PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN TÍNH pdf

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MÃN TÍNH
Suy thận mãn là hậu quả của bệnh mạn tính tại thận gây giảm số lượng các
nephron (đơn vị thận) chức năng làm giảm dần mức lọc của cầu thận, khi mức lọc
cầu thận giảm xuống dưới 50% so với mức bình thường thì được coi là suy thận
mạn (Mức lọc cầu thận được tính theo tuổi, trên 2 tuổi là khoảng 100 ml/1¢/1,73
m
2
da). Thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi sẽ dẫn
đến hàng loạt những biến loạn về sinh hoá và lâm sàng của các cơ quan trong cơ
thể.
1. Chẩn đoán :
1.1. Về lâm sàng :
- Chú ý tiền sử bệnh nhân có bệnh thận - tiết niệu trước đó.
- Phù : STM do bệnh cầu thận thường có phù, STM do viêm thận – bể thận thường
không phù.
- Cơ thể gầy đét, còi cọc, da xanh xạm, khô.
- Thiếu máu: Nặng , nhẹ tuỳ giai đoạn.
Thiếu máu đa số nhược sắc hoặc bình sắc, hình thể kích thước hồng cầu
bình thường, có khi có hồng cầu to, nhỏ không đều. Nhiều bệnh nhân khi được
khám vì thiếu máu mới được phát hiện STM.
- Tăng huyết áp: Thường gặp ở 80% bệnh nhi.
- Suy tim: Khi xuất hiện thì đã muộn.
- Viêm ngoại tâm mạc: Tiếng cọ màng tim là một dấu hiệu của suy thận
mãn.
- Nôn, ỉa chảy: Có khi có xuất huyết tiêu hoá có loét hoặc không.
- Xuất huyết: Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da là thường
gặp.
- Ngứa là một biểu hiện ngoài da thường gặp.
- Chuột rút
- Viêm thần kinh ngoại vi: do dẫn truyền thần kinh giảm.
- Hôn mê: Do urê máu cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của STM.

1.2. Xét nghiệm :
- Mức lọc cầu thận giảm.
- Nitơ phi protein tăng cao.
- Creatinnin tăng cao.
- Natri máu thường giảm.
- pH máu giảm.
- Canxi máu giảm, phospho máu tăng, phosphatase kiềm tăng.
- Protein niệu: có, nhưng tăng ít trong viêm bể thận mạn.
- Hồng cầu niệu ít.
- Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu.
- Zimniski đồng tỷ trọng, thấp.
1.3. Chẩn đoán tiến triển của STM :
Dưới đây là sơ đồ của các giai đoạn suy thận mạn được quy ước như sau :

Giai Mức Creatinin máu * Lâm
đoạn suy
thận mãn
lọc cầu thận
(ml/1¢/1,73
m
2
da)
mmol/l

mg/dl

sàng
Bình
thường
I:

Giai đoạn
tiềm tàng
II:
Giai đoạn
tăngure
IIIa:
Giai đoạn suy
thận
IIIb:
Mất bù

100
60-
41
40-
21
20-
11
10-
5

< 5
70-106
< 130
130-
299
300-
499
500-
900

> 900
0,8-
1,2
< 1,5
1,5-
3,4
3,5-
5,9
6-10

> 10
- Bình
thường

- Gần
bình thường,
thiếu máu nhẹ
-
Chán ăn ,
thiếu máu
vừa
-
Chán ăn ,
thiếu máu
nặng, bắt đầu
chỉ định lọc
IV:
suy thận
giai đoạn

cuối
máu
- Hội
chứng ure
máu cao, rối
loạn nghiêm
trọngvà chỉ
có thể kéo
dài cuộc
sống nhờ các
phương pháp
lọc máulà bắt
buộc hoặc
ghép thận
* Cho trẻ > 2 tuổi


2. Điều trị
Tuỳ theo giai đoạn suy thận để có chế độ điều trị thích hợp, bao gồm
+ Điều trị bảo tồn.
+ Lọc máu ngoài thận chu kỳ : Lọc màng bụng.
Lọc thận nhân tạo.
+ Ghép thận
2.1. Điều trị bảo tồn :
+ Chống các yếu tố gây bệnh nặng :
- Cao huyết áp.
- Nhiễm khuẩn-Chú ý không dùng các kháng sinh độc với thận.
- Điều chỉnh nước và điển giải, thăng bằng toan kiềm.
- Không dùng thuốc độc cho thận.
+ Tránh các sai sót thường mắc phải:

- Dùng lợi tiểu không đúng.
- Dùng thuốc độc cho thận.
- Dùng thuốc quá liều so với chức năng thận.
2.2. Dựa vào giai đoạn suy thận để điều chỉnh các rối loạn về sinh hoá và lâm
sàng
+ Suy thận giai đoạn I và II mức lọc cầu thận còn > 20 ml/1¢/1,73 m
2
da. Điều trị như
sau là đủ :
- Ăn ít đạm hơn bình thường (1-2g/kg/ng), bảo đảm năng lượng,
vitamin
- Điều chỉnh cao huyết áp: Bằng Aldomet, Nifedipin,…
+ Suy thận giai đoạn III, mức lọc cầu thận < 20 ml/1¢/ 1,73 m
2
da.
- Chế độ ăn: Bảo đảm năng lượng, muối khoáng, vitamin nhóm B
- Protit: 0,5-1 g/kg/24h.
Cuối giai đoạn III chỉ nên cho 1 bệnh nhân nặng 30 kg : 20 g Protit bằng
trứng ,sữa. Năng lượng 1800-2000 kcal.
- Đảm bảo acid-amine cần thiết bằng viên amine hoặc trứng sữa.
- Muối : Ăn nhạt khi có phù và cao huyết áp, chú ý kiểm tra natri máu.
- Nước : Chỉ uống bằng lượng đái.
- Kali : Tăng ở những giai đoạn nhất định.
- Calci : Chú ý bù liều nhỏ thường xuyên và vitamin D
2

- Kiềm : Bù khi có toan.
- Thuốc chống cao huyết áp.
- Trợ tim : Khi cần, không có chống chỉ định với coragoxin.
- Thuốc chống thiếu máu. Nếu có điều kiện dùng erythropoetine (khi Hb

< 10g%, Hct < 30%, liều khởi đầu 40-50
UI
/kh x 2 lần/tuần, sau liều duy trì 20-
25
UI
/kg x 2 lần/tuần, tiêm dưới da.
+ Suy thận giai đoạn cuối (gđ IV), MLCT < 5 ml/1¢/ 1,73 m
2
da.
Lọc máu ngoài cơ thể chu kỳ là bắt buộc, có điều kiện thì ghép thận nếu
không bệnh nhi sẽ tử vong sau vài tháng (1,2,3-6 tháng).
2.3. Hướng dẫn khi xuất viện :
Suy thận mạn là một hội chứng diễn biễn qua nhiều giai đoạn và nhiều năm, do đó
cần :
+ Cần nghỉ ngơi, chế độ ăn giảm đạm, muối nhưng phải đảm bảo năng lượng và
vitamin, tránh mắc các bệnh nhiễm trùng.
+ Được theo dõi và khám lại thường xuyên theo định kỳ.
+ Về nhà phải tuân theo chỉ định ngặt nghèo của thầy thuốc để tránh các
diễn biễn nặng đột xuất khó lường trước (cơn cao huyết áp, viêm màng ngoài tim,
suy tim cấp, hôn mê.) Gia đình cùng với bệnh viện chia sẻ và tạo điều kiện lọc
máu chu kỳ hoặc ghép thận cho các cháu STM giai đoạn cuối.
+ Phòng bệnh ở đây là phòng các đợt cấp hoặc tiến triển nhanh đến các giai
đoạn sau.