người nuôi dưỡng, già yếu.

Khi rơi vào các trường hợp này, các nhu cầu cần thiết của cuộc sống không giảm đi
mà còn tăng thêm thậm chí còn phát sinh nhu cầu mới như thuốc men, chữa trị,…
Với người lao động trong khu vực kinh tế phi chính thức ngoài nỗi lo về sự
ổn định công việc luôn thường trực thì nỗi lo về thu nhập thấp và các nguy cơ bệnh
tật rất lớn. Khi thu nhập chỉ đủ để đảm bảo cuộc sống bình thường thì khi có bệnh
tật chi phí tăng lên gấp bội. Người lao động khu vực phi chính thức không những
không đảm bảo sức khỏe để lao động mà còn không có thu nhập đủ để trang trải
thuốc men, dịch vụ chăm sóc sức khỏe, …Họ rất cần một nguồn hỗ trợ từ cơ quan
nhà nước, tổ chức y tế để được chăm sóc sức khỏe đảm bảo. Có như vậy thì người
lao động khu vực phi chính thức mới có sức khỏe để tiếp tục lao động sau quá trình
điều trị.
Với mức thu nhập thấp, người lao động khu vực phi chính thức sẽ rất khó
khăn khi phải khám chữa bệnh. Người lao động ở khu vực phi chính thức thường
không ý thức được vai trò của bảo hiểm y tế. Nếu là cá thể lao động, bình thường họ
cảm thấy với sức khỏe tốt nên họ không muốn mất một khoản chi phí “vô nghĩa”.
Đối với lao động phi chính thức ở trong các tổ chức nhỏ khác, họ không ý thức để
yêu cầu những người chủ sử dụng lao động phải có trách nhiệm với họ về yêu cầu
đóng góp của xã hội. Các yêu cầu của luật pháp cũng như quy định trong luật bảo
hiểm y tế thường chưa được áp dụng triệt để trong các nhóm làm việc nhỏ, trong
các cụm làng nghề, … Nhưng khi những đau ốm bất ngờ giáng xuống, người lao
động khu vực phi chính thức đối mặt với sức khỏe yếu đi, đồng nghĩa với áp lực
khám chữa bệnh tăng cao. Khi không được hỗ trợ của nguồn kinh phí từ bảo hiểm y
16
tế, người lao động mất khoản chi phí lớn đối với thu nhập hàng ngày của họ và chi
phí đặc biệt lớn nếu gặp những bệnh lý hiểm nghèo, nguy hiểm, …
Do đặc điểm của BHYT không hoạt động kinh doanh, không vì mục đích lợi
nhuận. Mức phí BHYT phụ thuộc vào khả năng đóng góp của người dân trong khi
mức hưởng căn cứ vào nhu cầu chi phí khám chữa bệnh thực tế mà không phụ
thuộc mức đóng. Chi phí khám chữa bệnh ngày một tăng do áp dụng các tiến bộ của
khoa học kỹ thuật y tế, sử dụng các trang thiết bị hiện đại đắt tiền trong chẩn đoán,

điều trị. Việc sử dụng nhiều loại biệt dược đắt tiền cũng là một trong các nhân tố
làm tăng nhanh chi phí khám, chữa bệnh. Trước những nhu cầu của người lao động
khu vực kinh tế phi chính thức về các khoản trợ cấp khi ốm đau, già yếu,… và sự
thiệt thòi về lương, thưởng thì BHYT đối với người lao động ở khu vực này là hết
sức cần thiết vì nhu cầu và quyền lợi của riêng bản thân và sự ổn định của đất nước
nói chung.
1.2.3 Các nhân tố ảnh hưởng đến tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế ở khu vực
phi chính thức
* Nhận thức của người dân về vai trò của BHYT còn thấp nên mức độ
tham gia BHYT chưa cao.
Nguyên tắc BHYT là có đóng có hưởng, cộng đồng cùng chia sẻ rủi ro, lấy
số đông bù cho số ít không may mắc bệnh phải điều trị tốn kém. Thế nhưng không
ít người nghĩ rằng đóng bảo hiểm chỉ để cho người khác được hưởng. Có những
người lúc khoẻ mạnh không bao giờ nghĩ tới việc tham gia BHYT, nhưng khi bị
bệnh tật đe doạ lại tìm mọi cách để có được thẻ bảo hiểm.
Công tác tuyên truyền, phổ biến và vận động thực hiện chính sách BHYT
chưa toàn diện, hiệu quả chưa cao, vẫn còn tình trạng trốn đóng, nợ đóng BHYT.
Một bộ phận người dân, nhất là những lao động khu vực phi chính thức còn thiếu
17
thông tin về những quy định của Luật BHYT. Tình trạng các doanh nghiệp tư nhân
trốn đóng BHYT cho người lao động vẫn còn ở mức cao. Người sử dụng lao động,
người lao động ở khu vực kinh tế phi chính thức chưa thấy được quyền lợi thiết
thực và ý nghĩa nhân văn của việc tham gia BHYT, chỉ khi phát hiện bệnh mới đi
mua bảo hiểm.
* Việc làm và thu nhập của người lao động khu vực phi chính thức còn
thấp và bấp bênh.
Việc làm không ổn định là nguyên nhân dẫn đến thu nhập và tích luỹ của
người lao động khu vực phi chính thức thấp. Số tiền tiết kiệm thường được họ sử
dụng vào việc mua sắm tài sản nhằm tái sản xuất mở rộng, hoặc dùng để xây nhà
cửa, mua sắm đồ dùng sinh hoạt và những nhu cầu chi tiêu khác như ma chay, cưới

xin, thăm hỏi, giỗ tết và các khoản đóng góp xã hội khác. Chính vì vậy, số tiền
còn lại để có thể đóng góp, tham gia BHYT tự nguyện cũng như các loại hình bảo
hiểm khác là không nhiều, khả năng tham gia BHYT tự nguyện của họ gặp nhiều
khó khăn.
* Thể chế tài chính, tổ chức bộ máy BHYT
Những hạn chế của BHYT ở thời điểm hiện tại khiến người dân không muốn
tham gia BHYT, với nhiều người BHYT chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh
nặng.
- Quỹ BHYT chưa được quản lý chặt chẽ, dẫn đến không ít trong đó bị thất
thoát, sử dụng không hợp lý. Tình trạng lạm dụng các dịch vụ y tế, xét nghiệm,
chiếu chụp… đối với bệnh nhân bảo hiểm y tế (BHYT) đang diễn ra ngày càng phổ
biến và có chiều hướng gia tăng. Đặc biệt, nhiều bệnh viện không ngại ngần sử
dụng các hình thức tinh vi để bòn rút Quỹ BHYT.
- Thủ tục khám chữa bệnh BHYT quá phiền hà, quyền lợi của người tham
gia BHYT vẫn bị hạn chế. Cơ chế quản lý giá thuốc chưa chặt chẽ nên giá thuốc ở
18
Việt Nam luôn cao hơn các nước trong khu vực và giá thuốc ở các bệnh viện thì cao
hơn thị trường. Tình trạng lạm dụng xét nghiệm trong chuẩn đoán, tiên lượng và
điều trị cho những người có BHYT làm cho người bệnh phải cùng chi trả nhiều
hơn. Đối tượng sử dụng thẻ BHYT đến khám chữa bệnh thường bị quá tải và chờ
đợi. Bên cạnh đó việc thanh toán BHYT lại qua 1 cơ quan khác nên phải thông qua
việc kiểm tra, giám sát dẫn đến thời gian bị kéo dài.
* Hệ thống pháp luật và chính sách BHYT
Chính sách BHYT thiếu ổn định, chưa đáp ứng được yêu cầu đặt ra của thực
tiễn. Chính sách BHYT tự nguyện chưa sát với thực tiễn, thiếu chặt chẽ, nên chỉ
những người thường xuyên ốm, người mắc bệnh mãn tính hoặc người điều trị đặc
biệt có chi phí lớn mới tham gia. Sự phối hợp liên ngành trong tổ chức thực hiện
Luật BHYT ở một số tỉnh, thành phố chưa chặt chẽ.
Ở Việt Nam đã có chính sách hỗ trợ cho người nghèo được khám chữa bệnh
qua BHYT, với mức hỗ trợ phí BHYT từ ngân sách nhà nước là 50% tổng phí tham

gia. Mặc dù hỗ trợ lớn như vậy nhưng mức độ bao phủ cũng chỉ có 25% số người
tham gia. Nhưng sự bao phủ của những lao động khu vực phi chính thức trong
“lớp” người nghèo này không lớn.
Công tác thanh tra và kiểm tra chưa thường xuyên, chế tài sử phạt các hành
vi chưa đủ mạnh để buộc doanh nghiệp tuân thủ Luật BHYT. Chưa có chế tài xử lý
đối tượng sử dụng lao động nhưng không tham gia BHYT…
1.3 Kinh nghiệm xây dựng chính sách Bảo hiểm y tế một số nước trên thế giới
1.3.1 Một số mô hình bảo hiểm y tế trên thế giới
Mô hình Bismarck: Đức, Nhật, Pháp, Thụy sĩ, v.v Mô hình này do cố thủ
tướng Von Bismarck của Đức đưa ra vào năm 1883. Có một số đặc điểm:
19
+ Toàn bộ dịch vụ y tế và các hãng bảo hiểm y tế đều do tư nhân đảm nhiệm,
với luật lệ và giá cả chặt chẽ trên cơ sở không vụ lợi(non-profit). Tuy gọi là bất vụ
lợi nhưng các quỹ bảo hiểm tư nhân luôn cạnh tranh để thu hút khách hàng về mình
để nuôi bộ máy điều hành.
+ Tiền trả cho bảo hiểm y tế là do công nhân và người chủ thuê lao động
cùng lo.
+ Chính phủ chỉ lo cho chi phí y tế cho người nghèo.
+ Tất cả phải mua bảo hiểm y tế, ngoại trừ những người giàu có không cần
mua, nhưng phải tự trả chi phí theo yêu cầu.
+ Người dân được quyền lựa chọn bất kỳ quỹ bảo hiểm tư nhân nào trong
hơn 200 quỹ bệnh tật trong toàn nước Đức. Trung bình mỗi người dân Đức phải
đóng 15% lương cho quỹ bảo hiểm y tế mà mình chọn mua.
+ Bảo hiểm về sai lầm nghề nghiệp(malpractice insurance) của bác sĩ Đức
tốn khoảng 1% thu nhập.
Mô hình Beveridge: William Henry Beveridge một nhà kinh tế và xã hội
học của Anh cho mô hình này ra đời từ năm 1942. Ý, Tây Ban Nha, Na Uy, Đan
Mạch, Thuỵ Điển, Hong Kong theo mô hình này. Có đặc điểm:
+ Tất cả mọi dịch vụ y tế và bảo hiểm y tế cho dân là do nhà nước Anh lo
thông qua cơ quan British National Health Service (NHS) nắm hơn 2.000 bệnh viện

của nhà nước. Dĩ nhiên bệnh viện tư cũng có, nhưng hầu như là không hoặc tham
gia rất ít trong bảo hiểm y tế.
+ Mọi công dân Anh đi khám và chữa bệnh không phải thanh toán tiền.
+ Chính phủ Anh quốc dùng mức đánh thuế cao thay cho lệ phí bảo hiểm y
tế. Cho nên thuế ở Anh cao gần như nhất thế giới.
+ Tất cả công dân Anh phải đăng ký một bác sĩ tổng quát như bác sĩ gia đình
(family doctor) ở Mỹ. Bác sĩ này có toàn quyền quyết định xét nghiệm chẩn đoán
ban đầu và giới thiệu đến chuyên khoa. Bệnh nhân không được quyền gặp thẳng bác
20
sĩ chuyên khoa mà không có sự đồng ý của bác sĩ tổng quát này. Đây là một nhược
điểm làm người bệnh muốn có một điều trị chuyên sâu rất tốn thời gian.
+ Để kiểm soát trách nhiệm và quyền hạn của các bác sĩ gia đình NHS trao
quyền cho NICE(National Institute for Health and Clinical Excellence) kiểm tra dựa
trên hiệu quả của các bác sĩ trên thực tế cho từng trường hợp bệnh cụ thể.
+ Bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp của bác sĩ ở Anh khoảng 4% tổng thu nhập.
Mô hình Bảo Hiểm Y tế Quốc gia: do Tommy Douglas, một nhà chính trị
theo trường phái Dân Chủ cấp tiến đề xuất vào năm 1944 cho Canada, sau đó được
cải cách vào năm 1984. Canada, và ở mức độ nào đó, Đài Loan, Hàn Quốc là những
nước theo mô hình này.
+ Dịch vụ y tế do tư nhân cung cấp.
+ Bảo hiểm y tế ở mỗi tiểu bang phải do chính quyền điều hành với mục đích
phi lợi nhuận.
+ Mọi chương trình bảo hiểm phải chi trả cho mọi dịch vụ y tế cần thiết được
chính quyền liên bang liệt kê trong một danh sách cụ thể.
+ Tất cả người dân phải được các bác sĩ và bệnh viện khám và chữa bệnh
không phân biệt giai cấp với cùng một dịch vụ và giá thành như nhau.
+ Người bệnh được thăm khám và bảo hiểm phải chi trả 100% chi phí cho
mọi công dân Canada ở mọi bệnh viện trên đất nước Canada. Ngoại trừ một số thăm
khám ngoài bệnh viện của lĩnh vực Nha khoa.
+ Bác sĩ nhận lương thẳng từ cơ quan bảo hiểm y tế sau khi khấu trừ mọi chi

phí thuế và bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp.
Mô hình trả tiền túi: Đa số hơn 150 quốc gia trên thế giới không có hệ
thống chi trả cho chi phí y tế. Bệnh nhân phải tự trang trải cho các chi phí y tế bằng
tiền túi của mình; không có những chương trình bảo hiểm do tư nhân hay chính phủ
điều hành. Chẳng hạn, ở Camphuchia, 91% chi phí y tế trong nước được trả bằng
tiền túi; 85% ở Ấn Độ và 73% ở Ai Cập. Trong khi đó ở Anh, có chừng 3% và Mỹ
21
có chừng 17% dịch vụ y tế được trả bằng tiền túi của bệnh nhân (hơn 45 triệu người
không có bảo hiểm).
Dù bất cứ mô hình nào thì BHYT đều có những kẽ hở của luật pháp để tham
nhũng chen chân vào.
1.3.2 Kinh nghiệm xây dựng chính sách Bảo hiểm y tế ở một số nước
* Bảo hiểm Y tế ở Đức
Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có những thành công nhất định trong
lĩnh vực BHYT. Có hai loại hình BHYT gồm công và tư nhân đang tồn tại và phát
triển. BHYT công là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, họat
động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng: người giàu hỗ trợ người nghèo, người
không có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con. BHYT tư
nhân là bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân.
Tổ chức, cơ chế hoạt động: Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các
cơ quan tự quản theo luật công. Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết
dư, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ
đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi. Ngoài ra, Luật BHYT cho
phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phòng. Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT
chỉ được gửi Ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác.
Đối tượng và mức đóng: Chủ yếu là những người làm công ăn lương và thân
nhân của họ. Người về hưu là đối tượng thực hiện BHYT công theo luật định.
Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện. Về mức đóng: Luật BHYT quy
định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và người lao động, không quy định
cụ thể mức đóng BHYT.

Quyền lợi và phương thức thanh toán: Người tham gia BHYT công được
hưởng các chế độ dưỡng sức, phòng bệnh và chẩn đóan bệnh sớm. Được sự chăm
22
sóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con,….Người có thẻ BHYT đi khám
chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y
tế mới được hưởng quyền lợi BHYT. Luật cung ứng dịch vụ y tế của Đức quy định
các nguyên tắc hoạt động chuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng
thời có hiệu quả kinh tế.
Người Đức xử dụng Thẻ Y tế điện tử tương tự như Carte Vitale của Pháp,
giúp giảm chi phí về quản lý hồ sơ và thanh toán y phí. Bác sĩ ở Đức chỉ phải trả
một số tiền nhỏ hàng năm cho bảo hiểm sai lầm nghề nghiệp, khoảng 1.400$/năm;
tương đương với lệ phí một tuần của bác sĩ ở Mỹ. Nhưng đồng thời, thu nhập của
bác sĩ ở Đức cũng thấp hơn nhiều, trung bình từ 100.000 $ đến 150.000 $/ năm.
* Bảo hiểm Y tế ở Anh
Hệ thống Y tế tại nước Anh là hệ thống y tế toàn diện dựa trên thuế thu nhập,
còn gọi là hệ thống Y tế kiểu Beveridge. Hệ thống này dựa trên nguyên tắc người
dân phải đóng thuế thu nhập và nhà nước sử dụng thuế thu nhập này cho các mục
đích Y tế, giáo dục.
Năm 1981, hệ thống Y tế Anh phải đương đầu với giá dịch vụ y tế leo thang
vì sự trì trệ của hệ thống y tế anh. Thủ tướng Margaret Thatcher đưa ra giải pháp
khuyến khích y tế tư nhân và BHYT tư nhân. Song người dân Anh đã quen với hệ
thống y tế cũ nên không chấp nhận tư nhân hóa. Cuối cùng, một hệ thống y tế kết
hợp giữa một bên là y tế công và một bên là cung ứng dịch vụ y tế tư trong cùng
một tổ chức hệ thống y tế quốc gia Anh đã được áp dụng.
Cơ quan British National Health Service (NHS), do vương công William
Beverdige khởi xướng trước đây hơn 60 năm, đảm trách việc bảo hiểm y tế cho mọi
người ở Anh. Công dân Anh không phải trả lệ phí bảo hiểm. Trẻ em, người già trên
60, người có bệnh kinh niên và thai phụ chỉ phải trả 10$ tiền thuốc cùng với bảo
23
hiểm (gọi là đồng chi trả); khoảng 85% thuốc cho bệnh nhân là miễn phí. Tuy cũng

có bảo hiểm y tế tư nhân, nhưng tuyệt đại đa số, 97% dân Anh không ai mua bảo
hiểm y tế tư nhân cả, họ xem việc đi khám bác sĩ hay vào bệnh viện không phải trả
tiền là điều bình thường.
Chính phủ Anh đã dùng mức thuế cao thay cho lệ phí bảo hiểm y tế. Thuế
bán lẻ ở Anh là từ 15-17,5%, thuế lợi tức và an sinh xã hội cũng cao hơn ở Mỹ rất
nhiều. Chẳng hạn một gia đình thu nhập 150.000$ phải trả thuế lợi tức đến 50%.
Nhược điểm là thời gian chờ đợi để gặp bác sĩ chuyên khoa, để được chẩn
đoán hoặc điều trị phức tạp thường khá lâu. Vấn đề hạn định đối với một số dịch vụ
y tế là một nhược điểm lớn khác của nền y tế Anh. Ở Anh, mọi người được yêu cầu
phải đăng ký với một bác sĩ tổng quát, như một y sĩ đầu tiên, vị bác sĩ này có thẩm
quyền giới thiệu đến các chuyên khoa hay những chữa trị phức tạp. Để bù lại, nền y
tế Anh quốc đặt trọng tâm vào việc phòng bệnh, tỉ lệ bác sĩ gia đình chiếm đến
60%.
* Bảo hiểm Y tế ở Thái Lan
Thái Lan là nước có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thị trường,
đương đầu với nguy cơ thương mại hóa chăm sóc sức khỏe. Biện pháp là phát triển
các loại BHYT để đảm bảo an sinh xã hội. Thị trường chăm sóc sức khỏe tự do là
đặc thù của Thái Lan. Phần khám chữa bệnh ngoại trú của nhân dân chủ yếu do thị
trường y tế tư nhân thực hiện. BHYT tại Thái Lan có hai thời kỳ lịch sử, đó là
chương trình BHYT tính đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT toàn dân.
Trước năm 2001: sự yếu kém khi chưa thực hiện BHYT toàn dân thể hiện
người dân chưa có khả năng thanh toán cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình
BHYT cho công chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm soát chi phí để
đối phó với với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng
24
nghèo và không nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ có người
ốm tham gia.
Đến đầu năm 2002, qua những biện pháp được thực hiện để hướng tới
BHYT toàn dân thì Thái Lan đã có 3 chương trình BHYT công, bảo hiểm cho 96%
dân số, còn 4% chưa được bảo hiểm. Chương trình BHYT toàn dân ở Thái Lan có

những nét đặc trưng như sau:
+ Gói quyền lợi chủ yếu: toàn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phòng-tăng
cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao). Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế.
+ Đăng ký nơi khám chữa bệnh có thể là cơ sở khám chữa bệnh tư nhân hoặc
Nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại nơi
đăng ký ban đầu này thì được miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng và
người tham gia phải chịu toàn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên.
+Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức
khoán định suất. Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khoán tổng quỹ và chi theo nhóm
chẩn đoán. Ngoài ra còn áp dụng một số phương thức khác.
Định suất là phương thức chi trả trong đó quỹ BHYT cấp cho cơ sở y tế một
khoản tiền bằng số người đăng ký KCB theo BHYT tại cơ sở nhân với định suất
phí. Ngân sách này được gọi là quỹ BHYT tại cơ sở y tế và được sử dụng để giải
quyết các nhu cầu KCB của tổng thể đối tượng đăng ký tại cơ sở đó.
Để tính định suất phí, phải sử dụng số liệu về tần suất sử dụng dịch vụ y tế kết
hợp với số liệu tổng hợp về chi phí cung cấp dịch vụ. Điều tra hộ gia đình cung cấp
thông tin đầy đủ về số lần nhập viện, số lần sử dụng dịch vụ ngoại trú, số ngày điều
trị nội trú theo loại cơ sở y tế. Số liệu về tổng chi của bệnh viện kết hợp với tổng số
ca nhập viện, tổng số lần KCB được sử dụng để tính chi phí đơn vị, tức là chi phí
bình quân một đợt điều trị nội trú và chi phí bình quân một lần KCB.
Ở Thái Lan, các nhà nghiên cứu thấy trung bình một đối tượng KCB ngoại trú
3 lần một năm và cứ 10 người lao động có 1 người nhập viện trong năm. Chi phí
25