GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG BUPIVACAINE VÀ FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC doc

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BẰNG BUPIVACAINE VÀ
FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC

TÓM TẮT
Mục đích: Nghiên cứu hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng bằng
Bupivacaine và Fentanyl trong phẫu thuật lồng ngực.
Bệnh nhân và phương pháp: Tiền cứu 80 trường hợp bệnh nhân
được phẫu thuật lồng ngực theo chương trình tại Bệnh Viện Ung Bướu
TP.HCM từ tháng 6/2004 đến 5/2005.
Kết quả: Nhóm BF gồm 40 trường hợp được gây mê toàn thể phối
hợp với GTNMC, nhóm M gồm 40 trường hợp gây mê toàn thể được giảm
đau sau mổ theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát đau (PCA) bằng
Morphine qua đường tĩnh mạch. Số bệnh nhân ở nhóm BF có huyết động ổn
định hơn trong và sau mổ, rút ống nội khí quản tại phòng mổ 95% trường
hợp, bệnh nhân tỉnh nhanh hơn, lượng thuốc mê dùng giảm nhiều hơn. Hiệu
quả giảm đau tốt (72,76%). Tác dụng phụ ít hơn như nôn ói 2 trường hợp, ho
1 trường hợp, bí tiểu 1 trường hợp, dị cảm tay 1 trường hợp.
Kết luận: GTNMC ngực phối hợp với gây mê toàn thể đã được thực
hiện an toàn và hiệu quả trên các bệnh nhân được phẫu thuật lồng ngực.
ABSTRACT
Purpose: To study “Effects of epidural anesthesia with Bupivacaine
and Fentanyl in thoracic surgery”
Patients and Methods: 80 patients treated by elective thoracic
surgery from June/2004to May /2005 in HCMC Oncology Hospital were
studied prospectively.
Results: 40 patients in group BF received general anesthesia
associated with epidural anesthesia, whereas 40 patients in group M were
given general anesthesia and provided with Morphine by Patient-
Controlled-Analgesia. The patients in group BF showed more
intraoperatively and postoperatively hemodynamic stability, 95% cases were
extubated ealier in the operating room, had shorter time of awakening, and

received less anesthetics than others. The efficacy of analgesia was
evaluated good (72,76%). They developed fewer side effects than those in
group M - nausea and vomiting (2 cases), urinary retention (1 case),
transient paresthesia (1 case)-
Conlusions: Continuous thoracic anesthesia associated with general
anesthesia has been performed safely and effectively in patients undergoing
thoracic procedure.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây tê ngoài màng cứng chẳng những là một phương pháp vô cảm
được dùng trong phẫu thuật mà còn dùng để giảm đau sau mổ bằn g cách
truyền dung dịch phối hợp thuốc tê và thuốc giảm đau nhóm á phiện với một
lượng rất nhỏ so với đường dùng toàn thân nhưng thời gian giảm đau vẫn
kéo dài, có thể nhiều giờ thậm chí nhiều ngày.
Phẫu thuật ung thư ở lồng ngực là phẫu thuật lớn, thời gian dài, gây
đau, mất máu và mất nhiệt nhiều; nội khí quản để lâu, phải thông khí cơ học
phổi. Hơn nữa không những bệnh nhân bị đau sau mổ trầm trọng mà còn có
những rối loạn về hô hấp, tim mạch và hệ tiêu hoá
(6)
.
Tại Bệnh Viện Ung Bướu Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 6-2004
đến 5-2005, chúng tôi đã tiến hành thực hiện gây mê toàn thể phối hợp với
GTNMC ngực liên tục bằng Bupivacaine với Fentanyl để giảm đau trong và
sau mổ trên các bệnh nhân được phẫu thuật lồng ngực.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu:
-Nghiên cứu hiệu quả giảm đau của GTNMC bằng Bupivacaine và
Fentanyl trong và sau phẫu thuật lồng ngực.
-So sánh hiệu quả của phối hợp GTNMC và gây mê toàn thể nhẹ với
gây mê toàn thể đơn thuần trong phẫu thuật lồng ngực.
-So sánh hiệu quả của giảm đau sau mổ bằng GTNMC với bệnh nhân
tự kiểm soát đau (PCA) bằng Morphine qua đường tĩnh mạch.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu ngẫu nhiên, báo cáo loạt ca, phân tích và so sánh.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các trường hợp phẫu thuật lồng ngực, ASA I - II.
Không có bệnh lý tim mạch, suy gan- thận.
Tiêu chuẩn loại trư
Nhiễm trùng nơi GTNMC, dị dạng cột sống
Dị ứng thuốc tê, Opioid.
Chức năng đông máu bất thường.
Phương pháp vô cảm
Gây mê
Tiền mê: Midazolam
Khởi mê: Fentanyl, Propofol, Rocuronium
Đặt nội khí quản (ống thông hai nòng), Hô hấp kiểm soát.
Duy trì mê: Isoflurane, Fentanyl, Rocuronium
Gây tê ngoài màng cứng
Kỹ thuật
Tư thế ngồi
Vị trí chích: T
6
-T
7
, đường giữa
Xác định khoang ngoài màng cứng bằng phương pháp mất sức cản
Luồn catheter hướng lên đầu khoảng 5 cm.
Liều bolus: 0,1ml/kg của dung dịch Bupivacaine 0,17% + Fentanyl
(15mg/ml).
Giảm đau sau mổ
Thực hiện 2 ngày ở phòng hồi tỉnh

Nhóm 1 (Nhóm BF): chích thuốc qua khoang ngoài màng cứng
(6)
:
-Liều đầu: 0,06 ml/ Kg của Bupivacaine 0,17% + Fentanyl 15mg/ml
-Liều duy trì: Bupivacain 0,1% + Fentanyl 5mg/ml với thể tích truyền
0,08ml/kg/giờ.
Nhóm 2 (Nhóm M): PCA bằng Morphin qua đường tĩnh mạch
(9)
:
-Liều bắt đầu : 3mg
-Liều bơm một lần (bolus) : 1mg
-Thời gian trơ : 6 phút
Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi mổ
Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, ECG, Sp0
2
, E
T
C0
2
, khí máu động mạch.
Đánh giá hiệu quả giảm đau lúc nghỉ (VAS-R) và lúc ho (VAS-F) sau mổ
theo thang điểm 10 (VAS), huyết động ở các giờ thứ 2, 6, 12, 24, 36, 48.
Theo dõi tác dụng phụ và biến chứng: buồn nôn, ói, bí tiểu, suy hô
hấp, giảm huyết áp, dị cảm, ngứa, ho đàm
Tiêu chuẩn đánh giá giảm đau sau mổ (5)
Giảm đau tốt: tương ứng mức độ 0-2 (VAS)
Giảm đau trung bình: tương ứng mức độ từ 3-4 (VAS)
Giảm đau kém: tương ứng mức độ từ 5-10 (VAS)
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung

n=80

Nhóm
BF
Nhóm
M
Tru
ng
bình
p
Gi
ới
(Nam/Nữ)
22/20

19/19

41/39

0,832
n=80

Nhóm
BF
Nhóm
M
Tru
ng
bình
p

Tuổi

52,5 ±
11,1
53,0 ±
13,3
52,7 ±
12
0,779
Cân
nặng (Kg)
51,9 ±
8,3
51,6 ±
9,8
51,7 ±
8,9
0,423
Th
ời
gian GM
(p)
121,5
± 44,9
119 ±
39,8
120 ±
42,2
0,832
Th

ời
gian PT (p)

105,6
± 42,1
102 ±
52
104
±
46,8
0,792
Các loại bệnh phẫu thuật
n = 80
Nhóm
BF
Nhóm
M
Phải

20
(48,8%)
20
(51,3%)
Bướu

Phổi

Trái

13

(31,7%)
11
(28,2%)
Bướu trung thất 5
(12,2%)
6
(15,4%)
Bướu màng phổi

3
(7,3%)
1
(2,6%)
Bướu x
ương
sườn
0 1
(2,6%)
Tổng 41 39
n = 80
Nhóm
BF
Nhóm
M
cộng (100%) (100%)
Thời gian rút ống nội khí quản

n =
80
Thời

gian rút NKQ
(phút)
p
Nhóm
BF
11,20 ±
1,57
Nhóm
M
16,49 ±
3,23
0,001

Lượng thuốc sử dụng trong lúc gây mê
n =
Fentany Propofo Esmero Isofluran
80 l (mg) l (mg) n (mg) e (%)
Nhó
m BF
153,1 ±
58,0
87,
6 ±
16,8
48,7 ±
12,4
1,5
Nhó
m M
212,1 ±

65,4
87,2 ±
16,7
54,6 ±
13,7
2,1
p 0,001 0.919 0,048 0,001


Biểu đồ 1: Thay đổi về huyết động trong lúc mổ của nhóm BF
Chú thích: T1: BN vừa lên phòng mổ; T2: Sau chích Lidocaine
/NMC ; T3: Sau dẫn mê và đặt NKQ ; T4: Sau Bupi-Fent/ NMC ; T5: Trước
khi rạch da ; T6: Sau khi rạch da ; T7: Trước khi kẹp ống NKQ ; T8: Sau khi
kẹp ống NKQ ; T9: Cuối cuộc mổ

Biểu đồ 2: Thay đổi về huyết động trong lúc mổ của nhóm M

Biểu đồ 3 : Thay đổi về huyết động sau mổ của nhóm BF


Biểu đồ 4 :Thay đổi về huyết động sau mổ của nhóm M
Khí máu động mạch ở giờ thứ 24 sau mổ
n =
80
Nhóm
BF
Nhóm
M
p
pH

7,49 ±
0,06
7,44 ±
0,14
0,49
Pa0
2
79,52 70,15 0,245
(%) ± 33,81 ± 24,85
Sa0
2

(%)
95,45
± 2,56
93,07
± 5,42
0,039
C0
3
H
-

(mEq/l)
29,18
± 4,33
29,29
± 3,70
0,245
PC0

2

(mmHg)
37,69
± 3,69
40,43
± 5,67
0,921
Đánh giá mức độ giảm đau sau mổ
MĐGĐ
n = 80
Tốt
Trung
bình
Kém p
Nhóm
BF

35,17
(85,78%)
5,83
(14,22%)
0
(0%)
Nhóm
33,5 5,5 0
0,92

M
(85,9%) (14,1%) (0%)

Biến chứng - Tác dụng phụ
n =
80
Nhóm
BF
Nhóm
M
T
ổng
cộng
p
Bu
ồn
nôn, ói
2 9 11 0,039

Bí
tiểu
1 1 2 0,092

Yếu
chân
0 0 0
Tê
chân, tay
1 0 1 0,332

Ngứa

3 5 8 0,458

Nh
ức
đầu
0 1 1 0,308

Ho
đàm
1 7 8 0,036

Run 1 1 2 0,092

T
ổng
cộng
9 24 33
BÀN LUẬN
Hiệu quả của gây tê ngoài màng cứng trong mổ
Huyết động học
Nhóm BF sau khi bệnh nhân được dẫn đầu, đặt nội khí quản thì mạch
và huyết áp ổn định hơn, dao động rất ít trong khi đó nhóm M sau khi gây
mê và đặt nội khí quản thì trong lúc mổ mạch, huyết áp dao động nhiều hơn.
Như vậy chứng tỏ là có hiệu quả giảm đau của GTNMC trên đáp ứng stress
phẫu thuật mặc dầu về giá trị thống kê không có ý nghĩa (p > 0,05).
Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của N.T.Quý
(10)
, Kehlet H. và
Holte K.
(7)
.

Thời gian rút ống nội khí quản
Thời gian rút ống nội khí quản của nhóm BF là 11,20 phút ± 1,57 phút và
của nhóm M là 16,49 phút ± 3,23 phút. Thời gian rút ống nội khí quản của nhóm
BF thì ngắn hơn nhóm M và có ý nghĩa thống kê.
Chỉ có 2 trường hợp rút ống nội khí quản ở phòng hồi sức (1 trường hợp
cho mỗi nhóm BF và M) còn 78 trường hợp (chiếm 97,4%) rút NKQ ở phòng
mổ. Kết quả này phù hợp với N.T. Quý (74,3%)
(10)
và Brodner
(4)
là rút ống
NKQ sớm hơn.
Thời gian hồi tỉnh
Thời gian hồi tỉnh trung bình của nhóm BF là 29,88 phút ± 9,71 phút,
của nhóm M là 35,9 phút ± 12,87 phút. Bệnh nhân trong nhóm BF hồi tỉnh
sau mổ sớm hơn nhóm M đáng kể và có ý nghĩa thống kê (p = 0,021). Điều
này chứng tỏ là lượng thuốc sử dụng của nhóm BF trong lúc gây mê là ít
hơn nhóm M.
Lượng thuốc dùng trong lúc gây mê
Lượng thuốc Fentanyl, Esmeron và Isoflurane sử dụng trong nhóm BF
ít hơn đáng kể so vơí nhóm M. Điều này chứng tỏ là hiệu quả giảm đau của
GTNMC trong phẫu thuật lồng ngực.
Hiệu quả giảm đau sau mổ của GTNMC
Huyết động học
Nhóm BF có huyết áp và nhịp tim ổn định và ít dao động hơn, đặc biệt
là ở giờ thứ 6 và 12. Huyết áp dao động từ 115/70 mmHg-130/75 mmHg,
nhịp tim dao động từ 80-88 lần/phút.
Còn trong nhóm M, huyết áp và nhịp tim dao động nhiều hơn. Huyết
áp dao dộng từ 120/75 mmHg-150/78 mmHg, nhịp tim dao động từ 83-100
lần/ phút.

Kết quả này chứng tỏ GTNMC có hiệu quả giảm đau và hiệu quả trên
giảm đáp ứng stress phẫu thuật, phù hợp với ghi nhận của Kehlet và
Claeys
(2,4)
.
Khí máu động mạch ở giờ thứ 24 sau mổ
Giá trị trung bình của hai nhóm là tương đương. Các giá trị của p đều
> 0,05 chỉ có Sp0
2
có p < 0,05 nên các thông số của khí máu động mạch ở
giờ thứ 24 sau mổ của hai nhóm là không khác nhau. Kết quả này phù hợp
với các kết quả của N.T. Quý
(10)
.
Mức độ giảm đau sau mổ
Số bệnh nhân nhóm BF có mức độ giảm đau tốt cao hơn các bệnh
nhân nhóm M ở các thời điểm mặc dù không có nghĩa thống kê (p > 0,05),
chỉ ở giờ thứ 24 của nhóm BF giảm đau tốt là có ý nghĩa thống kê (p =
0,047).
Bệnh nhân nhóm BF có mức độ giảm đau tốt lúc nghỉ hoặc khi ho,
vận động hơn nhóm M và thang điểm đau VAS của nhóm BF thấp hơn
nhóm M mặc dù không có ý nghĩa về mặt thống kê (p > 0,05). Điều này
chứng tỏ tác dụng của GTNMC trên hiệu quả giảm đau động.
Theo kết quả của N.T. Quý (10):
Giảm đau tốt: 88%
Giảm đau trung bình: 8%
Giảm đau kém: 4 %
Biến chứng, tác dụng phụ
Trong mổ: 6 trường hợp (14,4%) giảm huyết áp
Sau mổ: Nhóm BF số bệnh nhân có tác dụng phụ ít hơn, đặc biệt là ho

đàm ít hơn so với nhóm M. Điều này chứng tỏ hiệu quả giảm đau động của
nhóm BF tốt hơn nên bệnh nhân có thể ho, tập thở, khạc đàm, vận động sớm
hơn, chức năng hô hấp được cải thiện.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 80 trường hợp trên chúng tôi ghi nhận:
1. GTNMC phối hợp với gây mê toàn thể nhẹ trong mổ có hiệu quả
hơn so với gây mê toàn thể đơn thuần:
- Ổn định về huyết động hơn.
- Lượng thuốc mê sử dụng ít hơn.
- Hồi tỉnh, rút nội khí quản sớm hơn.
2. Hiệu quả giảm đau sau mổ của GTNMC tốt hơn bệnh nhân tự kiểm
soát đau (PCA) bằng Morphin qua đường tĩnh mạch:
- Hiệu quả giảm đau động tốt hơn, vận động sớm hơn.
- Chức năng hô hấp sau mổ được cải thiện hơn.
- Giảm tải công việc cho người điều dưỡng do giảm đau tốt.
- Giảm tác dụng phụ (nôn ói, ho đàm) và hồi phục sớm hơn.
- Bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn.