Giáo trình ung thư part 10 ppt

55

- Không phối hợp nhiều thuốc có cùng độc tính trên một cơ quan.
- Dùng liều cao, từng đợt ngắn, ngắt quãng có hiệu quả hơn liều thấp kéo dài.
- Không dùng loại hoá chất mà bản thân nó ít hiệu quả khi dùng đơn độc.
1.4. Phân phối thuốc
Muốn tăng hiệu quả điều trị, thuốc hoá chất phải đến đợc và tập trung càng cao càng
tốt ở những nơi có tế bào u. ở những khối u lớn thờng có những vùng kém máu nuôi
dỡng làm cản trở điều trị. Vì vậy, ngoài đờng uống, tiêm tĩnh mạch, có thể u tiên
phân phối nồng độ cao của thuốc vào một vùng cơ thể có khối u làm tăng khả năng
thuốc tiếp xúc với tế bào u bằng cách truyền hoá chất vào động mạch (trong ung th
gan, một số ung th đầu cổ) hoặc bơm vào các khoang (phúc mạc, phế mạc, bàng
quang), nhờ đó làm tăng nồng độ thuốc tại chỗ mà giảm đợc ảnh hởng toàn thân.
Thuốc hoá chất cũng còn đợc đa trực tiếp vào khoang não tuỷ trong điều trị bệnh
bạch cầu và một số u lympho ác tính, ung th phổi tế bào nhỏ để ngăn ngừa di căn não.
1.5. Điều trị hoá chất liều cao
Điều trị hoá chất liều cao sát với liều chí tử mang lại hiệu quả điều trị cao nhất, nhng
nguy cơ tử vong do biến chứng cũng tăng lên, nhất là biến chứng nhiễm trùng do suy
tuỷ và giảm bạch cầu kéo dài. Để hạn chế biến chứng, ngời ta tìm nhiều cách khắc
phục:
- Dùng thuốc đối kháng sau mỗi liều hoá chất (Axít folinic kháng Methotr- exate).
- Ghép tuỷ xơng: Lấy tuỷ xơng tự thân hoặc ngời cùng nhóm HLA cất giữ trớc
khi điều trị hoá chất liều cao để truyền lại sau điều trị.
- Dùng các yếu tố tăng trởng tạo huyết.
1.6. Yếu tố cơ thể ngời bệnh
Hầu hết các thuốc diệt ung th đều có tác dụng độc hại với cơ thể. Những bộ phận bị
tác dụng độc ảnh hởng cũng là những cơ quan quan trọng nh: Tuỷ xơng, tim, gan,
ống tiêu hoá, thần kinh. Vì vậy việc đánh giá thăm khám đầy đủ, tỷ mỷ các chức năng
của cơ thể là rất cần thiết. Phải xem xét khả năng dung nạp, đào thải, biến chứng và xử
lý biến chứng, độc tính của thuốc trong suốt quá trình điều trị, điều đó quyết định tiên

lợng của việc điều trị ung th.
1.7. Điều trị đa mô thức
Mục tiêu của điều trị ung th là lấy đi hoặc diệt đợc toàn bộ tế bào ung th trong cơ
thể. Mỗi phơng pháp điều trị ung th: phẫu thuật, xạ trị hay điều trị toàn thân chỉ có
thể có tác dụng tốt ở từng loại bệnh, từng giai đoạn nhất định. Từ nhận thức đó, việc sử
dụng hợp lý nhiều phơng pháp điều trị là rất quan trọng. Điều trị toàn thân có thể
đợc áp dụng đơn thuần có hiệu quả trong một số ít bệnh (u tế bào nuôi, một số u
lympho, bệnh bạch cầu cấp) nhng trong nhiều trờng hợp cần kết hợp với các
phơng pháp điều trị tại chỗ (phẫu thuật và xạ trị). Có khi điều trị hoá chất trớc phẫu
thuật hoặc xạ trị (ung th vú, ung th buồng trứng giai đoạn tiến triển, bệnh Hodgkin, u
lympho ) có khi điều trị sau phẫu thuật và xạ trị bổ trợ (ung th vú, buồng trứng, ung
th xơng, ung th đại trực tràng, ung th hắc tố, ung th thận ). Ngời thầy thuốc
ung th sẽ cân nhắc các dữ kiện về loại bệnh, giai đoạn lâm sàng, thể giải phẫu bệnh và
tình trạng cơ thể của bệnh nhân mà xây dựng mục tiêu điều trị và phác đồ cụ thể cho
từng bệnh nhân.

56

2. Các thuốc chống ung th
Hiện nay có khoảng hơn 200 loại thuốc chống ung th đợc sử dụng trên lâm sàng.
Các thuốc chống ung th đợc phân loại theo nhiều cách, ở đây chúng tôi chỉ nêu các
nhóm dợc chất chống ung th theo cơ chế hoạt động của chúng.
2.1. Phân loại các dợc chất chống ung th theo cơ chế hoạt động
Nhóm tác nhân Mục tiêu Cấu trúc hoá học
Các tác nhân ngăn
chặn tổng hợp DNA
bằng al - kyl hoá có
nguồn gốc tổng hợp
(các tác nhân alkyl
hoá)

Liên kết chéo DNA

Nitrogen mustard

Ethyle limin
Sulfonic acid ester
Epoxide
Nitrosourea
Halogenated hexitol
Hợp chất platium
Kháng sinh kháng u

Xen giữa DNA làm đứt
gãy DNA
Anthracyclin, Actinomycin

D
Mitomycin C, Bleomycin
Các kháng axit Folic, kháng
Purin, kháng Pirimidin
Các ức chế tổng hợp protein và
axit amin.
Các ức chế giai đoạn
gián phân hình thoi
Ngăn cản hình thức thoi
trong kỳ gián phân
Alkaloid nhóm vinca
Podophylin
Colchicin
Hỗn hợp

Không xác định

Alkylamin (HMM, PMM) *

Dacarbazin
Procarbazin
Các Taxane

Làm đông cứng các vi
quản nội tế bào
Toxol, Taxote
re

Các camptothecin

ức

chế men
topoisomerasa I
Camptothecin, CPT
-

11

Các hormon

Androgen

Estrogen

Steroid
Progestin
Các thuốc tác dụng
Antiandrogen

Estrogen
Antisteroid
* HMM: Hexamethylmelamine; PMM: Pentamethylmelamine

57

2.2. Các tác dụng phụ của thuốc chống ung th
Cơ quan Độc tính Những thuốc liên quan
Tuỷ xơng

Giảm bạch cầu

Giảm tiểu cầu
H
ầu

hết, trừ steroit

Bleomycin, L-Asparaginase
Đờng tiêu hoá Viêm miệng Adriamycin, Bleomycin,
Methotrexat, Actinomycin,
5-flurouracil

ỉa chảy

Liệt ruột
Meth
otrexa
t, 5
-
flurouracil

Vincristin
Da Xạm da
Rụng tóc
Bleomycin, Busulfan
Adriamycin, Cyclophosphamid
Actionomycin D
Hệ thần kinh

Dị cảm, bệnh thần
kinh ngoại vi
Điếc
Ngủ lịm (lơ mơ)
Vincristin, Vinblastin, Cis
-

Platium

Taxol
L-Asparaginase
Tim

Suy t
im

(muộn về lâu dài)
Adriamycin, D
aunomycin

Phổi

Viêm xơ (muộn)

Bleomycin, Busulfan, M
ethotrexat
Cyclophosphamid
Tuỵ

Viêm tuỵ

L
-
Asparaginase

Tử cung

Chảy máu tử cung

Estrogen

Bàng quang Viêm bàng quang Cyclophosphamid
Gan

Chức năng gan

không bình thờng
L
-
Asparaginase, Mithramycin

Thận

Chức năng thận
không bình thờng
Methotrexat, Cis
platium
Mithramycin

2.3. Khả năng của điều trị toàn thân
Khoảng 20% có thể điều trị khỏi, 20% có thể kéo dài đáng kể cuộc sống, còn lại 60%
ít kết quả hoặc không có kết quả. Điều trị bằng hoá chất đã mang lại cơ may khỏi bệnh
hoặc sống thêm lâu dài ở một số u ác tính ở trẻ em trong những năm gần đây có cải
thiện tốt, rõ rệt và điều trị hoá chất bổ sung ở ngời lớn cũng làm tăng mức độ khỏi
bệnh cho một số loại ung th, có thể tóm tắt trong bảng dới đây:

58


Khả năng Loại bệnh
Có thể chữa khỏi trên 50% bệnh
nhân mặc dù đã có di căn xa
Ung th tinh hoàn

Bệnh nhau thai
U lympho ác tính không Hodgkin thể giải phẫu

bệnh không thuận lợi
Bệnh Hodgkin
Bệnh bạch cầu lympho cấp ở trẻ em (ALL)
Tăng mức độ khỏi bệnh khi điều
trị toàn thân đợc phối hợp với
điều trị tại chỗ
Ung th vú

Ung th đại trực tràng
U Wilms
U nguyên bào thần kinh
Sacôm xơng
Sacôm Ewing
Ung th buồng trứng
Giảm tổng khối u trong giai đoạn
bệnh đã lan tràn, có thể có đáp
ứng tốt và kết quả điều trị khỏi
bệnh
Ung th vú

Bệnh bạch cầu tuỷ cấp (AML)
Các u lympho ác tính không Hodgkin thể giải
phẫu bệnh thuận lợi
Ung th phổi tế bào nhỏ
Ung th tuyến tiền liệt
Ung th tế bào thận
Ung th bàng quang

3. Các tác nhân nội tiết
Điều trị ung th bằng nội tiết đã đợc áp dụng từ lâu: Gần 2/3 ung th tiền liệt tuyến di

căn, 1/3 ung th vú di căn điều trị nội tiết có tác dụng làm bệnh thoái lui và bệnh nhân
sống thêm. Phần lớn ung th nội mạc tử cung, một phần ung th buồng trứng và một
phần rất lớn ung th giáp trạng cũng thu đợc những kết quả nh vậy.
Một số ung th không liên quan đến nội tiết cũng mang lại kết quả tốt bằng sử dụng
cortico - steroid (nh bệnh bạch cầu và u lympho không Hodgkin), đồng thời cũng giúp
cho việc giải quyết những hội chứng cận ung th (syndrome paraneoplasique) nh tăng
canxi trong máu, đau, nôn, sốt và yếu sức.
Các yếu tố nội tiết hay dùng là Estrogen, Progestogen, Androgen, Corti - costerroid,
Thyroxine, Tamoxifene, Lentaron Có thể dùng phẫu thuật hoặc xạ trị nhằm mục
đích điều trị nội tiết nh cắt bỏ hoặc xạ trị tinh hoàn hay buồng trứng v.v Những năm
gần đây ngời ta chú ý đến phát hiện thể thụ cảm nội tiết (hormonal receptor) để đánh
giá trớc tiên lợng đáp ứng của bệnh khi dùng nội tiết hay hoá chất trong ung th vú,
nhng đối với những ung th khác thì cha rõ kết quả.

59

Cách thức điều trị
Vị trí

khối u
Phơng pháp
cắt bỏ
Các hormon

Các
k
háng
hormon thêm
vào
Các chất khác

Tuyến tiền
liệt
Vú
Cắt bỏ tinh
hoàn
Cắt bỏ buồng
trứng (cắt
tuyến thợng
thận)
Cắt bỏ tuyến
yên
Estrogen


Progesteron
Progesteron
Androgen

Corticostrer oid

ức chế steroid


Antiandrogen


Antiandrogen
ức chế steroid
LH

-

HR


LH - HR
Nội mạc tử
cung
Buồng trứng
Tuyến giáp
Bệnh bạch cầu
U lympho

Progestero
n


Progesteron
Hormon tuyến giáp
Corticosteroid
Corticosteroid



4. Các tác nhân điều hoà đáp ứng sinh học
Trong khoảng 20 năm gần đây những hiểu biết về hệ thống miễn dịch ngày càng tiến
bộ, nhiều ngời đã sử dụng các phân tử có khả năng điều hoà hoạt động dựa trên chức
năng miễn dịch trong điều trị ung th và một số bệnh lý khác. Các chất miễn dịch
không đặc hiệu có nguồn gốc sinh học nh BCG và Corynebacterium barvum đã đợc
sử dụng trên thực nghiệm và trên ngời. Các chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu

có nguồn gốc hoá học nh leuvamison, LH1 cũng đang đợc nghiên cứu. Đánh giá
tác dụng của các phơng pháp điều trị này hiện nay còn cha rõ ràng. Trong 10 năm
gần đây các nhóm hợp chất mới đã chứng tỏ đóng một vai trò rõ rệt trong điều trị một
số ung th đó là:
- Các Interferon (INF)
Các Interferon là một nhóm hợp chất do các loại bạch cầu sản xuất ra, thực ra là một
nhóm có 16 loại khác nhau về di truyền, các tác dụng cũng không đồng nhất. Có 3 loại
Interferon chủ yếu là INF , và gama, trong đó INF đợc sử dụng rộng rãi nhất và
có hoạt tính rõ rệt trong bệnh bạch cầu tế bào tóc, bạch cầu mãn tính thể tuỷ, bệnh đa u
tuỷ và một số u lympho ác tính không Hodgkin; ngoài ra cũng có tác dụng giới hạn
trong một số ung th thận, ung th hắc tố, sorcom Kaposi và một số ung th biểu mô
khác.
- Các Interleukin (IL)
Là sản phẩm của các lympho bào hoạt hoá và đóng vai trò trung tâm trong sự điều hoà
các tế bào miễn dịch.

60

Trong nhóm này cần chú ý đến Interleukin 2 (IL2), IL2 đã đợc tạo ra bằng công nghệ
gien và đã đợc sử dụng vào điều trị ung th có hiệu quả trong một số ung th biểu mô
tế bào thận và ung th hắc tố.
- Các kháng thể đơn dòng
Là sản phẩm của các tế bào lai tạo giữa tế bào lympho B và tế bào u tuỷ. Tế bào lai
mang tính "bất tử" của tế bào tuỷ và mang khả năng sản xuất ra các kháng thể của tế
bào lympho B. Ngời ta có thể tách riêng từng tế bào lai và nuôi riêng rẽ, mỗi tế bào sẽ
nhân lên thành một dòng (Clôn) tế bào thuần khiết về mọi mặt kể cả tính đặc hiệu với
một kháng nguyên. Các kháng thể đơn dòng có khả năng tiêu diệt các tế bào ung th
trên cơ thể ngời và trên chuột mang ung th thực nghiệm. Ngoài ra ngời ta còn gắn I
131 hoặc các thuốc chống ung th vào các phần tử kháng thể đơn dòng và chúng sẽ
gắn đặc hiệu với tế bào ung th và tập trung tác dụng điều trị của thuốc hoặc chất

phóng xạ lên tế bào ung th. Việc gắn phóng xạ nh vậy còn giúp cho việc phát hiện
các vi di căn bằng phơng pháp xạ ký.
- Các yếu tố tăng trởng tạo huyết
Một nhóm chất tiết ra từ tế bào lympho và đại thực bào có tác dụng kích thích tăng
trởng tạo huyết, làm giảm các phản ứng phụ của việc điều trị hoá chất. Nh: Yếu tố
kích thích cụm bạch cầu hạt - đại thực bào (GMCF), yếu tố kích thích cụm bạch cầu
hạt (G-CSG), và Erythropoietin (EPO) bình thờng đợc chế tạo bởi tế bào của hệ
thống lympho, đại thực bào các chất này kích thích sự trởng thành của các bạch cầu
hạt, đại thực bào hay sự tạo hồng cầu sau điều trị hoá chất liều cao. Nhờ đó giảm đợc
các biến chứng, giảm nhu cầu truyền máu và hỗ trợ hữu ích cho bệnh nhân ung th bên
cạnh các thuốc nâng đỡ khác.
C. Câu hỏi lợng giá
1. Chỉ định điều trị hoá chất bệnh ung th ?
2. Khả năng điều trị hoá chất bệnh ung th ?
3. Nguyên tắc điều trị hoá chất bệnh ung th ?
4. Trình bày mục đích của điều trị hoá chất bệnh ung th ?
5. Anh (chị) hãy chọn phơng pháp nào để điều trị triệt căn bệnh ung th tinh
hoàn:
a. Phẫu thuật b. Xạ trị
c. Hoá chất d. Miễn dịch
6. Anh (chị) hãy chọn phơng pháp nào để điều trị triệt căn bệnh lymphô ác tính
không Hogkin:
a. Phẫu thuật b. Xạ trị
c. Hoá chất d. Miễn dịch
7. Phơng pháp điều trị hoá chất có thể ứng dụng điều trị triệt căn bệnh ung th
dạ dày. Đúng hay sai ?
8. Phơng pháp điều trị hoá chất có thể ứng dụng điều trị triệt căn bệnh ung th
vòm. Đúng hay sai ?
9. Phơng pháp điều trị hoá chất có thể ứng dụng điều trị bệnh ung th đại trực
tràng. Đúng hay sai ?