Phối hợp thuốc tê với các thuốc trợ giúp trong tê vùng pps

Phối hợp thuốc tê với các thuốc
trợ giúp trong tê vùng

- Cũng giống như TIVA - Lý do căn bản để phối hợp thuốc tê với thuốc trợ giúp là
cho phép giảm liều của mỗi thứ & kéo dài tác dụng giảm đau. Nhờ đó có thể làm
giảm các tác dụng phụ & tai biến nặng.
- Các thuốc trợ giúp dùng cùng với thuốc tê có thể tương tác với nhau dẫn tới ảnh
hưởng trên tác dụng phong bế nhận cảm đau – thông qua sự điều biến nhận cảm
đau.
“Tương tác các thuốc - là tương tác dược động học được nói đến lúc tác dụng của
một thuốc bị thay đổi khi đồng thời sử dụng một thuốc khác. Nếu tác dụng là lớn
hơn so với tổng tác dụng của từng thuốc thì tương tác đó được gọi là hợp lực
(synergistic). Tương tác hợp lực thường xuất hiện khi các thuốc tác dụng trên
những vị trí khác nhau dọc theo con đường tác dụng chung”.
Thuốc tê phối hợp với nhau
Các thuốc tê chia làm hai nhóm ester hoặc amide (xác định bởi nhánh nhân thơm
& chuỗi hydrocacbon). Thuốc tê ngăn cản sự phát sinh & dẫn truyền xung điện
hoạt động trong tế bào thần kinh, chủ yếu là làm suy yếu chức năng của kênh điện
thế Natri+ trên sợi trục. Bản thân kênh Na+ là thụ thể đặc hiệu của phân tử thuốc
tê.
Các đặc tính quan trọng trên lâm sàng của thuốc tê là tốc độ bắt đầu tác dụng, hiệu
lực & khoảng thời gian phong bế nhận cảm của sợi cảm giác & vận động (speed of
onset, potency and duration of action and blockade of sensory of sensory and
motor nerve).
Clonidine như là thuốc trợ giúp
Clonidine là chủ vận chọn lựa của thụ thể adrenergic a2 & một phần a1. Hợp lực
với thuốc tê bởi vì nó có tác dụng mở kênh kali, dẫn đến tăng điện thế màng (là
trạng thái không nhạy với việc nhận các xung động). Do ức chế cả các tế bào thần
kinh nằm ở cột tuỷ bên, là vùng các tế bào thần kinh co mạch giao cảm, nên
thường dẫn tới hiện tượng giảm HA.
Phong bế TKTƯ - khoảng thời gian phong bế cả cảm giác & vận động do tê tuỷ &

tê NMC đều kéo dài với chất lượng cao hơn so với khi dùng một mình.
Giảm huyết áp thường gặp bởi thuốc ức chế trực tiếp xung động giao cảm của thần
kinh tiền hạch trên tuỷ sống. Các tác dụng ngoại ý khác gồm an thần & giảm nhịp
tim.
Phong bế ngoại vi - Liều hiệu quả tối thiểu gây giảm đau kéo dài vào khoảng 0.1-
0.5 mcg/kg sau tê đám rối cánh tay với mepivancaine.
Ketamine pha cùng trợ giúp thuốc tê
Ketamine là chất đối vận không cạnh tranh cổng canxi của thụ thể N-methyl-D-
aspartate (NMDA) & làm ngăn cản mở kênh canxi trên phức hợp thụ thể NMDA,
điều đó làm ức chế kích thích dẫn truyền bởi làm giảm điện thế khử cực. Thông
qua cơ chế này, ketamine ngăn cản sự phát triển hoặc làm nhẹ bớt cảm giác đau đã
thiết lập ở sừng sau. Đồng phân nhánh trái (S+) có ái lực với thụ thể mạnh gấp bốn
lần nhánh phải.
Phong bế TKTƯ – Nhiều kết quả đối lập nhau đã được báo cáo khi tiêm NMC
ketamine để xử trí giảm đau. Có nghiên cứu thấy thu ngắn thời gian bắt đầu tác
dụng. Có nghiên cứu thấy tăng đau khi phối hợp để tê NMC. Thời gian giảm đau
thường không kéo dài hơn, ngoài ra tác dụng ngoại ý như an thần, hoa mắt chóng
mặt, rung giật nhãn cầu, cảm giác dị thường, nôn mửa sau mổ thường gặp khi
dùng một mình ketamine hay khi phối hợp phụ thêm cho bupivancaine.
Neostigmine pha cùng thuốc tê
Hệ thống cholinergic được cho là có cơ chế điều chỉnh nhận cảm & dẫn truyền đau
ở tuỷ sống. Acetylcholine là một trong hơn 25 chất dẫn truyền thần kinh tham dự
điều chỉnh xử lý cảm giác đau ở tuỷ sống. Dùng neostigmine trong tuỷ để phong
bế nhận cảm đau là bởi nó ức chế sự phá huỷ acetylcholine; làm tăng nồng độ
acetylcholine trong dịch não tuỷ gây kích thích các thụ thể muscarinic & nicotinic
- điều này tác động trên hệ thống cholinergic trong khu vực tuỷ sống; đây là dạng
thức chủ yếu đóng vai trò làm giảm đau, tuy không phối hợp làm giảm hô hấp
nhưng vẫn tăng một cách có ý nghĩa tai biến nôn, mửa & hiếm hơn là sự tăng lo
lắng.
Phong bế TKTƯ – Tê NMC cho neostigmine + thuốc tê làm tăng giảm đau không

tuỳ thuộc liều lượng. Tê tuỷ cộng thêm 50 mcg vào dung dịch bupivancaine sẽ làm
tác dụng phong bế kéo dài; liều nhỏ neostigmine (6.25-12.5 mcg) lại không làm
tăng tê có ý nghĩa nhưng làm tăng nôn mửa nên làm hạn chế sự hữu dụng trên lâm
sàng.
Adenossine pha vào thuốc tê
Các thụ thể Adenosine có trên bề mặt của hầu hết các tế bào, với chủ vận A1 gây
phong bế nhận cảm đau & chủ vận của A2 gây đau.
Phong bế trung ương - Thuốc có hiệu lực giảm nhậy cảm đau khi dùng liều 0.5-2
mg adenosin tiêm vào tuỷ; tác dụng ngoại ý nhìn chung chỉ gặp ở liều lớn.
Adrenaline pha vào thuốc tê
Thuốc co mạch thường được dùng phụ trợ để làm chậm hấp thu vào hệ thống do
co mạch ở các mạch máu màng cứng & cột tuỷ dẫn đến giảm phân bố vào hệ
thống mạch & tăng hấp thu thuốc tê trên thần kinh. Trong lâm sàng thuốc tê
thường chứa adrenaline với nồng độ 5 mcg/ml (1:200.000).
Phong bế TKTƯ - Kéo dài thời gian tác dụng thấy rất rõ khi dùng các thuốc tê có
tác dụng ngắn như lidocain…mặt khác khi thêm adrenalin vào bupivancain &
etidocain làm tăng tác dụng phong bế vận động. Cũng làm tăng thêm tác dùng của
thuốc tê ở nồng độ thấp.
Opioid pha vào thuốc tê
Xử dụng opioid tuỷ làm giảm đau là thông qua các thụ thể opioid tại chất keo tuỷ
sống.
Tác dụng giảm đau của opioid sau khi đưa vào trong tuỷ hoặc ngoài màng cứng là
trên cơ sở sự tương tác ở các thụ thể opioid khác nhau (chủ yếu là thụ thể Mu).
Màng cứng không phải là màng lipid nên tốc độ thâm nhập từ ngoài màng cứng
vào trong tuỷ sống là tỷ lệ nghịch với trọng lượng phân tử của thuốc & trên thực tế
tính ưa mỡ cao làm tăng hấp thụ vào tổ chức mỡ & mạch mách quanh màng cứng.
Tính giảm đau tuỳ thuộc liều: liều ngoài màng cứng cao gấp 5-10 lần so với dùng
trong tuỷ.
Phong bế trên TKTƯ - fentanyl & sufentanil dùng kết hợp với thuốc tê là phổ biến
nhất, phối hợp là hữu hiệu nhất trong giảm đau sau mổ & đau đẻ. Mặc dầu tương

tác giữa thuốc tê NMC & opioid là hợp lực trên động vật thí nghiệm nhưng chưa
thật rõ & khó chứng minh trên người; nhiều nghiên cứu cho rằng opioid tan trong
mỡ tiêm vào NMC chủ yếu nhập vào hệ tuần hoàn tới các thụ thể trên não chứ
không có bằng chứng hiển nhiên về việc tác động trên tuỷ. Các opioid tan trong
nước có tiềm lực giảm đau mạnh là do có sự phân bố từ khoang NMC xuyên vào
các thụ thể của tuỷ sống. Liều dùng NMC lớn hơn liều tuỷ sống 10-20 lần & liều
phối hợp với thuốc tê giảm nhỏ hơn khi dùng một mình & khi dùng NMC thì tai
biến nhiều hơn chủ yếu là suy hô hấp.