Ung thư đường mật – Phần 1 ppsx

Ung thư đường mật – Phần 1




Thông thường người ta chỉ biết ung thư gan dạng ung thư tế bào gan , nhưng có
dạng ung thư đường dẫn mật rất quan trọng mà chẩn đoán vô cùng khó khăn, khi
đã chẩn đoán ra bệnh thường đã quá trễ
Chẩn đoán ung thư đường mật là một thách thức từ khi nó được mô tả lần đầu tiên
bởi Durand –Fardel vào 1840. Tài liệu báo cáo tổng hợp đầu tiên được thực hiện
bởi Stewart và cộng sự vào năm 1940 .
Vào năm 1965, nhà phẫu thuật Gerald Klaskin đã công bố những nhóm bệnh nhân
đầu tiên với carcinoma đường mật ở rốn gan, và giới thiệu khái niệm phẫu thuật
tận gốc về bệnh đường mật .
Tuy nhiên, tại thời điểm đó việc phẫu thuật có liên quan với tỉ lệ tử vong và thất
bại cao. Thêm vào đó do thiếu những kỹ thuật chẩn đóan phù hợp nên bệnh
thường được chẩn đóan trễ với không còn khả năng điều trị.

Đường mật và túi mật
Mặc dù carcinoma đường mật là một ung thư phát triển chậm với khuynh hướng
di căn muộn, nhưng đường đi của sự thâm nhiễm và những cấu trúc chức năng liên
quan đến sự sống còn của cơ thể đã ngăn cản sự cố gắng điều trị của hầu hết các
trung tâm cho đến hiện nay. Vào cuối thập niên này đã đưa ra những phát triển
mới về x quang học, dạ dày –ruột học và phẫu thuật với một hy vọng cho việc điều
trị ở một số lớn bệnh nhân ngày nay.
I.DỊCH TỂ HỌC
Carcinoma đường mật được thấy ở 0,01 đến 0,2% của tất cả các khám nghiệm tử
thi và khỏang 3500 trường hợp mới được báo cáo ở Mỹ mỗi năm . Nó thường xảy
ra ở người lớn trên 60 tuổi với nam giới hơi chiếm ưu thế, mặc dù thỉnh thỏang
người trẻ vẫn mắc bệnh ung thư đường dẫn mật.
Những điều kiện khác nhau như viêm đường mật (cholangitis), sỏi, tắc nghẽn

đường mật có liên quan đến tần xuất gia tăng carcinoma đường mật. Ví dụ, những
bệnh nhân với viêm xơ chai đường mật nguyên phát (PSC: primary sclerosing
cholangitis) có khả năng từ 6 đến 30% phát triển thành carcinoma đường mật
trong suốt cuộc đời của họ, và khỏang 10% đến 30% của tất cả các bệnh nhân cần
phải ghép gan do PSC có carcinoma đường mật bị che lấp tại thời điểm ghép.
Hơn nữa, 2% đến 25% bệnh nhân nang ống mật chủ và 5% bệnh nhân sỏi gan phát
triển ung thư đường mật. Vì thế, tắc mật nên được điều trị khi xảy ra, thí dụ như
phẫu thuật cắt bỏ ngay cả khi nang ống mật chủ không triệu chứng .
Ghi nhận một số yếu tố gây ung thư đường mật:
Nhiễm sán lá gan
Bệnh túi mật
Viêm xơ đường ruột
Viêm loét đại tràng
Viêm gan C kèm nhiễm ký sinh trùng

II.PHÂN LỌAI
Carcinoma đường mật chủ yếu là ung thư tế bào biểu mô tuyến tiết nhầy . Vị trí
thường gặp nhất là ngã ba của ống mật gan chính trái và phải (quanh ngã ba là
67% các trường hợp). Khối u có khuynh hướng lan tràn dọc theo ống mật và các
dây thần kinh xung quanh. Sự di căn xa là hiếm và được tìm thấy chỉ ở một nửa
những trường hợp mổ tử thi của những bệnh nhân chết vì ung thư ống mật. Ung
thư này được hình thành điển hình là cấu trúc hình vành khuyên ở trong ống mật
và có thể gây lóet.

Những phân lọai khác được dùng để mô tả ung thư đường mật. Theo giải phẫu,
ung thư đường mật có thể được chia là trong gan và ngòai gan. Carcinoma đường
mật chủ yếu (94%) là ngòai gan. Khối u ngoài gan được chia lần nữa theo vị trí
của nó so với ống mật ngòai gan ở 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới, những khối u
trung tâm của 1/3 trên được gọi là u Klatskin.
Tuy nhiên việc phân chia theo mô tả này không phản ánh tiên lượng lâm sàng và

cách điều trị. Hiện nay, phân lọai được dùng thường xuyên nhất là phân lọai
Bismuth, mô tả ung thư đường mật theo vị trí xa gần so với chỗ phân nhánh của
ống mật, và có ảnh hưởng trực tiếp đến kế hoạch điều trị phẫu thuật .
Những u thuộc Bismuth I thì ở bên dưới của phân nhánh gan, và có thể điều trị
bằng sự cắt bỏ ống mật đơn thuần.
U thuộc Bismuth II đã lan đến chỗ phân nhánh. Người ta thường yêu cầu sự cắt bỏ
thùy đuôi.
U thuộc Bismuth IIIa là những carcinoma đã lan đến sự phân chia thứ cấp trong
ống mật chính bên phải.
U thuộc nhóm Bismuth IIIb là sự phân chia thứ cấp đến ống mật chính bên trái. U
thuộc nhóm Bismuth III được yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ một nửa gan trái hoặc
phải cùng với việc cắt bỏ ống mật.
Cuối cùng, u Bismuth IV thì thâm nhiễm ống mật dọc đến những ống thứ cấp của
sự phân chia ở cả hai nhánh.
Khi những u trong giai đoạn này thì sự cân nhắc đầu tiên là không phẫu thuật cắt
bỏ, ngày nay chúng tôi đã cố gắng phẫu thuật cắt bỏ điều trị thậm chí cả những
bệnh nhân carcinoma đường mât ở giai đọan Bismuth IV.
Cuối cùng, hệ thống phân chia theo TNM (khối u/ hạch/ di căn) thường được dùng
và mô tả bao gồm hạch, phạm vi thâm nhiễm của khối u và sự biểu hiện của những
di căn xa. Nhiều nghiên cứu đã dùng phân lọai này để tiên đóan hiệu quả lâm sàng
. Theo hệ thống TNM, u giai đọan I,II thuộc mô ống mật.
U giai đọan III kèm theo hạch và u giai đọan IV có cả di căn xa hoặc xâm lấn các
cấu trúc xung quanh.

III.CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG
Đặc điểm then chốt của carcinoma đường mật là sự gia tăng nghẽn đường mật với
biểu hiện tắc mật. Những bệnh nhân biểu hiện vàng da với phân bạc màu, tiểu sậm
và ngứa. Những triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, chán ăn, sụt cân và sốt
không tìm được nguyên nhân có thể đồng hành hoặc đi trước sự tiến triển của
vàng da. cẩn thận là cần thiết bởi vì carcinoma đường mật thỉnh thỏang cùng tồn

tại với bệnh sỏi mật, mà nó là lý do gây nên sự giải thích sai lầm về lý do của sự
tắc nghẽn.
Một mặt khác, carcinoma đường mật gần sự phân nhánh hay carcinoma trong gan
sẽ không gây vàng da bởi vì chỉ cần từ 10%đến 20% mô gan chức năng không bị
cản trở thì cũng đủ để bài tiết bilirubin hiệu quả.


Alkaline phosphatase là một marker nhạy cảm cho việc cản trở ống mật sớm, và
carcinoma đường mật nên được cân nhắc với những chẩn đóan khác khi những
bệnh nhân biểu hiện với một sự gia tăng đơn độc của alkaline phosphatase.
Cản trở đường mật có thể gây nên những vấn đề thứ phát nghiêm trọng. Đầu tiên,
những bệnh nhân tắc mật sẽ dẫn đến viêm đường mật. Cấy mật ở những bệnh nhân
có cản trở đường mật thì phát hiện nhiễm vi khuẩn ở 32% bệnh nhân.
Klebsiella, E. coli, và Streptococcus faecalis là những tác nhân thường gặp nhất .
Dẫn lưu hiệu quả đường mật và điều trị kháng sinh khi bất kỳ một thủ thuật nào về
đường mật được thực hiện là then chốt. Một vấn đề thứ phát thường gặp là thiếu
nước và dinh dưỡng ở những bệnh nhân tắc mật trầm trọng do buồn nôn, nôn, và
mệt mỏi tòan thân. Sự bổ sung đầy đủ lượng nước thiếu và dinh dưỡng là quan
trọng để tránh những biến chứng nặng sau phẫu thuật.
IV.CHẨN ĐÓAN
Việc đánh giá bằng X quang cây đường mật đã có những cải thiện vượt bậc vào
cuối thập niên qua. Bước đầu tiên là siêu âm bụng. Sự giãn của ống mật là hình
ảnh sớm và vị trí chít hẹp mật có thể được xác định.
Tại cùng thời điểm này, tình trạng không bị tắc nghẽn của động mạch gan chính và
tĩnh mạch cửa và các nhánh của chúng có thể được đánh giá bằng siêu âm
Doppler. Sau đó, CT xoắn ốc nhiều phase nên được thực hiện để đánh giá sâu hơn
phạm vi thâm nhiễm của khối u và sự di căn xa nếu có.

Nếu khối u có vị trí ở chỗ phân nhánh hay bên trên và liên quan đến việc tăng
bilirubin thì X quang đường mật qua gan dưới da (PTC: percutaneous transhepatic

cholangiography) để tìm kiếm đường dẫn mật của cả hai nhánh đường mật nên
được thực hiện để nhìn thấy giới hạn trên của chỗ hẹp, những thông tin chính xác
để có đánh giá tin cậy, và để giải quyết việc tắc mật. Nếu carcinoma đường mật ở
vị trí giữa hoặc dưới của ống mật thì nội soi đường mật ngược dòng (ERCP:
endoscopic retrograde cholangiography) là thích hợp.
Mẫu khối u có thể được lấy bằng nội soi chải rửa hay sinh thiết bằng kim qua
hướng dẫn của CT hay siêu âm. Chụp X quang mạch thì thường không nên thực
hiện và nên hạn chế với những trường hợp mà sự liên quan mạch máu vẫn còn
chưa rõ ràng ở những kiểm tra ít xâm lấn khác .
Chụp đường mật bằng cộng hưởng từ (MRC: magnetic resonance
cholangiography) là một kỹ thuật mới, có khả năng nhìn thấy đường mật mà
không xâm lấn. Trong khi vai trò của MRC được so sánh với PTC hay ERCP còn
được đánh gía thì nó vẫn có những ưu điểm có ý nghĩa ở những trẻ em hay khi
những phương thức chẩn đóan khác không thể thực hiện được.
Với những phát triển sau này, kỹ thuật này sẽ có khả năng nhanh chóng trở thành
một kiểm tra chẩn đóan thường quy.
Quét PET (positron- emission tomography) được đề nghị như một phương thức
chẩn đóan cho việc phát hiện carcinoma đường mật, đặc biệt cho việc kiểm tra
những viêm đường mật xơ cứng bì nguyên phát . Trong nhóm của chúng tôi,
chúng tôi thấymột sự nhạy cảm cao của quét PETđối với carcinoma đường mật
trong gan là trên 90% .
Những kết quả của scan PET đối với những khối u đường mật ngòai gan thì với sự
nhạy cảm thấp chỉ 60%. Hiện nay, chúng tôi không thực hiện quét PET nhằm để
đánh giá ung thư đường mật ngòai gan. Cuối cùng, siêu âm trong phẫu thuật được
thực hiện thường quy tại lúc phẫu thụât để xác định phạm vi của sự phát triển khối
u trong gan.