GÂY TÊ TỦY SỐNG – TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG pot

GÂY TÊ TỦY SỐNG –
TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

1. Các khái niệm chung:
Gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng là các kỹ thuật bậc cao chỉ được tiến
hành ở trong các bệnh viện nơi có đủ các trang thiết bị để gây mê và hồi sức như
dụng cụ đặt ống nội khí quản, máy hút, máy gây mê, theo dõi, điện tim và chống
rung tim, thuốc và dịch truyền
1.1. Các thông tin cần thiết trước mổ
1.1.1. Đông máu
Cần loại trừ các rối loạn về đông máu, về nguyên tắc chống chỉ định của gây tê
ngoài màng cứng và tủy sống ở các bệnh nhân có rối loạn đông máu mắc phải
hoặc do thuốc. Các bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông cũng không nên tiến
hành gây tê tủy sống và ngoài màng cứng.

1.1.2. Các bệnh của hệ thần kinh
Không nên gây tê tủy sống và ngoài màng cứng cho các bệnh nhân cứng cột sống
hoặc viêm đa rễ thần kinh.
Động kinh không phải là chống chỉ định tuyệt đối nhưng chỉ gây tê tủy sống và
ngoài màng cứng sau khi bệnh nhân đã dùng thuốc chống động kinh.
1.1.3. Dị ứng
Đặc biệt dị ứng với các thuốc tê là chống chỉ định.
1.1.4. Các rối loạn về tim mạch
- Loạn nhịp có thể cần phải tránh tê vùng.
- Tụt huyết áp nếu không sửa chữa được sau khi đã bù khối lượng tuần hoàn.
- Cao huyết áp nếu chưa được điều trị ổn định.
- Ngược lại nếu như huyết áp tâm trương cao có thể phải bù dịch tĩnh mạch nhiều
để tránh tụt huyết áp đo giãn mạch
- Suy tim với lưu lượng tim thấp chưa ổn định nên tránh tê tủy sống và ngoài
màng cứng.
1.1.5. Các dị dạng của cột sống

Cần tránh tê tủy sống, trong trường hợp rất cần thiết phải chụp cột sống thẳng
nghiêng để xác định đường vào cho phù hợp.
Các viêm nhiễm da vùng định gây tê cũng là chống chỉ định tê tủy sống và ngoài
màng cứng.
1.2. Chuẩn bị bệnh nhân
1.2.1. Về tinh thần
Gây tê tủy sống và ngoài màng cứng là các kỹ thuật đòi hỏi sự hợp tác tốt của
người bệnh với bác sĩ gây mê.
1.2.2. Truyền dịch trước khi gây tê
Cần phải làm đường truyền tĩnh mạch một cách hệ thống trước khi tiến hành gây
tê. Thông thường lượng dịch này từ 10-15ml/kg.
1.2.3. Các theo dõi cơ bản
Điện tim, huyết áp động mạch, nhịp thở và kiểu thở, bão hoà oxy nhịp mạch
(SpO2) mức giảm cảm giác và vận động. Cần chuẩn bị sẵn phương tiện và thuốc
men hồi sức hô hấp và tuần hoàn.
1.2.4. Tư thế bệnh nhân
Nên đặt bệnh nhân ở tư thế dễ chịu nhất đối với người bệnh. Có hai tư thế cơ bản.
- Tư thế ngồi, lưng cúi, cằm gập trước ngức, hai tay vòng bắt chéo ra trước, hai
chân duỗi thẳng trên bàn tránh ứ đọng máu tĩnh mạch nhiều ở hai chi dưới, hạn
chế máu tĩnh mạch trở về có thể gây tụt huyết áp.
- Tư thế nằm nghiêng co lưng tôm, tư thế này cột sống của bệnh nhân không phải
hoàn toàn song song với mặt bàn mổ hay lưng bệnh nhân không hoàn toàn vuông
góc với mặt bàn mổ.
1.2.5. Sát trùng vùng định chọc kim gây tê
- Sát trùng rộng từ trong ra ngoài, cần sát trùng một lượt bằng cồn iod trước, cẩn
thận nên đánh rửa vùng định gây tê bằng nước sạch và xà phòng rồi mới sát trùng
bằng cồn iod. Sau khi sát trùng lượt hai cũng bằng cồn iod bắt buộc phải sát trùng
lượt cuối cùng bằng cồn 70° trắng để rửa sạch cồn iod, để tránh kim gây tê mang
theo iod vào tủy sống.
- Người gây tê phải đội mũ, mặc áo, đeo găng và mát vô trùng như tiến hành các

cuộc mổ.
1.2.6. Gây tê tại chỗ
Gây tê tủy sống chọn các kim nhỏ từ hơn 22-24G, không dùng kim dẫn đường có
thể không cần gây tê tại chỗ.
2. Gây tê tủy sống
2.1. Vật liệu, phương tiện
Gây tê tủy sống là kỹ thuật đòi hỏi vô trùng tuyệt đối, do vậy các dụng cụ như toan
trải, toan lỗ, gạc, bơm tiêm 5ml có chia vạch tới 1/10ml, kim tê tủy sống đều phải
được hấp vô trùng. Kim dùng gây tê tủy sống có nhiều loại nên dùng kim nhỏ
23G-27G .
2.2. Kỹ thuật chọc gây tê
- Trước đây người ta thường cho bệnh nhân ngồi trên bàn mổ và hai chân thả
xuống đặt trên một chiếc ghế, hoặc để bệnh nhân nằm nghiêng trên bàn cần cho
bệnh nhân nằm co thật cong lưng.
- Mốc chọc kim tốt nhất là ở giữa L2-L3-L4:
- Động tác bơm thuốc tê phải rất từ từ, tốc độ bơm chậm, áp lực thấp để tránh
thuốc tê vào tạo ra xoáy dịch ở ngay đầu trong của kim gây tê, không nên hút dịch
não tủy để trộn với thuốc tê vì nó sẽ hạn chế sự khuyếch tán của thuốc tê vì thuốc
tê sẽ bị hoà loãng rất nhanh.
- Tư thế bệnh nhân trong lúc bơm thuốc tê và 15 phút đầu sau bơm thuốc tê, tỷ
trọng của thuốc tê và tốc độ bơm thuốc tê, số lượng thuốc (thể tích) cùng liều
lượng thuốc là các yếu tố quyết định mức lan toả của thuốc tê trong tủy sống.
3. Gây tê ngoài màng cứng
3.1. Chỉ định - chống chỉ định của gây tê ngoài màng cứng
3.1.1. Chỉ định
Ngày nay nhờ dùng catheter luồn vào khoang ngoài màng cứng mà gây tê ngoài
màng cứng được chỉ định cho phẫu thuật (dùng các thuốc tê tại chỗ) và giảm đau
sau mổ (dùng các thuốc họ morphin).
Về nguyên lý, có thể chỉ định gây tê ngoài màng cứng cho tất cả các vùng dưới
của cột sống, như vậy có cả cuộc mổ từ cổ tới vùng cụt. Song các phẫu thuật

thường dùng gây tê ngoài màng cứng là phẫu thuật sản phụ khoa, phẫu thuật tiết
niệu sinh dục và phẫu thuật hai chi dưới.
3.1.2. Chống chỉ định
- Bệnh nhân từ chối
- Nhiễm trùng tại chỗ
- Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính
- Bệnh nhân có rối loạn đông máu
- Bệnh nhân tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.
3.2. Vật liệu, phương tiện
Trong thực hành có thể có sẵn các khay dùng gây tê ngoài màng cứng được sản
xuất sẵn. Nhưng đồng thời trong điều kiện nước ta còn khó khăn cần phải chuẩn bị
lấy khay dụng cụ cho gây tê ngoài màng cứng đảm bảo đủ các chi tiết kỹ thuật và
vô trùng.
Một khay gây tê ngoài màng cứng cần bao gồm:
- 1 kim Tuohy số 18G
- 3 bơm tiêm: 5ml, 10ml, 20ml
- 1 lọ lidocain 1%
- 2 ống nước cất vô trùng hoặc lọ huyết thanh vô trùng
- 1 kẹp để sát trùng
- 6 – 8 miếng gạc vô trùng, 3 miếng toan vô trùng hoặc 1 toan lỗ
- 1- 2 đôi găng tay vô trùng
Tất cả các dụng cụ này đều phải được tiệt trùng bằng phương pháp hô hấp vô
khuẩn.
3.3. Chọc kim gây tê
3.3.1. Tư thế bệnh nhân
Giống như để gây tê tủy sống, bệnh nhân có thể ngồi cúi trên bàn hoặc nằm
nghiêng co như lưng tôm.
3.3.2. Vị trí chọc kim
Thông thường đường chọc kim hay được chọn là theo đường giữa và chỗ dễ chọc
nhất nằm ở giữa L3,L4. Đường kẻ ngang hai mào chậu tương ứng với khe liên đốt

L4-L5. Sát trùng, trải toan như gây tê tủy sống.
- Cần phải gây tê tại chỗ định chọc kim gây tê.
- Khi chọc kim bao giờ cũng phải để cả nòng của kim ở trong. Đặt chuôi kim trong
lòng bàn tay phải, ngón cái và ngón trỏ giữ chặt thân kim, mu bàn tay phải tựa trên
da lưng bệnh nhân để giữ mức chọc kim cho chuẩn. Tay trái để xác định lại mốc
chọc kim và căng da lưng lúc chọc kim Tuohy qua da. Sau khi chọc qua lớp da
việc đẩy kim vào qua tổ chức lỏng lẻo rất dễ dàng, chỉ gặp một sức cản nhỏ khi
chọc qua dây chằng liên gai sau, chỉ một số ít trường hợp nhất là ở người già dây
chằng này mới bị xơ hóa và việc chọc qua có thể nhầm với dây chằng vàng.
- Chọc kim qua dây chằng vàng bao giờ cũng gặp một sức cản lại biểu hiện bằng
cảm giác “sựt”, và sau đó tới khoang ngoài màng cứng; ngay lập tức cần dừng kim
để tránh không chọc qua màng cứng. Có nhiều kỹ thuật để nhận biết khoang ngoài
màng cứng. Ở đây tôi xin giới thiệu các kỹ thuật hay sử dụng nhất.
3.3.4 Kỹ thuật
a. Kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa huyết thanh đẳng trương
Dùng một bơm tiêm thuỷ tinh 10ml hoặc 20ml hoặc loại bơm tiêm có sức cản thấp
có chứa 5ml huyết thanh 0,9% đồng thời để lại một bọt khí ở trong bơm tiêm, lắp
bơm tiêm nói trên vào chuôi kim Tuohy. Khi chưa qua dây chằng vàng ta luôn
thấy có sức cản ở lại bơm tiêm, thể hiện bằng bóng hơi trong tiêm bị biến dạng và
huyết thanh trong bơm bị nén lại. Ngay sau khi đẩy kim qua dây chằng có cảm
giác sựt dừng kim lại và ngay lập tức sức cản trên bơm tiêm không còn nữa và ta
dễ dàng bơm huyết thanh vào, bóng hơi trong bơm tiêm sẽ giữ nguyên hình dạng
cho tới khi bơm hết huyết thanh vào khoang ngoài màng cứng.
- Cần chú ý phân biệt hai trường hợp: một là chọc kim qua màng cứng vào tủy
sống. Trường hợp thứ hai nếu đẩy kim không dứt khoát qua dây chằng vàng, đầu
vát của kim Tuohy có thể nằm nửa trong nửa ngoài của khoang ngoài màng cứng.
b. Kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa không khí
Tương tự như kỹ thuật dùng bơm tiêm có chứa huyết thanh nhưng thay huyết
thanh bằng không khí. Một số tác giả cho rằng kỹ thuật này nên áp dụng hơn.
c. Kỹ thuật giọt nước

Kỹ thuật này theo Guttierez là dựa trên nguyên lý khoang ảo của ngoài màng
cứng. Sau khi luồn kim Tuohy vào tới khe liên gai sau, ta rút nòng kim ra, bơm
vào chuôi kim này một giọt huyết thanh đẳng trương; khi đầu kim Tuohy vào tới
khoang màng cứng, giọt nước sẽ bị hút từ từ vào khoang ngoài màng cứng là bằng
chứng khá chắc chắn.
3.4. Liều lượng của thuốc tê:
Liều lượng: mỗi loại thuốc dùng gây tê nên tính 1,5ml/1đốt sống cần gây tê:
lidocain tối đa 5mg/kg; bupivacain tối đa 2mg/kg.
3.5. Các biến chứng và phiền nạn:
- Đau thắt lưng do tổn thương cơ và các dây chằng khi dùng kim to, chọc nhiều
lần.
- Chọc vào màng cứng có thể dẫn tới tê tủy sống toàn bộ là biến chứng nguy hiểm
nhất. Việc cấp cứu phải bao gồm cả tuần hoàn, hô hấp và tri giác.
- Máu tụ chèn ép khoang ngoài màng cứng ít gặp và khó phát hiện.
- Bơm thuốc tê thẳng vào mạch máu gây biến chứng toàn thân: co giật, ngộ độc
thuốc hoặc biến chứng tim mạch: rối loạn dẫn truyền của tim (xem bài thuốc tê).
- Tiêm nhầm thuốc là biến chứng ít gặp nhưng có thể gây hậu quả nặng nề.
- Gãy kim gây tê hoặc đứt catheter.
- Nhiễm trùng khoang ngoài màng cứng - tủy sống cũng là một biến chứng nặng.
- Biến chứng tụt huyết áp hay gặp, cơ chế như trong gây tê tủy sống, xử trí cũng
như cách đề phòng cũng giống như vậy.
- Suy hô hấp do gây tê ngoài màng cứng hoặc do thuốc họ morphin.
- Tổn thương thần kinh do lỗi kỹ thuật hoặc do hóa chất có thể gặp.
So sánh gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng
Gây tê tủy sống
- Kỹ thuật đơn giản
- Tác dụng nhanh
- Ít tác động lên tim mạch và thần kinh trung ương do hấp thu vào tuần hoàn ít
hơn.
- Ít gây tổn thương cơ, dây chằng

- Giãn cơ tốt
- Có thể liệt cơ suy hô hấp, suy thở
- Nguy cơ nhiễm trùng cao
- Khó kiểm soát mức giảm đau, phụ thuộc tư thế bệnh nhân, tỷ trọng thuốc.
- Tác dụng khó kéo dài.
- Tác dụng toàn thể không thay đổi
- Hay bị nhức đầu
- Liệt các dây thần kinh sọ (có thể)
- Giãn mạch đột ngột gây tụt huyết áp
- Ít gây tê tủy sống toàn bộ
- Bất động 24 giờ
- Liều lượng thuốc thấp:
Xylocain 5% x 2ml
*Gây tê ngoài màng cứng
- Kỹ thuật khó hơn.
- Chậm hơn
- Hấp thụ vào tuần hoàn nhiều hơn nên có thể tác động lên tim mạch và thần kinh.
- Hay gây tổn thương hơn
- Giãn cơ từ từ không hoàn toàn
- Ít ảnh hưởng hô hấp
- Nguy cơ nhiễm trùng (+).
- Dễ kiểm soát mức giảm đau. Phụ thuộc thể tích thuốc mà thôi.
- Dễ kéo dài tác dụng bằng catheter
- Tác dụng thay đổi theo đậm độ và liều lượng.
- Ít gặp nhức đầu
- Không có
- Tụt huyết áp từ từ
- Nguy cơ tê tủy sống toàn bộ cao
- Vận động sớm
- Liều lượng thuốc cao

Xylocain 1-2%, 10-20ml
4. Gây tê ngoài màng cứng bằng đường xương cùng
4.1. Chỉ định
Thường cho các cuộc mổ mà vùng chi phối thần kinh từ D12 trở xuống. Các cuộc
mổ ở tiểu khung, mổ sản hoặc giảm đau ở chi dưới…
4.2 . Chống chỉ định
- Nhiễm trùng tại chỗ
- Tổn thương thần kinh cấp
- Sốc, tụt huyết áp, thiếu khối lượng tuần hoàn.
4.3. Kỹ thuật
4.3.1. Phương tiện: rất đơn giản
- Kim dùng chọc là kim số 21-23G, ngắn dưới 50mm, tránh dùng kim nhỏ và dài
để tránh tiêm thuốc vào trong xương vì ở đây xương xốp hơn.
- Có thể dùng một catheter như catheter chọc tĩnh mạch thông thường hoặc dùng
kim Tuohy để luồn catheter (18G).
- Thuốc tê đậm độ như gây tê ngoài màng cứng nhưng với thể tích gấp đôi.
4.3.2. Chọc kim
- Tư thế bệnh nhân: điều quan trọng là xác định được khe cùng cụt.
- Nằm sấp: cho bệnh nhân nằm sấp, kê một gối ở dưới hai háng để làm cho xương
cùng tạo ra một góc tương đương 30-35độ với mặt bàn. Cũng có thể hạ bớt hai
chân trên bàn mổ để có tư thế mong muốn. Luôn đặt hai chân bệnh nhân hơi giạng
và các ngón chân xoay vào trong. Việc đặt gối dưới hai gai chậu trước trên vừa để
dễ chọc gây tê, vừa tránh chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây ứ đọng máu ở hệ tĩnh
mạch trong khoang cùng.
- Nằm nghiêng gần đây hay được áp dụng vì dễ làm cho bệnh nhân dễ chịu hơn.
Bệnh nhân nằm co lưng và hơi gấp, chân ở trên hơi duỗi để dễ xác định khe cùng
cụt.
- Cần sát trùng cẩn thận trước gây tê vì vùng này gần hậu môn. Sát trùng bằng
dung dịch không gây kích thích niêm mạc như betadin hay chlorhexidin (Hibitane)
sau đó nhét một miếng gạc giữa khe mông rồi mới dùng cồn trắng sát trùng lại.

Trải toan vô trùng.
- Cần tê tại chỗ khi dùng chọc kim to.
- Chọc kim vào khe cùng vuông góc với mặt da. Sau đó ngả 30°, luồn kim vào với
độ sâu < 45mm. Sau khi hút nhẹ nhàng không thấy có máu ra hoặc dịch não tuỷ,
đặt một tay lên xương cùng, bơm nhanh vài ml không khí vào, nếu kim vào ngay
dưới da thì sẽ thấy bọt khí dưới da, còn nếu kim ra mặt trước xương cụt bệnh nhân
sẽ rất đau; chỉ khi bơm không khí vào thấy nhẹ nhàng và bệnh nhân thấy có một
cảm giác lạ ở hai chân thì đúng là đã vào khoang cùng.Khi đó có thể dùng một liều
test xylocain có trộn adrenalin 1/200.000 lấy 3ml tiêm vào nếu kim nằm trong
mạch máu sẽ thấy ngay mạch máu nhanh do adrenalin, còn nếu nằm trong dịch
não tuỷ sẽ thấy liệt hai chân. Nếu không có tác dụng đó thì có thể bơm nốt số
thuốc còn lại. Thể tích của thuốc tê tuỳ thuộc đòi hỏi của vùng giảm đau, thường
phải gấp hai lần tê ngoài màng cứng thắt lưng. Liều lượng thường dùng 20-30ml
thuốc tê ở người lớn với xylocain =< 5mg/kg và bupivacain =< 2mg/kg.
4.3.3. Các biến chứng, phiền nạn
- Chọc sai chỗ vào trực tràng
- Tiêm thuốc vào tĩnh mạch, tắc mạch do hơi
- Tiêm thuốc vào xương
- Tiêm thuốc dưới da
- Tiêm thuốc vào tủy sống
- Phản ứng thuốc tê
- Gây tê ngoài màng cứng rộng do dùng quá nhiều thuốc tê.
- Tụt huyết áp thường nhẹ hơn so với gây tê ngoài màng cứng thông thường.
- Nhiễm trùng, gãy kim, đứt catheter.
Ts.Bs. Công Quyết Thắng