TỔN THƯƠNG CƠ BẢN ppt

TỔN THƯƠNG CƠ BẢN


I - MÔ HỌC DA:
Da gồm 3 lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì và các phần phụ của da.
1. Thượng bì.(còn gọi là biểu bì .epidermis)
Trên các lát cắt mô học của da bình thường, ranh giới giữa thượng bì và trung bì
không bằng phẳng mà lồi lõm do có nhiều nhú của thượng bì như những ngón tay
ăn sâu vào trung bì. Những chỗ lồi lên của trung bì giữa các nhú thượng bì gọi là
nhú trung bì.
Thượng bì chia ra thành năm lớp: lớp đáy, lớp gai, lớp hạt, lớp sáng và lớp sừng.
1.1. Lớp đáy.(basal stratum)
Ở lớp đáy có hai loại tế bào cùng nằm trên màng đáy là tế bào đáy (tế bào sinh
sản) và tế bào sắc tố.
Tế bào đáy có hình trụ, nằm vuông góc với đường phân cách giữa thượng bì và
chân bì (màng đáy). Chúng có bào tương bắt màu kiềm nhẹ, nhân hình bầu dục
hay dài chứa nhiều chất nhiễm sắc. Các tế bào này nằm sát nhau và dính với nhau
bằng các cầu nối bào tương. Trong một số tế bào thường thấy hình nhân chia.
Tế bào sắc tố (các tế bào sáng hay các tế bào đuôi gai), có nguồn gốc thần kinh,
chúng có khả năng tổng hợp sắc tố melanin. Khi nhuộm muối bạc thấy tế bào có
nhiều nhánh bào tương dài, trong bào tương có những hạt sắc tố đen. Khi nhuộm
hematoxylin- eosin chúng là những tế bào sáng, nhân bắt màu sẫm, bào tương bắt
màu kiềm nhẹ.
Màng đáy không bắt màu thuốc nhuộm thông thường. Khi sử dụng thuốc nhuộm
acid schiff, màng đáy bắt màu đỏ-( là một vạch mỏng, đậm đặc, thuần nhất, vì nó
chứa một lượng khá lớn polysaccarid). Nó là một hàng rào để khuyếch tán các hạt
nhỏ như thuốc nhuộm lan vào chân bì.
1.2. Lớp gai(Stratum spinosum)
Các tế bào lớp gai có hình đa diện, nằm trên lớp đáy, có từ 5-10 hàng tế bào. Các
tế bào nằm sát nhau, nối với nhau bằng các cầu nối bào tương, rõ rệt hơn ở lớp
đáy. Dưới kính hiển vi điện tử các tế bào này không nối hẳn với nhau mà chỉ tiếp

xúc bằng các thể nốí (desmosome) chứa những hạt đậm đặc mà bản chất là
phospholipid. Khi tách các tế bào gai rời nhau ra thì thấy trên bề mặt có những nhú
bào tương giống như những cái gai. Trong bào tương có nhiều tơ trương lực qui tụ
vào các cầu nối. Chúng có thể hợp lại thành bó. Các tế bào gai cũng có khả năng
sinh sản bằng gián phân. Hoạt động gián phân của lớp đáy và lớp gai đều mạnh mẽ
và liên tục. Khoảng từ 19-20 ngày thượng bì của người lại được đổi mới một lần.
1.3. Lớp hạt Stratum glanulosum)
Các tế bào của lớp hạt gồm từ 3- 4 hàng, chúng có hình dẹt, nằm trên lớp gai.
Trong bào tương chứa các hạt sừng keratohyalin. Những hạt này xuất hiện chứng
tỏ quá trình sừng hoá bắt đầu. Keratin thuộc nhóm protein sợi có chứa nhiều gốc
aminoacid, arginin, lysin, cystidin chúng khá bền vững với những tác nhân hoá
học như acid hoặc base. Bề dầy của lớp hạt dao động phụ thuộc vào mức độ sừng
hoá. Lớp hạt dầy ở những nơi có lớp sừng dầy. ở những nơi có á sừng thì thường
không có lớp hạt.
1.4. Lớp sáng (stratum lucidum):
Lớp này chỉ có ở lòng bàn tay, bàn chân, nó nằm ở trên lớp hạt và gồm những tế
bào trong, thuần nhất, không có nhân, dẹt, chúng sắp xếp thành 2 hoặc 3 hàng. Các
tế bào này chứa chất eleidin, hình thành do hoá lỏng các hạt sừng trong chứa nhiều
nhóm disulfit.
1.5. Lớp sừng(Stratum corneum)
Lớp sừng ở trên cùng, các tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng bào tương dầy, nhân
biến mất. Trong bào tương chỉ còn toàn những sợi sừng. Mỗi tế bào biến thành
một lá sừng mỏng, chúng chồng chất lên nhau, những tế bào ở mặt trên cùng luôn
luôn bị bong rơi ra.
1.6. Sắc tố của thượng bì:
Sắc tố ở da thuộc nhóm hắc tố, có tác dụng bảo vệ cơ thể tránh tác hại của tia cực
tím.
Sắc tố (melanin) ở da do tế bào sắc tố (melanocyte) tổng hợp. Cứ khoảng 10 - 15
tế bào đáy lại có một tế bào sắc tố. Bình thường các tế bào sắc tố nằm xen lẫn với
các tế bào đáy, khi sắc tố cần nhiều thì tế bào sắc tố (melanocyte) có cả ở trong lớp

gai (vùng da bị rám nắng) và trong các đại thực bào ở chân bì.
1.7. Tế bào Langerhans :
Là một loại tế bào riêng biệt, nằm ở lớp gai. Cho tới nay phần lớn các tác giả cho
rằng tế bào này là tiền đồn của hệ thống miễn dịch tế bào của cơ thể.
2.Trung bì (còn gọi là chân bì (Dermis))
Về cấu trúc trung bì gồm 3 thành phần :
+ Những sợi chống đỡ, sợi tạo keo là những sợi thẳng không phân nhánh cấu tạo
bởi những chuỗi polypeptit ( khoảng 20 loại axit amin). Sợi tạo keo có thể bị phá
huỷ bởi men colagenaza do vi khuẩn tiết ra. Sợi chun là những sợi lớn hơn có
phân nhánh, nó bắt nguồn từ sợi tạo keo. Sợi lưới tạo thành màng lưới mỏng bao
bọc quanh mạch máu, tuyến mồ hôi. Cấu trúc của nó giống hệt sợi tạo keo.
+ Chất cơ bản là một màng nhầy gồm trytophan, tyrosin, Nó bị phá huỷ bởi
tryosin.
+ Tế bào gồm tế bào xơ hình thoi hoặc hình amíp, có tác dụng làm da lên sẹo. Tổ
chức bào hình thoi hoặc hình sao, nó có thể biến thành đại thực bào đóng vai trò
quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể. Tương bào tham gia quá trình chuyển hoá
heparin, histamin.
+ Ngoài các thành phần trên ở trung bì còn có những động mạch, tĩnh mạch, bạch
mạch ( hệ thống này được bắt nguồn từ các đám rối ở sâu )và hệ thống thần kinh
của da.
3. Hạ bì .(còn gọi là mô dưới da.Subcutaneous)
Nằm giữa trung bì và cân hoặc màng xương, hạ bì là tổ chức đệm biệt hoá thành tổ
chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách bởi những vách nối liền với trung bì, trong mỗi ô
có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng.
4. Phần phụ của da.
Gồm có thần kinh, tuyến mồ hôi, tuyến bã , nang lông và móng
4.1. Thần kinh da được chia làm 2 loại :
Có vỏ bọc myelin ( thần kinh não tuỷ) và thần kinh không có vỏ myelin ( thần
kinh giao cảm ). Có mạch máu, thần kinh, tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng.
Có 5 loại tiểu thể :

- Tiểu thể Water Pacini có nhiều ở lòng ngón tay cho biết cảm giác sờ mó.
- Tiểu thể Golgi- Mazzoni giống loại trên nhưng nhỏ hơn.
- Tiểu thể Ruffini cho biết cảm giác nóng.
- Đĩa Meckel- Ranvier và tiểu thể Meisser cho cảm giác tiếp xúc.
- Tiểu thể Krause cho cảm giác lạnh.
4.2. Tuyến mồ hồi gồm có 3 phần :
- Cầu bài tiết hình tròn khu trú ở trung bì sâu hoặc hạ bì, có 2 lớp tế bào giữa là
những tế bào bài tiết, chung quanh có lớp tế bào dẹt bao bọc.
- Ống dẫn đoạn qua trung bì có cấu trúc như phần cầu nhưng ít bài tiết.
- Ống dẫn đoạn qua thượng bì có đoạn xoắn ốc, càng ra ngoài càng xoắn nhiều ,
gồm một lớp tế bào có nhiễm hạt sừng.
4.3. Tuyến bã :
Nằm cạnh bao lông và thông với nang lông bằng ống tiết. Mỗi tuyến bã có nhiều
thuỳ, mỗi thuỳ gồm nhiều lớp tế bào: ngoài cùng là những tế bào trẻ giống tế bào
lớp cơ bản, rồi đến lớp tế bào to chứa những hạt mỡ, trong cùng có những lớp tế
bào chứa đầy mỡ làm căng vỡ tế bào, rồi chảy ra ngoài thành chất bã (sebum). ống
tiết được cấu tạo bởi tế bào sừng.
4.4. Nang lông:
Là phần lõm sâu xuống của thượng bì chứa sợi lông và tiếp cận với tuyến bã.
Nang lông ở rải rác khắp da trừ lòng bàn tay và lòng bàn chân. Mỗi nang lông có 3
phần : miệng nang lông thông với mặt da, cổ nang phần này bé lại và bao lông là
phần dài nhất ăn sâu xuống hạ bì.
4.5.Móng:
Móng là một tấm sừng mỏng nằm gọn trong một rãnh ở mặt lưng của đầu ngón.
Móng có một bờ tự do, ba bờ còn lại được các nếp da phủ lên gọi là bờ sau và hai
bờ bên. Phần móng ở bờ sau có hình vát gọi là rễ móng. Phần còn lại dầy đều,
hình khum gọi là thân móng. Thượng bì ở dưới móng tiếp với thượng bì da ở nếp
gấp sau và các nếp gấp bên. Thượng bì ở dưới rễ móng gọi là mầm móng gồm lớp
sinh sản và lớp gai. Các tế bào gai tiến dần lên và dẹt dần lại thành những lá sừng
mà không có lớp hạt. Chân bì của rễ móng có nhiều mao mạch. Chân bì của thân

móng là một mô xơ, ít mao mạch, nhiều sợi collagen, sợi chun song song với mặt
móng, một số sợi có hướng vuông góc dính chặt vào màng xương nên chân bì
vùng thân móng rất chắc chắn và cố định.
II - SINH LÝ DA:

Da người lớn có diện tích 1, 5 m2 đến 1,8 m2 và có trọng lượng trung bình là 15 -
18 kg. Da không phải chỉ là một màng bọc đơn thuần, mà là một cơ quan có nhiều
chức phận quan trọng có ý nghĩa quyết định đối với đời sống. Mặt khác da có liên
quan mật thiết đến các bộ phận khác trong cơ thể Da có nhiệm vụ cách ly giữa
nội môi và ngoại môi, giữ cho nội môi tương đối hằng định trong khi ngoại môi
luôn biến đổi. Do đó sự toàn vẹn, lành mạnh của da là yếu tố cần thiết để đảm bảo
sức khỏe chung.
1. Chức phận bảo vệ:
Da là một hàng rào bảo vệ các cơ quan sâu như thần kinh, mạch máu, cơ xương,
phủ tạng khỏi các tác hại của các yếu tố cơ học, lý học, hoá học, vi khuẩn có hại.
2. Chức phận điều hoà nhiệt độ:
3. Chức phận bài tiết:
4.Chức phận dự trữ chuyển hoá:
5.Chức phận tạo keratin và tạo melanin:
6.Chức phận cảm giác:
Cơ chế hiện tượng ngứa:
Yếu tố ngoại cảnh.
| |
Thần kinh.
| |
Ngứa -> phản xạ -> gãi -> dập nát các tế bào-> giải phóng histamin .
Chính tiết histamin làm giảm ngứa, nhưng gây giãn mạch và phù nề tạo phản ứng
viêm, từ phản ứng viêm lại dẫn đến ngứa tăng dần và trở thành vòng luẩn quẩn.
7. Miễn dịch:
8. Chức phận ngoại hình:

9. Sự liên quan giữa da và nội tạng:
+ Da là nơi phản ánh nhiều rối loạn hoặc tổn thương nội tạng, nội tiết.
- Bệnh gan, mật biểu hiện vàng da và niêm mạc.
- Táo bón, giun sán có thể gây sẩn ngứa, eczema.
- Lao thận có thể gây xạm da.
- Rối loạn thiểu năng tuyến yên, giáp trạng có thể gây biến đổi ở da, lông, tóc,
móng.
- Thiếu sinh tố có thể gây nhiều biến đổi đặc hiệu trên da.
+ Tổn thương da có thể ảnh hưởng sâu sắc đến nội tạng đến sức khoẻ chung.
- Bệnh da ngứa mạn tính có thể ảnh hưởng đến thần kinh trung ương, gây suy
nhược thần kinh.
- Mụn nhọt, nhiễm khuẩn da có thể gây nhiễm khuẩn huyết, viêm cầu thận cấp,
thấp tim nguy hiểm.
III - TỔN THƯƠNG CƠ BẢN:

1. Định nghĩa:
+ Tổn thương cơ bản là tổn thương đơn giãn nhất, phản ánh những biến đổi bệnh
lý cơ bản nhất của da. Người ta thường quen phân biệt tổn thương cơ bản nguyên
phát thường tương ứng với quá trình thương tổn đầu tiên và tổn thương cơ bản thứ
phát diễn tả tiến triển của quá trình ban đầu ( ví dụ sự cô đặc chất huyết thanh,
máu hoặc mủ của một bọng nước, một mụn nước hoặc một mụn mủ dẫn đến sự
hình thành một vẩy tiết).
+ Muốn chẩn đoán bệnh ngoài da phải biết phân biệt, phân tích tổn thương cơ bản.
+ Có nhiều cách phân loại tổn thương cơ bản.

2. Phân loại: thường chia thành 2 loại :
Tổn thương cơ bản nguyên phát và tổn thương cơ bản thứ phát
2.1 . Tổn thương cơ bản nguyên phát:
2.1.1.Dát(macule),dát là tổn thương thay đổi màu sắc da:
+ Nhìn thấy được do thay đổi màu sắc

+ Không sờ thấy được vì không gờ cao trên mức da.
+ Dát viêm: Do giãn mạch, xung huyết nhất thời ở trung bì, ấn kính làm dồn máu
sẽ mất dát , bỏ ra máu trở lại , lại xuất hiện dát , thường có màu hồng, đỏ
tươi, đỏ tím, sau khi khỏi, lặn không để lại di tích gì hoặc hơi róc vẩy da mỏng,
sẫm màu.
Nguyên nhân gây ra dát viêm, ban đỏ (erythema) rất khác nhau, ví dụ ban đỏ trong
dị ứng thuốc, đào ban (roseole) trong giang mai II, thương hàn cũng là một loại dát
viêm.
+ Dát không viêm:
Không do quá trình viêm, có thay đổi màu sắc da, ấn kính không mất dát.
Dát sẫm màu:như trong bệnh xạm da, tàn nhang.
Dát bạc màu:như trong bạch tạng (albinos) và bạch biến (vitiligo). Dát xuất huyết
(purpura) ấn kính không mất dá
Giãn mao mạch dưới da (telangiectasie).
Dát do xăm trổ vào da (tattoo).
2.1.2 Tổn thương lỏng:
+ Gồ cao trên mức da, chứa thanh dịch, có khi cả mủ hoặc máu.
+ Hình tròn hoặc bán cầu.
+ Nông hoặc sâu, dễ vỡ hoặc khó vỡ, khi vỡ để lại vết trợt, đóng vẩy tiết, lành
thường không để lại sẹo.
+. Mụn nước (vesicule):
Kích thước bằng đầu ghim, hạt kê,1-2mm đường kính, bên trong chứa dịch. Mụn
nước trong bệnh eczema nhỏ bằng đầu ghim, nông, tự vỡ, san sát bên nhau kín
khắp bề mặt thương tổn, đùn từ dưới lên hết lớp này đến lớp khác. Mụn nước
trong bệnh tổ đỉa (dyshidrosis) là mụn nước sâu kích thước1-2mm như khảm vào
da.
+. Bọng nước (bulla):
Kích thước vài mm đến 1-2 cm như trong bệnh zôna, bệnh duhring-brocq
+. Phỏng nước (phlyctena):
Kích thước vài cm đường kính, bằng quả cau, quả trứng gà như trong bệnh

pemphigus, dị ứng thuốc thể phỏng nước.
+. Mụn mủ (pustule):
Tổn thương lỏng, gồ cao, bên trong chứa mủ như trong bệnh chốc lây (impetigo),
thuỷ đậu (varicella), vẩy nến thể mụn mủ.
2.1.3- Tổn thương chắc:
Gồ cao trên mức da. Nắn chắc, chọc ra không có dịch.
+- Sẩn (papule): là tổn thương chắc, gồ cao trên mặt da.
Chia thành:
+ Sẩn viêm: do thâm nhiễm tế bào ở chân bì, như sẩn giang mai II, sẩn trứng cá.
+ Sẩn không viêm: do tăng sinh thượng bì (tăng gai như trong sẩn hạt cơm) hoặc
do trong trung bì có ứ đọng sản phẩm bệnh lý (bệnh u vàng).
+ Sẩn có nhiều loại hình thái khác nhau, như sẩn tròn, dẹt hơi bóng trong bệnh
viêm da thần kinh; sẩn hình chóp nón, khu trú ở chân lông trong bệnh dày sừng
nang lông; sẩn hình đa giác, màu tím hoa cà (bệnh liken phẳng), có loại sẩn to dẹt
thành đám mảng như trong bệnh vẩy nến.
+- Sẩn mày đay (urticaria, wheal):
Sẩn phù nề, gồ cao, do thoát dịch, giãn mạch tạo nên sẩn mày đay, có tính chất
nhất thời. giới hạn rõ, lỗ chân lông dãn rộng.
+ Xuất hiện đột ngột, biến đi nhanh chóng (một vài giờ, một vài ngày) không để
lại vết tích gì trên da.
+ Màu hồng hoặc màu da, trung tâm có khi nhạt màu hơn.
+ Kích thước vài mm, 1- 2 cm có khi liên kết thành mảng lớn vằn vèo như hình
bản đồ.
+ Thường kèm theo ngứa dữ dội.
+ Có khi kèm ỉa lỏng, khó thở .
+ - Củ (tubercule):
- Là tổn thương chắc, gồ cao hơn mặt da, thâm nhiễm ở toàn bộ chân bì , hạ bì.
kích thước gần như sẩn.
- Củ viêm màu đỏ hồng, hoặc vàng, màu đồng, gờ cao trên mặt da, tiến triển
thường thành loét, để lại sẹo hay vết teo da, ví dụ: củ viêm trong luput, lao, củ

giang mai III.
+ Cục (nodule):
Tổn thương chắc, ban đầu chìm , sau gồ cao, kích thước bằng hạt ngô, quả cau, tổn
thương ở tổ chức dưới da.
Cục viêm như gôm giang mai III, thường loét để lại sẹo.
+ Gôm (gomme):
Là cục nhưng tiến triển qua 4 giai đoạn: cứng, mềm ra, vỡ mủ loét và lành sẹo.
Ví dụ: gôm giang mai III.
+ U (tumor):
Tổn thương ở da và tổ chức dưới da, chắc, gồ cao, kích thước thường lớn hơn
1cm, phát triển giống như cục. chia thành 2 lọai u lành và u ác tính.
2.1.4- Tổn thương mất da: do mất sự toàn vẹn của da, nông hoặc sâu.
+- Vết trợt (erosion): là tổn thương mất da của biểu bì nhưng không vượt quá
màng đáy, thành từng điểm hay đám, mảng trợt, đỏ, rớm dịch, rớm máu do xây
xát, ngã, hay do tổn thương lỏng vỡ ra tạo thành trợt, do bóc vẩy tiết, chỉ nông ở
biểu bì, khỏi không để lại sẹo .
+- Vết loét (ulcer): do mất da đến chân bì hoặc hạ bì, do tiến triển của củ, cục
hoặc do nhiễm khuẩn da mà thành, khỏi để lại sẹo, cần mô tả nền vết loét, có mủ
hay nụ thịt, bờ vết loét có ngóc ngách hàm ếch không ?, xung quanh mềm hay
cứng, có tím tái không.
+- Vết nứt nẻ (rhagades), vết rạn da (vergeture): do da bị căng dãn đột ngột
hình thành đường , vệt nứt nông hoặc sâu, rớm máu. Ví dụ: nứt nẻ ở gót chân, rạn
da bụng ở phụ nữ chửa đẻ.
+- Vết xước (excoriation): sâu đến chân bì nhưng thường gọn, thành đường, vệt,
rớm máu.
2.1.5- Tổn thương dễ rụng:
+- Vẩy da (squame,scale): bình thường lớp ngoài cùng của biểu bì là lớp vẩy da,
bong khi kỳ cọ, khi tắm, nhưng số lượng ít; khi bị bệnh lý(viêm, á sừng) thì róc
vẩy da nhiều. Có nhiều loại vẩy da như trong bệnh nấm lang ben vẩy mỏng, mảnh
dẻ, vẩy da trong bệnh vẩy nến trắng vụn, nhiều tầng nhiều lớp, số lượng vẩy nhiều

và tái tạo nhanh.
+- Vẩy tiết (crust): do dịch, máu, mủ ở mụn nước, mụn mủ, vết loét khô đọng lại
mà thành vẩy tiết, màu vàng, đỏ sẫm hay nâu đen, có khi đùn cao gọi là vẩy ốc (
rupia) trong bệnh chốc loét (ecthyma).
2.2. Tổn thương thứ phát:
Các tổn thương thứ phát đã nói ở phần trên như vẩy da, vẩy tiết, vết trợt, vết loét,
vết xước, vết nứt, vết rạn da. Còn một số tổn thương thứ phát sau:
2.2.1- Sẹo (scar, cicatrix):
Các tổn thương mất da đến chân bì và hạ bì khi lành để lại sẹo, có loại sẹo phẳng,
có loại sẹo teo, lõm như trong bệnh lu pút đỏ, có loại sẹo lồi, sẹo phì đại như trong
bệnh sẹo lồi (keloids), sẹo có cầu da ngóc ngách như trong bệnh lao da.
2.2.2-Teo da (atrophy): thượng bì mỏng đi, lớp đáy có xu hướng thành đường
thẳng, da mỏng, bóng. Ví dụ: teo da trong bệnh phong, luput đỏ mạn.
2.2.3- Sùi (vegetations): tăng gai thành sẩn, thành tia, thành búi, thành đám phát
triển trên các sẩn, củ, cục hoặc trên một vết loét có sẵn. Ví dụ: Sùi trong viêm da
mủ sùi, lao da sùi, ung thư da, do virut như trong sùi mào gà.
2.2.4- Liken hoá (lichenification).
Da dày lên, thẫm màu, nhiễm cộm, hằn da nổi rõ, sờ cứng cộm, bề mặt thô ráp, là
hậu quả của bệnh da ngứa mãn tính, chà xát, cào gãi lâu ngày. Ví dụ: eczema mãn
liken hoá, viêm da thần kinh.
2.2.5- Vết sẫm màu, vết bạc màu: vết sẫm màu hình thành do tăng sắc tố
melanin, vết bạc màu do mất sắc tố melanin.
2.3. Một số điểm cần chú ý.
+ Cần phân biệt tổn thương cơ bản nguyên phát (primary lesions) như dát, sẩn,
cục, u, mụn nước xuất hiện đầu tiên, sớm nhất, do quá trình bệnh lý gây nên với
tổn thương cơ bản thứ phát (secondary lesions), xuất hiện về sau do ngứa gãi, hay
do hậu quả của điều trị.
+Trên một bệnh nhân tổn thương có thể đơn dạng hay đa dạng
+ Cần khám xét tỉ mỉ, toàn diện, phân tích vị trí, kích thước, màu sắc, hình dáng,
cách sắp xếp, phân bố, mật độ để giúp cho chẩn đoán chính xác.

BS. Bùi Khánh Duy