NGẤT VÀ NGHIỆM PHÁP BÀN NGIÊNG pptx

NGẤT VÀ NGHIỆM PHÁP BÀN NGIÊNG

I/. Định nghĩa :
Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua nhanh chóng, đột ngột kèm với khả năng
không duy trì được trương lực cơ, tiếp theo sau đó là sự phục hồi hoàn toàn không
có tổn thương khu trú.
II/. Dịch tễ :
 Là nguyên nhân của 1-6% số ca phải nhập viện, 3% số ca cấp cứu.
 3% dân số có ngất trong tiền sử.
 BN ngất không rõ nguyên nhân có tỷ lệ tử vong sau một năm là 6%, tỷ lệ đột
tử là 4%
 BN ngất do tim có tỷ lệ tử vong sau một năm là 18-33%, tỷ lệ đột tử là 24%.
 1/3 số BN ngất sẽ bị ngất lại khi theo dõi trong 30 tháng.
III/. Nguyên nhân :
1. Ngất do phản xạ qua trung gian thần kinh
1.a/ Do vận mạch ( vasovagal faint)
1.b/ Do xoang cảnh
 tình huống ( situation faint)
 chảy máu cấp
 ho, rặn
 kích thích dạ dày, ruột (nuốt, đại tiện, đau các cơ quan)
 tiểu
sau gắng sức
 các tình huống khác ( sau bữa ăn, chơi kèn )
glossopharyngeal và trigeminal neuralgia.
2/. Ngất tư thế:
 Giảm tự động tính
 tiên phát ( bệnh Parkinson )
 thứ phát ( neuropathy do tiểu đường, bệnh lý thận do thoái
hóa dạng bột).
 rượu và các loại thuốc

 giảm thể tích tuần hoàn : chảy máu, tiêu chảy, bệnh Addison
3/. Ngất do rối loạn nhịp tim :
 suy nút xoang
 rối loạn dẫn truyền nhĩ thất
 các hội chứng bẩm sinh (  QT dài,  Brugada)
 do rối loạn chức năng MTN, ICD.
4/. Bệnh tim hoặc bệnh lý tim phổi:
 bệnh van tim
 NMCT cấp
 bệnh cơ tim tắc nghẽn
 Myxoma tâm nhĩ
 Bóc tách ĐMC cấp tính
 Chèn ép tim
 Cao áp ĐMP
5/. Mạch não :
 ăn cắp máu.
IV.4/. Nghiên cứu bệnh sử :
Các câu hỏi về :
 Tình trạng BN trước khi ngất : tư thế, hoạt động, các yếu tố ảnh
hưởng
 Khởi phát cơn
 Các triệu chứng trong cơn ngất
 Chấm dứt cơn
 Bệnh sử tiền sử gia đình, các bệnh lý tim mạch, thần kinh phối
hợp, tiểu đường, thuốc, số lượng cơn, khoảng cách cơn.
IV.1/. Siêu âm tim :
 Khả năng chẩn đoán thấp nếu không có các dấu hiệu lâm sàng và ĐTĐ
gợi ý bất thường về bệnh lý tim mạch.
 Chỉ có giá trị chẩn đoán khi có hẹp van ĐMC nặng và myxoma tâm nhĩ.
IV.2/. Xoa xoang cảnh :

 Mức độ ( + ) của NP xoa xoang cảnh tùy thuộc tư thế BN, tuổi, tình
trạng thiếu máu não và trạng thái thần kinh.
 Phản xạ dễ xảy ra hơn khi xoa xoang cảnh bên phải.
 Nên thực hiện ở cả tư thế nằm và ngồi.
 Cần theo dõi ĐTĐ và HA trong thời gian làm NP.
 Biểu hiện : chóng mặt, hoa mắt, bủn rủn, nặng đầu. Các triệu chứng kéo
dài vài giây, tối đa 2 ph, sau đó BN hồi phục lại. Nếu ngừng tim 5-15
giây ngất.
 FRANKE : Tiêu chuẩn (+) : ngừng tim  3 giây
 HA max  50 mmHg
Ngưỡng đáp ứng : chậm nhịp tim  30-40%
Ngừng tim trong 2 giây
 HA max 30 mmHg
IV.3/. NP bàn nghiêng
IV.3.1/. Trang thiết bị : Bàn nghiêng
Monitor, HA.
IV.3.2/. Cách thực hiện :
 Gđ 0 : 0
0
trong 10’
 Gđ 1 : 70
0
trong 20’-45’
BN bắt đầu xuất hiện triệu chứng ngất  ngừng
Không triệu chứng  gđ 2
 Gđ 2 : 70
0
+ thuốc ( Isoproterenol / Nitroglycerine)
IV.3.3/. Tiêu chuẩn chẩn đoán ( phân loại VASIS )
 Loại 1 : hỗn hợp

 Loại 2 : ức chế tim
 Loại 3 : ức chế mạch đơn thuần

IV.3.4/. Cơ chế





Thể tích tống
máu thất trái
gi
ảm









Nghiệm
pháp bàn
nghiêng

Bể chứa máu
tĩnh mạch ngoại
vi

Máu về tĩnh
mạch giảm
Co bóp thất trái
tăng

Kích thích bộ phận
nhận cảm cơ học
Tác động lên
trung tâm vận
m
ạch

Trương lực
giao cảm giảm
Trương lực
phó giao cảm
tăng

Giãn
mạch
ngo
ại vi

Tim nhịp chậm
hoặc vô tâm thu
Hạ áp
NGẤT

IV.3.5/. Chỉ định :
 Bn ngất không rõ nguyên nhân có yếu tố nguy cơ cao.
 Nghi ngờ BN ngất qua trung gian thần kinh
 Đánh giá điều trị
 Điều trị.
IV.4/. Theo dõi ĐT Đ
IV.4.1/. Holter monitoring:
Lợi ích : NP không xâm lấn
Tiết kiệm, độ chính xác tương đối cao trong 1 thời gian ngắn
Giới hạn : Dị ứng điện cực hoặc điện cực không dính
Khả năng chẩn đoán thấp (1-2%)
Tuy nhiên kết quả (-) giúp khẳng định nguyên nhân tiềm ẩn do bệnh
lý tim mạch
IV.4.2/. Implantable Loop Recorder
 Đời sống máy 18-24 tháng.
 Lợi ích :# cung cấp chính xác thông tin về ĐTĐ trong thời
gian 24 tháng
# có mối tương quan giữa triệu chứng và thay đổi
trên ĐTĐ
 Bất lợi : # phương pháp xâm lấn
# không thể ghi lại dữ liệu về các thông số sinh
học khác (HA)
# đắt tiền
IV.5/. Khảo sát điện sinh lý:
- Qua chuyển đạo thực quản ( semi-invasive)
- Thăm dò ĐSL có xâm lấn.
- Chỉ định :
 Nghi ngờ ngất do nguyên nhân loạn nhịp.
 Cần xác định chính xác loại loạn nhịp.

- Không cần thiết chỉ định thêm các NP khác nếu:
 BN có nhịp xoang chậm và thời gian hồi phục nút xoang điều
chỉnh dài  1giây.
 Đoạn HV  100ms
 Xuất hiện blốc AV độ 2- độ 3 khi kích thích nhĩ với tần số
tăng dần
 NMCT cũ và khởi phát được cơn nhịp nhanh thất
 Loạn sản thất phải + khởi phát được cơn nhịp nhanh thất.
 Khởi phát được cơn nhịp nhanh thất có kèm tụt HA hoặc các
triệu chứng tự nhiên của BN.

IV.6/. Test ATP:
 Bolus 20mg ATP ( ECG liên tục)
 Ngừng tim > 6 giây hoặc blốc nhĩ thất > 10 giây  NP (+)
 Giá trị chẩn đoán ngày càng được khẳng định
 Chống chỉ định : hen phế quản, TMCT nặng.
IV.7/. ĐTĐ gắng sức:
 Chỉ định cho các BN ngất trong hoặc ngay sau gắng sức
 Yêu cầu: symptom limited, theo dõi ĐTĐ và HA cẩn thận
trong và khi ngừng GS.
 BN ngất trong lúc GS  thường nguyên nhân do tim ( mặc
dù theo vài tác giả đó có thể là biểu hiện của phản xạ dãn mạch
quá mức). Biểu hiện : giảm mạnh HA nhưng không kèm nhịp
chậm
 BN ngất sau khi GS  do giảm tự động tính hoặc do cơ chế
qua trung gian thần kinh. Thường xảy ra trên BN không có bệnh
tim  thực hiện NP bàn nghiêng để chẩn đoán.
IV.8/. Đánh giá tình trạng tâm thần kinh
- Các rối loạn tâm thần kinh có thể là nguyên nhân của ngất trong
autonomic failure, & ăn cắp máu.

- Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây mất ý thức thoáng qua.
V/. Điều trị :
- Mục tiêu : ngừa ngất tái phát
Loại trừ các yếu tố nguy cơ tử vong.
V.1/. & Ngất qua trung gian thần kinh:
Mục tiêu :
 Ngăn ngừa cơn ngất và các tổn thương do ngất gây ra.
 Tăng chất luợng sống
Hướng dẫn Bn :
 Tránh các tình trạng có thể khở kích cơn ngất ( chổ đông
người, ho, thắt càvạt quá chật, v.v…)
 Nhận biết các tiền triệu
 Ap dụng các biện pháp để tránh ngất (nằm)
Thuốc :
 Ức chế bêta
 Disopyramide
 Scolpolamine
 Clonidine
 Theophylline
 Fludrocortisone
 Midodrine
 Ephedrine
Tạo nhịp tim.
V.2/. Situational syncope : ngất khi tiểu , ho, đại tiện.
- Cơ chế khác nhau nhưng chiến lược điều trị tương tự nhau.
- Điều trị : tránh các hiện tượng có thể khởi phát cơn.
V.3/. Tụt HA tư thế :
Mục tiêu : ngăn ngừa các triệu chứng
Tăng chất lượng sống
-Điều trị :

 Tránh dùng các loại thuốc lợi tiểu, dãn mạch, rượu
 Tăng thể tích nội mạch ( uống 2-2,5l nước/ ngày,
fludrocortisone 0.1-0.2mg/ngày, nằm đầu cao)