tìm hiểu công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp hai xương cẳng chân tại trung tâm chấn thương chỉnh hình- phẫu thuật tạo hình bệnh viện trung ương huế

1



ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy hai xương cẳng chân là loại gãy phổ biến, chiếm khoảng 20 - 30%
tổng số các gãy xương ở tứ chi; trong đó khoảng 30% là gãy hở hai xương cẳng
chân. Trong những năm gần đây, do sự phát triển của các phương tiện giao
thông cơ giới, nhất là các phương tiện có tốc độ cao cùng với sự phát triển
nhanh chóng của ngành công nghiệp xây dựng cơ bản và quá trình đô thị hóa thì
số bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân ngày càng tăng cao với mức độ tổn
thương ngày càng phức tạp và nặng nề hơn.
Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác; trong đó xương
chày là xương chịu lực tải chính của cơ thể; vì thế khi bị gãy hai xương cẳng
chân, người ta cần nắn chỉnh trục và cố định vững ổ gãy xương chày, còn ổ gãy
xương mác thường không cần nắn chỉnh. Do xương chày nằm ngay dưới da nên
dễ bị gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, khớp giả nên việc điều trị gãy hở hai
xương cẳng chân thường gặp nhiều khó khăn.
Ngày nay việc chẩn đoán, phân loại và điều trị gãy xương cẳng chân đã có
nhiều tiến bộ, vì vậy việc phục hồi chức năng của gãy xương cẳng chân sau điều
trị rất tốt, tỷ lệ cắt cụt chi do gãy xương cẳng chân là rất thấp. Tuy vậy nếu
không được chẩn đoán và điều trị kịp thời thì gãy xương cẳng chân vẫn có thể
gây nên nhiều biến chứng, một trong số đó là hội chứng chèn Ðp khoang. Hội
chứng này không những chỉ gây các tổn hại chức năng của cơ, thần kinh mà còn
có thể tiến triển thành các biến chứng nguy hiểm hơn như suy thận, nhiễm trùng
huyết, cắt cụt chi và thậm chí là tử vong. Chúng ta cần phải điều trị, chăm sóc
và theo dõi kỷ để phòng ngừa, phát hiện sớm các biến chứng. Bên cạnh điều trị
thì chăm sóc điều dưỡng cũng góp phần không nhỏ vào kết quả điều trị.
Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu vể đặc điểm lâm sàng và kết quả diều
trị gãy hai xương cẳng chân, nhưng có ít đề tài nghiên cứu về chăm sóc điều

2



dưỡng. Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn những bệnh nhân phãu
thuật kết hợp xương cẳng chân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm
hiểu công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp hai xƣơng cẳng chân tại
Trung tâm Chấn thƣơng chỉnh hình- Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện trung
ƣơng Huế” nhằm mục tiêu
Đánh giá kết quả thực hiện quy trình chăm sóc sau mổ kết hợp hai xương
cẳng chân tại Trung tâm Chấn thương chỉnh hình- Phẫu thuật tạo hình Bệnh
viện trung ương Huế.











3



Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƢƠNG
1.1.1. Định nghĩa
Gãy xương cẳng chân là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai
lồi cầu đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên
mắt cá ngoài.
1.1.2. Tần suất
Gãy thân xương cẳng chân khá phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 20% tổng số
gãy xương và xảy ra ở nam nhiều hơn nữ.
1.1.3. Nguyên nhân
Có 2 cơ chế chính
* Gãy do cơ chế trực tiếp
Thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do vật nặng đè vào. Gãy
xương xảy ra bất kỳ vị trí nào tùy nơi va chạm, dễ bị gãy hở từ ngoài vào với
mức độ nhiễm bẩn nặng. Ngoài các nguyên nhân trên, tai nạn thể thao làm gãy
xương chày là đặc điểm của môn bóng đá.
* Gãy do cơ chế gián tiếp Ví dụ gãy do kẹt chân làm gập cẳng chân làm
gãy xương thường gãy chéo, xoắn, nơi có cấu trúc xương yếu (chỗ nối 1/3 giữa
và 1/3 dưới). Xương mác có thể gãy cao tận cổ xương. ổ gãy có đầu nhọn dễ
chọc thủng da và làm gãy hở.
1.1.4. Vài yếu tố giải phẫu đáng chú ý
Màng liên xương: chắc, hạn chế sự di lệch của hai xương. Bờ trước và
mặt trong xương chày nằm sát dưới da không được cơ bảo vệ, mặt ngoài được
các cơ duỗi che phủ nhưng cũng mỏng manh và trong khi đó mặt sau xương
chày được khối cơ gấp bảo vệ và lực khối cơ này mạnh gấp 4 lần khối cơ duỗi. ở
4



đầu xa xương chày các cơ đã chuyển thành gân cả mặt trước và sau, lớp mô
mềm bảo vệ xương mỏng manh.

Về tuần hoàn: có 3 hệ thống nuôi dưỡng xương (hệ thống trong ống tủy,
hành xương và màng xương). Động mạch chính nuôi xương chày là động mạch
nuôi tách ra từ động mạch chày sau, xuyên qua lỗ nuôi xương ở mặt sau, ở đoạn
nối 1/3 trên và giữa, vào ống tủy để tiếp nối với hệ mạch hành xương (chú ý:
động mạch nuôi dễ bị thương tổn khi bị gãy xương ở vùng này).
1.1.5. Đƣờng gãy và sự di lệch
Cần chụp một phim thẳng và phim nghiêng của toàn bộ cẳng chân.
* Đường gãy
- Gãy ngang: thường gặp khi gãy xương chày không kèm gãy xương mác.
- Dạng gãy này thường vững chắc sau khi nắn.
- Gãy chéo: ổ gãy không vững sau khi nắn
- Gãy xoắn: đường gãy xương mác thường ở cao và nối tiếp đường gãy
xương chày.
- Gãy vụn: thường kèm theo thương tổn phức tạp phần mềm
- Gãy hai ổ cối: thường do cơ chế trực tiếp, thương tổn phần mềm phức tạp.
* Sự di lệch
Khi gãy một xương chày thường chỉ có di lệch ngang sang bên hoặc ra
trước và sau.
- Khi gãy 2 xương: ngoài di lệch ngang còn gặp di lệch chồng ngắn, gập
góc, đoạn dưới xoay ngoài
1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.2.1. Gãy kín có di lệch
* Nếu đến sớm
- Đau chói tại vùng gãy, bệnh nhân không đứng dậy được.
-Nhìn thấy rõ sự di lệch với ngắn chi, bàn chân xoay ngoài, gập góc mở ra
sau.
5

- Sờ thấy đầu xương gãy gồ dưới da ở mặt trong cẳng chân. Sờ còn phát
hiện dấu đau chói và tiếng lạo xạo của xương gãy.
* Nếu đến muộn
Thường cẳng chân bị sưng nề nhiều, khó phát hiện các triệu chứng như
đau chói và thấy đầu xương gãy. Điều quan trọng ở đây là chú ý đến các biến
chứng chèn ép mạch khoeo hoặc chày sau, biến chứng chèn ép khoang. Do vậy
cần khám kỷ mạch ở mu chân, đánh giá mức độ phù nề cẳng chân, khám cảm
giác và vận động các ngón. Có thể xuất hiện các nốt phổng nước, biểu hiện sự
trầm trọng của biến chứng chèn ép khoang. Thăm khám cần xác định các thương
tổn cổ chân, gãy cổ xương mác, tổn thương các dây chằng khớp gối.
* Gãy ít di lệch
Ở người lớn dù ít có biến dạng rõ, có thể thấy điểm đau chói và chỗ gồ
nhẹ của đầu xương gãy.
Ở trẻ em loại gãy cành tươi khó xác định.
1.3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Điều trị gãy xương cẳng chân quy tụ vào điều trị gãy xương chày. Xương
mác dẫu có can lệch cũng không ảnh hưởng cơ năng của cẳng chân. Nếu điều trị
sớm thì nắn tương đối dễ vì chưa sưng nề nhiều, máu tụ còn ít, cơ chưa co rút
nhiều. Nếu để muộn, tại chỗ sưng nề nhiều, có thể thấy các nốt phổng nước, cơ
co kéo mạnh, do vậy nắn sẽ khó ngay cả trong phẫu thuật.
Mục đích điều trị bao gồm: tạo can xương tốt không ngắn chi, không xoay,
không cứng khớp gối và cổ chân.
1.3.1. Bó bột:
Áp dụng trong các trường hợp:
- Gãy không lệch hoặc di lệch ít dù loại gãy nào (ngang, chéo, xoắn) đều
bó bột cố định ngay. Bột đùi-cẳng-bàn chân có rạch dọc, bó với tư thế gối hơi
gấp bàn chân 90
0
.
6

Sau 7-10 ngày, khi sưng nề đã giảm có thể quấn thêm bột kín vòng tròn
hoặc thay bột khác nếu bột quá lỏng. Trong quá trình bó, hướng dẫn bệnh nhân
tập đưa cao cẳng chân, khép, dạng. Sau 3 tuần cho tập đi nạng và chống chân
dần để tránh rối loạn dinh dưỡng. Bột giữ 8-10 tuần.
- Gãy di lệch nhiều: cần gây tê ổ gãy và nắn ngay trên khung kéo kiểu
Boehler, kéo với tạ 7-14kg, kéo từ 10-20 phút.
- Sau khi kéo, kiểm tra hết ngắn chi, hết xoay, cần nắn sửa di lệch ngang,
kiểm tra X quang rồi bó bột đùi-cẳng-bàn chân hoặc bó trước rồi kiểm tra X
quang sau. Nếu kiểm tra X quang còn di lệch ít thì cho bệnh nhân nằm kê cao
chân trong 3-4 ngày. Bột giữ 6-8 tuần, sau 3 tuần cho tập đi nạng.
1.3.2. Kéo tạ
Dùng đinh Steimann hoặc đinh Kirschner lớn xuyên qua xương gót để kéo
liên tục trên giàn Braun. Kéo tạ được chỉ định trong các trường hợp gãy không
vững, gãy di lệch nhiều. Kéo tạ sẽ nắn chỉnh được di lệch chồng ngắn, xoay
ngoài và một phần nào di lệch ngang.
Tạ kéo thường với 1/10 trọng lượng cơ thể và tăng dần mỗi giờ sau đó.
Kéo tạ cho đến khi có can lâm sàng thì chuyển sang băng bột để thu ngắn thời
gian nằm trên giường
1.3.3. Phẫu thuật
* Chỉ định
Các trường hợp gãy chéo xoắn nắn không vào, nghi do phần mềm chèn vào.
Gãy 2 ổ có đoạn giữa dài, gãy phứt tạp.
Gãy đơn thuần xương chày ở người lớn.
* Phương pháp
Đóng đinh nội tủy: được chỉ định trong gãy 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới thân
xương chày hoặc trong các trường hợp gãy do cơ chế trực tiếp phần mềm bầm
dập nhiều. Không chỉ định trong gãy 1/3 trên xương chày. Kỹ thuật có thể đóng

7



kín hoặc có mở ổ gãy. Đóng đinh có thể dùng đinh có chốt để chống di lệch
xoay nên chỉ định có thể mở rộng cả cho những trường hợp gãy cao 1/3 trên.
+ Kết hợp xương nẹp vít: áp dụng trong các trường hợp gãy chéo xoắn có
mảnh thứ 3, gãy nhiều mảnh, gãy cao xương chày.
+ Cố định ngoài: áp dụng trong các trường hợp gãy phức tạp hoặc gãy với
tổn thương phần mềm nhiều, gãy hở độ II và III








Hình 1.1. Đóng đinh nội tuỷ xương chày
+ Bắt vít: trong các trường hợp gãy chéo dài, đây là chỉ định ngoại lệ.
Đinh nội tủy và nẹp vít nên lấy ra sau một năm. Cố định ngoài nên lấy bỏ
khi ổ gãy có can.

Hình 1.2. Kết hợp xƣơng chày bằng nẹp vis

8



1.3.4. Vật lý trị liệu
Ngoài việc kê cao chân chống phù nề sau mổ, cần có chương trình tập
luyện ngay khi bệnh nhân tỉnh. Cần luyện tập cơ nhẹ nhàng và không đau.
Ưu điểm của phẫu thuật là xương lành theo ý muốn của người điều trị,
khớp không bị cứng, người bệnh chóng trở lại sinh họat bình thường. Song nguy
cơ nhiễm trùng khi mổ còn cao do không đảm bảo vô trùng (10-25%). Ngoài ra
các biến chứng gãy nẹp, bung nẹp cũng có thể xảy ra.
1.4. QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH SAU MỔ KẾT HỢP
XƢƠNG CẲNG CHÂN
1.4.1 Nhận định tình trạng ngƣời bệnh
+ Nhận định tại chỗ
- Vết mổ: băng thấm dịch, mùi, chảy máu, phù nề chung quanh vết mổ.
- Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, tính chất dịch.
-Tình trạng vết thương: sự phù nề, đau, mức độ đau, màu sắc da niêm.
+ Nhận định toàn thân
Thường người bệnh gây mê khi phẫu thuật nên điều dưỡng cần nhận định
tình trạng tim, phổi. Trong mổ có thể mất máu do chảy máu nên thường xuyên
nhận định tuần hoàn, dấu chứng sinh tồn, tri giác để phòng ngừa choáng.
Tình trạng nước xuất nhập, nước tiểu qua ống thông. Tình trạng sức cơ
chi lành và chi bệnh. Tâm lý người bệnh khi biết họ có vật lạ trong xương, phải
chịu bất động, đau. Tình trạng dinh dưỡng, cân nặng sau mổ. Nhận định ngay
biến chứng tắc mạch, huyết khối, mất mạch do hoại tử, viêm phổi, nhiễm trùng
1.4.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dƣỡng
+ Đau do sau mổ xƣơng

Cho người bệnh nằm nghỉ tại giường, nhận định tình trạng đau do vết
thương, do hèn ép, do dị vật Xoay trở người bệnh thường xuyên và giúp
người bệnh có tư thế dễ chịu. Giải thích tình trạng người bệnh thích nghi và cách
tự chăm sóc vệ sinh cá nhân trong giới hạn cho phép. Thực hiện thuốc giảm đau
9



trước khi tập hay trước khi thay băng cho người bệnh. Lượng giá mức độ đau và
nguyên nhân đau để phát hiện dấu hiệu chèn ép sau mổ.
+ Ngƣời bệnh nguy cơ có dấu hiệu chèn ép do bó bột sau mổ
Nhận định tình trạng bột, vùng chi bó bột sau mổ, tình trạng vết thương
qua cửa sổ bột. Hỏi người bệnh cảm giác đau, tê. Sờ mạch chi và nhiệt độ da
vùng chi. Đánh giá mức độ phù nề chi và nâng chi cao không quá mực tim, nên
kê chi dọc theo chiều dài chi tránh chèn ép điểm. Tiếp tục theo dõi dấu hiệu đau,
tê, phù nề chi. Hướng dẫn người bệnh tập gồng chi trong bột, tập các ngón.
+ Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ
Sau mổ cần vận động chi lành để giúp cơ khỏe có thể đi nạng hay chống
đỡ chi bệnh. Với chi bệnh tập gồng cơ, kê cao chi, xoa bóp cơ, theo dõi dấu hiệu
chèn ép, theo dõi mạch chi, cảm giác, vận động, so sánh nhiệt độ của chi lành và
chi bệnh, vận động các ngón liên tục. Cho người bệnh ngồi dậy hay tự chăm sóc
theo mức độ cho phép.
+ Nguy cơ chảy máu sau mổ
Trong những trường hợp phẫu thuật xương lớn nguy cơ chảy máu sau mổ
là rất cao. Trong 24 giờ đầu sau mổ người bệnh tránh vận động. Theo dõi dấu
hiệu chảy máu như băng thấm đỏ máu, máu chảy thành dòng, phụt máu khi tháo
băng, dẫn lưu, dấu chứng sinh tồn. Theo dõi Hct, da niêm, bất động tốt sau mổ,
tránh thay băng trước 24 giờ sau mổ, thực hiện băng ép sau mổ. Khi có y lệnh
thay băng nên tháo băng nhẹ nhàng, an toàn. Cần giải thích với người bệnh khi
tháo băng.

1.4.3. Dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh sau mổ xƣơng
Cho người bệnh uống nhiều nước, cung cấp các chất có nhiều vitamin và
nhất là giàu protid và calci. Cho ăn ngay khi người bệnh tỉnh. Trong trường hợp
người già khó ăn điều dưỡng nên cung cấp thức ăn mềm, dễ nhai. Thức ăn nên
có tính chất nhuận tràng giúp người bệnh đại tiện dễ dàng vì do hạn chế đi lại,
nếu mổ chi dưới thì người bệnh rất dễ bị táo bón. Thức ăn hợp vệ sinh để tránh
nguy cơ tiêu chảy sau mổ. Nên lau chùi sạch sẽ vùng da dưới hậu môn. Người
10



bệnh không kiêng cữ thức ăn nhưng nên ăn thức ăn có nhiều calci như nghêu, sò,
cua, nên hướng dẫn người bệnh vận động, uống nhiều nước tránh nguy cơ tạo
sỏi. Đối với người già thì nên cho uống sữa vì khả năng hấp thu calci kém.







11



Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu

Gồm 36 bệnh nhân gãy xương cẳng chân được phẫu thuật và điều trị tại
Trung tâm Chấn thương chỉnh hình- Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện trung ương
Huế
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ ngày 02/05/2013 đến ngày 18/05/2013
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh gãy xương chảy, hoặc xương mác, hoặc cả hai xương, có đầy đủ
các phương tiện chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi được kết quả điều
trị và chăm sóc.
- Loại trừ những gãy xương bệnh lý: lao, viêm, ung thư, u xương ….
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả cắt ngang
Nội dung nghiên cứu
2.2.1. Đặc điểm chung
* Tuổi và giới tính
- Chia theo tuổi theo độ phẩn tuổi:
+ Dưới 18 tuổi
+ Từ 18 tuối đến 50 tuổi.
+ Trên 50 tuổi.
- Giới tinh: Nam hay nữ
* Lý do vào viện
- Tai nạn giao thông
12



- Tai nạn sinh hoạt.
- Tai nạn lao động.
* Vị trí gãy
- Mâm chày.

- Thân hai xương cẳng chân
- Mắt cá chân.
* Các bệnh lý kèm theo
Một số bệnh ảnh hưởng tới kết quả điều trị như: Đái tháo đường, cao
huyết áp, tim mạch … Do đó cần xác định xem bệnh nhân có bệnh lý kèm theo
hay không
2.2.2. Đánh giá kết quả thực hiện quy trình chăm sóc sau mỗ
* Nhiệt độ
Thân nhiệt bình thường là 37
0
C, nếu thân nhiệt cao trên 37,5
0
C gọi là sốt
hoặc dưới 36
0
C gọi là hạ thân nhiệt. Cần phải theo dõi, tìm nguyễn nhân để giải
quyết.
* Tình trạng vết thương
Đánh giá tình trạng vết thương bằng cách quan sát vết thương, bằng vết
thương qua các lần thay băng hằng ngày.
- Vết thương khô, không có dịch hay máu thẩm băng.
- Vết thương có dịch tiết thấm vào bang.
- Vết thương có máu thấm vào bang.
- Vết thương nhiễm trùng: vết mỗ sưng nề, đỏ xung quanh vết thương và
chân chỉ.
* Đánh giá mức độ đau
Đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm từ 0 – 10 điểm, với 3
mức độ.
- Không đau hoặc đau nhẹ: 0 – 3 điểm
- Đau vừa: 4 – 6 điểm

13



- Đau dữ dội: 7 – 10 điểm
Thang điểm đánh giá mức độ đau từ 0 – 10 điểm:
* Tình trạng phù nề chân và rối loạn tuần hoàn
Đánh giá tình trạng phù nề qua quan sát, đo vòng chân, so sánh giữa hai chân
bắt mạch mu chân
Phân độ phù hợp theo thời gian phục hồi sau khi ẩn mặt trong xương chảy
thành các mức độ sau:
Phân độ
0
1
+

2
+

3
+
4
+
Thời gian
0
Dưới 10s
10s – 1
phút
1 phút – 2
phút

Trên 2 phút

* Số lần thay vết thương
Tùy theo tình trạng vết thương mà số lần thay băng trong ngày có thể là:
- Không thay
- 1 lần
- 2 lần
- ≥ 3 lần
* Thời gian bắt đầu tập vận động nhẹ
Tiêu chuẩn điều trị gãy xương chi dưới là vận động sớm, chịu lực muộn
Thời gian bắt đầu tập vận động nhẹ của bệnh nhân có thể là:
- Ngày đầu
- Ngày 2 – 3
- Sau 3 ngày
* Hướng dẫn biến chứng sau phẫu thuật
Cần phải hướng dẫn bệnh nhân các biểu hiện của biến chứng đề phòng
ngừa, phát hiện sớm và kịp thời. Những vấn đề này bệnh nhân được:
- Điều dưỡng hướng dẫn, giúp đỡ
- Không được điều dưỡng hướng dẫn, giúp đỡ
14



* Chế độ ăn
Chế độ ăn dĩnh dưỡng thật sự cần thiết cho bệnh nhân sau gãy xương. Do
vậy cần đánh giá xem bệnh nhân:
- Ăn kém ngon hơn bình thường
- Ăn như bình thường.
* Thời gian ngủ và nghĩ ngơi
Bệnh nhân bao giờ cũng cần thời gian ngủ và nghỉ ngơi nhiều hơn những

người bình thường, nhưng bệnh tật và môi trường bệnh viện làm cho bệnh nhân
mất ngủ và không có được sự nghỉ ngơi đầy đủ. Vì thế cần phải đánh giá xem
bệnh nhân:
- Có mất ngủ
- Không mất ngủ
* Sự hài lòng của bệnh nhân
Tùy thuộc vào nhu cầu của từng bệnh nhân và sự đáp ứng của các nhu cầu đó
của nhân viên y tế mà bệnh nhân.
- Hài lòng
- Không hài lòng
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Thống kê bằng phần mềm thống kê y học thông thường và các công cụ
thống kê và tính toán Excel 2007.








15



Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Phân bố theo tuổi

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi
Nhận xét: Nhóm tuổi 20-50 chiếm tỷ lệ cao nhất 47,2%
3.1.2. Phân bố theo giới

Biểu đồ 3.2.
Nhận xét: Nam chiếm 80,6%, nữ chiếm 47,2%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
< 20 20-50 >50
19,5
47,2
33,3
Tỷ lệ %
Nhóm tuổi
80,600%
19,400%
Nam
Nữ
16

3.1.3. Lý do vào viện
Bảng 3.1. Lý do vào viện
Lý do vào viện
n
Tỷ lệ %
Tai nạn sinh hoạt
9
25,0
Tai nạn lao động
5
13,9
Tai nạn giao thông
22
61,1
Tổng
36
100,0
Nhận xét: Gãy xương cẳng chân do tai giao thông chiếm cao nhất
(61,1%).
3.1.3. Vị trí gãy

Biểu đồ 3.3. Vị trí gãy xương cẳng chân
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân gãy thân xương cẳng chân (55,6%), gãy
xương mắt cá (36,1%) và gãy xương mâm chày 8,3%.
3.1.4. Bệnh lý kèm theo
Bảng 3.2. Bệnh lý kèm theo
Bệnh lý kèm theo
n

Tỷ lệ %
Có
6
16,7
Không
30
83,3
Tổng
36
100,0

Nhận xét: Có 16,7% bệnh nhân có bệnh lý kèm theo.
55,6%
(n=20)
36,1%
(n=13)
8,3%
(n=3)
Thân
Mắt cá
Chày
17



3.2. ĐÁNH GIÁ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ
3.2.1. Tình trạng nhiệt độ
Bảng 3.3. Tình trạng nhiệt độ
Nhiệt độ
n

Tỷ lệ %
Sốt
3
8,3
Không sốt
33
91,7
Tổng
36
100

Nhận xét: Đa số các bệnh nhân sau gãy xương đều không sốt (91,7%) có
3 trường hợp sốt (8,3%)
3.2.2. Tình trạng vết thƣơng
Bảng 3.4. Tình trạng vết thương
Ngày
Vết thƣơng
Ngày đầu
Sau 3 ngày
Sau 5 ngày
Sau 7 ngày
n
%
n
%
n
%
n
%
Khô

0
0,0
5
13,9
14
38,9
14
53,8
Dịch thấm băng
3
8,3
12
33,3
17
47,2
10
38,5
Máu thấm băng
31
86,1
18
50,0
5
13,9
2
7,7
Nhiễm trùng
2
5,6
1

2,78
0
0,0
0
0,0
Tổng
36
100
36
100
36
100
26
100

Nhận xét: Phần lớn các bệnh nhân có máu thắm băng vết thương vào ngày
đầu sau phẫu thuật chiếm 86,1%. Có 2 bệnh nhân nhiễm trùng chiếm 5,6%.
Sau 3 ngày đến 7 ngày tỷ lệ bệnh nhân có máu thấm băng giảm dần từ 50%
(sau 3 ngày) xuống 13, 9% ( sau 5 ngày) và còn 8,3% (sau 7 ngày).
Sau 5- 7 ngày không có trường hợp nào nhiễm trùng.



18



3.2.3. Tình trạng đau của bệnh nhân

Biểu đồ 3.4. Mức độ đau của bệnh nhân theo thời gian sau mổ trĩ

Nhận xét: bệnh dau dữ dội vào ngày đầu phẫu thuật (47,2%), sau 3 ngày
còn 36,1%, đến 5 ngày và 7 ngày không có trường hợp nào đau.
3.2.4. Tình trạng phù nề của bệnh nhân
Bảng 3.5. Tình trạng phù nề của bệnh nhân
Ngày
Mức độ
Ngày đầu
Sau 3 ngày
Sau 5 ngày
Sau 7 ngày
n
%
n
%
n
%
n
%
0
0
0,0
0
0,0
5
13,9
10
38,5
1
+

5
13,9
16
44,4
16
44,4
9
34,6
2
+

4
11,1
7
19,4
11
30,6
6
23,1
3
+

24
66,7
13
36,1
4
11,1
1
3,8

4
+

3
8,3
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Tổng
36
100
36
100
36
100
26
100
Nhận xét: Ngày đầu sau mổ trĩ có mức độ phù 3
+
và 4
+
chiếm 75,0%.
Sau ngày 3 đến ngày 7 mức độ phù độ 3
+
giảm dần từ 66,7% giảm xuống
3,8% ( sau 7 ngày), và không còn phù mức độ 4
+

.
0
0
30,6
80,6
52,8
63,9
69,4
19,4
47,2
36,1
0
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Ngày đầu
Sau 3ngày Sau 5 ngày Sau 7 ngày
Tỷ lệ %
Thời gian sau mổ trĩ
Không đau
Đau vừa
Đau dữ dội

19



3.2.5. Số lần thay băng vết thƣơng
Bảng 3.6. Số lần thay băng vết thương
Ngày
Số lần
Ngày đầu
Sau 3 ngày
Sau 5 ngày
Sau 7 ngày
n
%
n
%
n
%
n
%
0
0
0,0
0
0,0
16
44,4
12
46,2
1

27
75,0
30
83,3
20
55,6
14
53,8
2
6
16,7
5
13,9
0
0,0
0
0,0
≥ 3
3
8,3
1
2,8
0
0,0
0
0,0
Tổng
36
100
36

100
36
100
26
100
Nhận xét: Ngày đầu sau mổ trĩ có 3 bệnh nhân thay băng ≥ 3 lần ngày
chiếm 8,3% và giảm xuống 2,8%.
3.2.6. Thời gian tập vận động nhẹ sau phẫu thuật

Biểu đồ 3.5. Thời gian tập vận động nhẹ sau phẫu thuật
Nhận xét: Trước 2 ngày có 77,8% bệnh nhân tập tập vận động nhẹ
3.2.7. Hƣớng dẫn các biến chứng sau mổ
Bảng 3.7. Hướng dẫn các biến chứng sau mổ
Hƣớng dẫn các biến chứng sau mổ
n
Tỷ lệ %
Có
8
22,2
Không
28
77,8
Tổng
36
100
Nhận xét: Có 22,2% bệnh nhân được hướng dẫn các biến chứng
0 20 40 60 80
Trƣớc 2 ngày
Từ 2-3 ngày
Sau 3 ngày

77,8
13,9
8,3
Tỷ lệ %
Thời gian
20



3.2.8. Chế độ ăn
Bảng 3.8. Chế độ ăn
Chế độ ăn
n
Tỷ lệ %
Ăn kém hơn
6
16,7
Ăn bình thường
30
83,3
Tổng
36
100

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có chế độ ăn uống như bình thường chiếm
83,3%. Còn 16,7% ăn kém hơn.
3.2.9. Thời gian ngủ và nghỉ ngơi
Bảng 3.9. Thời gian ngủ và nghỉ ngơi
Chế độ ăn
n

Tỷ lệ %
Có mất ngủ
26
72,2
Không mất ngủ
10
27,8
Tổng
36
100

Nhận xét: Có 72,2% bệnh nhân mất ngủ trong lúc nằm viện
3.2.10. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân

Biểu đồ 3.6. Đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân

Nhận xét: Có 71,9% bệnh nhân gãy xương cẳng chân hài lòng khi nằm
viện. Còn 5 bệnh nhân không hài lòng (13,9%)
86,1%
(n=31)
13,9%
(n=5)
Hài lòng
Không hài lòng
21



Chƣơng 4
BÀN LUẬN

Qua phỏng vấn, điều tra 36 bệnh nhân gãy xương cẳng chân về tìm hiểu
công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ kết hợp hai xương cẳng chân tại Trung tâm
Chấn thương chỉnh hình- Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện trung ương Huế chúng
tôi có nhận xét và bàn luận như sau:
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
4.1.1. Tuổi và giới
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 36 bệnh nhân gãy xương cẳng chân,
có độ tuổi 20 – 50 chiếm tỉ lệ 47,2%. Nhóm > 50 tuổi chiếm 33,3% và thấp nhất
nhóm < 20 tuổi (19,5%). Kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Toàn (2010) độ tuổi
16 - 49 chiếm 73,32%. Nghiên cứu của Lê Việt (2010) kết quả nhóm 20-50
tuổi chiếm 65,5%.
4.1.2. Lý do vào viện
Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra các tổn thương
(61,1%). Sau đó là tai nạn sinh hoạt (25,0%) và tai nạn lao động (13,9%). So
với nghiên cứu của Lưu Hồng Hải (2010) kết quả là tai nạn giao thông (57,1%);
tai nạn lao động (20,00%), tai nạn sinh hoạt (22,9%) [5] ( Bảng 3.1.)
Sở dĩ có tỉ lệ này là do sự phát triển không ngừng của các phương tiện
giao thông, cùng với nó là ý thức của người dân khi tham gia giao thông là chưa
chấp hành tốt luật lệ an toàn giao thông. Đồng thời, phương tiện giao thông phát
triển không đồng bộ với cơ sở hạ tầng cũng là nguyên nhân làm gia tăng tỉ lệ tai
nạn giao thông.
4.1.3. Vị trí gãy
Qua biểu đồ 3.3. cho thấy thân xương chày là vị trí hay gặp nhất trong gãy
hai xương cẳng chân với tỉ lệ 55,6%, gãy xương mắt cá (36,1%) và gãy mâm
22



chày chiếm tỉ lệ ít nhất 8,3%. Theo Ngô Văn Toàn gây thân xương cẳng chân

chiếm 50,2% trong gãy xương tứ chi do tai nạn giao thông [ 6].
Thân xương cẳng chày nằm ngay dưới da, nên rất dễ bị tổn thương và lộ
xương sau chấn thương. Tại đây thân xương mỏng hơn, do đó dễ bị gãy khi chấn
thương, vặn xoắn, mâm chày và mắt cả ở gần các khớp, lại được che chở bởi các
lớp cơ và hệ thống dây chằng giữ lại nên ít bị gãy với lực tác động nhẹ.
4.1.4. Bệnh lý kèm theo
Những bệnh nhân vào viện chủ yếu là những tai nạn bất ngờ, nên chỉ có
16,7% bệnh nhân có bệnh lý kèm theo. Còn lại đa số bệnh nhân chỉ đơn thuần là
bị tai nạn gãy xương cẳng chân, không có bệnh lý kèm theo.
Trong số những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo có 4 bệnh nhân tăng
huyết áp (người cao tuổi), 1 bệnh nhân đau khớp gối, 1 bệnh nhân rối loạn lipid
máu. Đáng chú ý là trường hợp 1 bệnh nhân bị tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch
và đái tháo đường. Bệnh lý đái tháo đường là yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng vết mổ và các vết thương hở kèm theo.
4.1.5. Nhiệt độ
Đa số bệnh nhân đều có nhiệt đồ bình thường trong quá trình điều trị,
chiếm tỉ lệ 93,94%. Hai bệnh nhân bị sốt do vết thương để lâu nhiễm trùng.
Nhiệt độ của bệnh nhân là một trong những tiêu chuẩn để đánh giá bệnh nhân có
bị nhiễm trùng hay không. Nếu bệnh nhân bị sốt thì chứng tỏ bệnh nhân đang bị
viêm hay nhiễm trùng vết thương. Khi bệnh nhân bị sốt cần phải lau mát toàn
thân, dung thuốc hạ sốt và giải quyết nguyên nhân.
4.2. ĐÁNH GIÁ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ
4.2.1. Tình trạng nhiệt độ
Qua bảng 3.3 cho thấy phần lớn các bệnh nhân không sốt (91,7%) chỉ có
8,3% bệnh nhân vào viện có biểu hiện sốt. Điều này có thể giải thích rẳng các y
bác sĩ Trung tâm chấn thương chẩn hình đã xử lý nhanh, kịp thời và chất lượng
tránh nhiễm trùng gây sốt cao.
23

4.2.2. Tình trạng vết thƣơng
Hầu hết bệnh nhân có máu thấm băng vết thương vào những ngày đầu sau
phẫu thuật là 86,1%. Sau 5 ngày điều trị thì số lượng bệnh nhân có vết thương
khô đã tăng lên rõ rệt, chiểm tỉ lệ 47,2%. Có 2 bệnh nhân bị nhiễm trùng trong
đó ngày đầu (5,6%) sau 3 ngày chỉ còn 1 bệnh nhân nhiễm trùng (2,78%) và sau
5 đến 7 ngày không có trường hợp nào nhiễm trùng cả.( Bảng3.4).
4.2.3. Đánh giá mức độ đau
Tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật đều cảm thấy đau. Qua biểu đồ 3.cho
tháy có 47,2% bệnh nhân cảm thấy đau dữ dội vào ngày đầu sau phẫu thuật. Sau
5 ngày điều trị, không có bệnh nhân đau dữ dội. Sau 7 ngày điều trị, tỉ lệ bệnh
nhân không đau hoặc đau nhẹ là 80,6%.)
Sau phẫu thuật, khi thuốc gây mê, gây tê hết tác dụng sẽ làm cho bệnh
nhân cảm thấy đau dữ dội. Do đó điều dưỡng cần hướng dẫn bệnh nhân trước
phẫu thuật để bệnh nhân chuẩn bị tâm lý tốt nhất, không làm tăng thêm tình
trạng đau của bệnh nhân. Điều dưỡng phải thực hiện y lệnh giảm đau kịp thời
cho bệnh nhân. Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường được cho thuốc giảm đau. Đa
số bệnh nhân cảm thấy tình trạng đau được cải thiện sau khi dung thuốc. Khi
xương gãy được nắn chỉnh, cố định tốt thì tình trạng đau của bệnh nhân cũng
giảm đi khá lớn. Điều dưỡng nên khuyến khích bệnh nhân tập vận động sớm
cũng có tác dụng giảm đau. Có thể dung các biện pháp vật lý trị liệu, tâm lý để
điều trị giảm đau. Ngoài ra kê cao chân vừa có tác dụng giảm phù nê, vừa có tác
dụng giảm đau cho bệnh nhân.
4.2.4. Đánh giá tình trạng phù nề
Qua bảng 3.5 cho thấy có 75,0% bệnh nhân phù độ 3
+
hoặc độ 4
+
vào
ngày đầu sau phẫu thuật. Sau 5 ngày điều trị, số bệnh nhân phù độ 1

+
hoặc
không phù chiếm 58,3%. Khi bệnh nhân ra viện chủ yếu là phù độ 1
+
hoặc
không phù. Sau ngày 3 đến ngày 7 mức độ phù độ 3
+
giảm dần từ 66,7% giảm
xuống 3,8% ( sau 7 ngày), và không còn phù mức độ 4
+
.
24



Sau gãy xương, các cơ vùng cẳng chân bị đụng dập tụ máu gây nên tình
trang phù nề của bệnh nhân vào ngày đầu sau phẫu thuật. Bệnh nhân được kê
cao chân sau phẫu thuật. Ở những bệnh nhân nhiễm trùng, tình trạng này không
cải thiện hoặc cải thiện rất chậm. Việc tập vận động sớm cũng có tác dụng làm
giảm phù nề cho bệnh nhân.
4.2.5. Số lần thay băng vết thƣơng
Theo nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân được thay băng ngày đầu
sau mỗ ≥ 3 lần là 8,3%, 2 lần là 16,7%, 1 lần là 75,0%. Sau 5 ngày điều trị
không còn bệnh nhân nào thay băng 2 lần trở lên. Số bệnh nhân thay băng 1 lần
tăng lên 55,6%. Sau 7 ngày có 12 bệnh nhân (47,82%) thay băng cách nhật.
Số lần thay băng trong ngày phụ thuộc vào tình trạng vết thương. Nếu vết
thương nhiễm trùng, hoặc máu hay dịch thấm băng quá nhiều thì cần phải thay b
ăng nhiều lần trong ngày để đảm bảo cho vết thương sạch và có độ ẩm nhất định.
Điều dưỡng cần phải đánh giá vết thương hang ngày để quyết định số lần thay
băng cho bệnh nhân. Nếu vết thương sạch thì có thể không cần thay băng hang

ngày mà có thể thay băng cách nhật.
4.2.6. Thời gian bắt đầu tập vận đông nhẹ
Qua biểu đồ 3.5 cho thấy số bệnh nhân bắt đầu tập vận động nhẹ từ ngày
thứ 2 sau phẫu thuật, chiếm tỉ lệ 78,8%. Từ 2- 3 ngày có 13,9% bệnh nhân vận
động nhẹ. Sau ngày thứ 3 sau phẫu thuật có 8,3% bệnh nhân bắt đầu tập vận
động.
Điều dưỡng phải hướng dẫn bệnh nhân những bài tập trên giường để tăng
tuần hoàn và tránh teo cơ, cứng khớp. Điều dưỡng phải đánh giá mức độ tổn
thương cũng như khả năng phục hồi của bệnh nhân để có những bài tập vận
động phù hợp cho bệnh nhân, tránh trường hợp bệnh nhân tập không đúng
phương pháp, hoặc vượt quá khả năng, gây ra di lệch thứ phát. Điều dưỡng cần
hướng dẫn bệnh nhân không xoa bóp mạnh, sâu lên vùng gãy, không đẩy hoặc
kháng trở phần ngọn chi đến chỗ gãy.
25



4.2.7. Hƣớng dẫn biến chứng sau phẫu thuật
Có 77,8% bệnh nhân không được hướng dẫn các biến chứng sau phẫu
thuật, chỉ có 22,2% bệnh nhân được hướng dẫn các biến chứng sau phẫu thuật.
Một giải pháp đặt ra là chăm sóc bệnh nhân theo mô hình chăm sóc toàn
diện. Điều dưỡng sẽ có nhiều thời gian hơn để chăm sóc bệnh nhân. Bên cạnh
đó, điều dưỡng ở khoa cấp cứu, khoa gây mê hồi sức phải hướng dẫn biến chứng,
việc tập luyện sau phẫu thuật cho bệnh nhân.
4.2.8. Chế độ ăn của bệnh nhân.
Theo nghiên cứu có 83,3% bệnh nhân ăn uống bình thương như trước lúc
vào viện, 16,7% bệnh nhân ăn uống kém. Lý do khiến bệnh nhân ăn kém là do
bệnh nhân bị đau. Một số bệnh nhân đưa ra lý do ăn ít hơn là do lo sợ phải đi
cầu nhiều lần. Điều này là không tốt, vì nó ảnh hưởng tới quá trình liền vết
thương. Chế độ ăn thật sự cần thiết cho bệnh nhân sau gãy xương bao gồm: trái

cây, rau, protein (150-300g/ngày) và vitamin.
Sự gia tăng chế độ ăn nhiều calci trên mức đòi hỏi bình thường là không
khuyến khích đối với người không bị loãng xương, vì lượng calci dư không thể
sử dụng được.
4.2.9. Thời gian ngủ và nghỉ ngơi
Qua bảng 3.9 cho thấy, có 72,2% bệnh nhân mất ngủ trong thời gian nằm
viện. Lý do làm cho bệnh nhân mất ngủ là đau, lo lắng … Bệnh nhân bao giờ
cũng cần thời gian ngủ và nghỉ ngơi nhiều hơn những người bình thường, nhưng
bệnh tật và môi trường bệnh viện làm cho bệnh nhân mất ngủ và không có được
sự nghĩ ngơi đầy đủ. Do vậy, điều dưỡng cần phải có chế độ chăm sóc phù hợp
và tư vấn để bệnh nhân không mất ngủ. Vấn đề giảm đau cho bệnh nhân là thật
sự cần thiết vì đây là nguyên nhân chính làm cho bệnh nhân mất ngủ. Chúng ta
có thể dung các phương pháp vật lý trị liệu, dung thuốc giảm đau cho bệnh nhân.
Nhân viên y tế cần tạo sự tin tưởng cho bệnh nhân để bệnh nhân giảm lo lắng và
an tâm điều trị. Sự yên tĩnh giúp cho bệnh nhân ngủ sâu hơn.