Thực trạng tình hình cấp thẻ bảo hiểm y tế và xây dụng qui trình thu nộp, cấp thẻ.pdf

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CHUYÊN ĐỀ NGHIÊN COU KHOA HOC:

THUG TRANG TINH HINH CAP THE BAO HIEM Y TE
VA XAY DUNG QUY TRINH THU NOP, CAP THE
BAO HIEM Y TE 0 TINH BA RIA-VONG TAU
CHU BIEN CHUYEN DE: BS. NGUYEN THI NGA

HÀ NỘI
- 2003

6304

413102:


BẢN NHẬN XÉT
Chuyên đề KH:
“THUC TRẠNG TÌNH HÌNH CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ XÂY DỰNG QUY

TRINH THU NOP, CAP THE BHYT G TINH BA RIA —VUNG TAU”
Của BS Nguyễn Thị Nga và cộng sự
Người nhận xét I : Phan Duy Tập

1.TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI:
Đây là một đề tài nhằm đề cập tới vấn để cải cách hành chính, nhằm thay
đổi khơng những quy trình thu nộp, cấp thẻ BHYT ở Bà Rịa — Vũng tàu như
tác gid dé xuất mà còn đề xuất thay đổi cả nội dung của thẻ BHYT. Vấn đề
tác giả đặt ra là cần thiết.

2.BỐ CỤC CỦA CHUN ĐỀ:
Tác giả khơng có mục lục của chuyên đề nên tạo ra khó khăn cho người đọc
chun đề (đây là thiếu sót khơng đáng có của người quản lý KH cũng như

của tác giả). Về nội đung tác giả có 3 phần: mở đầu — chương I: thực trạng

— chương II: xây dựng quy trình. Như vậy về hình thức tác giả khơng có

phần kết luận, đó là phần quan trọng của đề tài, (mà thực tế tác giả đã gắn
phần kết luận và kiến nghị vào chương II). Trong phần kết luận (ở chương II)
tác giả lại viết theo cách viết của một bản báo cáo chứ chưa phải của một

chuyên đề khoa học, nên thực tế tác giả chưa có kết luận những vân đề tác

giả đã nghiên cứu.

3.THÀNH CÔNG CỦA CHUYÊN ĐỀ:
Như đã trình bày chyên đề của tác giả là một chuyên đề cấp thiết.
- Tác giả đã phân tích và đề xuất điều chỉnh một số chi tiết trên mẫu thẻ
theo tôi là hợp lý. Đây là kinh nghiệm chỉ những người trải qua thực tế
mới có thể có nhận biết được những thiếu sót của thẻ đang lưu hành .

-


-_

Về quy trình cấp và quản lý thẻ: các bước thực hiện quy trình của tác giả
đề xuất tỏ ra hợp lý, phù hợp chức năng, nhiệm vụ của các phịng và bộ
phận có liên quan, tiết kiệm thời gian so với quy trình đang tiến hành.

Tuy vậy nếu như tác giả phân tích sâu hơn nữa để người đọc có thể nhận
biết đâu là quy trình của riêng địa phương và đâu là quy trình có tính
phổ biến trong hệ thống để thấy thêm được ý nghĩa của đề tài thì tốt hơn.

4.THIẾU SĨT CUẢ CHUN ĐỀ
Ngồi những thiếu sót như chúng tơi đã trình bày ở trên để tài cịn có

những thiếu sót về hình thức trình bày như các dé mục như nhau lại không
cùng phông chữ. Ví dụ các phần I, H, II ở cả chương I và chương H có khi

là chữ thường, có khi là chữ in. Và cần sửa lại một số lỗi chính tả trong khi

viết.

6. KẾT LUẬN:

Tuy cịn một số thiếu sót khi trình bày chun đề, nhưng đó là những thiếu
sót về hình thức. Cồn về cơ bản tác giả đã đề cập tới một vấn đề cần thiết

trong quản lý là mẫu thẻ BHYT và quy trình thu, nộp, cấp thẻ. Những mục
tiêu dé tài đặt ra cũng đã được nội dung để tài giải quyết thoả đáng.

Đề nghị chuyên đề đợc xếp loại khá.

Hà Nội 12/ 2 2004

“bf

Phan Duy Tap

.

Nhận xét chuyên đề:

"THUC TRANG TINH HINH CAP THE BHYT VA XAY DUNG QUY

TRINH THU NOP, CAP THE BHYT O TINH BA RIA - VUNG TAU"

Chủ biên chuyên đề: BS. Nguyễn Thị Nga - Phó Giám đốc BHXH tỉnh
Bà Rịa - Vũng Tàu.

I. Tính cấp thiết của chuyên đề:

Thẻ BHYT và phiếu khám chữa bệnh là cơng cụ có tính chất pháp lý để
người tham gia BHYT có quyền đến khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế. Đồng
thời, thẻ BHYT còn là phương tiện để ngành BHYT trước đây và ngành BHXH
hiện nay tiến hành quản lý các đối tượng tham gia BHYT, tiến hành thu phí

BHYT và thực hiện quyền lợi của người tham gia BHYT.
Đến nay, mẫu thẻ BHYT đã được sửa đổi, bổ sung 3 lần. Qua các lần sửa

đổi, bổ sung, thẻ BHYT và phiếu khám chữa bệnh (gọi chung là thẻ BHYT) đã

được hoàn chỉnh hơn, như: mẫu thẻ đẹp hơn, giấy in tốt hơn, các tiêu chí được

bố trí cân đối hơn, thuận tiện hơn trong việc sử dụng và bảo quản. Hiện nay, thẻ

BHYT đang được sử dụng là mẫu thẻ được ban hành theo Quyết định số

273/2003/BHXH ngày 12/3/2003 của Tổng Giám đốc BHXH

Việt Nam.

Mẫu

thẻ hiện hành đã thể hiện nhiều ưu điểm như: gọn, đẹp, bền... hơn các mẫu thẻ

ban hành trước đây.
Tuy nhiên, mẫu thẻ mới cũng còn những hạn chế như: chữ in cịn hơi
nhỏ, khó đọc, khó nhận biết, một số tiêu chí cịn chưa rõ..., nên chưa thuận lợi
cho việc sử dụng và quản lý. Đặc biệt, quy trình thu nộp, cấp và quản lý thẻ

BHYT ở tỉnh Bà Rịa- Vũng Tàu cũng còn nhiều vấn đề cần phải nghiên cứu
hoàn thiện để phục vụ đối tượng được thuận lợi hơn và quản lý thu chỉ quỹ
BHXH tốt hơn.

Trong tình hình đó, chun đẻ: “Thực trạng cấp thể BHYT và xây dung

quy trình thu nộp, cấp thể BHYT ở tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu" có một ý nghĩa thực
tế mang tính cấp thiết của một cơng trình khoa học.

IL Về bố cục của chun đề.

Để đảm bảo được mục tiêu và nội dung nghiên cứu, chuyên đề được bố

trí thành 2 chương là tương đối phù hợp.

Chương I: Thực trạng cấp thẻ BHYT trong thời gian qua.
Chương II: Xây dựng quy trình cấp và quản lý thẻ BHYT ở tỉnh Bà Rịa Vũng Tầu.

Kết cấu như vậy là bảo đảm tính lơ gích của một cơng trình nghiên cứu

khoa học.

II. Thành cơng của chun đề

Thành công của chuyên đề được tập trung vào các vấn đề chính sau đây:
1. Chun đề đã trình bày khá rõ ưu, nhược điểm của các mẫu thẻ qua 3

lần phát hành. Với cách trình bày có cơ sở thực tế giúp cho người đọc nhận thấy


việc sửa đổi, bổ sung mẫu thẻ qua các lần phát hành là cần thiết, khơng gây

lãng phí. Đặc biệt mẫu thẻ mới phát hành theo Quyết định 273/2003/QĐBHXH cũng cịn có những tiêu chí chưa thật rõ ràng, chưa thuận lợi cho việc sử
dụng và quản lý cần phải được nghiên cứu sửa đổi tiếp, như : nơi cư trú, hoặc
tiêu chí phạm vi khám chữa bệnh khơng có tác dụng, thừa... Chúng tơi đồng
tình với nhận định này.
2. Trình bày khá đầy đủ và rõ ràng quy trình cấp, sử dụng và quản lý thẻ
BHYT, đánh giá được những mặt được và những tồn tại trong việc cấp và quản
lý thẻ BHYT được trình bày ở các trang 16 đến 21. Những vấn đề tồn tại được

nêu trong chuyên đề thực sự là những vướng mắc cho BHXH tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu triển khai thực hiện, cần phải được nghiên cứu hoàn thiện.
3. Chuyên dé đã mạnh dạn đề xuất cần phải sửa đổi một số tiêu chí của
mẫu thẻ hiện hành. Chúng tơi cho rằng nếu thực hiện theo mẫu thẻ của ban chủ

nhiệm đề xuất sẽ rõ hơn, thuận lợi hơn trong việc sử dụng và quản lý. Ví dụ,

thay tiêu chí nơi cư trú bằng tiêu chí địa chỉ là phù hợp và rõ hơn...
4. Chuyên đề cũng đã xây dựng được quy trình cấp thể BHYT cho các

đối tượng bắt buộc và tự nguyện gồm 9 bước và đề xuất các điều kiện thực hiện
quy trình. Từ việc nghiên cứu xây dựng quy trình của tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu
tập thể tác giả kiến nghị BHXH Việt Nam ban hành quy trình cấp phiếu khám
chữa bệnh, thẻ BHYT áp dụng thống nhất trong tồn quốc. Chúng tơi đánh giá

cao những kết quả nghiên cứu có tính sáng tạo của tập thể tác giả.
LÝ. Tồn tai của chuyên đề.

Tuy nhiên chuyên đề cũng cịn những tồn tại:
Chun đề thiếu phần trình bày đặc điểm của địa phương, nên người đọc
chưa hiểu tại sao lại đưa ra quy trình đó, tại sao lại quy định 3 ngày hoặc 5
ngày của các bước hoặc tỷ số 10 ngày trong quy trình... Đây là tồn tại khá rõ

của chuyên đề.

- Cách trình bày như một đề án, thiếu luận cứ khoa học.
Đánh giá chung:

Ưu điểm của chun đẻ là chính, tập thể tác giả có nhiều cố gắng, nghiên

cứu công phu nghiêm túc, nhiều đề xuất có giá trị, có tính sáng tạo và phù hợp
với thực tế. Đề nghị hội đồng cho nghiệm thu.

Hà nội, ngày 9/02/2004
Người nhận xét

by

TS.Bùi Văn Hồng

Phó Giám đốc Trung tâm NCKHBHXH


TOM TAT CHUYÊN ĐỀ NGHIÊN CUU KHOA HOC:

THỰC TRẠNG TÌNH HÌNH GẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
VA XAY DUNG QUY TRINH THU NOP, CAP THE
BAO HIEM Y TE 0 TINH BA RIA-VONG TAU
CHU BIEN CHUYEN DE: BS. NGUYEN THI NGA

HÀ NỘI - 2003


Trang 1

Phần mở đầu
1- Sư cần thiết nghiên cứu chuyên đề : “Thưc trang tình hình cấp thẻ

Bảo hiểm y tế và xây dưng quy trình thu nộp, cấp thẻ Bảo hiểm v tế ở tỉnh
BR-VT™:
Thực hiện Bảo hiểm y tế vừa là thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong
lĩnh vực khám chữa bệnh và chăm sóc y tế của Nhà nước đồng thời cũng là giải

pháp chủ yếu nhằm xã hội hóa y tế.

Sự ra đời và hoạt động của chính sách bảo hiểm y tế ở nước ta từ năm 1992
đến nay đã được triển khai rộng khắp các địa phương và đang từng bước đi vào
cuộc sống xã hội. Tại tỉnh BR-VT đến năm 2003 đã có gần 25% dân số có thẻ Bảo

hiểm y tế đồng thời hoạt động của chính sách này đang tích cực vận động theo

định hướng của Đảng và Nhà nước là từng bước tiến tới bảo hiểm y tế tồn dân.

Để chính sách Bảo hiểm y tế phát triển bền vững, đúng hướng, có hiệu quả
tốt nhất cho nhân dân thì nhiệm vụ đặt ra cho mỗi cán bộ trong ngành là khơng

ngừng nghiên cứu để ngày càng hồn thiện cơ chế quản lý, quy trình nghiệp vụ đáp

ứng nhu cầu của mọi người và các bên tham gia bảo hiểm.

Thẻ bảo hiểm y tế là căn cứ hợp lệ để mỗi cá nhân được thụ hưởng những

chế độ quyền lợi về khám chữa bệnh và những quyền lợi khác theo quy định của

Điều lệ bảo hiểm y tế. Thẻ bảo hiểm y tế còn là phương tiện để cơ quan Bảo hiểm y
tế trước đây và cơ quan Bảo hiểm xã hội hiện nay tiến hành thu phí bảo hiểm y tế
của các bên có trách nhiệm phải đóng; vì vậy việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế có
vai trị to lớn quyết định đến nguồn thu quỹ khám chữa bệnh. Trên thực tế nhiều
năm qua việc phát hành thẻ bảo hiểm y tế ngày càng nhiều và số thu quỹ khám
chữa bệnh ngày càng tăng. Nghiên cứu số thẻ phát hành 5 năm gần đây tại tỉnh

BR-VT cho thấy tỷ lệ năm sau so với năm trước tăng bình quân khoảng 26,7%
năm. Quy trình cấp, phát, quản lý thẻ cũng ngày càng được hồn thiện, hình thức
thẻ cũng nhiều lần được cải tiến thuận lợi cho người sử dụng và bảo đảm cho công
tác quản lý của ngành. Tuy nhiên mẫu thẻ hiện nay vẫn còn một số chỉ tiết chưa
hồn tồn hợp lý và tình hình cấp thẻ bảo hiểm y tế, phiếu khám chữa bệnh đơi khi
cịn chưa đáp ứng kịp thời nhu cầu sử dụng nên việc đánh giá thực trạng tình hình

cấp thể bảo hiểm y tế để từ đó bổ sung xây dựng một quy trình thu nộp, cấp thẻ
bảo hiểm y tế là rất cần thiết đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội và đối với các bên

tham gia bảo hiểm.


Trang 2

2- Muc đích nghiên cứu :
- Đánh giá thực trạng việc cấp thẻ bảo hiểm y tế trong thời gian qua ở tính
Bà rịa-Vũng tàu.

- Xây dựng quy trình cấp và quân lý phiếu khám chữa bệnh, thẻ bảo hiểm y
tế tại địa phương góp phần bổ sung hồn thiện chế độ quản lý chính sách bảo hiểm
y tế.
3- Đối tương nghiên cứu :
- Những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện, các cơ

quan quản lý lao động, quản lý đối tượng và những bộ phận thực hiện chính sách

bảo hiểm y tế.

- Các văn bản quy định mẫu thẻ, phiếu, hướng dẫn cấp, quản lý sử dụng thẻ,

phiếu.

- Các mẫu thẻ bảo hiểm y tế, phiếu khám chữa bệnh đã phát hành.
4- Pham vi nghiên cứu : Trên địa bàn tỉnh Bà rịa-Vũng tàu.
5- Phương pháp nghiên cứu : Phương pháp phân tích và biện luận logic.

6- Kết quả nghiên cứu :
- Qua nghiên cứu đã đề xuất điều chỉnh một số chi tiết trên mẫu phiếu khám
chữa bệnh được phù hợp, rõ ràng hơn đáp ứng nhu cầu của công tác quản lý, sử

dụng phiếu khám chữa bệnh và thẻ bảo hiểm y tế.

- Đề xuất bổ sung quy trình thu nộp và cấp thẻ bảo hiểm y tế, phiếu khám

chữa bệnh, đảm bảo tính thống nhất hợp lý hiệu quả trong quá trình thực hiện và
quản lý sử dụng.
:


Trang 3

PHẦN THỨ2
THỰC TRẠNG CẤP THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TRONG THỜI GIAN QUA
TẠI TỈNH BR-VT

I- KHÁI QUÁT VỀ TÌNH HÌNH KINH TẾ-XÃ HỘI CỦA TỈNH BR-VT
1- Vị trí địa lý tự nhiên
2- Dân số và lao động, phân bố lao động theo ngành kinh tế
3- Tình hình kinh tế
4- Tình hình văn hóa xã hội

II- KẾT Q THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BHYT TẠI TỈNH BR-VT TRONG

THỜI GIAN QUA
1- Số luơng đối tượng thu hưởng chính sách BHYT:

Năm

1999 có

2000

:_ 86.073 người có thẻ BHYT
: 100.051
- nt -

2001

: 136.460

- nt -

2002

> 150.460

- nt -

2003

: 222.000

- nt -

Tỳ lệ tăng bình quân hang năm là 26,7%
2- Quyền lơi của người tham gia :
Hàng trăm ngàn lượt người được khám chữa bệnh và thanh tốn chi phí
khám chữa bệnh theo chế độ BHYT :
Năm

Số lượt người được KCB

1999

141.348

2000

147.889

2001

153.258

2002

186.028

2003

234.880

HI- NHŨNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ THẺ BẢO HIẾM Y TE:


Trang 4

1-Khái niêm về thẻ bảo hiểm y tế, phiếu khám chữa bênh :

Thẻ bảo hiểm y tế và phiếu khám chữa bệnh (gợi chung là thẻ BHYT) là loại

giấy chứng nhận cá nhân được bảo hiểm khám chữa bệnh khi bị rủi ro ốm đau do

cơ quan quản lý thực hiện chính sách bảo hiểm y tế phát hành.
2-_Ý nghĩa tác dung của thẻ Bảo hiểm v tế :
2.1- Đối với người có thẻ BHYT :

- Thẻ BHYT và phiếu khám chữa bệnh có giá trị sự dụng là căn cứ hợp lệ để

cá nhân, người lao động mang thể được quyền thụ hưởng những chế độ quyền lợi
về khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe, phụ nữ sinh đẻ và những quyền lợi khác
theo quy định.

- Thẻ BHYT và phiếu khám chữa bệnh là chứng nhận đã hoàn thành trách
nhiệm của cán bộ công chức, người lao động,... về nghĩa vụ đóng BHYT bát buộc.
2.2 - Đối với cơ quan đơn vị quản lý cán bộ công chức, viên chức, người lao

động và những cơ quan tổ chức quản lý một số đối tượng xã hội ( như người có
cơng, thân nhân sĩ quan, người nghèo,...) Thẻ BHYT và hồ sơ tham gia BHYT phản
ánh trách nhiệm giá trị tài chính có nghĩa vụ phải nộp đúng, đủ theo quy định của
nhà nước.

2.3 Đối với cơ sở khám chữa bênh :
- Phiếu khám chữa bệnh và thẻ BHYT (hoặc giấy tờ tùy thân hợp lệ) là căn

cứ hợp lệ để các cơ sở cung cấp các dịch vụ y tế cần thiết theo nhu cầu hợp lý cho
người bệnh BHYT.

- Các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên những tiêu chí của thẻ, phiếu như :
cùng hoặc khơng cùng chỉ trả, giá trị sử dụng, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban

đầu,... để làm căn cứ thống kê tổng hợp thanh tốn chi phí khám chữa bệnh.

3.4- Đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội:
Phiếu khám chữa bệnh, thẻ BHYT là sản phẩm trung tâm của những quy
trình nghiệp vụ trong hoạt động quản lý chế độ bảo hiểm y tế tại một địa phương.

Tom lai : Thẻ BHYT có ý nghiã đối với tất cả các bên tham gia BHYT tùy
theo chức năng, nhiệm vụ, trách nhiệm, quyền lợi của mỗi bên; đồng thời thẻ phiếu
cịn có giá trị thông tin tuyên truyền cho những người mang nó và định hướng nhu

cầu cho những người chưa tham gia BHYT.


Trang 5

3- Hình thức thẻ BHYT

:

Từ khi ra đời năm 1992 đến nay mẫu thẻ đã 3 lần thay đổi.
3.1 Lần đầu tiên :

- Thẻ BHYT được lập bằng phương pháp thủ cơng chưa có phần phiếu khám
chữa bệnh tách rời, tất cả các tiêu chí chính như giá trị sử dụng, mã số, nơi đăng ký
khám chữa bệnh đều phản ánh trên thẻ vì vậy kích thước của nó lớn bằng hai lần so

với mẫu thẻ hiện nay.
- Hạn chế của nó là mỗi lần thay đổi giá trị sử dụng phải nộp lai thé để gia
hạn gây phiền hà cho người sử dụng và các cơ quan quản lý.

3.2- Lần thứ 2: Ban hành mẫu năm 1995. Thẻ BHYT được tách ra làm 2 bộ
phận :
- Thẻ BHYT có dán ảnh để xác định, nhận diện cá nhân người có tên trên

thẻ.
- Phiếu khám chữa bệnh : Phản ánh những tiêu chí cơ bản về nội dung giá
trị, quyền lợi, phạm vi, đối tượng,...
3.3-Lần

thứ

3: Phát

hành

từ ngày

01/07/2003

theo

Quyết

định

số

273/2003/QĐ-BHXH ngày 12/3/2003 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt
Nam V/v mẫu thẻ BHYT, phiếu khám chữa bệnh.

Hiện nay mẫu này đang được lưu hành và là đối tượng mẫu thẻ được nhóm
chuyên đề này tập trung nghiên cứu chủ yếu.


Trang 6

IV- QUY TRÌNH CẤP THẺ BẢO HIẾM Y TẾ, PHIẾU KHÁM CHỮA BỆNH :
1- Sơ đồ quy trình và các bước cấp phiếu. thẻ chọ đối tương
- Đơn vị ` a

Đóng tiền
_..—..—.°—..—..—..

-Don vib

- cánhân

| TT...

(8a)

—

—

xác phan 7

—

BHXH huyện | ——(2b) _,

(kiểm tra,xác | «........................«----e-

(8b)

nhận)

(1a)

@Ø}

i

-

- Đơn vị
- Đại lý

ok Xe)

x

| - Phong Thu

(5a)

- Phòng BHTN

(3a

1b

Phong KH-TC

GIAM
_

DOC

(4a)

(6)

`

Phòng CNTT

_

- cá nhân
(3b)

(4b)

(7c)

—

Phong CDCS

Œb)

- Phòng Giám
định chỉ
- Phòng kh-tc

2._ Kết quả cấp thẻ BHYT trong 5 năm :
3.1- Số lượng thẻ BHYT đã cấp :
Số thể
Nam

Phát hành

Tổn

Đối tượng

ĐT tự

-

bắt buộc

nguyện

cong

Tỷ lệ tăng
6

Ty lé thé

hang nam | So với dân
(%)

số (%}

1999

56.931

29.142

86.073

-5,96

2000

72.930

27.121

100.051

16,23


Trang 7

2001

98.100

38.360

136.460

36,39

2002

102.460

48.000

150.460

10,25

ước 2003

150.000

72.000

222.000

42,23

25%

26,7% năm

Bình quân

* Ghi chú : Năm 2003 tính cả số thẻ BHYT do ngành Dầu khí và Cao su

phát hành.

3.2- Số lượt thanh tốn chi phí khám chữa bệnh qua các nam:
Năm

Số lượt KCB

Tỷ lệ

Số lượt KCBNộI|

Tỷ lệ

Tổng chi

Ngoại trú

(%)

trú

(%)

(Triệu đ)

1999
2000

133.495
140.309

155,1
140,2

7.853
7.580

9,12
7,57

5.289
5.722

2001

144.244

105,7

9.014

6,60

6.917

2002
Ước 2003

177.000
225.000

11746
101,3

9.028
9.880

6,00
4,45

9.602
15.105)

V- QUAN LÝ PHIẾU KHÁM CHỮA BỆNH, THẺ BẢO HIEM Y TE:
1) Quản lý phôi phiếu, thẻ :
Do phịng Tổ chức hành chính quản lý, phịng cơng nghệ thơng tin nhận từ

phịng này và định kỳ được đối chiếu số lượng.
2) Quan ly quá trình cấp Phiếu, thẻ :

- Điều kiện được cấp phiếu khám chữa bệnh : Phiếu, thẻ chỉ được cấp khi
Giám đốc (hoặc người được ủy quyền) đã ký xác nhận vào bản Danh sách đủ thông

tin, hợp lệ theo quy định.
- Cấp lần đầu hoặc cấp lại vì các lý do như di chuyển, đối nơi đăng ký khám

chữa bệnh ban đầu, mất thẻ, sai thẻ,...

VI- ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG :
1) Những ưu điểm cơ bản trong việc cấp phiếu. thẻ :

1.1- Hình thức: Mẫu thẻ đẹp, bố trí cân đối, gọn hình dán cùng trang với họ
tên, năm sinh, giới tính nên dễ nhận diện cá nhân.
Phiếu khám chữa bệnh đủ các thông tin cần thiết phản ánh nội dung.

1.2- Thủ tục : Được quy định công khai, cụ thể đã tạo điều kiện thuận lợi

cho cơ quan quản lý đối tượng.


Trang 8

1.3- Sử dụng phiếu khám chữa bệnh, thẻ BHYT đã đảm bảo được quyền lợi

cho người tham gia và phản ánh được mối quan hệ của các bên tham gia bảo hiểm

trong đó cá nhân đóng vai trị trung tâm của quan hệ.

Tuyên | | G.quyết

Truyền | | T. toán

Cơ sở Khám

chữa bệnh

1.4- Tác dụng của phiếu, thẻ đối với cơ quan Bảo hiểm xã hội :
Cùng với việc nhập dữ liệu để in thẻ phát hành, những dữ liệu cơ sở ban đầu

này đã giúp cho các bộ phận có liên quan tổng hợp được số thu, quản lý nguồn thu,

phân bổ quỹ khám chữa bệnh cho các nội dung chỉ. Thống kê tổng hợp theo từng
nhóm mã số phiếu khám chữa bệnh phục vụ cho việc cân đối thu-chi theo từng
nhóm đối tượng. Ngồi ra phiếu, thẻ cịn có giá trị thơng tin tun truyền.

2) Những vấn đề cịn tồn tai :
2.1- Hình thức và tiêu chí :
- Chữ nhỏ (size 8-9) nên khó đọc.

- Mã số phiếu khám chữa bệnh ¡in nghiêng và khơng có khoảng trống giữa
các nhóm ký tự cần phân biệt đối tượng. Với hệ mã số 13 ký tự và sử dụng 2 bộ mã
số : bộ mã chính và bộ mã con nên rất khó nhớ, dễ bị nhầm lẫn. Một số trường hợp


Trang 9

chưa được xác định mã số để xác định quyền lợi “Cùng chỉ trả” hoặc khơng 7 ví dụ
như : cư trú vùng cao, tự trả vượt 6 tháng lương tối thiểu.
- Một cá nhân trong quá trình tham gia nếu thay đổi đơn vị cơng tác thì phải
thay đổi tồn bộ mã số phiếu nên khơng thể dựa vào mã số phiếu để quản lý theo
dõi quá trình tham gia BHYT của một người trong nhiều năm.
- Một đơn vị, tổ chức hoặc đại lý muốn biết diễn biến chỉ phí quỹ khám chữa

bệnh về nhóm đối tượng của họ, cần phải thống kê tổng hợp thì hiện nay vẫn phải

kết hợp cả phương pháp trên máy tính và phương pháp thủ công.
2.2- Các bước thực hiện cấp thẻ :
- Do chưa quy định thời gian thực hiện từng bước và cả quy trình nên chưa
thể trả lời (hoặc ghi một phiếu hẹn) chính xác cho đại diện đơn vị (hoặc đại lý) sau

khi hoàn thành hồ sơ thủ tục, nộp tiền tham gia BHYT là bao lâu sẽ trả phiếu, thẻ.
Điều này làm cho bên tham gia không chủ động được việc nhận và sử dụng thẻ
BHYT.
- Trong quy trình cấp phiếu khám chữa bệnh, thẻ BHYT cho đối tượng bắt

buộc và tự nguyện,

phòng Thu (hoặc Tự nguyện) lập giấy đề nghị in phiếu khám

chữa bệnh (bước 3) chuyển phịng Cơng nghệ thơng tin nhập đữ liệu, in phiếu và

danh sách cấp phiếu (mẫu 02/KCB). Sau khi ra phiếu rồi phịng Thu (hoặc phịng
Tự nguyện) mới trình lãnh đạo ký duyệt, sẽ phát sinh một số vướng mắc cần điều

chỉnh của người quản lý (giám đốc) sẽ giải quyết khó khăn hơn (có thể phải thu hồi
in lại tồn bộ nhóm phiếu khám chữa bệnh).

- Những vướng mắc thường gặp là thời hạn giá trị sử dụng : Thời điểm thẻ

BHYT có giá trị sử dụng hoặc thời gian tham gia tối thiểu để được cấp thẻ cho từng
trường hợp : Cấp mới, gia hạn, cấp hộ, cấp lại,... chưa được quy định rõ ràng.
- Bước kê khai các biểu mẫu : Biểu mẫu kê khai chưa đầy đủ các tiêu chí
(năm sinh, giới tính), một số tiêu chí thừa hoặc khơng phù hợp; thời điểm kê khai

chưa thống nhất,

- Thời điểm đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu : Hiện tại đang thực hiện đổi
bất cứ lúc nào người có thẻ BHYT yêu cầu nên gây khó khăn trong việc- theo dõi và

cấp phát thẻ BHYT trong việc phân bổ quỹ khám chữa bệnh.

- Trường hợp chuyển đi tỉnh khác : Nơi đi (Bảo hiểm xã hội tỉnh) thu hồi
phiếu khám chữa bệnh cũ, nơi đến (Bảo hiểm xã hội tỉnh) cấp phiếu khám chữa
bệnh mới có một khoảng trống thời gian trên đường chuyển đổi (vì rất nhiều lý do)
người được BHYT phát sinh yêu cầu khám chữa bệnh thì khơng có phiếu để trình
(đặc biệt là bị bệnh cấp cứu) hoặc vì một lý do chậm trễ nào đó của đơn vị (nơi

đến) sẽ làm ảnh hưởng đến quyền lợi của cá nhân người được BHYT.


Trang 10

- Phịng Tổ chức-Hành chính sao danh sách cấp phiếu khám chữa bệnh

thành 4 (hoặc 5) bản, trong đó chuyển cho phịng Kế hoạch - Tài chính và phịng

Giám định chi mỗi phòng 1 ban danh sách việc này tốn thời gian và chi phí mà

khơng mang lại hiệu quả, vì trên thực tế phịng Giám định chi cũng không thể dựa

vào bản danh sách cấp phiếu để thống kê quỹ khám chữa bệnh hoặc kiểm tra đối
chiếu mã số phiếu của người được BHYT khi đi khám chữa bệnh, do đó cần phải
có phương pháp khác.

PHẦN THỨ3
XÂY DỰNG QUY TRÌNH CẤP VÀ QUẢN LÝ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

1- U CẦU CỦA QUY TRÌNH :
1- Điều chỉnh mơt số chỉ tiết trên mẫu thẻ, phiếu :
* Thẻ BHYT:

Dòng “ nơi cư trú” điều chỉnh là “Địa chỉ”
* Phiếu khám chữa bệnh :

- Nội dung : đề nghị bỏ dòng “phạm vi tham gia” lý do : các loại phiếu cấp
hiện nay đều có phạm vi giống nhau : bao gồm cả nội trú và ngoại trú. Khi nào có

loại hình BHYT bổ sung thì cần phát hành mẫu phiếu khám chữa bệnh phản ánh

loại hình đó.

- Hình thức :

+ Mau sac : Dé dễ nhận biết cho các cơ sở khám chữa bệnh khi tiếp nhận số
lượng bệnh nhân lớn trong một thời điểm, để nghị phân loại phiếu có dịng “khơng
cùng chỉ trả” in hoa văn màu hồng để phân biệt với loại phiếu cùng chi trả màu
xanh hiện nay.

+ Cỡ chữ, kiểu chữ : Dòng số phiếu khám chữa bệnh dùng cỡ chữ 12, in

đậm, số thẳng đứng, giữa các nhóm ký tự để khoảng trống để dễ nhận biết và sao

chép. Họ và tên người có phiếu : in đậm cỡ chữ 10. Thời hạn thẻ cdc dong sé ti...

đến ... dòng cỡ chữ 10.

2- Xây dựng hê thống mã số phiếu khám chữa bênh :
2.1- Xây dựng danh mục các đối tượng tham gia :

* Đáp ứng nhu cầu quản lý :
- Phân nhóm đối tượng : theo thành phần kinh tế-xã hội, mức đóng, phương

pháp đóng, nguồn đóng nhằm đánh giá phân tích tỷ lệ tham gia, đối chiếu nguồn
tài chính, phân bổ quỹ khám chữa bệnh và cân đối thu-chi theo nhóm.


Trang 11

- Khi

một cá nhân có thay đổi đơn vị tham gia hoặc nhóm đối tượng tham

gia chỉ cần thay đổi một bộ phận mã số chứ không thay đổi tồn bộ mã gốc. Từ đó

cho phép quản lý được tồn bộ hồ sơ cá nhân trong suốt q trình tham gia BHYT;

khi có nhu cầu hạch tốn tới từng cá nhân thì có thể thực hiện được.
* Danh mục chỉ tiết : Trình bày tại “trang 23 của chuyên để”

2.2- Hệ thống mã số phiếu khám chữa bệnh : Gồm 16 ký tự và mã số phiếu
gồm 3 nhóm cơ bản.
Năm cấp

Nhóm 2

Nhóm 1

- Nhóm 1: nhóm ổn định, đánh số thứ tự theo địa phương cư trú (giống
chứng minh nhân dân. Gồm 11 ký tự cụ thể số thứ tự : 5 ký tự, mã xã : 2 ký tự, mã
huyện : 2 ký tự, mã tỉnh : 2 ký tự.

- Nhóm 2: phản ánh nhóm quyền lợi đối tượng gồm có 3 ký tự (1 ký tự về
quyền lợi, 2 ký tự mã đối tượng). Nếu 1 người thay đổi đơn vị hoặc hoàn thành

nghĩa vụ cùng chỉ trả thì sẽ thay đổi ký tự trong nhóm mã này.
+ Năm cấp : 2 ký tự.
3- Mẫu thẻ, phiếu khám chữa bênh : (trình bày cụ thể tại trang 28+29)
3- Tiêu chuẩn của quy trình : Mỗi trình tự thủ tục đặt ra phải đảm bảo tính cần
thiết rõ ràng, phù hợp và thống nhất.


Trang 12

Il- QUY TRINH CAP VA QUAN LY THE:
1- So d6 quy trình :

-Donvia

[|

-Donvib

|

-cAnban

—

Dongtién

a

Qa

nhận)

(8b)

- Đơn vị

Daily

Pook,

*%,

(8c)

Ib

*,

Phong KH-TC
!

ý

—(b_—
— „
| 4...‹--.eeee.-.eeoersersrrer

(9

Xác nhậnZ

(8a)

huyện
BHXH
(kiểm tra,XÁC

(la);

+

|-Phị

Phịng Thu

- Phịng BHTN

(7a)...

TC-HC

—eay

(3a)

(Sa)

oe

N

`
PHỊNG

GIÁM ĐỐC

(4)

|——————>

PHONG

CNTT

- cá nhân

Ä% —

@b
'

—————m>r

Phịng CĐCS

Chú dẫn :

———x
4----

(6b)

mm...
(7b)

PHỊNG
TC-HC

Đường biểu diễn kê khai, trình ký ,nhập, in thẻ, đóng dấu
Đường biểu diễn trả thé cho đối tượng

2- Các bước thực hiên quy trình cấp thẻ. phiếu cơ bản :
Can cứ vào chức năng nhiệm vụ của các phòng và các bộ phận liên quan :
Việc thu nộp BHYT được phân cấp theo địa bàn, nhóm đối tượng tới cấp huyện.

Việc in, cấp thẻ, phiếu và giải quyết vướng mắc được giải quyết tập trung tại tỉnh.


Trang 13

Bước 1: Đơn vị, tổ chức, đại lý hoặc cá nhân lập thủ tục hồ sơ liên hệ với

Bảo hiểm xã hội huyện (nếu được phân cấp) hoặc với Bảo hiểm xã hội tỉnh (phịng
Thu, phịng Chế độ chính sách hoặc phòng Bảo hiểm tự nguyện).

Bước 2: Bảo hiểm xã hội huyện kiểm tra, đối chiếu xác nhận chuyển Bảo

hiểm xã hội tỉnh (Phòng Thu hoặc phòng Bảo hiểm tự nguyện). Thời gian thực hiện
tối đa trong vòng 3 ngày.

Bước 3: Các phòng nghiệp vụ Bảo hiểm tự nguyện, Chế độ chính sách,
phịng Thu kiểm tra, đối chiếu vào số quản lý lập giấy để xuất trình Giám đốc
duyệt cấp (thực hiện trong ngày).

Bước 4: Sau khi Giám đốc (hoặc người được ủy quyền) đã duyệt chuyển
Phịng Cơng nghệ thông tin nhập đữ liệu in cấp (thực hiện in cấp chậm nhất 5
ngày).
Bước 5: Phịng Cơng nghệ thơng tin bàn giao phiếu, thẻ đã in cùng danh
sách in ra cho các phòng nghiệp vụ đề xuất (thời gian thực hiện trong ngày).

Bước 6: Phòng nghiệp vụ quản lý đối tượng chuyển phịng tổ chức hành
chính để cắt, dán ảnh, đóng dấu, vào sổ quản lý; sao 2 hoặc 3 bộ danh sách cấp
phiếu đủ để trả các phòng nghiệp vụ và phòng liên quan (thời gian thực hiện trong
ngày).

Bước 7: Trả danh sách và phiếu, thẻ cho các phòng nghiệp vụ.
Bước 8: Phòng nghiệp vụ trả Phiếu, thẻ cho đơn vị , cá nhân hoặc cho Bảo

hiểm xã hội các Huyện.
Bước 9: Bảo hiểm xã hội huyện giao trả cho đơn vị hoặc đại lý cấp cho đối
tượng.
Tóm lai :

* Quy trình thực hiện tại Bảo hiểm xã hội tỉnh thời gian là 7 ngày : 01 ngày
để đối chiếu, kiểm tra, để xuất, duyệt cấp; 05 ngày nhập liệu để in; 01 ngay dé

hoàn thiện thủ tục hành chính.

* Các đối tượng do huyện quản lý thì thêm 3 ngày chuyển từ huyện về tỉnh.

2- Đối với các trường hợp tăng, giảm, chuyển đổi. cấp lại....:

Về cơ bản cũng theo quy trình trên nhưng thủ tục mỗi trường hợp cụ thể

được quy định riêng. Tuy nhiên một số trường hợp đặc biệt có thể thực hiện cả quy

trình cấp phiếu, thẻ chỉ trong một ngày.

II- ĐIỀU KIỆN ĐỀ THUC HIỆN QUY TRÌNH :
1) Các điều kiên về tổ chức, bộ máy :


Trang 14

Để quy trình được khả thi và thực hiện tốt, trên cơ sở cơ quan thẩm quyền
có quyết định phê duyệt và chức năng của các phòng nghiệp vụ, Bảo hiểm xã hội
huyện, Bảo hiểm xã hội tỉnh phải có quyết định phân rõ trách nhiệm của các bộ

phận, cá nhân trong mỗi bước của quy trình.
Cán bộ cấp phát thẻ, phiếu phải nắm vững được tất cả các chế độ, chính sách
liên quan đến vấn đề cấp phát thẻ, phiếu, quyền lợi và trách nhiệm của các bên
tham gia BHYT, tơn trọng ngun tắc, lắng nghe và có thái độ tiếp xúc tốt với đối

tượng.

2) Điều kiên về khoa hoc- kỹ thuật:
- Phải trang bị đầy đủ các máy móc phục vụ cho cơng tác cấp phát thẻ, phiếu

thống kê báo cáo, thông tin, lưu trữ dữ liệu; hoàn chỉnh hệ thống mạng của ngành.
- Cần xây dựng cơ sở dữ liệu thống nhất cho các nghiệp vụ : Thu Bảo hiểm
xã hội, BHYT, cơng tác kế tốn, cấp phát thẻ BHYT-phiếu khám chữa bệnh, công

tác giám định và kiểm tra... để các phịng có thể khai thác được dữ liệu của nhau

phục vụ tốt cho việc quản lý.
- Phải hoàn thiện phần mềm cấp thẻ BHYT, phiếu khám chữa bệnh sao cho
đáp ứng các yêu cầu : dễ sử dụng, cập nhật nhanh, thực hiện được các biểu mẫu

thống kê báo cáo, phân quỹ khám chữa bệnh, tổng hợp đối tượng tham gia,... Quản

lý được cá nhân, đơn vị tham gia về số lượng người tham gia, thời hạn sử dụng của
thẻ thời gian tham gia của từng người (để xác nhận thời gian tham gia),...

- Có trung tâm cơ sở đữ liệu của toàn quốc để qua đó Bảo hiểm xã hội các

tỉnh tra cứu những thông tin của người tham gia BHYT khi chuyển công tác, nơi cư
trú,...

3) Các văn bản pháp lý :

- Bảo hiểm xã hội Việt Nam có quyết định ban hành bộ mã đối tượng tham
gia BHYT và mã số phiếu khám chữa bệnh áp dụng thống nhất toàn quốc, ban

hành quy trình cấp thẻ, phiếu khám chữa bệnh.
- Bảo hiểm xã hội tỉnh quy định chức năng nhiệm vụ, trách nhiệm của các

Bảo hiểm xã hội huyện, các phòng và cá nhân trong quy trình cấp thẻ BHYT, phiếu

khám chữa bệnh. Phổ biến rộng rãi quy trình, thủ tục cấp thẻ, phiếu.

PHẦN THỨ 4
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Tiến tới BHYT toàn dân là mục tiêu của Đảng và Nhà nước ta trong chiến

lược chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Thực hiện BHYT nhằm đảm bảo công