Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở bệnh nhân cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ




PHAN HẢI THANH




NGHI£N CøU øNG DôNG PHÉU THUËT NéI SOI
TRONG §IÒU TRÞ VI£M PHóC M¹C RUéT THõA
ë BÖNH NH¢N CAO TUæI

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62 72 07 01


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. PHẠM VĂN LÌNH
PGS.TS. NGUYỄN VĂN LIỄU


HUẾ - 2011
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Sơ lược giải phẫu, sinh lý phúc mạc và sinh lý bệnh viêm phúc
mạc 3
1.2. Đặc điểm giải phẫu học ruột thừa 6
1.3. Diễn tiến ruột thừa viêm 12
1.4. Chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa người cao tuổi 13
1.5. Những tiến bộ trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 17
1.6. Một số tai biến và biến chứng 22
1.7. Đặc điểm sinh lý, nguy cơ phẫu thuật người cao tuổi 26
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52
3.1. Đặc điểm chung 52
3.2. Tiền sử phẫu thuật 56
3.3. Bệnh kết hợp kèm theo 57
3.4. Đặc điểm lâm sàng 58
3.5. Đặc điểm cận lâm sàng 61
3.6. Chỉ định phẫu thuật 66
3.7. Đặc điểm phẫu thuật 68
3.8. Chỉ số huyết động, PETCO
2
, SpO
2
trong quá trình phẫu thuật 71
3.9. Săn sóc sau mổ 72
3.10.Tai biến và biến chứng 75
3.11.Đánh giá kết quả 77
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 79
4.1. Đặc điểm bệnh lý viêm phúc mạc ruột thừa người cao tuổi 79

4.2. Chỉ định mổ 90
4.3. Một số đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật 94
4.4. Tai biến trong mổ và tỷ lệ chuyển mổ mở 101
4.5. Theo dõi một số đặc điểm trong mổ qua máy gây mê 104
4.6. Diễn biến hậu phẫu 108
4.7. Kết quả phẫu thuật 110
4.8. Đánh giá kết quả 116
KẾT LUẬN 118
KIẾN NGHỊ 120
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC CÁC BẢNG

Số bảng Tên bảng Trang
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá đau qua quan sát 47
Bảng 3.2. Thời gian từ lúc có triệu chứng đau bụng đến lúc nhập viện . 54
Bảng 3.3. Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc chỉ định mổ 55
Bảng 3.4. Điều trị nội khoa trước khi vào viện 56
Bảng 3.5. Tiền sử phẫu thuật bụng 56
Bảng 3.6. Số bệnh kết hợp hiện có ở mỗi bệnh nhân 57
Bảng 3.7. Các bệnh kết hợp hiện có ở người cao tuổi 57
Bảng 3.8. Mạch của bệnh nhân ghi nhận lúc nhập viện 58
Bảng 3.9. HA tối đa của bệnh nhân ghi nhận lúc nhập viện 59
Bảng 3.10. Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa 60
Bảng 3.11. Các triệu chứng thực thể 61
Bảng 3.12. Biểu hiện tình trạng dịch-mủ ổ phúc mạc trên siêu âm và
đối chiếu với trong mổ 62
Bảng 3.13. Kết quả X-quang phổi và điện tâm đồ 63

Bảng 3.14. Kết quả cấy máu trước và sau mổ 63
Bảng 3.15. Kết quả cấy dịch mủ ổ phúc mạc 64
Bảng 3.16. Các vi khuẩn gặp trong cấy dịch ổ phúc mạc 65
Bảng 3.17. Phân loại viêm phúc mạc 66
Bảng 3.18. Phân loại bệnh nhân trước mổ theo ASA 66
Bảng 3.19. Thời gian từ lúc có triệu chứng đau bụng đến lúc chỉ định
mổ 67
Bảng 3.20. Biểu hiện tình trạng tổn thương đại thể ruột thừa 68
Bảng 3.21. Xử lý gốc ruột thừa 69
Bảng 3.22. Cách xử lý dịch-mủ ổ phúc mạc 70
Bảng 3.23. Nguyên nhân chuyển mổ mở 70
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa chuyển mổ mở với bệnh kết hợp và vết
mổ cũ 71
Bảng 3.25. Thay đổi huyết động, PETCO
2
và SpO
2
ở các thời điểm 71
Bảng 3.26. Thay đổi huyết động học và PETCO
2
có nguy cơ cao sau
bơm CO
2
vào trong ổ phúc mạc 72
Bảng 3.27. Dẫn lưu ổ phúc mạc 72
Bảng 3.28. Đánh giá tính chất đau của bệnh nhân sau mổ 73
Bảng 3.29. Thời gian sử dụng thuốc giảm đau 74
Bảng 3.30. Thời gian nằm viện sau mổ. 74
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và bệnh kết hợp 75
Bảng 3.32. Tai biến trong mổ 75

Bảng 3.33. Các biến chứng liên quan đến gây mê. 75
Bảng 3.34. Các biến chứng sớm sau phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi. 76
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa áp-xe tồn lưu sau mổ với nhóm tuổi,
bệnh kết hợp và tình trạng viêm phúc mạc 76
Bảng 3.36. Kết quả sớm sau 98 trường hợp mổ nội soi 77
Bảng 3.37. Cách theo dõi bệnh nhân. 77
Bảng 3.38. Đánh giá kết quả bệnh nhân sau khi ra viện. 78
Bảng 4.1. Tỷ lệ các biến chứng của các tác giả trong và ngoài nước. . 116
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Số biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 52
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 53
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư 53
Biểu đồ 3.4. Vị trí vết mổ cũ 56
Biểu đồ 3.5. Bệnh kết hợp kèm theo 58
Biểu đồ 3.6. Thân nhiệt bệnh nhân ghi nhận lúc vào viện 59
Biểu đồ 3.7. Các triệu chứng đau bụng . 60
Biểu đồ 3.8. Kết quả số lượng bạch cầu trước mổ 61
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trước mổ . 62
Biểu đồ 3.10. Vi thể của ruột thừa 65
Biểu đồ 3.11. Thời gian mổ 68
Biểu đồ 3.12. Biểu hiện tình trạng gốc ruột thừa 69
Biểu đồ 3.13. Thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ 73


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Số sơ đồ Tên sơ đồ Trang
Sơ đồ 1.1. Đáp ứng sinh lý bệnh trong viêm phúc mạc 6

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Số hình Tên hình Trang
Hình 1.1. Ruột thừa trong giai đoạn phôi thai tuần thứ 8. 6
Hình 1.2. Các dải cơ dọc manh tràng 7
Hình 1.3. Các vị trí của manh tràng và ruột thừa trong ổ phúc mạc 8
Hình 1.4. Các vị trí khác nhau của ruột thừa tại manh tràng 8
Hình 1.5. Ruột thừa và phân bố mạch máu ruột thừa . 9
Hình 1.6. Manh tràng và ruột thừa nhìn từ phía sau, liên quan đến mạch
máu và hệ thống bạch huyết 10
Hình 1.7. Cấu tạo ruột thừa 11
Hình 2.8. Hệ thống máy nội soi và gây mê 40
Hình 2.9. Dụng cụ cắt ruột thừa nội soi 41
Hình 2.10. Các vị trí đặt Trô-ca 42
Hình 2.11. Cắt đốt mạc treo ruột thừa 43
Hình 2.12. Buộc gốc ruột thừa 44
Hình 2.13. Bỏ ruột thừa đã cắt vào bao nylon 44


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên theo quy ước thống kê dân số học
của Liên hiệp quốc [13]), viêm phúc mạc ruột thừa là một biến chứng nặng và
thường gặp nhất của ruột thừa viêm cấp, là hậu quả của việc chẩn đoán nhầm
hoặc do người bệnh vào viện muộn. Ngoài ra, những đặc điểm của ruột thừa
người cao tuổi dễ thiếu máu, thiểu dưỡng niêm mạc, cấu trúc thành ruột thừa

dày, yếu và ít đàn hồi… làm cho ruột thừa ở người cao tuổi dễ vỡ sớm
[3],[11]. Hơn nữa, do sức đề kháng của người cao tuổi kém, sức đề kháng của
phúc mạc yếu nên không đủ sức khu trú các ổ nhiễm trùng lại, diễn tiến bệnh
nhanh chóng đi đến viêm phúc mạc. Do vậy đa số ruột thừa viêm người cao
tuổi được mổ ở giai đoạn đã có biến chứng.
Các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước gần đây cho thấy
rằng tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa người cao tuổi còn khá cao, chiếm tỷ lệ
50%-70% các trường hợp ruột thừa viêm người cao tuổi và đây chính là một
trong những nguyên nhân gây tử vong ở người cao tuổi [77],[89],[114].
Cùng với sự tiến bộ của Y học và điều kiện sống ngày càng được cải
thiện, tỉ lệ người cao tuổi ở Việt Nam đang tăng (chiếm 10% dân số) do tuổi
thọ con người đang ngày càng được nâng cao [9],[13]. Đây là một giai đoạn
sống đầy ý nghĩa vì đó là giai đoạn mỗi người có thể tận hưởng cuộc sống
dành cho chính mình. Chăm sóc đời sống vật chất, tinh thần và tiếp tục phát
huy vai trò của người cao tuổi là tình cảm, nghĩa vụ và trách nhiệm của toàn
xã hội.
Phẫu thuật nội soi điều trị ruột thừa viêm cấp ngày nay được xem là
một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn, đem lại nhiều lợi ích cho người
bệnh [7],[14],[65],[70],[86],[94],[90][96]. Tuy nhiên trong viêm phúc mạc
ruột thừa vẫn còn nhiều bàn cãi, trước hết trên thực nghiệm người ta nhận

2
thấy khoảng trống phúc mạc tạo bởi áp lực trong phẫu thuật nội soi có thể dẫn
đến các nguy cơ: tăng CO2 ác tính do tăng tính thấm của phúc mạc viêm và
sốc nhiễm trùng-nhiễm độc do vi khuẩn, độc tố di chuyển vào máu và bạch
huyết [35],[64][66]; tiếp đến điều mà các nhà ngoại khoa lo ngại là áp-xe tồn
lưu sau mổ do rửa ổ phúc mạc không hiệu quả bằng phẫu thuật nội soi… Đặc
biệt ở bệnh nhân là người cao tuổi, tuy tuổi cao không làm tăng nguy hiểm
cho gây mê và phẫu thuật nhưng người cao tuổi thường có những bệnh lý
phối hợp kèm theo: cao huyết áp, tim mạch, hô hấp, tiểu đường…chính những

bệnh lý kèm theo này và những biến đổi sinh lý trong quá trình tăng tuổi làm
tăng nguy cơ phẫu thuật, tần suất những biến chứng và tai biến quanh mổ cao
hơn nhiều ở người cao tuổi [52]. Vì vậy hiện nay vẫn còn rất ít các đề tài
nghiên cứu trong và ngoài nước đề cập đến khả năng điều trị viêm phúc mạc
ruột thừa ở người cao tuổi bằng phẫu thuật nội soi, các tác giả vẫn còn nhiều
tranh luận khác nhau và cho rằng những biến chứng này có thể giảm thiểu
bằng cách chuẩn bị tiền phẫu thận trọng, chỉ định phẫu thuật đúng, phẫu thuật
viên có kinh nghiệm, kỹ thuật gây mê và chăm sóc hậu phẫu tốt… [1],[89].
Với những vấn đề trên đã thúc đẩy chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc
ruột thừa ở bệnh nhân cao tuổi” tại Bệnh viện Trung ương Huế nhằm các
mục tiêu sau đây:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các bệnh lý phối
hợp ở người cao tuổi bị viêm phúc mạc ruột thừa .
2. Nghiên cứu chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc
ruột thừa ở người cao tuổi.
3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột
thừa ở người cao tuổi tại Bệnh viện Trung ương Huế.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ PHÚC MẠC VÀ SINH LÝ BỆNH
VIÊM PHÚC MẠC
1.1.1. Giải phẫu phúc mạc
1.1.1.1. Lá phúc mạc
Phúc mạc là một màng trơn láng, bọc lót mặt trong của thành bụng, bao
bọc kín hay che phủ một phần các tạng trong ổ phúc mạc. Tùy theo vị trí và

chức năng, phúc mạc được chia thành: lá thành (phúc mạc thành), lá tạng
(phúc mạc tạng), các nếp phúc mạc (mạc treo, mạc chằng, mạc nối ) [23]
1.1.1.2. Ổ phúc mạc
Ổ phúc mạc là một khoang ảo, chứa chừng 75-100ml chất dịch màu
vàng trong chứa nhiều protein đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc.
Đàn ông ổ phúc mạc kín hoàn toàn.
Ở phụ nữ ổ phúc mạc thông với bên ngoài bằng các lỗ của loa vòi
trứng.
Ổ phúc mạc được chia làm hai tầng bởi kết tràng ngang cùng với mạc
treo kết tràng ngang: tầng trên và tầng dưới kết tràng ngang.
Túi cùng Douglas nằm ở phần thấp nhất của ổ phúc mạc. Khi bệnh
nhân nằm ngửa thì phần nghiêng nhất của ổ phúc mạc là rãnh cạnh kết tràng
phải và trái gọi là hốc Morrison.
Sự phân chia ổ phúc mạc thành nhiều khoang có ý nghĩa trong bệnh lý
học. Trong các trường hợp khoang phúc mạc có dịch, mủ…có thể lan truyền
khắp ổ phúc mạc gây nên VPM toàn thể hay chỉ khu trú tại một khoang nào
đó gây VPM khu trú. Triệu chứng, diễn biến và điều trị cũng như tiên lượng
của hai loại VPM này rất khác nhau [23].


4
1.1.2. Sinh lý phúc mạc
Phúc mạc có rất nhiều chức năng có lợi cho cơ thể [23]:
- Chức năng bảo vệ: mỗi khi ổ phúc mạc bị nhiễm khuẩn thì lập tức mạc
nối lớn và cả các quai ruột di chuyển đến bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và tiết ra
một chất dịch trong đó có nhiều albumine và fibrine bảo vệ cho phúc mạc.
- Chức năng hấp thu và bài tiết: phúc mạc có khả năng hấp thu, khả
năng hấp thu của phúc mạc khác nhau tùy theo từng vùng. Ở vùng bụng trên
khả năng hấp thu tốt hơn nhiều so với vùng bụng dưới, sự hấp thu của phúc
mạc qua đường máu và đường phúc mạc. Người ta sử dụng khả năng hấp thu

của phúc mạc vào mục đích điều trị.
Phúc mạc có khả năng bài xuất nước, điện giải, các protein từ huyết
tương vào xoang phúc mạc. Việc trao đổi chất của phúc mạc có vai trò của áp
lực thẩm thấu, áp lực keo, áp lực thủy tĩnh và sự khuyếch tán của các chất.
- Cảm giác phúc mạc: phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng
tâm nên rất nhạy cảm với các kích thích trong khoang phúc mạc. Nhạy cảm
nhất là phúc mạc ở thành bụng trước. Sự viêm nhiễm các tạng trong khoang
phúc mạc đều kích thích phúc mạc của các tạng ở sát kề bên và phúc mạc đáp
ứng bằng biểu hiện cảm giác đau. Đáp ứng này của phúc mạc rất quan trọng
vì nó là cơ sở cho việc chẩn đoán tình trạng viêm cấp tính trong ổ phúc mạc.
Khi có một kích thích phúc mạc thành thì gây cảm giác đau dữ dội và còn gây
nên tình trạng co cứng thành bụng.
1.1.3. Sinh lý bệnh viêm phúc mạc cấp
Viêm phúc mạc cấp là hậu quả của sự xâm nhập vào ổ phúc mạc bởi
một hóa chất hoặc do nhiễm khuẩn [124]. Trong thực tế lâm sàng VPM cấp
thường gặp là tình trạng nhiễm khuẩn ổ PM với sự hiện diện của dịch mủ ở
trong ổ PM hoặc lan toả toàn bộ ổ PM. Sự nhiễm khuẩn ổ PM là hậu quả của
một tạng trong ổ phúc mạc bị thủng (vỡ) làm cho các chất dịch bẩn thoát qua
thành vào ổ PM. Dịch này nhanh chóng hóa mủ chứa nhiều BC đa nhân thoái
hóa và các chủng VK kỵ khí và hiếu khí [23],[24]. Montravers cho rằng:

5
“Những VPM có nguyên nhân do nhiễm khuẩn thường có dịch mủ trong ổ
phúc mạc và nếu xét nghiệm trực tiếp dịch mủ này có thể thấy có BC và có
thể thấy vi khuẩn ”[121].
Các phản ứng của PM đối với sự nhiễm khuẩn đã được Hau và cs
minh hoạ theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1. Đáp ứng sinh lý bệnh trong viêm phúc mạc [61].

Hệ thống lưới
nội mô
Hấp thụ của
bạch huyết
của cơ hoành
Nhiễm khuẩn phúc mạc
Cử động cơ
hoành
Hoạt hóa
bổ thể

Tổn thương tế bào
phúc mạc
Hoạt hóa
Histamin
Tập trung
bạch cầu
Opsonin hoá dịch huyết tương
Đại thực bào
Huyết tương
Khu trú nhiễm khuẩn

Tiêu diệt vi khuẩn
Tính thấm của
thành mạch
Hoạt hóa
hoá học

6
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC RUỘT THỪA
1.2.1. Phôi thai học ruột thừa
Ruột thừa phát triển từ túi thừa manh tràng ở giai đoạn bào thai [71],[79].
Khi bào thai được 5 tuần, nguyên thủy manh tràng phát triển từ đỉnh
chóp hình nón nằm dọc theo bờ mạc treo của phần cuối quai ruột giữa
[55],[79].
Đầu hình nón ở phía dưới của manh tràng tạo ra đoạn lồi là RT. Phần
lớn hơn ở phía trên phát triển thành manh tràng. RT bắt đầu hình thành từ
tháng thứ 5 của thai kỳ xuất phát từ đỉnh của cấu trúc hình chóp nón nằm bên
ngoài manh tràng (hình 1.1).
Ruột thừa nằm định vị ở hố chậu phải là kết quả của sự quay của quai
ruột giữa nguyên thủy cùng với sự lớn dần của nụ manh tràng, dần dần định

vị tại hố chậu phải.
Manh tràng nằm ở hạ sườn trái vào khoảng tháng thứ 3 của thai kỳ, đến
tháng thứ 4 thì di chuyển tới hạ sườn phải và tháng thứ 5 thì định vị ở HCP
[79].

Hình 1.1. Ruột thừa trong giai đoạn phôi thai tuần thứ 8 [79].

7
1.2.2. Giải phẫu học ruột thừa
Ruột thừa (appendix vermiformis) trông giống như một con giun (nên
còn gọi là trùng tràng), xuất phát ở mặt sau trong của đáy manh tràng, ở dưới
góc hồi manh tràng khoảng 2 đến 3 cm [26].
* Nguyên uỷ
Ruột thừa ở nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc trên manh tràng.


Hình 1.2. Dải cơ dọc manh tràng (mũi tên) [125].
* Vị trí và kích thƣớc
Ruột thừa là một ống tròn dài gấp cong như vành cung hay ngoằn
ngoèo như một xoắn ốc, đầu ruột thừa nhọn hay phình tròn. Ruột thừa đường
kính khoảng 5-7 mm, dài từ 2-20 cm (trung bình 8 cm), rộng ở giữa. Khi bị
viêm, có thể phồng to vì chứa nhiều mủ.
Cùng với manh tràng, ruột thừa nằm ở hố chậu phải, kết quả cuối cùng
của các hiện tượng xảy ra lúc phôi thai. Cũng như manh tràng, ruột thừa có
thể có bất thường về vị trí như: dưới gan, thượng vị, tiểu khung, hố chậu
trái… [26],[123].

8

Hình 1.3. Các vị trí của manh tràng và ruột thừa trong ổ phúc mạc [27]

Ruột thừa thường ở mặt sau trong của manh tràng (nhưng cũng có thể ở
trước sau, ở bên phải manh tràng hoặc ở sau hồi tràng hay kết tràng lên). Tuy
nhiên điểm cố định vẫn là nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc manh tràng.
Năm 1933, Wakeley nghiên cứu 10.000 trường hợp viêm ruột thừa có
tổng kết về vị trí như sau: 65,28% sau manh tràng, 2,26% trước manh tràng,
31,1% chậu hông, 1% trước và ngoài manh tràng [110]. Tác giả Ahmed
nghiên cứu 303 trường hợp qua PTNS cho thấy các vị trí của RT trong ổ phúc
mạc: 51,2% chậu hông, 3% trước hồi tràng, 3,6% cạnh manh tràng, 22,1% sau
hồi tràng và 20,1% sau manh tràng [36].


Hình 1.4. Các vị trí khác nhau của ruột thừa tại manh tràng [110].
Ở trẻ em, ruột thừa có hình nón, lòng ruột thừa rộng nên ít bị viêm ruột
thừa, nhưng khi viêm dễ gây viêm phúc mạc hơn người lớn vì khi ruột thừa bị

9
thủng, phân từ manh tràng qua lỗ thủng ruột thừa tràn vào ổ phúc mạc dễ
dàng hơn. Đến tuổi trưởng thành, ruột thừa có hình ống và ở tuổi già ruột thừa
thường teo dần [11].
* Mạc treo ruột thừa
Thông thường ruột thừa được bọc kín bởi phúc mạc, treo vào manh
tràng và hồi tràng bởi mạc treo ruột thừa. Mạc treo ruột thừa có hình liềm,
đáy ở manh tràng đỉnh ở đầu ruột thừa, trong mạc treo có mạch máu và thần
kinh của ruột thừa. Khi mạc treo của ruột thừa dài thì phẫu thuật thuận lợi
hơn; ngược lại, nếu mạc treo ruột thừa ngắn hoặc dính vào thành bụng sau
việc bóc tách ruột thừa khó khăn hơn.
* Mạch máu
Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ: động mạch hồi tràng (35,%), động
mạch hồi-kết tràng (28%), động mạch manh tràng trước (20%), động mạch
manh tràng sau (12%), động mạch hồi-manh tràng (3%) và từ động mạch kết

tràng lên (2%), và đều là nhánh tận. Trước khi đi vào mạc treo, động mạch
ruột thừa có thể chia ra thành nhiều nhánh, hoặc có thêm một nhánh từ các
động mạch kế bên mà một số tác giả ghi nhận như là dạng động mạch ruột
thừa phụ (>30% có hơn một nhánh), tác giả Bannister

nghiên cứu tỉ lệ này lên
đến trên 80% [11].

a b
Hình 1.5 a, b. Ruột thừa và phân bố mạch máu ruột thừa [27]

10
Các tĩnh mạch ruột thừa đi cùng các động mạch cùng tên đổ vào tĩnh
mạch hồi kết tràng, theo tĩnh mạch mạc treo tràng trên đổ vào tĩnh mạch
cửa [26].
Hệ thống hạch bạch huyết chạy dọc trong mạc treo ruột thừa.


Hình 1.6. Manh tràng và ruột thừa nhìn từ phía sau, liên quan đến mạch máu
và hệ thống bạch huyết [110].
* Thần kinh
Thần kinh ở ruột thừa là thần kinh tự động, không được phân bố trực
tiếp từ cảm giác đau do đó khó xác định được triệu chứng cho đến khi ruột
thừa bị viêm gây kích thích phúc mạc. Trong thành của ruột thừa có nhiều dây
thần kinh và những nút lớn hệ thần kinh tự động Auebach và Meisnere [26].
1.2.3. Mô học ruột thừa
Manh tràng và ruột thừa cũng như các đoạn khác của kết tràng, gồm có
5 lớp như cấu tạo chung của ống tiêu hoá [26]. Đặc biệt đáng chú ý là:
- Niêm mạc ruột thừa có nhiều nang bạch huyết. Lòng ruột thừa hẹp
được giới hạn bởi những nếp niêm mạc dọc bên trong chứa nhiều tế bào hình

trụ tiết ra ít chất nhờn. Ở đáy có ít tế bào ưa bạc (tế bào Kultschitzsky) có thể
gây bệnh u carcinoid.

11
- Thanh mạc và tấm dưới thanh mạc ruột thừa dính vào lớp cơ, nhưng
có thể tách ra được khi ruột thừa bị viêm.
- Thành ruột thừa lúc bình thường thì dày nhưng khi có nhiều mủ hoặc
có sỏi phân thì phồng to.

Hình 1.7. Cấu tạo ruột thừa [26].
1.2.4. Một số đặc điểm giải phẫu ruột thừa ngƣời cao tuổi
Ruột thừa ở người cao tuổi có chiều dài ngắn hơn, lòng thường hẹp và
có khi bít hẳn. Niêm mạc ruột thừa mỏng, nang bạch huyết bị mất nhiều, thiểu
dưỡng niêm mạc, có thâm nhiễm mỡ và mô xơ ở vách cơ và vách các động
mạch, tĩnh mạch của ruột thừa làm cho giảm sự đàn hồi của thành ruột và
giảm sự lưu thông cung cấp máu cho mô đưa đến tình trạng ứ máu và thuyên
tắc, 2,5% có sỏi phân trong lòng ruột thừa [32].
Các yếu tố làm giảm cung cấp máu dễ đẫn đến làm tắc nghẽn lòng RT.
Cấu trúc thành ruột thừa yếu kém, ít đàn hồi là những nguyên nhân chủ yếu
làm cho ruột thừa ở người cao tuổi dễ vỡ sớm, đồng thời chúng giải thích tại
sao tổn thương tìm thấy lúc mổ thường nặng mà lại chỉ có các triệu chứng
tối thiểu. Lượng máu cung cấp cho ruột thừa rất ít cộng thêm thành mạch bị
xơ mỡ cho nên một sự tắc nghẽn tối thiểu cũng đủ để gây phù nề và tắc
mạch. Thành ruột thừa yếu nên khi thiểu dưỡng sẽ nhanh chóng hoại tử và

12
thủng, biểu hiện cơn đau quặn ít khi rõ ràng hơn. Mặt khác, sức đề kháng
của bệnh nhân người cao tuổi kém, sức đề kháng của phúc mạc yếu, không
đủ sức khu trú sự nhiễm trùng lại, nên diễn tiến bệnh nhanh chóng đi đến
viêm phúc mạc [32].

1.3. DIỄN TIẾN RUỘT THỪA VIÊM
RTV cấp cần được chẩn đoán sớm và phẫu thuật sớm, nếu không bệnh
sẽ tiến triển dẫn đến hoại tử, thủng ruột thừa gây nên những biến chứng nặng
hơn như VPM, áp-xe ruột thừa [3],[21]123].
Trường hợp bệnh nhân có sức đề kháng tốt, các quai ruột và mạc nối
đến bám chặt ruột thừa hình thành đám quánh ruột thừa [3],[21]123].
1.3.1. Viêm phúc mạc
RTV diễn tiến nhanh thành VPM có các dạng sau [3],[21]:
- VPM tức thì: chỉ trong vòng vài giờ đến 24 giờ sau khi có triệu
chứng của RTV cấp, bệnh nhân thấy đau nhiều HCP và sau đó lan rộng khắp
ổ phúc mạc, khám bụng có các triệu chứng của VPM toàn thể và có hội
chứng nhiễm trùng rõ.VPM tức thì thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, trẻ sơ
sinh và phụ nữ có thai.
- VPM khu trú: khi chỉ có mủ khu trú ở HCP và quanh vị trí của RT,
mủ chưa lây lan sang các vùng khác. VPM khu trú nếu không được chẩn đoán
và phẫu thuật sẽ diễn tiến nặng hơn thành VPM toàn thể.
- VPM toàn thể: khi mủ không những ở HCP mà còn lan ra khắp ổ
PM gây nên VPM toàn thể, bệnh cảnh rất nặng dễ dẫn đến nhiễm trùng-
nhiễm độc.
- VPM hai thì: triệu chứng của RTV xuất hiện sau nhiều giờ sau đó các
triệu chứng này giảm dần và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, nếu không được

13
khám và chẩn đoán thì 4 hoặc 5 ngày sau cơn đau đột ngột xuất hiện và có
đầy đủ các triệu chứng của VPM toàn thể.
- VPM ba thì: RTV cấp diễn biến thành áp-xe ruột thừa, khi áp-xe
này to nhanh, căng và vỡ mủ, mủ của áp xe tràn vào ổ phúc mạc gây VPM
toàn thể.
1.3.2. Áp xe ruột thừa
Ruột thừa nung mủ vỡ được mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc,

khu trú ổ viêm mủ lại, mủ ngày càng nhiều nhưng được bọc lại bằng một khối
ngăn cách rõ với xoang phúc mạc còn lại. Ổ áp-xe ngày càng lớn, nếu không
được điều trị nội khoa kịp thời hoặc điều trị nội khoa không đáp ứng hoặc
không can thiệp gì sẽ vỡ vào ổ phúc mạc gây VPM ba thì [3],[21].
1.3.3. Đám quánh ruột thừa
RTV được mạc nối lớn, các quai ruột non bao bọc lại và do sức đề
kháng của cơ thể tốt hay do tác dụng của kháng sinh, quá trình viêm lui dần
rồi khu trú lại. Bệnh nhân đến khám bệnh sau khi đau HCP 4-5 ngày, đau có
giảm nhưng không hết hẳn. Khám bụng thấy có một mảng hơi cứng giới hạn
không rõ, ấn không đau hoặc đau nhẹ [3],[21].
1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA NGƢỜI CAO TUỔI
Ở người cao tuổi việc chẩn đoán VPM ruột thừa vẫn phải dựa vào bệnh
sử và khám lâm sàng tuy nhiên bệnh sử thường không đầy đủ và hay bị nhầm
lẫn. Các triệu chứng đau bụng, chán ăn, buồn nôn rất thường gặp ở người cao
tuổi nhưng ít rầm rộ hơn. Người cao tuổi độ nhạy đối với cảm giác đau
thường giảm do đó mức độ đau thường không rõ so với các nhóm tuổi khác
và nhiều khi đau không phải ở một điểm mà đau cả một vùng và đau bụng
chậm khu trú vào hố chậu phải.

14
Ở người cao tuổi, cơ thành bụng thường yếu, nhão do đó phản ứng
cơ thường không rõ ràng, rất kín đáo cần được thăm khám cẩn thận để phát
hiện sớm dấu hiệu này.
Dấu hiệu chướng bụng người cao tuổi thường gặp, nhiều người cao tuổi
không có sốt, có thể sờ thấy khối u ở hố chậu phải trong thể u [3].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ RTV có xu hướng gia tăng cùng
với tuổi. Thống kê của Mittel Punkt trên 1000 bệnh nhân bị RTV thấy tỉ lệ
người cao tuổi bị RTV chiếm tỉ lệ 1/7. Vermenlen và cs thấy tỉ lệ này khoảng
10%. Theo Mittel Punkt: RTV ở người cao tuổi có tỉ lệ hoại tử, thủng khá cao
từ 10 - 15%. Tác giả cho rằng nguyên nhân do bệnh nhân thường đến muộn

hoặc chẩn đoán và xử trí chậm [32].
Kirshtein (2009) nhận xét: các triệu chứng lâm sàng RTV ở người lớn
tuổi cũng tương tự như ở những bệnh nhân trẻ, tuy nhiên triệu chứng lâm sàng
thường không rõ rệt, nhiều bệnh nhân do thể trạng chung yếu nên không thấy
sèt, BC không tăng [77].
Thống kê của Nguyễn Ngọc Nhơn (2004) cho thấy trong các triệu
chứng lâm sàng của VPM ruột thừa người cao tuổi thường không điển hình
do đặc điểm sinh lý người cao tuổi và do việc điều trị trước đó làm cho việc
chẩn đoán và điều trị muộn nên tỷ lệ biến chứng và tử vong cao. Tác giả cũng
cho rằng các bệnh lý kết hợp ở người cao tuổi thường gặp, đòi hỏi phải xem
xét kỹ lưỡng để có biện pháp điều trị phối hợp và cảnh giác đề phòng các biến
chứng sau mổ [20].
1.4.1. Viêm phúc mạc khu trú
Đây là tình trạng nhiễm khuẩn phúc mạc thứ phát sau một RTV cấp. Có
3 vị trí tổn thương khu trú giải phẫu chủ yếu: hố chậu phải, dưới cơ hoành và
túi cùng Douglas.

15
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng phối hợp giữa biến chứng nhiễm
khuẩn tiến triển từ từ và những dấu hiệu tổn thương khu trú thay đổi tùy theo
vị trí giải phẫu RT.
Chẩn đoán VPM khu trú dựa vào khám xét lâm sàng, các xét nghiệm và
chẩn đoán hình ảnh.
* Các triệu chứng lâm sàng: triệu chứng cơ năng thường gặp là đau
vùng HCP kèm theo bí trung đại tiện.
* Khám lâm sàng ghi nhận bệnh nhân sốt cao > 38,5
0
C gặp ở 50%
các trường hợp.
- Đau nhiều và có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở vùng HCP, dưới

sườn phải hay vùng dưới rốn.
- Có thể sờ thấy một khối gồ ở HCP ranh giới rõ, ấn đau.
* Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu có thể tăng > 15.10
9
/l.
- Chụp phim ngực-bụng thường gặp các dấu hiệu không đặc hiệu gợi ý
chẩn đoán như là: tràn dịch màng phổi, cơ hoành bị đẩy lên cao.
- Siêu âm và chụp CLVT giúp củng cố các dấu chứng lâm sàng: xác
định rõ vị trí, kích thước ổ dịch trong ổ phúc mạc [25],[113].
1.4.2. Viêm phúc mạc toàn thể
VPM toàn thể do RTV có thể thứ phát sau RTV hoại tử-vỡ làm cho các
chất chứa trong lòng ruột thừa đổ trực tiếp vào ổ phúc mạc, hoặc vi khuẩn lan
truyền qua thành ruột thừa hoặc do áp-xe ruột thừa vỡ vào khoang phúc mạc.
VPM ruột thừa chiếm tỉ lệ 10-20% các trường hợp RTV cấp, thường gặp
nhiều ở đàn ông (với tỉ lệ 2/3), hay gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi [3],[21].
- Các triệu chứng cơ năng thường gặp là: đau bụng đột ngột, bắt đầu từ
HCP và nhanh chóng lan ra toàn bụng. Đau tăng dần theo thời gian, đau tăng
lên khi hít vào sâu hoặc ho, không có các yếu tố làm giảm cơn đau. Kèm đau

16
bụng thường có nôn mửa, rối loạn tiêu hoá, bí trung đại tiện và các dấu hiệu
nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải. Bệnh nhân thường biểu hiện tình trạng
nhiễm khuẩn rõ ràng: sốt cao > 39
0
C, vẻ mặt nhiễm trùng, toàn thân suy kiệt
- Khám lâm sàng: nhìn thấy bụng chướng không di động theo nhịp thở.
+ Sờ bụng có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, dấu hiệu Blumberg (+).
+ Triệu chứng phản ứng thành bụng có thể chỉ gặp 1/2 các trường hợp.
+ Dấu hiệu co cứng cơ thành bụng là thường xuyên và không cố ý. Chỉ

gặp ở 1/3 trường hợp. Tuy nhiên các triệu chứng này nếu rõ ràng sẽ giúp chẩn
đoán xác định.
+ Nghe bụng thấy âm ruột giảm.
+ Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas căng đau là triệu chứng rất có
giá trị giúp chẩn đoán.
- Cận lâm sàng:
+ Hơn 1/3 bệnh nhân có số lượng bạch cầu > 15x10
9
/1.
+ Trên phim chụp bụng không chuẩn bị không có hình ảnh liềm hơi (có
thể thấy hình ảnh dịch ở ruột non, hoặc hơi ở hồi tràng). Có thể thấy hình ảnh
sỏi phân.
+ Siêu âm có thể thấy hình ảnh RTV rõ: đường kính ruột thừa tăng hơn
bình thường, điển hình hơn có thể thấy hình ảnh mất cấu trúc các lớp của ruột
thừa và hình ảnh mất liên tục của thành ruột thừa cùng với hình ảnh có dịch
khu trú hoặc tự do trong khoang phúc mạc tùy theo số lượng .
Những thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rất có giá trị giúp chẩn
đoán phân biệt với các bệnh lý khác.
Phân biệt với trường hợp viêm tụy cấp, nhồi máu mạc treo ruột, VPM
thứ phát do thủng tạng rỗng (dạ dày, tá tràng hoặc đại tràng Xích-ma) (không
có dấu hiệu có hơi trong khoang phúc mạc) [73].

17
1.5. NHỮNG TIẾN BỘ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC RUỘT
THỪA
Theo y văn trong nước và ngoài nước, khi đã chẩn đoán RTV thì chỉ
định phẫu thuật là tuyệt đối. Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh, giảm
đau và châm cứu bởi vì có thể làm giảm đau và bệnh trở nên tiềm tàng, đến
khi xuất hiện VPM thì rất nguy hiểm. Kể từ khi Seem thực hiện thành công
trường hợp cắt RTNS đầu tiên [5],[84], tới nay cắt RTNS ngày càng tỏ rõ rất

nhiều ưu việt so với mổ mở. Khi đã chẩn đoán VPM do ruột thừa, cho đến
nay vẫn có hai quan điểm về điều trị, đó là:
- Phẫu thuật mở kinh điển.
- Phẫu thuật nội soi.
1.5.1. Phẫu thuật mở kinh điển
Việc chọn đường mổ cho các trường hợp VPM ruột thừa đã có nhiều ý
kiến khác nhau, nhưng thống nhất phải đạt được yêu cầu là thám sát tốt ổ PM,
xử lý cắt RT dễ dàng, lau rửa ổ PM sạch và sau mổ ít bị nhiễm trùng vết mổ.
Những khó khăn gặp phải đối với một VPM khu trú là có thể kéo dài đường
mổ ở HCP kèm theo sự phá hủy tổ chức thành bụng không chủ động. Với
những trường hợp VPM toàn thể thường phải sử dụng đường mổ là đường
giữa để đảm bảo rửa sạch toàn bộ ổ PM.
Đối với trường hợp VPM khu trú: mở bụng theo đường MacBurney
hay đường Pararectal phải, hút sạch mủ và giả mạc ở HCP, túi cùng Douglas
và tránh làm vấy bẩn sang các vùng khác, tiến hành buộc mạc treo RT cầm
máu, buộc gốc RT sau đó cắt RT.
Lau rửa khoang PM với nước muối sinh lý, hoặc nước muối sinh lý có
hoà thêm Betadine.
Đặt dẫn lưu khoang PM hay túi cùng Douglas tùy tình trạng bệnh lý.

18
Đối với trường hợp VPM toàn thể: đa số các PTV chủ trương mở bụng
với đường mổ trắng giữa dưới rốn để có phẫu trường rộng rãi và có thể mổ
rộng vết mổ.
Hút sạch mủ, lấy giả mạc dính giữa các quai ruột, gỡ dính các quai
ruột.
Cầm máu mạc treo RT, cắt RT.
Xử lý các tổn thương manh tràng nếu có: có thể phải cắt manh tràng
hoặc dẫn lưu manh tràng chủ động nếu tổn thương hoại tử ở gốc RT, manh
tràng.

Lau rửa sạch ổ PM với dung dịch nước muối sinh lý, có thể hòa thêm
Betadine. Đặt dẫn lưu ổ PM [3],[21].
1.5.2. Phẫu thuật nội soi
Trong khoảng hai thập niên trở lại đây, nhờ những tiến bộ của khoa
học kỹ thuật, phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng ngày càng nhiều
cho phép lau rửa sạch ổ phúc mạc mà không cần phải mở bụng. Đa số các
tác giả đều nhất trí rằng: đối với những trường hợp VPM toàn thể do RTV
thì PTNS cho phép rửa toàn bộ ổ phúc mạc và không gây tổn thương thanh
mạc ruột cũng như các tạng, một lượng lớn nước rửa được đưa vào ổ phúc
mạc để làm sạch và được lặp đi lặp lại nhiều lần cho đến sạch.
Nội soi cũng giúp cho việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân gây viêm
phúc mạc mà không phải do ruột thừa như những trường hợp thủng dạ dày-tá
tràng, viêm mủ phần phụ ở phụ nữ đồng thời cũng góp phần làm giảm tỷ lệ
mổ trắng. Phẫu thuật nội soi cắt RT còn làm giảm chấn thương tổ chức, nhanh
chóng lập lại lưu thông ruột, giảm đau sau mổ, rút ngắn ngày nằm viện, nhanh
chóng trở lại cuộc sống bình thường đồng thời làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng
thành bụng sau mổ.