Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2015 và 2020

1

BỘ Y TẾ
















ĐỀ ÁN
THỰC HIỆN LỘ TRÌNH TIẾN TỚI
BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN
GIAI ĐOẠN 2012-2015 VÀ 2020

2



MỘT SỐ THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỀ ÁN


TÊN ĐỀ ÁN: Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế giai đoạn 2012-2015
và 2020
THỜI GIAN THỰC HIỆN: 2012-2020
KINH PHÍ THỰC HIỆN:
TRƢỞNG BAN CHỈ ĐẠO
Ông Nguyễn Tấn Dũng, Thủ tướng Chính phủ
PHÓ TRƢỞNG BAN

Ông Nguyễn Thiện Nhân, Phó Thủ tướng Chính phủ
Bà Nguyễn Thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ Y tế
ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ
Bộ Y tế
ĐƠN VỊ PHỐI HỢP
Bộ Tài chính
Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Bộ Kế hoạch và Đầu tư
Bộ Giáo dục và Đào tạo
Bộ Lao động Thương binh và Xã hội
Bộ Thông tin và Truyền thông
Bộ Bộ Nội vụ
Bộ Tư pháp
Ban Tuyên giáo Trung ương
Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam
Ủy ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam
Trung ương Hội Nông dân Việt Nam






3

MỤC LỤC


PHẦN THỨ NHẤT: SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN THỰC HIỆN LỘ
TRÌNH TIẾN TỚI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN 5

I. SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN 5
II. THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ 6
1. Về ban hành các văn bản quy phạm hướng dẫn thực hiện Luật BHYT 6
2. Bao phủ về dân số tham gia BHYT 6
3. Bao phủ về quyền lợi bảo hiểm y tế 8
4. Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh và cân đối thu chi của Quỹ BHYT 9
5. Khó khăn, thách thức và nguyên nhân của khó khăn, thách thức trong thực hiện BHYT toàn
dân 12
III. CĂN CỨ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN 16
1. Căn cứ pháp lý 16
2. Căn cứ thực tiễn 17
PHẦN THỨ HAI: NỘI DUNG ĐỀ ÁN 20
I. MỤC TIÊU 20
1. Mục tiêu chung: 20
2. Mục tiêu cụ thể: 20
II. CÁC GIẢI PHÁP 21
A. NHÓM GIẢI PHÁP CHUNG 21
1. Xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT 21
2. Cam kết chính trị mạnh mẽ và sự tham gia của hệ thống chính trị 21
3. Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế 21
4. Nâng cao chất lượng và đáp ứng nhu cầu khám bệnh chữa bệnh BHYT 22
5. Đổi mới cơ chế tài chính, phương thức thanh toán, giảm chi tiêu từ tiền túi của người dân
trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT 25
6. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra 25
7. Nâng cao hiệu lực quản lý nhà nước và củng cố hệ thống tổ chức thực hiện BHYT 25
8. Các giải pháp khác 26
B. GIẢI PHÁP CỤ THỂ THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG 26
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng BHYT 26
1.1. Người lao động trong các doanh nghiệp tư nhân 26
1.2. Cán bộ không chuyên trách cấp xã 27

2. Nhóm tự đóng và được ngân sách nhà nước hỗ trợ 27
2.1 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo 27
2.2. Học sinh, sinh viên 28
4

2.3 Hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình 29
3. Nhóm tự đóng BHYT 29
PHẦN THỨ BA: TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ ÁN 30
1. Thành lập Ban chỉ đạo 30
2. Phân công trách nhiệm 30
2.1. Bộ Y tế 30
2.2. Bảo hiểm xã hội Việt Nam 31
2.3. Bộ Tài chính 32
2.4. Bộ Lao động Thương binh và Xã hội 32
2.5. Bộ Giáo dục và Đào tạo 32
2.6. Bộ Thông tin và Truyền thông 33
2.7. Bộ Nội vụ 33
2.8. Bộ Quốc phòng, Bộ Công an 33
2.9. Bộ Kế hoạch - Đầu tư 33
2.10. Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương 33
2.11. Tổng liên đoàn Lao động Việt Nam 34
2. 12. Các đoàn thể xã hội: 34
PHẦN THỨ TƢ: HIỆU QUẢ KINH TẾ XÃ HỘI 35
I. VỀ CHÍNH TRỊ VÀ TÁC ĐỘNG XÃ HỘI 35
II. HIỆU QUẢ KINH TẾ 35
1. Tăng nguồn thu của quỹ BHYT, đảm bảo cân đối thu chi theo nguyên tắc xác định trong
Luật BHYT 35
2. Thúc đẩy tiến trình cải cách nền tài chính y tế theo mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát
triển 36
3. Tác động đến hoạt động của doanh nghiệp và người lao động, người có điều kiện kinh tế

khó khăn 36
4. Đối với hệ thống khám chữa bệnh: 36
PHẦN THỨ NĂM: DỰ TOÁN NGÂN SÁCH THỰC HIỆN ĐỀ ÁN 37
I. NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC ĐÓNG VÀ HỖ TRỢ ĐÓNG BHYT 37
II. NGÂN SÁCH TRIỂN KHAI CÁC HOẠT ĐỘNG CỦA ĐỀ ÁN 40
1. Nguồn kinh phí thực hiện Đề án 40
2. Chi thực hiện Đề án 40
PHỤ LỤC TÓM TẮT CÁC GIẢI PHÁP MỞ RỘNG BHYT THEO NHÓM ĐỐI TƯỢNG . 41
5

PHẦN THỨ NHẤT
SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN THỰC HIỆN LỘ TRÌNH TIẾN
TỚI BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN

I. SỰ CẦN THIẾT PHẢI XÂY DỰNG ĐỀ ÁN
Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 đã ghi: “kết hợp
phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi
người dân được chăm lo sức khoẻ”. Đây là định hướng quan trọng để thực hiện mục
tiêu bảo hiểm y tế (BHYT) toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm
sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với
người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em và người cao tuổi. Luật BHYT
được Quốc hội khoá XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ
ngày 1/7/2009 đã quy định trách nhiệm tham gia BHYT của các nhóm đối tượng theo
lộ trình. Theo đó, đến 01/01/2014 là thời điểm được xem là tất cả các công dân Việt
Nam đều có trách nhiệm tham gia BHYT.
Sau gần 20 năm thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT và 3 năm Luật BHYT
có hiệu lực
1
, BHYT đã bao phủ 63,7% dân số, trong đó người nghèo và các đối tượng
chính sách xã hội đã được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ mức đóng BHYT. Bảo hiểm y tế

đã tạo ra nguồn tài chính công quan trọng cho công tác khám bệnh, chữa bệnh, cải
thiện tiếp cận dịch vụ y tế, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng trong
chăm sóc sức khỏe nhân dân và bảo đảm an sinh xã hội.
Mặc dù kết quả thực hiện Luật BHYT là rất quan trọng, song với tỷ lệ 63,7% dân
số tham gia tại thời điểm năm 2011 cho thấy thách thức để tiến tới BHYT toàn dân là
rất lớn. Kinh nghiệm thực hiện BHYT trong thời gian qua (1992-2011) cho thấy, mặc
dù đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn, các định hướng chính sách tài chính y tế
được xác định nhất quán và rõ ràng, công tác tuyên truyền đã được đẩy mạnh và tăng
cường, những kết quả tích cực và rất quan trọng của chính sách BHYT đã được khẳng
định, song năm 2010 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,8% so với 2009; năm 2011
tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 3,7% so với 2010, vẫn còn nhiều khó khăn, thách
thức liên quan đến việc tham gia BHYT của các đối tượng có trách nhiệm theo quy
định, cũng như người tự nguyện tham gia BHYT.
Những yếu tố liên quan đến việc tham gia BHYT là điều kiện về kinh tế-xã hội,
sự hoàn thiện và tính đồng bộ của các văn bản quy phạm pháp luật, cách thức tổ chức
thực hiện, sự đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của hệ thống khám chữa bệnh, nhận
thức của các cơ quan, tổ chức, cá nhân về quyền lợi, vai trò và trách nhiệm thực thi
luật BHYT. Để khắc phục những tồn tại, những hạn chế của các vấn đề trên đây đòi
hỏi phải có giải pháp đồng bộ và cụ thể, cách thức triển khai mạnh mẽ, phù hợp với
từng thời điểm phát triển kinh tế, xã hội của đất nước với sự tham gia của cả hệ thống
chính trị mới đảm bảo thực hiện thắng lợi mục tiêu BHYT toàn dân.


1
Điều lệ BHYT được ban hành đầu tiên tại Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 và được sửa đổi, bổ
sung tại Nghị định 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 và Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005.
Luật BHYT được Quốc hội khoá XII thông qua ngày 14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 1/7/2009
6

Về khái niệm BHYT toàn dân: Vấn đề bao phủ BHYT toàn dân phải được

tiếp cận đầy đủ trên ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân của Tổ chức y tế
thế giới bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2)
Bao phủ gói quyền lợi về bảo hiểm y tế, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và
(3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của
người bệnh
Theo quy định của Luật Bảo vệ và Chăm sóc sức khỏe nhân dân thì mọi người
dân có quyền được chăm sóc sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y tế. Sử dụng cơ chế tài
chính y tế thông qua bảo hiểm y tế để đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân.
Thực tế là phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm có ảnh hưởng quan trọng đến
mở rộng bao phủ BHYT. Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế điều kiện kinh tế - xã hội của
Việt Nam hiện nay, vấn đề thực hiện BHYT toàn dân hướng tới việc gia tăng tỷ lệ dân
số tham gia BHYT được xác định là mục tiêu ưu tiên hàng đầu, trước khi cân nhắc mở
rộng phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm.
Luật BHYT năm 2008 xác định BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy định
trong Luật đều có trách nhiệm tham gia BHYT. Luật BHYT quy định từ 01/01/2014 là
thời điểm các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT, được gọi là lộ trình BHYT
toàn dân.
II. THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ
1. Về ban hành các văn bản quy phạm hƣớng dẫn thực hiện Luật BHYT
Sau thời điểm Luật BHYT có hiệu lực 01/7/2009, đến hết năm 2011, Chính phủ,
liên bộ Y tế - Tài chính, Bộ Y tế và các Bộ đã ban hành các văn bản quy phạm pháp
luật hướng dẫn thực hiện bao gồm: 2 Nghị định, 2 Thông tư liên tịch và 3 Thông tư
hướng dẫn tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế và nhiều văn bản chỉ đạo, hướng dẫn khác.
Để tăng cường sự lãnh đạo và chỉ đạo của các cấp uỷ đảng và chính quyền đối
với việc phát triển bảo hiểm y tế, góp phần bảo đảm an sinh xã hội và công bằng trong
chăm sóc sức khỏe nhân dân, ngày 7/9/2009 Ban Bí thư đã ban hành Chỉ thị số 38 -
CT/TW về đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới. Thủ tướng Chính
phủ đã quyết định lấy ngày 1/7 hàng năm là Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam
Như vậy, hệ thống các văn bản quy phạm pháp luật được xây dựng và ban hành
kịp thời, đảm bảo chất lượng và đáp ứng các yêu cầu đặt ra, đã khẳng định tính phù

hợp thực tiễn của Luật BHYT. Các bên liên quan đến BHYT, trong đó có cơ quan
BHXH, cơ sở khám chữa bệnh đã thực hiện đầy đủ các quy định, đảm bảo quyền lợi
người tham gia BHYT.
2. Bao phủ về dân số tham gia BHYT
Việc triển khai áp dụng về trách nhiệm tham gia BHYT của các đối tượng theo
Luật BHYT đã được thực hiện đúng đối tượng, đúng thời điểm theo quy định (trừ đối
tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân
2
). Tính đến 31/12/2011, tổng số
người tham gia BHYT là 55,9 triệu, tương đương với 63,7% dân số (Bảng 1).


2
Bộ Công an, thừa ủy quyền của TTCP đã có văn bản giải trình, báo cáo và đề nghị Ủy ban thường vụ
Quốc hội xem xét cho tạm thời chưa thực hiện BHYT đối với nhóm này.
7

Bảng 1. Tình hình tham gia BHYT theo nhóm đối tượng 2011 (Đơn vị tính: người)*
Chỉ số
Đối tƣợng
đích
Có BHYT
Tỷ lệ %
có BHYT
Chƣa có
BHYT
Tỷ lệ %
chƣa có
BHYT

I. Đối tƣợng có trách nhiệm
tham gia BHYT
66.529.387
50.399.870
75,76
16.129.517
24,24
1. Do ngƣời LĐ và NSDLĐ
đóng
15.211.486
8.948.041
58,82
6.263.445
41,18
Hành chính sự nghiệp
2.329.158
2.329.158
100

0
Doanh nghiệp và tổ chức
khác, trong đó:
12.882.328
6.618.041
51,37
6.264.287
48,63
- Doanh nghiệp nhà nước

1.248.952

- Doanh nghiệp có vốn đầu tư
nước ngoài

2.265.500



- Doanh nghiệp tư nhân

2.750.060



- Cơ quan, Tổ chức khác

348.871



2. Do BHXH đóng
2.420.000
2.419.914
99,9
86
0,1
Hưu trí, trợ cấp BHXH
2.420.000

2.419.914
100
86
0
Trợ cấp thất nghiệp

0



3. Do NSNN đóng
29.579.063
27.152.414
91,80
2.426.649
8,20
Cán bộ xã hưởng trợ cấp từ
NSNN
41.431
38.809
93,67
2.622
6,33
Người có công với cách mạng
1.851.245
1.851.245
100
0
0
Cựu chiến binh

421.330
401.949
95,40
19.381
4,60
Đại biểu quốc hội, HĐND
124.294
109.033
87,72
15.261
12,28
Bảo trợ xã hội
916.916
695.442
75,85
221.474
24,15
Người nghèo, dân tộc thiểu số
14.374.981
14.116.231
98,20
258.750
1,80
Thân nhân Quân đội, Công
an, Cơ yếu
1.633.240
1.633.240
100
0
0

Trẻ em dưới 6 tuổi
10.209.304
8.300.143
81,30
1.909.161
18,70
4. Tự đóng và NSNN hỗ trợ
19.318.839
11.879.501
61,49
7.439.338
38,51
Cận nghèo
6.400.000
1.616.912
25,26
4.783.088
74,74
Học sinh, sinh viên
12.812.221
10.262.589
80,10
2.549.632
19,90
II. Đối tƣợng tự nguyện
tham gia BHYT
21.257.640
5.527.577
26,01
15.730.063

74,1
Tổng số
87.780.706
55.927.447
63,71
31.853.259
36,29
* Báo cáo số 1833/BHXH-CSYT ngày 16/5/2012 của BHXH Việt Nam
8

Luật BHYT hiện nay đang quy định có 25 nhóm đối tượng và được xếp thành 5
nhóm theo trách nhiệm đóng BHYT. Kết quả thực hiện BHYT năm 2011 của từng
nhóm theo trách nhiệm đóng cho thấy:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng đạt tỷ lệ 58,8%,
trong đó đối tượng hành chính sự nghiệp có tỷ lệ tham gia đạt 100%;
- Nhóm do quỹ BHXH đóng đạt tỷ lệ 99,9%
- Nhóm do NSNN đóng có tỷ lệ 91,8%. Một số nhóm đối tượng do NSNN đóng
vẫn chưa đạt tỉ lệ 100% như: cán bộ xã hưởng trợ cấp từ NSNN, Trẻ em dưới 6 tuổi,
điều này có liên quan đến cách thức tổ chức thực hiện và cơ chế phối hợp của các cơ
quan liên quan trong thực hiện BHYT đối với đối tượng thuộc trách nhiệm quản lý.
- Nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng như: cận nghèo đạt 25,2% và
học sinh, sinh viên đạt 80,01%;
- Nhóm tự đóng toàn bộ mức đóng BHYT (tự nguyện tham gia BHYT) bao gồm
nông dân, thân nhân người lao động, lao động trong các hợp tác xã đạt tỷ lệ 26%.
Trong khoảng 37% dân số chưa tham gia BHYT, bao gồm đối tượng có trách
nhiệm tham gia BHYT, đối tượng được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng và đối
tượng phải tự đóng toàn bộ mức đóng. Khoảng gần 74,7% người cận nghèo, 48,6%
người lao động trong các doanh nghiệp và 74% nông dân, người lao động phi chính
thức và các đối tượng khác chưa tham gia BHYT.
Tỷ lệ gia tăng số người tham gia BHYT thì năm 2009 tăng nhanh do có khoảng

8 triệu trẻ em dưới 6 tuổi chuyển từ hình thức thẻ KCB miễn phí sang hình thức
BHYT, năm 2010 tỷ lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 1,8% so với 2009; năm 2011 tỷ
lệ tham gia BHYT chỉ tăng thêm 3,7% so với 2010.
3. Bao phủ về gói quyền lợi bảo hiểm y tế
3.1. Cơ sở khám chữa bệnh BHYT
Người tham gia BHYT được đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu và được
chuyển tuyến theo yêu cầu chuyên môn, trên cơ sở phân tuyến kỹ thuật của mạng lưới
khám chữa bệnh. Các cơ sở thực hiện KCB BHYT bao gồm các cơ sở nhà nước, tư
nhân ở tất cả các tuyến như phòng khám đa khoa, trạm y tế xã, bệnh viện đa khoa,
chuyên khoa tuyến huyện, tỉnh, trung ương. Năm 2011, có 2.303 cơ sở KCB ký hợp
đồng khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, bao gồm: 1.922 cơ sở KCB nhà nước
và 381 cơ sở tư nhân. Số trạm y tế xã thực hiện KCB BHYT là 8.656 trạm, bằng
khoảng 80% tổng số trạm y tế xã trên cả nước, tăng 28% so với năm 2010.
3.2. Khám chữa bệnh BHYT và tiếp cận dịch vụ y tế của ngƣời có thẻ BHYT
Quyền lợi về khám chữa bệnh của người tham gia BHYT tương đối toàn diện
cả về dự phòng, khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, kể cả bệnh bẩm sinh, khám và
điều trị cho người nhiễm HIV/AIDS, một số dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn theo danh
mục Bộ Y tế quy định (Đặt Stent, mổ tim…) cũng được BHYT chi trả tối đa 40 lần
tháng lương tối thiểu cho 1 lần sử dụng dịch vụ. Hầu hết các loại thuốc, vật tư y tế và
các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hành tại các bệnh viện đều thuộc phạm vi chi trả
từ quỹ BHYT.
9

Người tham gia BHYT được tiếp cận dịch vụ y tế ở tất cả các tuyến. Tỷ lệ tiếp
cận tại các tuyến khá ổn định. Trong năm 2010 đã có khoảng 106 triệu lượt người có
thẻ BHYT đi khám chữa bệnh (97,5 triệu lượt điều trị ngoại trú và 8,5 triệu lượt điều
trị nội trú). Tần suất khám chữa bệnh bình quân 2,1 lần/người/năm. Số lượt KCB
tuyến tỉnh, huyện bằng khoảng 70-80% tổng số lượt KCB BHYT. Số lượt khám chữa
bệnh BHYT năm 2011 là 114 triệu. (Bảng 2).
Bảng 2: Số lượt KCB nội trú, ngoại trú theo tuyến năm 2010

Chỉ số
2009
%
2010
%
Tổng chung
92.509.665
100
10.170.852
100
Nội trú
6.745.170
7,29
8.658.504
8,47
Ngoại trú
85.764.495
92,71
93.512.348
91,53
Tuyến TƯ
3.527.361
3,81
3.465.511
3,39
Tuyến tỉnh
21.602.705
23,35
23.733.861
23,23

Tuyến huyện
42.219.030
45,64
43.233.283
42,31
Tuyến xã
25.160.569
27,20
31.738.197
31,06
Việc tổ chức khám chữa bệnh tại trạm y tế xã đã tạo điều kiện cho người tham
gia BHYT được tiếp cận các dịch vụ y tế ngày từ tuyến cơ sở, chi phí khám chữa bệnh
cho người tham gia BHYT tại tuyến xã năm 2011 đã tăng 13,82% so với năm 2010

Bảng 3: Chi phí khám, chữa bệnh BHYT tại các tuyến
Đơn vị tính: triệu đồng
Nội dung
Năm 2010
Ƣớc năm 2011
1. KCB tại tuyến xã
1.038.308
1.181.779
2. KCB tại các tuyến khác
17.857.126
22.147.543
2.1. Ngoại trú
8.190.299
10.131.454
2.2. Nội trú
9.666.826

12.016.089
4. Bao phủ về chi phí khám chữa bệnh và cân đối thu chi của Quỹ BHYT
- Trẻ em dưới 6 tuổi và người có công được cấp thẻ BHYT từ Ngân sách nhà
nước và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB kể cả dịch vụ kỹ thuật cao,
chi phí lớn.
- 70% số đối tượng tham gia BHYT hiện nay được Ngân sách nhà nước bảo đảm,
hỗ trợ mức đóng, chiếm 40% tổng quỹ BHYT. Tỷ lệ chi trực tiếp từ tiền túi của hộ gia
đình tuy đã giảm nhưng vẫn ở mức 49,3% năm 2009. Điều này cho thấy vai trò của
Chính phủ trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, đồng thời số liệu sử dụng dịch vụ
y tế của các nhóm có thể phản ánh vấn đề liên quan đến công bằng trong tiếp cận, sử
dụng dịch vụ y tế của người tham gia BHYT. (Bảng 4)
10

Bảng 4:Thu, chi của các nhóm đối tượng theo trách nhiệm đóng BHYT năm 2010
Đơn vị tính: nghìn người, tỷ đồng
Đối tƣợng
Số ngƣời
tham gia
Tổng thu
BHYT
Tổng chi
KCB
Cân đối
thu-chi
Tổng
52.407
25.541
19.081
6.459
Do NLĐ &NSDLĐ đóng

8.445
8.954
3.386
5.568
Do Quỹ BHXH đóng
2.223
2.250
3.178
-928
Do NSNN đóng
Tỷ lệ %/tổng số
26.300
9.849
8.063
1.786
50,1%
38,5%
42,2%

Được NSNN hỗ trợ
Tỷ lệ %/tổng số
11.279
2.943
1.504
1.439
21,5%
11,5%
7,9%

Do cá nhân tự đóng

4.159
1.546
2.950
-1.404

Trong hai năm 2010 và 2011, Quỹ BHYT đã đảm bảo cân đối thu chi. Có một số
nguyên nhân sau đây đóng góp cho kết quả này: Gia tăng số người tham gia BHYT
đảm bảo sự chia sẻ giữa các đối tượng tham gia; Tăng mức đóng BHYT (bằng 4,5%
mức tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp bảo hiểm xã hội hoặc mức tiền lương tối thiểu
so với trước năm 2009 là 3%); Mức tiền lương tối thiểu cũng được điều chỉnh tăng
theo lộ trình; Áp dụng cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh với hầu hết các nhóm đối
tượng tham gia BHYT; Thay đổi bước đầu về phương thức thanh toán chi phí (áp dụng
phương thức định suất tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu) và trần thanh toán đối với
người bệnh chuyển tuyến; Tăng cường các biện pháp giám sát, đánh giá sử dụng dịch
vụ y tế tại cơ sở khám chữa bệnh.
Bảng 5: Cân đối thu chi quỹ BHYT
(Đơn vị: Tỷ đồng)
STT
Chỉ tiêu
Năm 2008
Năm 2009
Năm 2010
I
Số dư đầu năm
-4,98
-6555,5
-3083,0
II
Tổng thu
9.743,3

13.053,9
25.579,3
1
Thu BHYT
9.608,6
13.034,9
25.540,6
2
Lãi đầu tư tài chính
103,7

12,5
3
Thu khác
31,0
18,9
26,2
III
Tổng chi
10.393,8
15.481,4
19.685,7
1
Chi KCB BHYT
10.393,8
15.481,4
19.080,6
2
Chi phí quản lý

605,1
IV
Cân đối (tỷ đồng)
-650,5
-2.427,5
5.893,5
V
Lũy kế (tỷ đồng)
-655,5
-3.083,0
2.810,5
11


Phân tích theo chi phí trung bình của các nhóm đối tượng theo trách nhiệm
đóng BHYT cho thấy: nhóm do quỹ BHXH đóng có số chi bằng 1,4 lần thu và nhóm
tự đóng (tự nguyện) có số chi gần bằng 2 lần số thu (Bảng 6)
Bảng 6: Thu, chi bình quân của các nhóm đối tượng năm 2010
(Đơn vị tính: đồng)
Đối tƣợng
Thu bình
quân
Chi bình
quân
Cân đối
thu-chi
Tổng
486.337
364.080

122.257
Do NLĐ và Người SDLĐ đóng
1.041.049
400.960
640.089
Do Quỹ BHXH đóng
958.405
1.429.330
-470.925
Do NSNN đóng
376.560
306.570
69.990
Được NSNN hỗ trợ
256.760
133.310
123.450
Do cá nhân tự đóng
371.813
709.260
-337.447

Về chi phí khám chữa bệnh trung bình của người tham gia BHYT theo nhóm
đối tượng cho thấy: người thuộc đối tượng hưu trí và người tự nguyện tham gia BHYT
có chi phí trung bình/ thẻ cao. Điều này phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của
người cao tuổi, đồng thời cũng cho thấy rằng đối tượng tự nguyện tham gia BHYT chủ
yếu là người có nhu cầu khám chữa bệnh do đã mắc bệnh mạn tính. (Bảng 7)
Bảng 7: Chi phí KCB BHYT trung bình của một số đối tượng năm 2010
(Đơn vị tính: lượt, đồng)
Đối tƣợng

Chung
Tổng lƣợt
KCB BHYT
Chi phí
TB/lƣợt KCB
Chi phí bình
quân/thẻ
Người lao động
18.444.174
164.892
344.966
Hưu trí
21.048.834
295.821
891.428
Người nghèo, DTTS, cận nghèo
19.529.514
153.197
210.168
Trẻ em dưới 6 tuổi
15.050.621
116.364
223.455
Học sinh, sinh viên
8.253.539
129.332
101.824
Người tự nguyện tham gia BHYT
19.844.170
196.859

939.542
Tổng
102.170.852
185.818
361.514

12

5. Khó khăn, thách thức và nguyên nhân của khó khăn, thách thức trong thực
hiện BHYT toàn dân
5.1. Vai trò của hệ thống chính trị chƣa đƣợc phát huy đầy đủ
Đây là một khâu đặc biệt quan trọng, theo đó hệ thống chính trị vừa đóng vai trò
định hướng, vừa đóng vai trò tổ chức thực hiện các chính sách phát triển kinh tế - xã
hội, trong đó có chính sách BHYT. Cho đến nay, ngoài Chỉ thị số 38/CT-TW của Ban
Bí thư Trung ương Đảng về đẩy mạnh thực hiện BHYT trong tình hình mới, một số
địa phương đã cụ thể hóa bằng các Chỉ thị, Nghị quyết, Kế hoạch thực hiện Luật Bảo
hiểm y tế thì chúng ta vẫn còn thiếu những chỉ đạo cụ thể và mạnh mẽ của các cấp
chính quyền, các Hội, Đoàn thể, Công đoàn trong công tác BHYT.
Việc triển khai các quy định của pháp luật về BHYT cần sự quyết tâm chính trị,
sự thống nhất về quan điểm và đồng bộ về cách thức trong lãnh đạo, chỉ đạo và tổ
chức thực hiện của các bên liên quan. Điều này thực sự còn có tác động đến việc xử lý
những phát sinh, vướng mắc trong thực hiện luật BHYT.
Rất ít địa phương có Nghị quyết của Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân về thực hiện
BHYT. Cấp ủy, chính quyền ở một số địa phương, đơn vị chưa có nhận thức đầy đủ về
vai trò, trách nhiệm trong việc chỉ đạo thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT tại địa
phương, đơn vị. Chưa coi đây là một nhiệm vụ chính trị quan trọng cần phải tập trung
chỉ đạo, vì vậy ở nhiều nơi còn có biểu hiện “ khoán trắng” việc tổ chức thực hiện
chính sách pháp luật về BHYT cho ngành Y tế và cơ quan BHXH địa phương, chưa
xác định tỷ lệ bao phủ BHYT như là một chỉ tiêu về phát triển kinh tế - xã hội.
5.2. Hạn chế trong tuân thủ pháp luật về tham gia BHYT và công tác phối hợp

BHYT thực hiện
Thực tiễn quá trình triển khai chính sách pháp luật về BHYT trong những năm
qua, kể cả sau khi luật BHYT có hiệu lực, cho thấy một số nhóm đối tượng có trách
nhiệm tham gia BHYT nhưng không thực hiện nghiêm các quy định của luật. Đồng
thời, trong tổ chức thực thi luật BHYT, việc thiếu đồng bộ về phương pháp cũng như
sự phối hợp dẫn đến hạn chế trong mở rộng đối tượng tham gia đối với một số nhóm
đặc thù. Cụ thể là:
(1) Đối với ngƣời lao động trong các doanh nghiệp:
Các doanh nghiệp (chủ yếu là doanh nghiệp tư nhân) không đóng, trốn đóng
hoặc đóng không đầy đủ BHYT cho người lao động, nguyên nhân chính là do nhận
thức của chủ sử dụng lao động về chính sách BHYT chưa đầy đủ, trách nhiệm thực thi
pháp luật chưa nghiêm. Người lao động còn thiếu thông tin về quyền lợi BHYT hoặc
hiểu biết về chính sách BHYT hạn chế nên không dám đấu tranh đòi quyền lợi hoặc
không muốn tham gia BHYT vì sợ ảnh hưởng tới thu nhập; tổ chức công đoàn ở nhiều
nơi chưa thực hiện tốt chức năng bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người lao động theo
quy định của Luật BHYT.
(2) Đối với học sinh, sinh viên:
Sự phối hợp giữa Bộ Giáo dục và Đào tạo và BHXH Việt Nam trong công tác
chỉ đạo, tuyên truyền, hướng dẫn thực hiện chính sách, pháp luật BHYT đối với học
sinh, sinh viên chưa chặt chẽ và hiệu quả, nhất là khối các trường chuyên nghiệp, cao
đẳng, đại học. Hoạt động của y tế trường học còn hạn chế, 51,5% số trường có y tế
trường học, hoạt động chủ yếu là kiêm nhiệm. Bên cạnh đó, học sinh, sinh viên cũng
13

đang tham gia nhiều loại hình bảo hiểm thương mại khác nên ảnh hưởng đến việc
tham gia BHYT.
(3) Đối với trẻ em dƣới 6 tuổi:
Công tác lập danh sách, bàn giao danh sách trẻ dưới 6 tuổi giữa UBND cấp xã,
phường, cơ quan Lao động Thương binh và Xã hội và cơ quan BHXH còn chậm; Chưa
thống nhất quy trình cấp thẻ BHYT tại địa phương, nhiều trường hợp thẻ BHYT đã

được cơ quan BHXH phát hành, chuyển cho địa phương nhưng lại không đến được tay
các đối tượng do thiếu một quy trình đầy đủ trong cấp phát thẻ BHYT.
Tình trạng trẻ em dưới 6 tuổi đi KCB không có thẻ BHYT, sử dụng giấy khai
sinh, giấy chứng sinh còn khá phổ biến gây khó khăn trong việc quản lý sử dụng thẻ
BHYT, thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.
(4) Đối với ngƣời tự nguyện tham gia BHYT:
- Số người tự nguyện tham gia BHYT còn thấp, đa số người tham gia BHYT là
những người mắc bệnh mạn tính, bệnh có chi phí điều trị cao. Vấn đề này có liên quan
đến việc tổ chức, tuyên truyền vận động cho người dân hiểu rõ chính sách BHYT, tích
cực tham gia BHYT.
- Tại một số địa phương chính quyền các cấp chưa quan tâm đúng mức trong
vận động hay tổ chức phối hợp với cơ quan BHXH trong tuyên truyền vận động, người
dân thiếu thông tin để được tham gia BHYT, việc tổ chức các Đại lý bán BHYT chưa
thuận lợi, điều kiện để người dân tiếp cận, tìm hiểu chính sách và những qui định tham
gia BHYT tại các địa phương còn hạn chế, chất lượng dịch vụ, thái độ phục vụ của
nhiều cơ sở KCB BHYT chưa thật tốt, đã làm giảm lòng tin của người tham gia
BHYT.
5.3. Chính sách đối với ngƣời cận nghèo chƣa thúc đẩy việc tham gia BHYT
Điều kiện kinh tế của nhóm đối tượng cận nghèo thực sự không có khác biệt
nhiều so với nhóm đối tượng nghèo nhưng các chính sách ưu đãi cho nhóm đối tượng
cận nghèo này lại hạn chế hơn nhiều so với đối tượng nghèo. Mức hỗ trợ đóng BHYT
(70%) có thể không đảm bảo người cận nghèo có khả năng tham gia BHYT. Tuy
nhiên, thực tế cũng cho thấy có có địa phương hỗ trợ đến 80-90% nhưng số đối tượng
tham gia vẫn đạt thấp. Điều này có thể còn liên quan đến nhận thức về lợi ích của việc
tham gia BHYT chưa đầy đủ, cùng với cách thức tổ chức khám chữa bệnh BHYT chưa
thuận lợi cho người tham gia.
Một yếu tố nữa phải xem xét đến đó là mức cùng chi trả cao tới 20% như quy
định hiện nay và không có trần giới hạn mức cùng chi trả trong 1 năm cũng được xem
là một rào cản hạn chế sự tiếp cận của người cận nghèo đối với các dịch vụ y tế, đặc
biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

5.4. Công tác truyền thông, tuyên truyền chƣa đáp ứng yêu cầu
- Nhiệm vụ tuyên truyền về chính sách BHYT được phân công cho nhiều Bộ,
ngành khác nhau nhưng chưa rõ cơ quan nào là đầu mối do vậy hiệu quả của công tác
này còn tương đối hạn chế. Công tác truyền thông, tuyên truyền thực hiện không
thường xuyên và phương thức chưa phù hợp, chưa có chiều sâu dẫn tới việc tiếp cận
với thông tin về chính sách BHYT còn rất hạn chế, ngay cả những vùng thành thị,
đồng bằng.
14

- Các địa phương chưa thấy rõ trách nhiệm tuyên truyền về chính sách BHYT,
UBND các cấp coi đây là trách nhiệm của riêng ngành BHXH nên công tác tuyên
truyền, phổ biến pháp luật về BHYT ở một số địa phương chưa được quan tâm đúng
mức. Đội ngũ cán bộ làm công tác tuyên truyền về BHYT vừa không đủ về số lượng,
vừa chưa đáp ứng được yêu cầu về chất lượng và thiếu tính chuyên nghiệp.
- Việc phân bổ kinh phí cho công tác tuyên truyền hiện nay chưa được quy định
rõ ràng và còn thấp so với yêu cầu. UBND các tỉnh, thành phố thực hiện chức năng
quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương nhưng việc bố trí kinh phí cho công tác
tuyền truyền chính sách BHYT tại địa phương còn gặp nhiều khó khăn.
- Chưa phát huy được vai trò, trách nhiệm của Mặt trận Tổ quốc và các Đoàn
thể quần chúng trong công tác tuyên truyền vận động đoàn viên, hội viên tham gia
BHYT.
5.5. Khả năng đáp ứng và tiếp cận dịch vụ y tế
Chất lượng khám, chữa bệnh nhìn chung còn chưa đáp ứng nhu cầu KCB của
nhân dân nhất là ở tuyến y tế cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa do điều
kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, quy định phạm vi chuyên môn, năng lực cán bộ
còn hạn chế. Hệ thống y tế cơ sở tại một số địa phương chưa đáp ứng đủ điều kiện
khám chữa bệnh BHYT nên việc chuyển đổi đăng ký ban đầu về y tế tuyến cơ sở
chậm. Việc phân tuyến kỹ thuật chuyên môn trong khám chữa bệnh chưa phù hợp với
mô hình bệnh tật dẫn đến người bệnh phải chuyển tuyến hoặc tự vượt tuyến.
Đối với y tế tuyến xã, nơi có khoảng 20% người tham gia BHYT đăng ký KCB

ban đầu, việc tổ chức, quản lý KCB tại Trạm y tế xã còn một số khó khăn vướng mắc
do việc tổ chức KCB tại Trạm y tế xã chưa thống nhất; điều kiện về cơ sở vật chất,
trang thiết bị, nhân lực còn hạn chế, vẫn còn 30% Trạm y tế xã chưa có bác sĩ.
Thủ tục khám chữa bệnh BHYT còn phiền hà, chất lượng khám chữa bệnh còn
hạn chế, quyền lợi còn bị giới hạn, quy trình chuyển tuyến còn phiền hà hoặc thẻ
BHYT chỉ có giá trị tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT đã làm giảm đi
phần nào ý nghĩa và giá trị khi tham gia BHYT. Thêm vào đó, tình trạng quá tải tại các
bệnh viện, nhất là ở các cơ sở tuyến tỉnh, tuyến trung ương phần nào ảnh hưởng đến
chất lượng dịch vụ. Đây cũng là nguyên nhân làm cho người dân không muốn tham
gia BHYT, với nhiều người, BHYT chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh nặng hoặc
phải vào điều trị nội trú.
5.6. Quyền lợi bảo hiểm y tế chƣa đáp ứng nhu cầu
Quyền lợi về BHYT bao gồm danh mục thuốc, danh mục kỹ thuật, vật tư y tế tiêu
hao và vật tư thay thế không được cập nhật thường xuyên nên người bệnh chưa được
thụ hưởng đầy đủ. Công tác KCB và thanh toán chi phí còn nhiều vướng mắc. Việc lựa
chọn danh mục, đặc biệt là danh mục vật tư sử dụng trong khám, chữa bệnh không
thống nhất của các cơ sở y tế cũng làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.
Trong khi đó, bệnh nhân vẫn đang phải trả thêm tiền cho các loại dịch vụ đó mặc dù đã
được quy định trong phạm vi quyền lợi được hưởng khi tham gia BHYT.
Những quy định trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT còn bất cập, tạo
ra rào cản trong tiếp cận dịch vụ y tế của người có thẻ BHYT, chẳng hạn việc áp dụng
“trần thanh toán” tại một số cơ sở y tế chưa đúng với quy định dẫn đến người bệnh
phải trả thêm tiền. Tương tự như vậy, cách thức quản lý, sử dụng quỹ định suất cũng
ảnh hưởng đến việc chuyển tuyến của người bệnh.
15

5.7. Cơ chế thu viện phí ảnh hƣởng đến bảo đảm quyền lợi ngƣời bệnh
Giá thu một phần viện phí theo Nghị định 95/NĐ-CP từ năm 1994 không còn
phù hợp với thực tế nhưng chậm được sửa đổi, bổ sung. Trong khi các bệnh viện đang
phải thực hiện tự chủ về tài chính và xã hội hóa cung ứng dịch vụ, vì vậy có tình trạng

là người bệnh BHYT đang phải trả thêm tiền chênh lệch giữa mức thu của bệnh viện
và số tiền được quỹ BHYT thanh toán. Việc thu viện phí như vậy thiếu sự minh bạch
nhưng lại chưa có cơ sở pháp lý đầy đủ để điều chỉnh hành vi này.
Tỷ lệ chi tiền túi tuy giảm nhưng vẫn ở mức gần 49,3% tổng chi y tế, cao hơn
khuyến cao của WHO
3
(30%).
Phương thức thanh toán mới chưa được áp dụng triển khai đầy đủ, lại thiếu tính
thực tiễn và khoa học khi xác định công thức gây khó khăn cho hoạt động của bệnh
viện dẫn đến vi phạm quyền lợi của người bệnh (phương thức thanh toán theo định
suất). Tương tự như vậy, phương thức thanh toán theo ca bệnh mới được thí điểm
trong phạm vi hẹp. Quy định "trần thanh toán" đối với bệnh nhân chuyển tuyến được
áp dụng nhưng không có quy định pháp lý để buộc các bệnh viện không được thu thêm
phần vượt trần đó, một lần nữa làm ảnh hướng đến quyền lợi của người bệnh.
Quy định cùng chi trả không có giới hạn (theo các mức 5% hoặc 20% tùy theo
nhóm đối tượng và phần chi phí mà người bệnh phải thanh toán đối với các dịch vụ kỹ
thuật cao, chi phí lớn nếu vượt mức 40 tháng lương tối thiểu) đã có tác động đáng kể
đến người bệnh, nhất là những người nghèo, người mắc các bệnh mạn tính (chạy thận
nhân tạo, ung thư, sử dụng thuốc chống thải ghép, bệnh nội tiết).
5.8. Hệ thống tổ chức thực hiện BHYT
Trong tổ chức thực hiện BHYT, một số vấn đề sau đây được xem như là những
tồn tại có liên quan đến việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT, đó là:
(1) Sự phối hợp trong chỉ đạo, hướng dẫn công tác tổ chức KCB BHYT, quản lý
cung ứng dịch vụ, công tác chuyên môn trong khám chữa bệnh giữa Bộ Y tế và BHXH
Việt Nam còn chưa đồng bộ, thống nhất chưa cao nên các địa phương, các bệnh viện
lúng túng, bị động trong tổ chức thực hiện, người có thẻ BHYT phàn nàn, thiếu tin
tưởng vào chính sách. Mối quan hệ giữa cơ quan BHXH với cơ sở cung ứng dịch vụ
chưa phản ánh đầy đủ mối quan hệ trách nhiệm trong thực hiện chính sách an sinh xã
hội liên quan đến chăm sóc sức khỏe và quản lý nguồn lực tài chính cho y tế;
(2) Sự phối hợp giữa các Sở, Ban, ngành của địa phương chưa chặt chẽ trong

việc triển khai thực hiện chính sách BHYT, dẫn tới tình trạng chậm lập danh sách, cấp
phát thẻ BHYT, giải quyết vướng mắc chưa kịp thời;
(3) Hạn chế về nhân lực của Sở Y tế thực hiện nhiệm vụ tham mưu quản lý nhà
nước về BHYT cũng như của cơ quan BHXH trong tổ chức thực hiện chính sách pháp
luật về BHYT. Đối với tuyến huyện, theo quy định của Thông tư liên tịch số
03/2008/TTLT-BYT-BNV ngày 25/4 /2008 của liên Bộ Y tế - Nội vụ, Phòng Y tế có
chức năng tham mưu, giúp Uỷ ban nhân dân cấp huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc
tỉnh thực hiện chức năng quản lý nhà nước về y tế trên địa bàn nhưng không quy định
rõ nhiệm vụ liên quan đến quản lý nhà nước về BHYT;


3
Báo cáo chung Tổng quan ngành y tế năm 2011 (JAHR 2011)
16

(4) Công tác thống kê, quản lý dữ liệu và thu thập thông tin về BHYT phục vụ
cho quản lý, xây dựng chính sách, giám sát chưa kịp thời;
(5) Số lượng cán bộ làm công tác giám định BHYT còn thiếu về số lượng và chất
lượng chưa cao nên việc đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB còn
hạn chế; công tác giám định chất lượng KCB chưa đáp ứng yêu cầu nên tỷ lệ hài lòng
của người có thẻ BHYT còn thấp
5.9. Điều kiện kinh tế-xã hội
Bối cảnh suy thoái kinh tế toàn cầu có tác động nhất định đến tình hình phát
triển kinh tế của đất nước, đến sản xuất kinh doanh của các doanh nghiệp, đặc biệt là
những doanh nghiệp nhỏ và vừa - nơi thu hút một số lượng lớn người lao động. Để đối
phó với những thách thức này, một số doanh nghiệp này đã tìm mọi biện pháp để cắt
giảm chi phí hoạt động, trong đó không loại việc trừ các doanh nghiệp sẽ trốn đóng, nợ
tiền đóng BHXH, BHYT. Đây là lý do dẫn tới việc bao phủ cho các nhóm đối tượng là
người lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh gặp nhiều khó khăn.
Tương tự, điều kiện kinh tế của nhiều hộ gia đình làm nông, lâm, ngư nghiệp,

hoặc những người lao động tự do vẫn gặp nhiều khó khăn. Trong khi đó thời gian gần
đây, mức đóng BHYT tăng lên theo mức lương tối thiểu, do vậy khả năng tham gia
BHYT của các đối tượng này cũng hạn chế. Mặt khác, một bộ phận trong số họ còn
chưa có ý thức tham gia BHYT, cho rằng chưa ốm đau thì chưa cần tham gia BHYT.
III. CĂN CỨ XÂY DỰNG ĐỀ ÁN
1. Căn cứ pháp lý
Luật Bảo hiểm y tế quy định các nhóm đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT
theo lộ trình đến 01/01/2014. Để thực hiện điều này, các tổ chức, cá nhân đều được
quy định cụ thể về trách nhiệm tham gia, phương thức tham gia và mức đóng, mức
hưởng BHYT. Luật BHYT cũng quy định rõ ràng và quyền và trách nhiệm của các
Bộ, UBND các cấp, BHXH Việt Nam và các cơ quan, tổ chức liên quan trong thực
hiện các quy định về BHYT trên các phương diện về xác định quyền lợi về BHYT, sự
hỗ trợ của nhà nước đối với một số nhóm đối tượng chính sách xã hội, quản lý và sử
dụng quỹ BHYT, tổ chức khám chữa bệnh, xử phạt các vi phạm quy định về BHYT.
Ngày 27/7/2009, Chính phủ ban hành Nghị định số 62/2009/NĐ-CP, quy định
chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, trong đó xác định cụ thể
việc tham gia BHYT của từng nhóm đối tượng, trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức
trong thực hiện lộ trình BHYT toàn dân trong việc đảm bảo quyền lợi người tham gia,
phương thức quản lý và sử dụng quỹ BHYT, truyền thông về BHYT, tổ chức khám
chữa bệnh và thanh toán chi phí.
Định hướng của Đảng cộng sản Việt Nam về công tác chăm sóc và bảo vệ sức
khỏe nhân dân, các văn kiện Đại hội Đảng lần thứ X, XI đã xác định “Phát triển và
nâng cao chất lượng BHYT, thực hiện BHYT đối với toàn dân”, ngay sau khi Luật
BHYT có hiệu lực, ngày 07/9/2009 Ban Bí thư Trung ương đã ban hành Chỉ thị số 38-
CT/TW về “Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế trong tình hình mới”. Nội dung Chỉ thị
ghi rõ trách nhiệm của các cấp ủy Đảng, chính quyền trong mở rộng bao phủ BHYT,
nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT tiến
tới BHYT toàn dân.
17

2. Căn cứ thực tiễn
2.1. Về đặc điểm tham gia BHYT của một số nhóm tƣợng
Số lượng người tham gia BHYT theo Luật BHYT gia tăng nhanh so với thời
điểm trước khi luật BHYT có hiệu lực, chủ yếu tập trung vào nhóm đối tượng được hỗ
trợ hoàn toàn mức đóng BHYT như người nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi và một số đối
tượng thuộc nhóm chính sách xã hội khác. Với nhóm đối tượng này, do nhà nước đã
đảm bảo ngân sách đóng BHYT nên vấn đề còn lại chỉ là trách nhiệm của các cơ quan
chức năng thực hiện đúng và đầy đủ nhiệm vụ tổ chức, quản lý đối tượng, lập danh
sách và cấp phát thẻ BHYT là đả đảm bảo sự tham gia BHYT đầy đủ theo quy định.
Điều này cho thấy, đối với các chính sách xã hội như việc tham gia BHYT thì sự hỗ
trợ của nhà nước đóng vai trò cơ bản và quan trọng hàng đầu.
Với các đối tượng được hỗ trợ một phần mức đóng BHYT như người thuộc hộ
gia đình cận nghèo, sự hỗ trợ 50% được xem như còn thấp so với điều kiện kinh tế của
họ cùng với vấn đề cùng chi trả và nhận thức về BHYT cũng như trách nhiệm thực
hiện luật BHYT hạn chế có thể là những trở ngại để mở rộng đối tượng tham gia. Với
học sinh, sinh viên cũng là đối tượng được hỗ trợ một phần mức đóng (nếu không
thuộc hộ gia đình nghèo) nhưng do được tổ chức quản lý chặt chẽ, có sự phối hợp giữa
ngành BHXH với Giáo dục- Đào tạo, cùng với sự quan tâm của gia đình đối với con
em mình nên tỷ lệ tham gia BHYT đạt khá, song chưa đủ theo yêu cầu phải có 100%
sinh viên, học sinh tham gia BHYT theo quy định của Luật.
Đối với người lao động trong các doanh nghiệp ngoài nhà nước, tỷ lệ tham gia
thấp có nguyên nhân trực tiếp từ ý thức trách nhiệm trong thực thi pháp luật về lao
động, BHXH hay BHYT của người sử dụng lao động và người lao động còn rất hạn
chế. Trong khi đó, việc áp dụng cơ chế xử phạt chưa đủ mạnh, chưa kiên quyết để có
thể sớm khắc phục tình trạng này.
Với đối tượng là nông dân, người lao động thuộc khu vực phi chính thức, thân
nhân người lao động tự nguyện tham gia BHYT đạt tỷ lệ thấp. Phần lớn họ tham gia
BHYT khi thực sự đã có nhu cầu khám chữa bệnh, đặc biệt là các bệnh cần điều trị lâu
dài và có chi phí lớn. Điều này cho thấy ý thức về trách nhiệm cộng đồng của người
tham gia BHYT còn hạn chế, đồng thời cũng phản ánh các quy định hiện hành chưa đủ

mạnh để tạo nên sự tham gia ở quy mô lớn hơn để tạo ra nên sự đóng góp BHYT mang
tính chia sẻ giữa các thành viên trong gia đình hay trong cộng đồng. Đồng thời, cần
một cơ chế phù hợp với việc phân định trách nhiệm của chính quyền địa phương và cơ
quan BHXH trong phối hợp thực hiện chính sách BHYT.
2.2. Về quyền lợi BHYT của ngƣời tham gia và chất lƣợng dịch vụ y tế
Quyền lợi BHYT chưa đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia, đôi
khi những dịch vụ y tế thuộc phạm vi quyền lợi đã được xác định cũng không được
đảm bảo. Thủ tục hành chính phức tạp có nguyên nhân từ cơ chế thanh toán chi phí và
cách thức tổ chức khám chữa bệnh BHYT cũng góp phần làm giảm đi tính hấp dẫn của
BHYT đối với người đã tham gia BHYT và những người chưa tham gia BHYT. Hạn
chế này vẫn đang là một trở ngại cho việc mở rộng bao phủ BHYT.
2.3. Về vai trò và trách nhiệm của các cơ quan trong thực hiện Luật BHYT
Tính thiếu nhất quán và đồng bộ trong xây dựng, ban hành các văn bản pháp luật,
các cơ chế chính sách và tính thiếu ổn định, thậm chí là không rõ ràng trong tổ chức
18

thực thi pháp luật về BHYT sẽ trở thành một trở ngại trong mở rộng bao phủ BHYT
liên quan đến niềm tin, thái độ ủng hộ của người tham gia. Thêm vào đó, vai trò, trách
nhiệm của các cơ quan, tổ chức chưa rõ ràng và đầy đủ, cùng với hạn chế về tính
nghiêm minh trong thực hiện các quy định của pháp luật về BHYT của các cá nhân
cũng sẽ ảnh hưởng đến sự chủ động, tính quyết liệt và mạnh mẽ trong lập kế hoạch và
triển khai thực hiện kế hoạch phát triển BHYT ở từng địa phương.
2.4 Điều kiện kinh tế xã hội
Tăng trưởng kinh tế của nước ta trong những năm vừa qua liên tục đạt mức
tương đối cao (Theo số liệu từ Tổng cục Thống kê, tốc độ tăng trưởng trung bình của
giai đoạn 2001 – 2010 là 7,25%. Trong đó, tăng trưởng trung bình giai đoạn 2001 -
2005 là 7,51% và giai đoạn 2006 – 2010 là 7%). Đời sống của nhân dân không ngừng
được nâng cao, thu nhập bình quân đầu người từ năm 2010 đã vượt ngưỡng 1000
$/người/năm. Tuy nhiên, với mức đóng tăng lên theo mức lương tối thiểu, một số
nhóm yếu thế như: cận nghèo, nông dân có mức sống trung bình mặc dù được ngân

sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng nhưng sẽ vẫn gặp nhiều khó khăn khi tham
gia BHYT
Với tốc độ phát triển kinh tế như hiện nay thì số lượng người lao động làm việc
trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh, lao động phi chính quy sẽ không ngừng
tăng lên, lao động trong khu vực nông nghiệp, nông thôn sẽ ngày càng giảm dần.
Trong khi mức đóng BHYT của nhóm người lao động này do người lao động và chủ
sử dụng lao động đóng, quản lý số lượng lao động này cũng tương đối khó khăn, đây
sẽ là một thách thức không nhỏ trong việc mở rộng bao phủ ở những đối tượng này
nếu như không có sự vào cuộc đồng bộ, triệt để của các Bộ, ngành, cấp. Mặt khác, việc
bao phủ BHYT ở các nhóm đối tượng là thân nhân người lao động, hộ nông dân có
mức sống trung bình trở lên cũng gặp nhiều khó khăn do nhận thức của các đối tượng
về lợi ích của chính sách BHYT còn hạn chế, chưa có chế tài xử lý khi các đối tượng
không tham gia BHYT.
3. Kinh nghiệm quốc tế
Chiến lược bao phủ BHYT toàn dân là việc đảm bảo cho tất cả công dân được
hưởng quyền lợi về chăm sóc y tế đi đôi với nghĩa vụ đóng góp và chia sẻ trách nhiệm
xã hội của cá nhân, cộng đồng, người sử dụng lao động và nhà nước. Kinh nghiệm các
nước đã thành công về BHYT đòi hỏi phải có: Cam kết chính trị mạnh mẽ, tham gia
theo hình thức bắt buộc và vai trò quan trọng của ngân sách công trong tài chính y tế.
Vấn đề bao phủ BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên ba phương diện theo
Tổ chức y tế thế giới bao gồm:
(1) Bao phủ về dân số, tức là là tỷ lệ dân số tham gia BHYT;
(2) Bao phủ gói quyền lợi về bảo hiểm y tế, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm
bảo;
(3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi
của người tham gia.
Kinh nghiệm cho thấy, những yếu tố đóng góp vào việc thực hiện thành công
BHYT toàn dân bao gồm: (1) Sự phát triển về kinh tế và mức thu nhập bình quân. Các
nước khi triển khai BHYT toàn dân đều có GDP đạt trên 1000 đô la/người; (2) Cấu
trúc của nền kinh tế với quy mô của lao động chính quy; (3) Sự phân bổ dân số; (4)

19

Khả năng tổ chức thực hiện của hệ thống BHYT; (5) Vai trò và khả năng điều hành
quản lý, điều hành của nhà nước; (6) Truyền thống đoàn kết, chia sẻ của nhân dân.
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), hiện có 60 nước thực hiện cơ
chế BHYT. Những nước đạt được mục tiêu BHYT toàn dân đều có Luật BHYT và
thực hiện trên cơ sở bắt buộc toàn dân tham gia. Mặc dù có Luật nhưng thời gian quá
độ để đạt được mục tiêu toàn dân tham gia BHYT của mỗi nước rất khác nhau. Theo
nghiên cứu của WHO, quãng thời gian này trung bình là 70 năm và rất khác nhau theo
các quốc gia, ví dụ: 79 năm (Austria), 118 năm (Belgium), 20 năm (Costa Rica), 127
năm (Germany), 84 năm (Israel), 36 năm (Japan), 26 năm (Republic of Korea) and 72
năm (Luxembourg).
Hàn Quốc, nước thành công nhất ở khu vực châu Á trong thực hiện BHYT toàn
dân trong một thời gian tương đối ngắn. Nếu tính từ khi có Luật BHYT năm 1963 (đến
nay đã nhiều lần sửa đổi) cho đến khi đạt được BHYT toàn dân năm 1989 thì mất 26
năm vì trong 14 năm đầu tiên là dựa trên cơ sở tự nguyện. Đến năm 1977, Hàn Quốc
ban hành Luật BHYT bắt buộc và sau 12 năm (đến năm 1989) thì đạt được mục tiêu
bao phủ toàn dân.
Từ thực tiễn trên, Việt Nam cần đưa ra lộ trình BHYT toàn dân phù hợp với
điều kiện kinh tế - xã hội của đất nước, khả năng đảm bảo ngân sách của Chính phủ và
khả năng đóng góp của người dân.

20

PHẦN THỨ HAI
NỘI DUNG ĐỀ ÁN

I. MỤC TIÊU
1. Mục tiêu chung:
Mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT về tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm
vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm mức chi trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ;
tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác
chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển.
2. Mục tiêu cụ thể:
2.1 Tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT: Tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã
tham gia BHYT đạt tỷ lệ 100%; Mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ
lệ trên 75% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 90% dân số tham gia

BHYT.
2.2 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, đáp ứng nhu cầu khám chữa
bệnh của người tham gia BHYT.
2.3 Từng bước đổi mới cơ chế tài chính, phấn đấu đến 2015 giảm chi tiêu trực
tiếp từ tiền túi của hộ gia đình xuống dưới 40%.
Bảng 8: Chỉ tiêu bao phủ BHYT theo năm
Chỉ tiêu
2012
2013
2014
2015
2020
Dân số trung bình
88.728
89.642
90.565
91.498
96.308
Số thẻ BHYT (triệu)
58.410
61.762
65.176
68.679
86.694
Tỷ lệ bao phủ chung (%)
66
69
72
75
90

Tỷ lệ bao phủ theo nhóm
1. Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng
68
73
76
79
96
Lao động trong DN, Tổ chức
62
67
71
75
95
Hành chính sự nghiệp, cán bộ xã
100
100
100
100
100
2. Nhóm do BHXH đóng
100
100
100
100
100
3. Nhóm do NSNN đóng
94
96
96
97

100
4. Nhóm đƣợc NSNN hỗ trợ
56
63
70
76
99
Cận nghèo
41
68
82
90
99
Học sinh, sinh viên
75
77
79
81
99
Hộ gia đình nông dân có mức sống
trung bình
-
-
16
35
99
5. Nhóm tự đóng
31
32
37

43
64
21

II. CÁC GIẢI PHÁP
Các giải pháp được đề xuất trong Đề án này thực hiện cho giai đoạn 2012-2015.
Sau năm 2015, mục tiêu cụ thể đối với các nhóm đối tượng, nhiệm vụ và các giải pháp
sẽ được điều chỉnh cụ thể trên cơ sở tổng kết quá trình thực hiện Đề án giai đoạn 2012-
2015 và thực hiện các quy định mới của Luật BHYT sửa đổi năm 2014.
A. NHÓM GIẢI PHÁP CHUNG
1. Xây dựng và hoàn thiện chính sách BHYT
- Nghiên cứu, sửa đổi, bổ sung Luật BHYT trình Quốc hội năm 2014 theo
hướng: tham gia bắt buộc theo hộ gia đình; xây dựng gói quyền lợi cơ bản; sửa đổi bổ
sung quy định về đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu, thanh toán chuyển tuyến…
- Nghiên cứu, sửa đổi bổ sung các văn bản quy phạm pháp luật về BHYT và các
văn bản quy phạm pháp luật khác có liên quan, bảo đảm tính đồng bộ trong thực hiện
chính sách BHYT: Viện phí, Tự chủ tài chính trong các đơn vị sự nghiệp y tế công lập,
xã hội hoá trong y tế,…
2. Cam kết chính trị mạnh mẽ và sự tham gia của hệ thống chính trị
- Thực hiện lộ trình bao phủ BHYT toàn dân trong chính sách “đảm bảo an sinh
xã hội” là một trong những nhiệm vụ chiến lược trong phát triển kinh tế xã hội của đất
nước. Các cấp ủy Đảng, chính quyền phải xác định rõ nhiệm vụ và chỉ đạo quyết liệt
trong thực hiện pháp luật về BHYT. Các Đoàn thể, các tổ chức xã hội và mỗi cá nhân
cần ý thức đầy đủ về trách nhiệm của mình đối với sự nghiệp BHYT toàn dân của
Đảng và quy định pháp luật của nhà nước về BHYT.
- Bộ Chính trị, Ban Bí thư, Quốc hội, Chính phủ,… ban hành các văn bản chỉ đạo
các cấp, bộ, ngành thực hiện chính sách BHYT, coi đây là một trong những nhiệm vụ
trọng tâm trong chính sách an sinh xã hội.
- Hàng năm Hội đồng nhân dân các cấp cần xây dựng Nghị quyết về thực hiện
chính sách BHYT tại đại phương, coi đây là một trong những chỉ tiêu chủ yếu về kinh

tế - xã hội của mỗi địa phương.
- Ủy ban nhân dân các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải đưa mục tiêu,
kế hoạch thực hiện lộ trình BHYT toàn dân vào các chương trình phát triển kinh tế - xã
hội của tỉnh, thành phố, thực hiện nghiêm túc tiêu chí phát triển BHYT trong chương
trình phát triển nông thôn mới. Chỉ đạo các Sở, ban, ngành, UBND cấp huyện, xã
trong phạm vi nhiệm vụ quyền hạn của mình thực hiện nghiêm túc, đầy đủ các quy
định của Luật BHYT.
3. Đẩy mạnh tuyên truyền, phổ biến pháp luật về bảo hiểm y tế
3.1 Phân công trách nhiệm cụ thể
- BHXH Việt Nam là đầu mối chịu trách nhiệm chính trong việc tổ chức các hoạt
động tuyên truyền về chính sách BHYT.
- Phối hợp liên ngành, huy động sự tham gia của các đoàn thể, các tổ chức phi
chính phủ trong đóng góp, thúc đẩy sự tham gia BHYT.
3.2 Hình thức, nội dung tuyên truyền
22

- Đổi mới nội dung và tăng cường công tác thông tin, tuyên truyền, vận động,
giáo dục với nhiều hình thức để nâng cao nhận thức của cấp ủy đảng, chính quyền, các
tổ chức đoàn thể và mọi người dân về ý nghĩa, tầm quan trọng của BHYT và nghĩa vụ
của mỗi người dân trong tham gia BHYT và thực hiện chính sách BHYT. Tăng cường
trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền các cấp trong việc lãnh đạo, chỉ đạo và
tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT, triển khai thực hiện Luật BHYT.
- Đẩy mạnh công tác thông tin, tuyên truyền, vận động rộng rãi trong nhân dân
về chính sách BHYT, làm chuyển biến và nâng cao hiểu biết về chính sách BHYT: về
vai trò của BHYT trong phát triển kinh tế - xã hội và đảm bảo an sinh xã hội, lợi ích
của BHYT đối với mỗi người dân và với toàn xã hội .
3.3 Tập trung nhóm đối tượng
Công tác truyền thông, tuyên truyền cần được tiến hành với tất cả các nhóm đối
tượng, bao gồm cả các cấp chính quyền, đoàn thể, trường học, các chi bộ, đảng viên…
và thực hiện thường xuyên, liên tục với nhiều hình thức phù hợp, bảo đảm các đối

tượng của truyền thông tiếp cận đầy đủ với thông tin về chính sách BHYT và cách
thức tham gia.
3.4 Kinh phí
BHXH Việt Nam có trách nhiệm dự toán kinh phí tuyên truyền hàng năm từ
quỹ quản lý, quỹ kết dư BHYT (nếu có), chuyển cho các địa phương nhằm thực hiện
công tác tuyên truyền. Ngoài kinh phí BHXH Việt Nam dự trù hàng năm, các địa
phương (UBND các cấp) cần chủ động hỗ trợ, bổ sung kinh phí tăng cường cho các
hoạt động tuyên truyền chính sách BHYT tại các địa phương. Đồng thời khuyến khích
việc huy động các nguồn lực xã hội theo hướng xã hội hóa hoạt động tuyên truyền
BHYT.
4. Nâng cao chất lƣợng và đáp ứng nhu cầu khám bệnh chữa bệnh BHYT
4.1 Nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh BHYT
a) Việc triển khai chính sách BHYT phải thực hiện từng bước và đồng bộ với
việc củng cố, nâng cao chất lượng chất lượng khám chữa bệnh BHYT, cải cách thủ tục
hành chính, nâng cao tinh thần, thái độ, đạo đức nghề nghiệp để bảo đảm chất lượng
phục vụ và sự hài lòng của người bệnh có thẻ BHYT:
- Tăng cường quản lý chất lượng bệnh viện, xây dựng bộ tiêu chuẩn chất lượng
bệnh viện làm cơ sở kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ KCB. Tăng cường chăm sóc
toàn diện người bệnh. Nâng cao chất lượng điều trị, giảm ngày điều trị một cách hợp
lý.
- Cải cách thủ tục hành chính trong KCB, trong thanh toán chi phí KCB, tạo điều
kiện thuận lợi cho người bệnh khi đến KCB, tăng số phòng khám, tăng ca, tăng giờ
làm việc. Giảm diện tích khu hành chính, sắp xếp khoa phòng hợp lý để tăng diện tích
buồng bệnh trực tiếp phục vụ người bệnh.
- Mở rộng loại hình điều trị ngoại trú và triển khai một số mô hình dịch vụ mới
trong khám chữa bệnh. Mở dịch vụ tư vấn và đặt lịch hẹn khám bệnh, tái khám qua
điện thoại. Ứng dụng công nghệ thông tin để quản lý KCB BHYT, thiết lập hệ thống
tự động trả kết quả xét nghiệm.
23

b) Nghiên cứu xây dựng gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, phạm vi quyền
lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội, sự ổn định của
quỹ BHYT, hệ thống cung ứng dịch vụ, nhu cầu chăm sóc sức khỏe.
c) Xây dựng các văn bản và tiêu chuẩn cụ thể đối với cơ sở KCB BHYT để đảm
bảo chất lượng với các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế; chính sách cung cấp thuốc cho
người bệnh BHYT
d) Xây dựng chính sách hỗ trợ bệnh viện vệ tinh và chuyển giao kỹ thuật cho
tuyến dưới. Xây dựng quyết định của Thủ tướng Chính phủ về việc tổ chức thực hiện
mô hình bác sỹ gia đình. Xây dựng cơ sở pháp lý thực hiện KCB từ xa thông qua hệ
thống công nghệ thông tin (telemedicine)
4.2 Đầu tƣ trang thiết bị, xây dựng, cải tạo và mở rộng cơ sở hạ tầng
a) Mạng lưới bệnh viện cả nước
- Rà soát, sửa đổi, bổ sung quy hoạch tổng thể phát triển mạng lưới bệnh viện cả
nước, mạng lưới bệnh viện của từng địa phương; quy hoạch phát triển mạng lưới của
các chuyên khoa để hoàn chỉnh mạng lưới bệnh viện, đảm bảo cơ cấu và tỷ lệ giường
bệnh phù hợp giữa các tuyến kỹ thuật và các chuyên khoa vào năm 2020
- Phát triển mạng lưới y tế dự phòng với sự tham gia phối hợp của nhiều Bộ,
ngành để giải quyết những vấn đề sức khỏe cấp bách của cộng đồng, sự gia tăng của
các bệnh không truyền nhiễm như ung thư, tim mạch, đái tháo đường ,các yếu tố
nguy cơ tác động xấu đến sức khỏe như thiếu nước sạch, ô nhiễm môi trường nhằm
giảm gánh nặng bệnh tật, giảm chi phí, giảm nhu cầu KCB của nhân dân.
b) Các bệnh viện tuyến trung ương và thành phố lớn
- Tiếp tục thực hiện đầu tư, mở rộng mạng lưới khám chữa bệnh đáp ứng yêu cầu
về chăm sóc sức khoẻ và chất lượng khám chữa bệnh, đặc biệt là y tế cơ sở thông qua
thực hiện Đề án giảm tải bệnh viện; Tăng cường thực hiện xã hội hoá công tác y tế, đa
dạng các hình thức tổ chức KCB để đáp ứng nhu cầu và chất lượng KCB BHYT ngày
càng cao của nhân dân.
- Nâng cấp, mở rộng và xây mới để tăng nhanh số giường bệnh cho các bệnh
viện hiện đang quá tải trầm trọng tại tuyến trung ương và hai thành phố Hà Nội, thành
phố Hồ Chí Minh.

c) Hệ thống bệnh viện vệ tinh
- Hình thành mạng lưới bệnh viện vệ tinh của một số bệnh viện trung ương, bệnh
viện tuyến cuối của thành phố Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh thuộc 5 nhóm
chuyên khoa: ung bướu, tim mạch, chấn thương chỉnh hình, sản, nhi tại các bệnh viện
đa khoa và chuyên khoa tuyến tỉnh
- Đầu tư, nâng cấp, mở rộng giường bệnh cho các bệnh viện nhận làm bệnh viện
vệ tinh của các bệnh viện thuộc nhóm chuyên khoa trên.
d) Tăng cường trang thiết bị y tế, cơ sở hạ tầng cho các Trạm y tế xã gắn với
Chương trình nông thôn mới. Tiếp tục thực hiện Quyết định số 47/2008/QĐ-TTG ngày
02/4/2008 và Quyết định số 930/QĐ-TTG ngày 30/6/2009 của Thủ tướng Chính phủ
về đầu tư xây dựng, nâng cấp các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện qua nguồn trái
phiếu Chính phủ. Đối với những cơ sở đã đầu tư, nâng cấp cơ sở hạ tầng thì phải đầu
tư trang thiết bị, đào tạo con người để nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh.
24

4.3 Nâng cao năng lực cung cấp dịch vụ y tế tuyến dƣới
a) Xây dựng và ban hành các quy định về các quy định về phân tuyến và chuyển
tuyến chuyên môn kỹ thuật, bảo đảm nguyên tắc phù hợp với năng lực chuyên môn
của cơ sở KCB, thuận lợi trong thanh toán chi phí KCB BHYT, tạo điều kiện để phát
triển kỹ thuật ở tuyến dưới đồng thời hạn chế tình trạng chuyển tuyến, vượt tuyến
không cần thiết
b) Nâng cao năng lực khám chữa bệnh tại các bệnh viện vệ tinh
- Xây dựng mạng lưới bệnh viện vệ tinh để nâng cao năng lực KCB tại chỗ và
từng bước giảm người bệnh chuyển lên tuyến trên
- Hình thành mạng lưới bệnh viện vệ tinh của các bệnh viện trung ương tại tuyến
tỉnh, bệnh viện vệ tinh của tuyến tỉnh tại tuyến huyện
c) Tăng cường công tác chỉ đạo tuyến, đào tạo và chuyển giao kỹ thuật
- Thực hiện theo hình thức chuyển giao kỹ thuật trọn gói từ tuyến trên cho tuyến
dưới thông qua việc cử cán bộ tuyến trên xuống đào tạo cho tuyến dưới hoặc cán bộ
tuyến dưới lên học ở tuyến trên hoặc gián tiếp thông qua hệ thống công nghệ thông tin

để tăng cường năng lực cho tuyến dưới, hạn chế chuyển người bệnh lên tuyến trên.
d) Xây dựng và phát triển mạng lưới bác sỹ gia đình
- Phòng khám bác sỹ gia đình là cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu, đồng thời là
cơ sở đầu tiên trong mạng lưới chuyển tuyến của hệ thống cơ sở KCB có trách nhiệm
giới thiệu và chuyển tuyến người bệnh tới bác sỹ chuyên khoa hoặc bệnh viện khi có
yêu cầu về chuyên môn.
- Xây dựng Đề án, đào tạo con người để phát triển mô hình bác sỹ gia đình, đưa
mô hình bác sỹ gia đình lồng ghép với mạng lưới cơ sở y tế sẵn có để quản lý và cung
cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe toàn diện cho cá nhân, gia đình. Trước mắt thực hiện
thí điểm hệ thống bác sỹ gia đình tại Thành phố Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và
một số thành phố lớn khác.
e) Nâng cao năng lực của trạm y tế xã
- Xây dựng tiêu chuẩn kỹ thuật chuyên môn và cơ sở vật chất, trang thiết bị đáp
ứng nhu cầu KCB ban đầu của người tham gia BHYT, đảm bảo 100% số trạm y tế xã
tổ chức KCB BHYT vào năm 2015
- Tăng tỷ lệ trạm y tế xã có bác sỹ.
- Đẩy mạnh công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu, bổ sung chức năng nhiệm vụ
cho Trạm y tế xã quản lý và điều trị một số bệnh không lây nhiễm.
- Có cơ chế khuyến khích người tham gia BHYT đăng ký KCB BHYT ban đầu
tại trạm y tế xã.
4.4 Đảm bảo nguồn nhân lực
- Xây dựng chính sách thu hút nguồn nhân lực cho y tế tuyến cơ sở, ưu tiên cho
các bệnh viện vệ tinh, tuyến huyện, Trạm y tế xã.
- Xây dựng chính sách quy định trách nhiệm thực hiện nghĩa vụ xã hội của người
hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
25

5. Đổi mới cơ chế tài chính, phƣơng thức thanh toán, giảm chi tiêu từ tiền túi của
ngƣời dân trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT
- Cơ cấu lại ngân sách y tế theo hướng Nhà nước bảo đảm phần ngân sách cơ

bản, tối thiểu như kinh phí cho nghiên cứu khoa học, y tế dự phòng, một phần kinh phí
xây dựng cơ bản đảm bảo, các chi phí cho hoạt động cung cấp dịch vụ của bệnh viện
sẽ được bảo đảm từ nguồn thu khám, chữa bệnh BHYT.
- Từng bước thực hiện việc chuyển đổi cơ chế cấp ngân sách Nhà nước theo tinh
thần Nghị quyết số 05/2005/NQ-CP ngày 18/4/2005 của Chính phủ, gắn với lộ trình
tăng giá viện phí để thực hiện chuyển hình thức cấp ngân sách của nhà nước từ cấp
cho cơ sở cung ứng dịch vụ sang cấp trực tiếp cho đối tượng thụ hưởng dịch vụ y tế do
nhà nước cung cấp thông qua hình thức BHYT.
- Bảo đảm nguồn Ngân sách Nhà nước mua BHYT cho người nghèo, người dân
tộc thiểu số vùng khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng chính sách khác và hỗ
trợ mức đóng cho một số đối tượng như: cận nghèo, HSSV Xem xét đề xuất tăng tỷ
lệ phân bổ kinh phí hàng năm đối với các địa phương vận động được nhiều người tham
gia BHYT
4
.
- Sửa đổi, bổ sung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo hướng tính đúng, tính
đủ các yếu tố chi phí.
- Đổi mới, áp dụng phương pháp thanh toán chi trả phù hợp như: chi trả trọn gói
theo “ca bệnh” hoặc theo “nhóm chẩn đoán”. Đẩy nhanh việc xây dựng và khuyến
khích các cơ sở KCB thực hiện phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán.
- Nghiên cứu xây dựng gói quyền lợi BHYT phù hợp với mức đóng BHYT, đáp
ứng yêu cầu chăm sóc, nâng cao sức khỏe nhân dân, đảm bảo cân đối quỹ và sự bền
vững của chính sách BHYT.
6. Tăng cƣờng công tác thanh tra, kiểm tra
- Phân định rõ trách nhiệm và tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra thực hiện
chính sách BHYT của cơ quan quản lý nhà nước các cấp; đặc biệt là vai trò của UBND
các tỉnh, thành phố trong việc chỉ đạo các Sở, ngành liên quan tổ chức thanh tra, kiểm
tra việc thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn tỉnh.
- Thực hiện nghiêm các biện pháp xử phạt theo quy định, xử lý những cá nhân,
tổ chức vi phạm pháp luật về BHYT theo Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày

17/10/2011 của Chính phủ quy định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảo
hiểm y tế.
7. Nâng cao hiệu lực quản lý nhà nƣớc và củng cố hệ thống tổ chức thực hiện
BHYT
- Nghiên cứu, xây dựng mô hình quản lý, tổ chức thực hiện BHYT đảm bảo hiệu
lực, hiệu quả và chất lượng phù hợp với điều kiện của Việt Nam về chính trị, kinh tế,
xã hội.


4
Học tập mô hình Trung Quốc: Gắn trách nhiệm của Chính quyền địa phương và có cơ chế khuyến khích trong
phân bổ kinh phí nếu địa phương vận động có nhiều người tham gia BHYT