Đánh giá tính khả thi và hiệu quả cũng như những ưu điểm và nhược điểm của phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu
hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam.
Trong số các bệnh mạch vành thì nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là bệnh
lý nặng nề nhất, có tỷ lệ tử vong cao nhất. Theo thống kê, NMCT cấp là một
trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở Mỹ và các nước Châu Âu.
Ước tính ở Mỹ mỗi năm có tới 1,1 triệu bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp
và khoảng 200.000 bệnh nhân tử vong vì bệnh này. Tại Châu Âu, con số bệnh
nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới 600.000 người mỗi năm, chiếm 40%
tử vong nói chung. Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân NMCT cấp ngày càng
gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong vòng
10 năm, từ năm 1980 đến năm 1990 chỉ có 108 trường hợp bệnh nhân bị
NMCT cấp nhập viện. Tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng
5 năm kế tiếp, từ 10/1991 đến 10/1995 con số nhập viện là 82 bệnh nhân. Còn
trong vòng 4 năm gần đây, từ 2003 đến 2007, số lượng bệnh nhân NMCT cấp
đã là 3662 bệnh nhân [15],[16],[17].
Điều trị NMCT cấp đã đạt được nhiều tiến bộ trong thời gian gần đây.
Trong đó, chụp và can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là biện pháp chẩn
đoán và điều trị hàng đầu vì nó cho phép xác định chính xác động mạch thủ
phạm gây NMCT cũng như cho phép can thiệp tối ưu để tái thông động mạch
bị tắc, tái tưới máu cơ tim và phục hồi cơ tim bị tổn thương [5].
Chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch đùi từ trước
tới nay vẫn là con đường kinh điển, truyền thống và được thực hiện thường
xuyên. Lợi điểm lớn nhất của con đường này là thao tác dễ dàng, quen thuộc,
nhanh, tỷ lệ thất bại thấp. Tuy nhiên biến chứng xuất huyết và các biến chứng

2

khác tại chỗ chọc kim trên động mạch đùi lại hay gặp và làm tăng nguy cơ
chảy máu, tăng tỷ lệ tử vong tại viện cũng như tỷ lệ tử vong sau can thiệp,
làm tăng thời gian nằm viện cũng như chi phí của quá trình can thiệp. Các
biến chứng này ngày càng hay gặp với việc sử dụng thuốc kháng đông, thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa và nhất là các
thuốc tiêu huyết khối khi can thiệp mạch vành [32],[68].
Chính vì những lÝ do đó, nhiều tác giả trên thế giới như Campeau
(1989) và sau đó là Kiemeneij và Laarman (1993) đã phát triển kỹ thuật chụp
và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay nhằm hạn chế
những nhược điểm của đường động mạch đùi. Ngày nay, phương pháp chụp
và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch quay đã được nghiên cứu
chứng minh và trở nên phổ biến, được áp dụng tại nhiều trung tâm can thiệp
tim mạch trên thế giới. Tại trung tâm tim mạch quốc gia Singapor, năm 1998
mới chỉ thực hiện 76 ca can thiệp qua đường ĐMQ thì đến năm 2002, số bệnh
nhân can thiệp qua con đường này đã là 432 [67].
Tuy nhiên, nhiều bác sĩ can thiệp còn e ngại khi tiến hành chụp và can
thiệp ĐMV qua đường ĐMQ vì cho rằng kỹ thuật này phức tạp, tỷ lệ thành
công thấp, không tiến hành đồng thời được các biện pháp can thiệp khác (như
tạo nhịp, hút huyết khối ), đặc biệt là đối với các bệnh nhân NMCT cấp. Tại
Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, kĩ thuật chụp và can thiệp động mạch
vành qua đường động mạch quay đã được tiến hành trên nhiều bệnh nhân.
Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kĩ thuật này ở những bệnh nhân
NMCT cấp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu:
Đánh giá tính khả thi và hiệu quả cũng như những ưu điểm và nhược điểm
của phương pháp chụp và can thiệp động mạch vành qua đường động mạch
quay ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.


3
Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
1.1.1. Tình hình nhồi máu cơ tim cấp
Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Hoa Kỳ và các
nước châu Âu. Theo thống kê của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh
tật Mỹ (CDC) năm 2006, trong số hơn 2,4 triệu trường hợp tử vong do mọi
nguyên nhân được ghi nhận tại Mỹ, thì tim mạch là nguyên nhân số một với
hơn 630.000 người tử vong, chiếm 26%. Trong số này thì có hơn 140.000
bệnh nhân tử vong do NMCT cấp, chiếm 22% tổng số các bệnh nhân tử vong
do nguyên nhân tim mạch. Còn tại Anh, bệnh tim mạch cũng là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu, liên quan đến tử vong của 1/5 nam giới và 1/6 nữ giới
ở nước này. Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân từ 30 đến 69 tuổi bị NMCT cấp là
600/100.000 nam giới và 200/100.000 nữ giới [25],[46].
Nhồi máu cơ tim cấp là bệnh lý nặng nề và có tỷ lệ tử vong cao. Theo
các nghiên cứu mới đây, đối với bệnh nhân NMCT cấp, 23% bệnh nhân sẽ
chết trước khi đến viện, 13% bệnh nhân chết trong quá trình nằm viện, 10%
bệnh nhân sẽ chết trong vòng 1 năm đầu tiên sau NMCT và 5% bệnh nhân sẽ
chết trong các năm sau đó [25].
Còn tại Việt Nam, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt
Nam, trong vòng 5 năm (từ năm 2003 đến 2007), chỉ riêng bệnh tim thiếu
máu cục bộ đã có tới 8268 bệnh nhân nằm viện, chiếm 18,3% tổng số các
bệnh nhân tim mạch. Hơn thế, tỷ lệ bệnh nhân nhóm này liên tục tăng dần qua
các năm, từ 11,2% năm 2003 lên đến 24% năm 2007 với 2601 bệnh nhân.
Trong tổng số 8268 bệnh nhân này, thì có tới 3662 bệnh nhân NMCT cấp,
chiếm 37,9% [15].

4
1.1.2. Sinh lý bệnh
Cơ tim được nuôi dưỡng bởi 2 động mạch vành (ĐMV), đó là ĐMV trái

và ĐMV phải. ĐMV trái xuất phát từ lá vành trái và ĐMV phải xuất phát từ lá
vành phải của động mạch chủ. ĐMV trái lại chia ra 2 nhánh lớn là nhánh liên
thất trước (LAD) và nhánh mũ (LCx). Đây chính là 3 thân ĐMV để nuôi cơ tim.
Nhồi máu cơ tim gây ra do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều
nhánh ĐMV, gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới
máu bởi nhánh ĐMV đó. Nguyên nhân là do mảng xơ vữa động mạch. Cơ chế
của NMCT cấp chủ yếu là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa,
làm hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch [17].


Hình 1.1. Cơ chế sinh lý bệnh của NMCT cấp

5
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp
1.1.3.1. Bệnh sử
- Mục tiêu khai thác bệnh sử của các bệnh nhân NMCT cấp là tập trung
vào tiền sử thiếu máu cơ tim trước đó nh- cơn đau thắt ngực ổn định hay không
ổn định, NMCT, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành hay can thiệp động mạch vành
qua da (PCI).
- Đánh giá triệu chứng cơ năng phải tập trung vào dấu hiệu khó chịu ở
ngực và các triệu chứng khác đi kèm. Đồng thời khai thác các yếu tố nguy cơ
tim mạch nh- tuổi, giới, THA, đái tháo đường, nguy cơ chảy máu (các bệnh
về máu, các thuốc đang dùng ). Phát hiện các biến chứng nguy hiểm nh- bóc
tách động mạch chủ, bệnh mạch não
1.1.3.2. Triệu chứng cơ năng
- Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt sau xương ức hoặc
hơi lệch sang trái, đau lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo
nhẫn và ngón út. Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực
nhưng kéo dài trên 20 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin.
- Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải,

hay đau xuống vùng thượng vị
- Một số trường hợp NMCT mà bệnh nhân không hoặc Ýt có cảm giác
đau (NMCT thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân bị
đái tháo đường hoặc tăng huyết áp.
- Một số triệu chứng có thể gặp là: vã mồ hôi, khó thở, lú lẫn, hồi hộp,
trống ngực, nôn, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa… Các triệu chứng của rối loạn
tiêu hoá hay gặp trong trường hợp NMCT sau dưới.

6
- Rối loạn thần kinh tự động, đột tử cũng là một trong những thể hay
gặp của NMCT cấp
- Triệu chứng đau ngực của bệnh nhân rất khác nhau, từ cảm giác khó
chịu ở ngực đến cảm giác như đè Ðp, bóp nghẹt, cảm giác “như đá đè lên
ngực” hay nóng rát. Triệu chứng đau ngực có thể không điển hình, đặc biệt ở
bệnh nhân đái tháo đường [7],[8],[17].
1.1.3.3. Triệu chứng thực thể
- Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung Ýt có giá trị chẩn đoán
xác định, nhưng đặc biệt quan trọng để chẩn đoán phân biệt với các bệnh
khác, phát hiện biến chứng, tiên lượng còng nh- là cơ sở để theo dõi bệnh
nhân.
- Khám thực thể nhanh ở phòng cấp cứu cần đặc biệt chú ý đến:
+ Các dấu hiệu sinh tồn và toàn trạng (tình trạng ý thức, mạch, huyết
áp, nhiệt độ, nhịp thở ).
+ Tĩnh mạch cảnh có nổi hay không.
+ Ran ở phổi.
+ Nghe tim xem có tiếng thổi hay tiếng ngựa phi hay không.
+ Các dấu hiệu của đột quỵ
+ Các dấu hiệu của giảm tưới máu hệ thống (da lạnh, Èm, xanh tái ).
- Các triệu chứng hay gặp là nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa
phi, huyết áp tăng hoặc tụt huyết áp, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, rối loạn

nhịp tim, ran Èm ở phổi, các dấu hiệu suy tim hay phù phổi cấp Sau vài
ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).
1.1.3.4. Các yếu tố lâm sàng có giá trị tiên lượng bệnh

7
Việc đánh giá tiên lượng bệnh nhân NMCT cấp đóng vai trò rất quan
trọng, giúp bác sĩ có thái độ xử trí, theo dõi bệnh, cũng như giải thích cho
bệnh nhân và gia đình tốt hơn. Các yếu tố sau có tiên lượng xấu đối với bệnh
nhân NMCT cấp:
- Tuổi cao.
- Huyết áp tâm thu tụt (< 90 mmHg).
- Độ Killip cao.
- Nhịp tim nhanh (> 100 chu kỳ/phút).
- Vị trí của NMCT.
1.1.3.5. Thăm dò cận lâm sàng
- Điện tâm đồ:
Điện tâm đồ là mét trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán và
định khu NMCT cấp. Điện tâm đồ cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập
viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như theo dõi
diễn biến của NMCT. Những thay đổi trên điện tâm đồ biến thiên theo thời
gian mới có nhiều giá trị. Các tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm
đồ là:
+ Xuất hiện đoạn ST chênh lên (> 0,1mV) ở Ýt nhất 2 trong số các
chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL; hoặc
+ Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST ở Ýt nhất 2
trong số các chuyển đạo nói trên, hoặc
+ Xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên.

8
Cần chó ý là sóng Q thường xuất hiện sau trung bình 8 - 12 giê. Tuy nhiên

có một số trường hợp không có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (NMCT
không Q hay NMCT dưới nội tâm mạc).
Trường hợp NMCT thất phải thì cần phải làm thêm các chuyển đạo từ V
3
R
đến V
6
R để có thể thấy những biến đổi này.
Trong trường hợp có kèm theo bloc nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán
trên điện tâm đồ trở nên khó khăn hơn. NÕu bệnh nhân có NMCT trước bên cã
thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hướng với phức bộ QRS ở V
1
- V
4
.
- Các men sinh học của hoại tử cơ tim trong huyết thanh bệnh nhân:
+ Creatine phospho kinase (CPK) hay CK: iso enzym của CK là CK-
MB đặc hiệu cho cơ tim. CK-MB bắt đầu tăng 3 - 12 giê sau NMCT, đạt đỉnh
sau 24 giê, trở về bình thường sau 48 - 72 giê.
+ Troponin: gồm Troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán
cao và rất đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh. Hai
men này tăng khá sớm, sau NMCT 3 - 12 giê, đạt đỉnh ở 24 - 48 giê và kéo
dài 5 - 14 ngày.
+ Myoglobin: men này được giải phóng rất sớm ngay khi cơ tim bị hoại
tử. Nồng độ đỉnh đạt được trong vòng 1 - 4 giê. Tuy nhiên xét nghiệm men này
trong chẩn đoán NMCT cấp có độ đặc hiệu thấp. Xét nghiệm men này có giá
trị phân tầng nguy cơ sau điều trị can thiệp tiêu huyết khối nhiều hơn.
+ Lactate dehydrogenase (LDH): gồm 5 iso enzym có ở mọi mô trong
cơ thể, LDH tăng 8 - 12 giê sau NMCT, đạt đỉnh sau 24 - 48 giê và kéo dài 10
- 14 ngày. Tỷ lệ LDH

1
/ LDH
2
>1 có ý nghĩa trong chẩn đoán NMCT.
+ SGOT và SGPT: Ýt đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên trong điều kiện ở
Việt Nam, đặc biệt là những nơi còn khó khăn, thì xét nghiệm các men này
vẫn có giá trị nhất định. Trong NMCT cấp thì SGOT tăng nhiều hơn SGPT.
- Siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc qua thực quản:

9
Siêu âm tim trong NMCT rất có giá trị trong NMCT, đặc biệt trong
những thể NMCT không Q hoặc có bloc nhánh. Trong NMCT thường thấy
hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối
loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường, phình
thành tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến
chứng cơ học của NMCT, tràn dịch màng tim, huyết khối buồng tim
- Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim:
Xét nghiệm này thường không làm trong giai đoạn cấp của NMCT, mà
thường có Ých trong giai đoạn sau để đánh giá mức độ tưới máu cho từng
vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúp Ých cho chỉ định can thiệp
mạch vành.
- Chụp X-quang lồng ngực:
Các bệnh nhân NMCT cấp nếu có điều kiện nên được chụp X-quang
lồng ngực tại giường.
- Các chẩn đoán hình ảnh khác như chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner)
có tiêm thuốc cản quang lồng ngực hay chụp cộng hưởng từ (MRI) lồng ngực
nên được tiến hành khi cần chẩn đoán phân biệt NMCT với bóc tách ĐMC ở
các bệnh nhân chưa có chẩn đoán rõ ràng.
1.1.4. Điều trị cấp cứu
1.1.4.1. Điều trị nội khoa

- Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và chuyển ngay đến
những cơ sở có thể điều trị tái tưới máu. Kịp thời đánh giá các biến chứng
nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim…). Bệnh nhân phải được vận
chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên y tế đi cùng. Đồng thời thực hiện
các biện pháp cấp cứu ban đầu.
- Bệnh nhân phải được bất động tại giường.

10
- Thở Oxy với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi. Một số trường hợp nặng
phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo phù hợp.
- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin máu và góp
phần làm giảm nhu cầu sử dụng oxy của cơ tim. Thuốc thường dùng là
Morphin, liều 2-4 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh
nhân còn đau. Đồng thời theo dõi nhịp thở và nhịp tim của bệnh nhân. Nếu
nhịp tim quá chậm có thể cho Atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch.
- Nitroglycerin 0,4 mg ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phót.
Sau đó thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch
Nitroglycerin với liều 10 μg/phút, chỉnh liều theo huyết áp của bệnh nhân.
Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không dùng Nitroglycerin mà phải dùng các
biện pháp vận mạch tốt. Cần chú ý là Nitroglycerin có thể gây nhịp nhanh
phản ứng và không dùng khi có NMCT thất phải hay bệnh nhân đã dùng
Sildenafil trước đó 24 giê.
- Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: cho ngay Aspirin dạng hấp thu
nhanh bằng đường uống (dạng nhai, bột uống) hoặc đường truyền tĩnh mạch
với liều ban đầu là 325 mg. Nếu bệnh nhân có chống chỉ định với Aspirin (có
tiền sử loét dạ dày-tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với Aspirin) thì thay
bằng Clopidogrel (Plavix) với liều ban đầu là 400 mg, sau đó cho 75
mg/ngày.
- Thuốc chống đông: Heparin tiêm tĩnh mạch với liều 65-70 UI/kg cân
nặng, sau đó duy trì 15-18 UI/kg/giờ. Khi dùng với thuốc tiêu huyết khối thì

cho ngay 5000 UI Heparin tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch với liều
khoảng 1000 UI/giờ. Khi dùng Heparin thì cần chỉnh liều theo thời gian
APTT sao cho thời gian này gấp 1,5 lần thời gian chứng (50-75 giây).
- Thuốc chẹn beta giao cảm: có tác dụng làm giảm tỷ lệ tử vong và
giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử. Thuốc hay dùng là Metoprolol tiêm

11
tĩnh mạch 5 mg, sau đó nhắc lại mỗi 5 phót cho đến tổng liều là 15 mg. Đồng
thời bắt đầu cho uống 25-50 mg. Các thuốc khác có thể dùng là Atenolol,
Esmolol. Không dùng thuốc chẹn beta giao cảm cho bệnh nhân suy tim nặng,
nhịp tim chậm < 60 CK/phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, bloc nhĩ thất độ
cao, bệnh phổi tắc nghẽn, bệnh mạch ngoại vi nặng. Tuy nhiên, khi dùng các
thuốc này trong giai đoạn cấp của NMCT phải hết sức thận trọng vì có thể
làm tăng tỷ lệ sốc tim.
- Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho trong vòng 24 giờ đầu nếu
huyết áp của bệnh nhân không thấp và không có chống chỉ định khác. Thuốc
ức chế men chuyển có lợi Ých lâu dài và bảo tồn chức năng thất trái.
- Các thuốc chống loạn nhịp: theo dõi và xử trí các rối loạn nhịp là biện
pháp hết sức quan trọng. Tuy nhiên, việc dùng các thuốc chống loạn nhịp một
cách có hệ thống để phòng ngừa loạn nhịp tim chưa được chứng minh là có
lợi Ých.
- Bơm bóng ngược dòng động mạch chủ (IABP): được chỉ định cho các
bệnh nhân có sốc tim. IABP làm giảm hậu gánh và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy
của cơ tim trong khi làm tăng dòng máu động mạch vành thì tâm trương.
- Các thuốc vận mạch (Dobutamine, Dopamine): nói chung các thuốc
này nên tránh dùng trong NMCT cấp vì làm tăng nh- cầu tiêu thụ ôxy của cơ
tim. Tuy vậy, thuốc này được chỉ định khi bệnh nhân có sốc tim và cần theo
dõi bằng catheter động mạch phổi (Swan Ganz) nếu có điều kiện.
1.1.4.2. Điều trị tái tưới máu
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tưới máu

(tái lưu thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt. Có 3 biện pháp điều trị tái tưới
máu hiện nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp (nong, đặt stent) ĐMV
cấp, mổ làm cầu nối chủ-vành cấp. Việc điều trị sớm tái tưới máu làm giảm
mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn được chức năng thất trái.

12
Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu cho bệnh nhân NMCT
cấp phụ thuộc nhiều yếu tố như thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân cụ
thể, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế
Các nghiên cứu đã chứng minh được lợi Ých càng lớn nếu bệnh nhân
được tiến hành tái tưới máu càng sớm. Thời gian là yếu tố quan trọng trong
tiên lượng bệnh cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau này vì không
chỉ làm giảm tỷ lệ tử vong mà còn bảo tồn được chức năng cơ tim. Nói chung
là điều trị tái tưới máu trong vòng 12 giờ đầu đem lại kết quả tốt, sau 12 giờ
thì lợi Ých không rõ ràng. Khi bệnh nhân vẫn còn tồn tại các triệu chứng thì
vẫn có thể xét điều trị tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV.
Các nghiên cứu hiện nay đã chứng minh và ủng hộ việc điều trị bằng
can thiệp ĐMV ngay thì đầu nếu cơ sở có điều kiện và kinh nghiệm can thiệp
ĐMV cấp cứu. Nếu cơ sở không có điều kiện can thiệp ĐMV cấp cứu thì có
thể lựa chọn phương án dùng thuốc tiêu huyết khối (nếu không có chống chỉ
định) khi ở quá xa trung tâm có can thiệp ĐMV. Thuốc tiêu huyết khối là biện
pháp đơn giản, nhưng có nhiều chống chỉ định và kết quả tái thông ĐMV
không cao.
Nếu việc vận chuyển đến nơi can thiệp ĐMV không quá xa (khoảng
dưới 3 giờ vận chuyển) thì nên chuyển đến nơi can thiệp ĐMV. Những trường
hợp khác như sốc tim hoặc ở bệnh nhân có tiền sử mổ cầu nối ĐMV thì thuốc
tiêu huyết khối chưa chứng minh được kết quả.
- Điều trị tái tưới máu ĐMV bằng các thuốc tiêu huyết khối: là phương
pháp đơn giản, nên được lựa chọn ở những nơi không có điều kiện can thiệp
hoặc quá xa trung tâm can thiệp ĐMV. Các nghiên cứu đã chứng minh các

thuốc này làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp, giải quyết được 60-
90% các trường hợp. Chỉ định thuốc tiêu huyết khối càng sớm càng tốt và tốt
nhất là trong vòng 6 giờ đầu. Nếu bệnh nhân đến muộn hơn và trong vòng 12
giờ mà vẫn còn tồn tại dấu hiệu của hoại tử cơ tim lan rộng thì vẫn có thể

13
dùng thuốc tiêu huyết khối, tuy nhiên kết quả còn hạn chế. Các thuốc tiêu
huyết khối gồm có các thuốc đặc hiệu với fibrin như Alteplase (rt-PA),
Reteplase (r-PA), Tececteplase (TNK) và các thuốc không đặc hiệu với
fibrin như Streptokinase (SK), Anistreplase (APSAC), Urokinase (UK). Cần
chú ý các thuốc này có chống chỉ định tương đối và tuyệt đối. Biến chứng
quan trọng nhất của các thuốc tiêu huyết khối là chảy máu. Trong đó chảy
máu nội sọ là biến chứng nguy hiểm nhất (gặp ở 0,5% đối với Streptokinase
và 0,7% đối với tPA), ngoài ra có thể gặp biến chứng chảy máu ở bất kỳ chỗ
nào. Nếu bị mất máu nhiều phải truyền máu, huyết thanh tươi.
- Can thiệp ĐMV thì đầu trong giai đoạn cấp cứu: mặc dù thuốc tiêu
huyết khối là tiến bộ đáng kể, nhưng do có nhiều chống chỉ định, hạn chế về
khả năng tái thông ĐMV và vẫn còn tồn tại nơi hẹp nên lợi Ých của phương
pháp này đã được cân nhắc lại kể từ khi ra đời của phương pháp can thiệp
ĐMV qua da (PCI). Các nghiên cứu hiện nay đã chứng minh tính ưu việt của
phương pháp can thiệp ĐMV trong giai đoạn cấp so với thuốc tiêu huyết khối,
nhưng nó còn tùy thuộc nhiều vào trang thiết bị và kinh nghiệm của thầy
thuốc can thiệp.
Can thiệp ĐMV thì đầu (primary intervention) là can thiệp ngay lập tức
khi bệnh nhân đến viện và chưa dùng thuốc tiêu huyết khối. Biện pháp này
nên được chỉ định cho mọi bệnh nhân NMCT cấp và nên được tiến hành càng
sớm càng tốt. Nếu ở trung tâm có khả năng can thiệp ĐMV thì nên chỉ định
cho mọi bệnh nhân NMCT cấp.
Can thiệp ĐMV khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại tức là sau khi
dùng thuốc tiêu huyết khối mà bệnh nhân vẫn còn đau ngực, lâm sàng không

ổn định, điện tim đồ vẫn có ST chênh lên thì có chỉ định can thiệp ĐMV.
Can thiệp ĐMV có tạo thuận tức là can thiệp ĐMV một cách có hệ
thống sau khi cho thuốc tiêu huyết khối thành công. Phương pháp này hiện
nay vẫn đang bàn cãi và những nghiên cứu gần đây nhất chưa ủng hộ biện
pháp này trở thành thường quy trong thực hành.

14
Khi can thiệp ĐMV cần dùng phối hợp với các thuốc:
+ Aspirin 75-325 mg/ngày phối hợp với Clopidogrel (Plavix) 75
mg/ngày. Thời gian dùng các loại thuốc này tùy thuộc vào loại stent dùng cho
bệnh nhân. Đối với stent không bọc thuốc thì nên dùng từ 1-2 tháng, đối với
stent bọc thuốc thì cần dùng lâu hơn, từ 6-12 tháng.
+ Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa như ReoPro, Aggrastat là
những thuốc chống ngưng kết tiểu cầu khá triệt để. Các thuốc này dùng khi
can thiệp ĐMV cấp có thể làm giảm tỷ lệ tai biến do can thiệp và tỷ lệ tắc
mạch sau can thiệp. Tuy nhiên các thuốc này chỉ cho thấy lợi Ých rõ rệt ở
bệnh nhân có nguy cơ cao như đái tháo đường, tổn thương nhiều mạch
+ Heparin là bắt buộc khi can thiệp. Heparin trọng lượng phân tử thấp
(LMWH) chưa chứng minh được hiệu quả vượt trội so với Heparin thường
trong NMCT cấp có can thiệp ĐMV.
- Mổ làm cầu nối chủ-vành cấp cứu: chỉ được chỉ định khi bệnh nhân đau
ngực tái phát sau dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc động mạch vành không thích
hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn thương thân chung, tổn thương
phức tạp ) hoặc can thiệp thất bại hoặc bệnh nhân có biến chứng cơ học
Không nên chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân có NMCT thất phải vì ảnh hưởng
đến quá trình chạy tim phổi nhân tạo [5],[6],[7],[13],[17],[64].
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG HỆ ĐỘNG MẠCH CHI
TRÊN VÀ HỆ ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu chức năng của hệ động mạch chi trên
Động mạch chủ chia làm 3 nhánh là nhánh động mạch dưới đòn trái,

động mạch cảnh chung trái và động mạch thân cánh tay đầu phải. Mặc dù khi
chụp và can thiệp theo đường ĐMQ trái gần giống với can thiệp qua đường
động mạch đùi, nhưng đa số thầy thuốc thuận tay phải và các phòng can thiệp
thiết kế cho người thuận tay phải, nên can thiệp qua đường ĐMQ phải được áp
dụng rộng rãi hơn.

15
Các động mạch chi trên bắt nguồn từ động mạch dưới đòn. Động mạch
dưới đòn sau khi đi qua điểm giữa xương đòn thì đổi tên thành động mạch
nách nằm trong hố nách. Tới bờ dưới cơ ngực to, động mạch nách đổi tên
thành động mạch cánh tay. Động mạch cánh tay chạy qua ống cánh tay và
vùng khuỷu trước, xuống dưới nếp gấp khuỷu khoảng 3cm thì chia thành 2
ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ. Hai động mạch này đi qua
vùng cẳng tay trước tới bàn tay thì tận hết bởi 2 cung động mạch: cung gan
tay nông và cung gan tay sâu. Từ các cung này tách ra các nhánh cấp máu cho
bàn tay và các ngón tay.

16

Hình 1.2. Giải phẫu hệ động mạch chi trên
1.2.1.1. Động mạch nách
Động mạch nách tiếp tục từ động mạch dưới đòn. Khi để xuôi tay dọc
theo thân mình, động mạch nách chạy chếch xuống dưới, ra ngoài và ra sau,
tạo thành một đường cong lõm xuống dưới và vào trong. Khi dạng tay vuông
góc với thân mình và để ngửa, động mạch nách nằm trên đường vạch từ điểm
giữa xương đòn tới giữa nếp khuỷu.

17
Động mạch nách nằm trong hố nách, liên quan tới các thành của nách và
các thành phần đựng trong nách (tĩnh mạch, thần kinh ). Đặc biệt động mạch

nách chạy dọc theo phía sau cơ quạ cánh tay, là cơ tùy hành của động mạch.
1.2.1.2. Động mạch cánh tay
Động mạch cánh tay tiếp theo hướng đi của động mạch nách và nằm
trên đường định mốc vạch từ điểm giữa xương đòn tới giữa nếp khuỷu. Động
mạch đi qua 2 đoạn là đoạn cánh tay và đoạn khuỷu.
Đoạn cánh tay: từ bờ dưới cơ ngực to đến trên nếp khuỷu 3cm, động
mạch chạy dọc theo bê trong cơ nhị đầu cánh tay là cơ tùy hành của động
mạch và cùng với các thành phần khác (tĩnh mạch và thần kinh) nằm trong
một ống giới hạn bởi các cơ, mạc gọi là ống cánh tay.
Đoạn khuỷu: trên và dưới nếp khuỷu 3cm, động mạch nằm trong rãnh
nhị đầu trong, cùng với dây thần kinh giữa, tới dưới nếp khuỷu khoảng 2-3
cm thì chia thành 2 ngành cùng là động mạch quay và động mạch trụ.
1.2.1.3. Động mạch quay
Động mạch quay là 1 trong 2 ngành cùng của động mạch cánh tay, tách
ra ở trong rãnh nhị đầu trong, dưới nếp khuỷu 3cm, chạy chếch theo hướng
của động mạch cánh tay, tới bờ ngoài xương quay, rồi chạy thẳng dọc theo
phía ngoài vùng cẳng tay trước. Đến cổ tay, động mạch luồn dưới mỏm trâm
quay ra mu tay, rồi chọc qua khoang gian cốt bàn tay để ra gan tay, nối với
ngành gan tay sâu của động mạch trụ, tạo nên cung động mạch gan tay sâu. Ở
1/3 dưới cẳng tay, nhìn chung động mạch nằm trên một đường vạch từ giữa
nếp khuỷu đến rãnh mạch quay.
Động mạch quay có hệ thống vòng nối rất phong phú, chính vì vậy có
thể thắt động mạch quay mà không nguy hại gì. Tuy nhiên, cần phải lưu ý

18
rằng, có một tỷ lệ không nhỏ các trường hợp dị dạng động mạch quay. Khi
chụp động mạch quay, bất thường về giải phẫu động mạch quay chiếm tỷ lệ
10-20,8%. Động mạch quay có thể: bất thường vị trí xuất phát (8,3%), cong
queo (3,8%), hẹp (1,7%), thiểu sản (7,7%), quai động mạch quay-trụ (0,8%)
và động mạch dưới đòn phía sau thực quản (0,45%). Đây là lý do chính của

các trường hợp thất bại khi can thiệp ĐMV qua đường ĐMQ.

Hình 1.3. Các động mạch ở bàn tay
1.2.1.4. Động mạch trụ
Động mạch trụ cũng xuất phát từ động mạch cánh tay, nó chạy dọc theo
mặt trong của cẳng tay. Ở cổ tay nã chia nhánh nối với động mạch quay thành
cung gan tay nông và cung gan tay sâu.


19
1.2.1.5. Một số hình ảnh bất thường động mạch quay

Hình 1.4. Co thắt trung tâm động mạch quay

Hình 1.5. Co thắt lan tỏa động mạch quay

Hình 1.6. Thiểu sản (bẩm sinh) động mạch quay

20

Hình 1.7. Thiểu sản (mắc phải) ĐMQ ở người nghiện pentazocine

Hình 1.8. Tổn thương xơ vữa động mạch quay

Hình 1.9. Động mạch quay gấp khúc

21

Hình 1.10. Động mạch quay gấp khúc kèm xơ vữa

Hình 1.11. Động mạch quay xuất phát cao

Hình 1.12. Động mạch quay uốn cong thành vòng

22
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng của hệ động mạch vành
1.2.2.1. Giải phẫu hệ động mạch vành
Động mạch vành (ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp
máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc. Động
mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất
cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay
tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim.
Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là động mạch vành
trái và động mạch vành phải. Các động này xuất phát từ xoang vành (xoang
Valsalva) ở gốc động mạch chủ. Các xoang Valsalva có vai trò như những
bình chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định.


Hình 1.13. Giải phẫu hệ động mạch vành


23
1.2.2.2. Động mạch vành trái
Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, sau khi
chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai
nhánh động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx). Đoạn động
mạch ngắn trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung
động mạch vành trái (LM).

Hình 1.14. Giải phẫu động mạch vành trái

Các nhánh của động mạch vành trái:
+ Thân chung động mạch vành trái: bình thường có độ dài khoảng 1
đến 25mm (trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung (trừ
trường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từ
hai thân ở động mạch chủ).
+ Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía
mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các
trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái

24
chạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi như là nhánh
chéo thứ nhất.
- Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp máu
cho cơ vách liên thất. Những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay
đổi.
- Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu cho
vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái, có từ 1 đến 3 nhánh
chéo.
- Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45-55% thất trái gồm
thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất.
+ Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất trái, cho 2 đến 3 nhánh bờ
cung cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoảng 15%
đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động
mạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm
vùng sau bên và trước bên thất trái.
1.2.2.3. Động mạch vành phải
Xuất phát từ xoang Valsalva trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở
đoạn gần, nã cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải
(động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất
sau rồi chia đôi làm hai nhánh đéng mạch liên thất sau và nhánh quặt ngược

thất trái.

25

Hình 1.15. Giải phẫu động mạch vành phải
Các nhánh của động mạch vành phải:
+ Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên
đường ra thất phải.
+ Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành
phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của
tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tâm nhĩ phải.
+ Động mạch thất phải: cÊp máu cho phía trước thất phải.
+ Động mạch nút nhĩ thất: cÊp máu cho nút nhĩ thất.
+ Động mạch liên thất sau: cÊp máu cho thành dưới vách liên thất và
cơ nhú giữa của van hai lá.
+ Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía thất trái cấp máu cho
phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái).