Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP ppsx

ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP

I. ĐỊNH NGHĨA:

Suy thận cấp (STC) là một tình trạng có đặc điểm bởi sự giảm nhanh độ lọc cầu
thận và sự tích trữ các sản phẩm của nitrogen. Biểu hiện lâm sàng có:
 Thiểu niệu hoặc vô niệu
 Ure – creatinine máu tăng cao mỗi ngày
 Rối loạn thăng bằng nước – điện giải
STC có khả năng hồi phục nếu chẩn đoán sớm và điều trò đúng cách. Tuy nhiên tỉ
lệ tử vong còn khá cao (50%) phụ thuộc vào nguyên nhân của STC và một số yếu tố
khác.

II. ĐIỀU TRỊ:

A.Phòng ngừa STC:
 Xác đònh bệnh nhân có nguy cơ cao gồm:

- Lớn tuổi
- Có bệnh thận trước đó
- Tiểu đường
- Mất nước
 Trên những bệnh nhân này tránh dùng những tác nhân độc cho thận như:

- Chất cản quang
- NSAIDs
- Aminoglycosides
71

- Amphotericine B

B.Điều trò STC theo nguyên nhân:

1. STC trước thận:

a) Do giảm thể tích nội mạch:
Truyền dòch. Dung dòch an toàn nhất là NaCl 0.9%.
b) Giảm thể tích nội mạch do tái phân bố:
 Hội chứng thận hư:
- Tăng áp lực keo huyết tương bằng dung dòch Albumine
Lợi tiểu furosemide > 40mg/ngày
nghèo muối 50g/ngày
- Sau đó tiêm furosemide IV
 Xơ gan:
- Chọc tháo dòch báng > 4L/ngày
- Sau đó truyền Albumine 40g + spironolactone 200 –
400mg/ngày
c) Giảm cung lượng tim:
Suy tim gây tăng angiotensin II thiếu máu tại thận.
Các bước điều trò:
- Lợi tiểu
- Trợ tim (inotropes)
- Dãn mạch ngoại biên bằng ức chế men chuyển
- Chạy thận nhân tạo nếu điều trò thuốc không đáp ứng.
d) Giảm kháng lực mạch máu ngoại vi:
- Dùng dung dòch đẳng tương NaCl 0,9%
72

- Sau khi truyền dòch đủ nên dùng Dopamine liều thấp
0,5 – 3 g/Kg/phút
e) Trong STC trước thận, với bệnh nhân thiểu niệu và không có tình trạng quá tải

tuần hoàn, có thể thực hiện test như sau:
- Truyền 500 – 1000 ml NaCl 0,9% trong 30 – 60 phút
- Nếu vẫn chưa có nước tiểu, tiêm Furosemine 100 – 400mg
IV
Test trên có thể chuyển STC thiểu niệu thành STC không thiểu niệu, cải thiện
được tiên lượng của bệnh nhân.

2. STC sau thận:

Chẩn đoán sớm và loại trừ yếu tố gây tắc nghẽn là quan trọng nhất để điều trò
STC. Sau khi giải quyết yếu tố gây tắc nghẽn bệnh nhân có thể có tình trạng đa niệu,
gây mất nước và điện giải, cần phải bù trừ bằng dung dòch NaCl 0,45 %

3. STC tại thận:

STC diễn tiến theo 3 giai đoạn:
 Giai đoạn I : khởi đầu
 Giai đoạn II : duy trì
 Giai đoạn III: hồi phục

A.Trong giai đoạn I: các bước điều trò:

a) Loại bỏ nguyên nhân:
 Đang sử dụng thuốc độc cho thận ngưng thuốc
 Thiếu máu: truyền dòch NaCl 0,9%
73

truyền máu
 Choáng: Dopamine liều thấp 1 – 3 mg/Kg/p
b) Test Manitol – Furosemide:

 Furosemide:
+ Tác dụng:
- Đẩy trôi xéc tế bào làm tắc nghẽn ống thận
- Ức chế bơm Na
+
- K
+
giảm nhu cầu tiêu thụ O
2
,
ATP của tế bào ống thận
+ Liều 80 – 400 mg IV /10 – 30 p
+ Bù dòch 1L nước tiểu bằng 1L Dextrose 5%
+ 80mEq Na
+
+ 30mEq K
+

+ Thời gian có hiệu quả 30p –> 1h :
biểu hiện qua Na
+
/ nước tiểu tăng cao
+ Nếu không hiệu quả phải tiêm lặp lại sau 4 – 6 h
+ Duy trì 40mg q 4h / 24h để giữ lượmg nước tiểu >= 1L/ngày
 Mannitol
+ Liều 12,5g IV/5p
+ Sau 30p đánh giá lại lượng nước tiểu
+ Có đáp ứng Mannitol 100g + Dextrose 5% 1L truyền tónh mạch /24h
+ Không đáp ứng 4h sau lặp lại test lần 2 ( tối đa chỉ 2 lần)
+ Test manitol chỉ làm ở bệnh nhân không có tình trạng thiếu nước.

+ Chống chỉ đònh : -suy tim
-bệnh phổi
+ Cần theo dõi tình trạng tim mạch, huyết áp

c) Điều trò làm tăng độ lọc cầu thận

74

+ Endothelin receptor antagonists : Bosentan, BQ 123,
SB 209670
- Tiêm trong 24 – 48 h sau khi xác đònh STC
- Tác dụng: dãn tiểu động mạch trước cầu thận

+ Atrial natriuretic peptide và urodilantin:
- Ly trích từ tâm nhó
- Tác dụng: gây lợi tiểu, tăng thải Na
+

- Cơ chế: dãn tiểu động mạch tới, co tiểu động ra làm tăng
áp suất lọc cầu thận.
- Dùng càng sớm càng tốt
Liều : 0,03 g/Kg/p pIV trong 3h
hoặc bolus 100g IV sau đó
0,25 g/Kg/p trong 30phút
- Bệnh nhân sẽ thoát khỏi thiểu niệu, nếu dùng sớm trong
24h đầu
- Tác dụng phụ: hạ huyết áp

+ ATP – MgCl
2 :

- Cơ chế: ATP – MgCl
2
là ATP đặc biệt dành cho thận, cải
thiện tuần hoàn thận
- Liều: 40 – 50 mol/ Kg/ ngày pIV
- Tốt nhất sử dụng trong 24 – 48 h đầu

d) Điều trò cải thiện chức năng tế bào ống thận
+ ICAM - 1 ANTIBODIES :
Là kháng thể chống lại sự kết dính của tế bào bạch cầu vào nội mô mạch máu, làm
75

cải thiện sự thiếu máu của ống thận

+ Epidermal growth factor (EGF)
hepatocyte growth factor (HGF)
insuline like growth factor (IGF – I)

Là những yếu tố do thận tổng hợp, có tác dụng tái tạo lại tế bào ống thận, phục hồi
chức năng cầu thận trong STC.

B.Trong giai đoạn II và III:

Điều trò các biến chứng để chờ chức năng thận hồi phục.

1. Quá tải tuần hoàn:

Cân bằng nước xuất nhập chặt chẽ, tránh tình trạng hạn chế nước quá độ gây thiếu
nước làm xấu thêm tình trạng tưới máu thận

2. Tăng K
+
máu:

 Nhẹ : 5,5 – 6,5 mEq /L, không kèm rối loạn khác, ECG chưa thay đổi.

- Loại bỏ các nguồn K
+
ngoại và nội sinh
- Dùng Kayexalate là 1 resin kết dính K
+
liều 20g uống 4
lần/ngày.
Nên dùng chung với sorbitol để tránh táo bón

 Trung bình: 6,5 – 7,5 mEg/L , có thay đổi trên ECG (T cao nhọn, QKs
76


- INS + Gluc
ose: đưa K
+
vào tế bào
INS ordinaire 10 UI/ Glucose 20% 200 ml
(1 UI 1NS / 4g Glucose) pIV
- NaHCO
3
50 – 100 mEq pha chung vào Glucose & INS pIV
- Kết hợp Kayexalate

 Nặng: >7,5mEq, ECG có rối loạn nhòp tim

- Là 1 cấp cứu nội khoa có chỉ đònh chạy thận nhân tạo
- Trong thời gian chờ đợi phải dùng
calcium gluconate 10% 10 ml IV/5p, lặp lại sau qh V
Glucose + 1 NS + NaHCO
3
pIV
Kayexalate

3. Giảm Na
+
máu:

< 120 mEq / L : phù não, hôn mê, co giật
Điều trò:
- Hạn chế nước nhập
- Tính lượng Na
+
/ nước tiểu 24h để bù lại trong ngày

4. phosphate và Calci:
Calcium gluconate 10% 10 ml IV / ngày

5. Toan chuyển hóa:
77


 Nhẹ HCO

3
-
>= 16mEq / L : không cần điều trò.
 Trung bình HCO
3
-
< 15mEq / L + pH máu ~ 7,2
Sodium bicurbonate 650 – 1300 mg PO tid
duy trì HCO
3
-
20-25 mEq / L

 Nặng HCO
3
-
< 10 mEq / L pH máu <7,2
NaNHCO
3
pIV 2 - 3L
Không thể bù quá nhiều vì dễ bò quá tải tuần hoàn gây OAP
Nếu thất bại có chỉ đònh chạy thận nhân tạo
6. Cao huyết áp :

- Điều chỉnh tình trạng quá tải tuần hoàn
- Thuốc hạ áp phải sử dụng những loại không gây giảm tưới máu
thận như: Cloridin, prazosin, hoặc ức chế Calci
- Cơn cao huyết áp ác tính có thể dùng Labetalol IV hoặc sodium
nitroprusside IV

7. Tình trạng nhiễm trùng

- Là nguyên nhân gây tử vong cao nhất cho BN STC
- Các vò trí nhiễm trùng thường gặp : phổi, dạ, đường tiểu, nhiễm
trùng huyết.
- Khi chọn lựa kháng sinh cần tránh những kháng sinh độc cho thận
và cần điều chỉnh liều theo độ lọc cầu thận

8. Dinh dưỡng:

78

- Hạn chế protein 0,5g/ Kg /ngày
- Đường 100g/ ngày pIV hoặc uống

B.Chỉ đònh chạy thận nhân tạo:

1. Chỉ đònh phòng ngừa:

Khi bệnh nhân STC có biểu hiện cận lâm sàng nặng (STC trên bệnh nhân hậu
phẫu, sản giật, shock nhiễm trùng)
BUN > 100mg % creatinine máu >= 10mg %

2. Chỉ đònh tuyệt đối:
- viêm màng ngoài tim
- Quá tải tuần hoàn: OAP hoặc dọa OAP

3. Chỉ đònh tương đối:

-

K
+
máu nặng

-
Toan huyết HCO
3
-
< 10mEq / L

-
Biến chứng thần kinh : hôn mê, co giật

79