ÐAU DÂY THẦN KINH TỌA pps

ÐAU DÂY THẦN KINH TỌA
I. NGUYÊN NHÂN
Ðau dây thần kinh tọa thường gặp ở nam giới hơn nữ giới và thường ở lứa
tuổi 30-50. Ðau dây thần kinh tọa do tổn thương rễ chiếm 90-95% còn lại là do
tổn thương dây và đám rối. Có 2 nhóm nguyên nhân chính:
1. Nguyên nhân toàn thân:
Viêm dây thần kinh tọa do nhiều bệnh khác nhau như giang mai giai đoạn III,
lậu, cúm, thấp tim, thương hàn, sốt rét. Nhóm này thường ít gặp.
2. Nhóm nguyên nhân tại chỗ:
a. Thoát vị đĩa đệm:
- Thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp nhất của đau dây thần kinh tọa
do tổn thương rễ.
- Ở người trẻ đang độ tuổi lao động, thoát vị đĩa đệm thường gặp cấp tính sau
các động tác gắng sức mạnh không đúng tư thế của cột sống (cúi xuống nâng
vật nặng sai tư thế, cử động đột ngột của thân ) gây đau thắt lưng hông cấp
tính.
- Ở người lớn tuổi, thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân hay gặp gây đau thắt lưng
hông mạn tính và tái phát.
- Ở người béo phì nguy cơ bị nhiều hơn. Có khi tổn thương đĩa đệm do vi chấn
thương kéo dài trong cuộc sống hàng ngày như lái xe đường dài, tư thế xấu
(như lệch người sang một bên hay cúi ra trước) trong thời gian dài. Lúc này chỉ
một gắng sức nhẹ cũng có thể gây thoát vị đĩa đệm.
Thoát vị thường về phía sau bên và ở đĩa đệm giữa đốt sống L4-L5 (rễ L5)
hay giữa L5-S1 (rễ S1).
b. Thoái hóa cột sống thắt lưng cùng:
Thường là mạn tính đưa đến tổn thương thoái hóa xương sống như loãng
xương, nhuyễn xương, mọc gai xương, biến dạng thân đốt sống, cầu gai xương
một hay nhiều đốt sống kèm phì đại dây chằng. Không chỉ thế mà còn gây thoái
hóa đĩa đệm (nhân nhầy và vòng xơ) nên dễ gây thoát vị đĩa đệm.
c. Trượt cột sống (spondylolisthesis):
Ðốt sống bị trượt ra phía trước hoặc sau trên một đốt sống khác, do bẩm sinh

hay chấn thương. Nữ gặp nhiều hơn nam. Trượt đốt sống hay kèm với thoái
hoá cột sống, tổn thương các rễ thần kinh (hay gặp L5), hẹp ống sống thắt lưng
và nặng có thể có hội chứng đuôi ngựa.
d. Viêm đốt sống (spondylitis):
Gặp ở người có tuổi, đau thắt lưng hông có đặc điểm tăng lên khi vận động
và thường không có sự tương xứng giữa lâm sàng và chụp X quang. Tổn
thương viêm đốt sống gây chèn ép các rễ thần kinh, gây hẹp ống sống thắt lưng
và trong một số ít các trường hợp gây hội chứng đuôi ngựa trên lâm sàng.
e. Viêm cột sống dính khớp (ankylosing spondylitis):
Khác với viêm đốt sống, thường tiến triển âm thầm với biểu hiện đau thắt lưng
hông và mông, cứng khớp cột sống vào buổi sáng, gặp ở nam giới trước 40 tuổi,
đau tăng về đêm và không đỡ đau khi nghỉ. Xét nghiệm có máu lắng tăng cao,
kháng thể kháng HLA-B27, X quang thấy các đốt sống dính với nhau mất khe
khớp tạo nên hình ảnh "đốt tre" điển hình.
f. Chấn thương:
Trực tiếp vào dây thần kinh tọa, gãy xương cột sống thắt lưng, gãy xương
chậu, do tiêm trực tiếp vào dây tọa hay do tiêm thuốc thuốc dạng dầu ở mông
lan tới dây thần kinh toạ, phẫu thuật áp xe mông.
g. Các khối u:
- U nguyên phát: u màng tuỷ, u đốt sống, u thần kinh.
- U di căn: di căn từ các ung thư biểu mô (tuyến tiền liệt, vú, phổi, thận, đường
tiêu hoá), bệnh đa u tuỷ xương, u lympho (Hodgkin và không Hodgkin).
h. Nhiễm trùng cột sống:
- Viêm cột sống do vi khuẩn.
- Do tụ cầu: thường gặp sau các nhiễm trùng ngoài da, tiết niệu, phổi và sau tiêm
tĩnh mạch không vô khuẩn tốt.
- Viêm cột sống do lao (bệnh Pott): thường thứ phát sau lao phổi.
- Áp xe ngoài màng cứng.
i. Các nguyên nhân khác:
- Hẹp ống sống thắt lưng: nguyên nhân do mắc phải (75%), bẩm sinh hoặc phối

hợp cả hai.
- Phì đại diện khớp (facet joint hypertrophy): thường ở một bên và gây chèn ép
các rễ thần kinh tương ứng.
- Viêm màng nhện dày dính vùng thắt lưng-cùng: viêm, xơ hoá gây dày dính
màng nhện và chèn ép các rễ thần kinh, nguyên nhân không rõ và thường thấy
sau các phẫu thuật vùng thắt lưng-cùng, sau các nhiễm trùng mạn tính, chấn
thương, chảy máu dưới nhện, gây tê tuỷ sống
- Bệnh Paget.
II. TRIỆU CHỨNG HỌC
Khởi đầu đau dây thần kinh tọa rất khác nhau tùy nguyên nhân. Ðau xảy ra
sau gắng sức thường gặp trong thoát vị đĩa đệm. Ðôi khi lúc đầu đau lưng trước
sau đó mới đau theo đường đi của dây thần kinh tọa. Tuy nhiều nguyên nhân
khác nhau nhưng nhìn chung có những đặc điểm sau:
1. Ðau tự nhiên:
- Phát xuất từ thắt lưng và lan xuống dưới chân là hay gặp nhất, có khi chỉ xuống
tới mông, tới đùi hay lan tận xuống tận bàn chân.
- Nếu tổn thương L5 thì lan từ thắt lưng xuống mông rồi mặt ngoài đùi, mặt trước
ngoài cẳng chân, trước mắt cá ngoài, mu bàn chân rồi đến ngón chân cái. Còn
khi tổn thương S1 thì đau từ thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau
cẳng chân, gót, lòng bàn chân bờ ngoài bàn chân đến ngón út.
- Ðau thường liên tục đôi khi có cơn bộc phát, nhưng cũng có thể giảm hay biến
mất khi nằm Cường độ đau rất thay đổi từ âm ỉ cho tới đau dữ dội không chịu
được. Có khi đau tăng lên khi ho, hắt hơi thậm chí khi rặn đại tiểu tiện. Ðôi khi có
dị cảm thay vì đau.
2. Ðau khi khám:
a. Ðiểm đau khi ấn:
Ðau ở giữa hay bên cạnh cột sống từ đường giữa ra 2cm ngang vùng L4, L5,
S1.
Ấn dọc theo dây thần kinh tọa qua thống điểm Valleix 2cm từ giữa cột sống ra
ngang đốt sống L5, S1, giữa lằn mông, giữa mặt sau đùi, hõm khoeo chân, điểm

cổ xương mác, điểm bắp chân và điểm hõm mắt cá ngoài.
b. Ðau do căng dây thần kinh:
- Dấu Lasègue: ở tư thế nằm ngửa, nâng thẳng chân bệnh nhân từng bên một
nếu chưa tới 70° (mà bệnh nhân kêu đau ở mặt sau đùi hay cẳng chân là dương
tính).
- Dấu Bonnet: ở tư thế nằm ngửa, nâng chân và khép đùi bệnh nhân từng bên
một nếu gây đau dọc theo dây thần kinh tọa là dương tính.
- Dấu Chavany: vừa nâng và dạng chân ra gây đau là dương tính.
- Dấu Néri: bệnh nhân đứng thẳng, hai gối thẳng rồi gập người xuống nếu chân
bên đau co lại (gập gối lại) là dương tính.
- Dấu Naffriger-Jonnes: ép tĩnh mạch cổ hai bên nếu đau thốn ở thắt lưng lan
xuống mặt sau chân là dương tính. Thường gặp trong thoát vị còn vào ra được.
c. Dấu cột sống-hông khi bệnh nhân đứng:
Cột sống bị vẹo một bên và mất đường cong sinh lý, ưỡn ra trước ở vùng thắt
lưng. Thân và xương chậu nghiêng về bên đối diện với chân đau, thân hơi gập
ra trước nhằm mục đích giảm đè ép rễ thần kinh tọa. Mông bên đau xệ xuống.
Cơ cạnh cột sống co cứng.
d. Phản xạ gân gót: Giảm hay mất trong tổn thương rễ S1.
e. Dấu vận động: Không đi bằng ngón được khi tổn thương S1, còn L5 thì không
đi bằng gót được. Khi đi cẳng chân bên đau hơi co lại.
f. Rối loạn dinh dưỡng cơ: Teo cơ mác trong tổn thương L5, còn S1 thì teo cơ
bắp chân.
g. Rối loạn thần kinh thực vật: Có thể gặp những bất thường về phản xạ vận
mạch, nhiệt độ da, phản xạ bài tiết mồ hôi, phản xạ dựng lông ở chân đau.
3. Cận lâm sàng:
a. Chụp phim chuẩn và phim động vùng thắt lưng:
Chủ yếu loại trừ nguyên nhân xương. Bệnh lý đĩa đệm gợi ý khi hẹp đĩa đệm,
ở phim thẳng thì đĩa đệm hẹp về phía bên lành còn phim nghiêng thì thì đĩa đệm
hở về phía sau.
b. Chụp cắt lớp hay cộng hưởng từ cột sống thắt lưng:

Xác định rõ tổn thương nhiều loại và định được vị trí thoát vị.
c. Chụp nhuộm rễ thần kinh:
Xác định thoát vị đĩa đệm giữa và sau bên. Ngoài ra còn xác định nguyên
nhân khác như u dây thần kinh, u đuôi ngựa
d. Ðiện cơ đồ:
Ðiện cơ đồ phát hiện và đánh giá tổn thương các rễ thần kinh trong đau thắt
lưng hông. Tuy nhiên phương pháp ghi điện cơ đồ bằng điện cực kim thường
hay được áp dụng hơn đo tốc độ dẫn truyền thần kinh trong định khu và tiên
lượng tổn thương.
e. Các xét nghiệm sinh hoá - tế bào:
Xét nghiệm công thức máu, máu lắng, sinh hoá máu và nước tiểu thường
được ít được chỉ định trong đau thắt lưng hông cấp trừ trường hợp nghi ngờ có
phối hợp với bệnh viêm nhiễm hay bệnh hệ thống.
III. THỂ LÂM SÀNG
1. Thể teo cơ nhanh còn gọi là thể liệt.
2. Thể hội chứng đuôi ngựa.
Thường là thoát vị đĩa đệm chính giữa vỡ hết dây chằng gây liệt mềm hai
chân, rối loạn cảm giác hai chân và vùng yên ngựa kèm rối loạn cơ tròn như bí
tiểu, táo bón, bất lực.
3. Thể đau dây tọa 2 bên:
Ðau xuống cả 2 chân nhưng không rối loạn cơ tròn và không rối loạn cảm giác
vùng yên ngựa. Có khi đau bên này rồi chuyển sang bên kia.
IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Ðau các dây thần kinh của chi dưới:
a. Thần kinh đùi: Ðau ở mặt trước đùi và giảm hay mất phản xạ gân gối.
b. Thần kinh đùi da: Ðau ở mặt ngoài đùi 1/3 trên.
c. Thần kinh bịt: Ðau ở mặt trong đùi.
2. Ðau khớp:
a. Khớp cùng chậu: Có thể đau lan xuống dưới nhưng khi đè hai mào chậu
xuống thì đau, chụp khung chậu thấy khớp cùng chậu bên tổn thương mờ.

b. Khớp háng:
Cử động khớp bị giới hạn, vận động đau ngay cả khi co chân. Phân biệt bằng
nghiệm pháp Patrick. Nếu khi làm nghiệm pháp Patrick bệnh nhân kêu đau là tổn
thương khớp háng.
3. Viêm cơ đáy chậu:
Ðau xuống mặt sau trong đùi, chân bên tổn thương luôn co lại và xu hướng
xoay vào trong. Duỗi chân ra là đau. Chụp phim bụng không sửa soạn thấy mờ
bờ cơ đáy chậu bên đau. Siêu âm bụng khi súc ruột kỹ thì có thể phát hiện mờ
bờ ngoài cơ đáy chậu.
V. ÐIỀU TRỊ
1. Chế độ nghỉ ngơi:
Nghỉ ngơi tuyệt đối trong trường hợp nặng, nên nằm giường cứng, tránh nằm
võng hay ngồi ghế xích đu. Tránh vận động mạnh như xoay người đột ngột, chạy
nhảy, cúi gập người
2. Vật lý trị liệu:
Tác động cơ học bằng cách kéo dãn cột sống, nắn cột sống, thể dục trị liệu,
hồng ngoại, sóng ngắn, đắp sáp nến
3. Ðiều trị bằng thuốc:
- Giảm đau: Aspirine, kháng viêm không steroide, phong bế rễ thần kinh ngoài
màng cứng hay trong màng cứng bằng corticoide hay novocain kết hợp với
vitamin B12.
- Giãn cơ như Myolastan, thuốc an thần như seduxen, xanax
- Vitamine nhóm B liều cao kết hợp với axit folic.
- Tuỳ theo nguyên nhân mà điều trị như trong nhiễm trùng dùng kháng sinh.
4. Ðiều trị ngoại khoa:
- Tiêu nhân (nucleolyse) bằng iniprol hoặc hexatrione.
- Phẫu thuật trong các trường hợp như khi thất bại tiêu nhân, thể liệt, hội chứng
đuôi ngựa, hẹp ống sống thắt lưng, đau không thể chịu được mặc dù đã dùng
thuốc giảm đau hoặc hay tái phát. Có thể phẫu thuật hở hay dùng tia laser.