Điều trị nội khoa - HÔN MÊ part 3 potx

o Sụp mi một bên
o Đồng tử một bên dãn rộng
 Đè vào cuống não gây tổn thương não ảnh hưởng đến
202
ø đó dẫn đến li
ệt cả hai bên. Mặt khác trương lực cơ bên
liềm não)
g rõ rệt
Bệnh nhân hôn mê nhanh
. KHÁM MỘT BỆNH NHÂN HÔN MÊ
khởi đầu: đột ngột, từ từ
nôn
.1.4. Có bệnh gì, dùng thuốc gì trước đó
ấu chấn thương sàn sọ cột sống cổ
ộ
h
ï
o Thân hệ thống lưới dẫn đến bệnh nhân hôn mê nhanh, sâu
o Bó tháp: cùng 1 bên tổn thương nhưng có hết ½ đối diện bên kia bò đè can
vào bờ của lều tiểu não tư
lành tăng, rung giật cơ.
5.2.3. Thoát vò theo chiều ngang (xuyên
o Triệu chứng thần kinh khôn
o

6

6.1. Bệnh sử cần hỏi rõ
6.1.1. Tình trạng
6.1.2. Diễn biến
6.1.3. Có triệu chứng kèm theo: nhức đầu,

6

6.2. Khám lâm sàng tổng quát bệnh nhân hôn mê
6.2.1. Tìm các d
6.2.2. Nhiệt đ
6.2.3. Mạc
6.2.4. HA
6.2.5. Da
6.2.6. Mùi hơithở
6.2.7. Tìm dấu màng não dấu tăng áp lực so

203
.2.8. Khám lồng ngực tim, bụng, tiết niệu
h bệnh nhân hôn mê
g huyết, urea huyết
ắt
.4.4. Nếu cần làm scanner não
õo tìm dấu thần kinh khu trú hay lan tỏa
õo
ỏ não
ân não
õo
át triển ALNS
Sokes, rung giật cơ nhẹ
ân vọt)
Phù gai thò thường xảy ra trễ
6

6.3. Khám thần kin
6.4. Cận lâm sàng

6.4.1. Xét nghiệm cơ bản: đườn
6.4.2. Tìm kí sinh trùng sốt rét
6.4.3. Chọc dò tủy sống soi đáy m
6

7. KHÁM THẦN KINH BỆNH NHÂN HÔN MÊ
o Đánh giá mức độ hôn mê và tìm dấu tăng áp lực nội sọ
o Tìm dấu chứng tổn thương cấu trúc na
7.1. Đánh giá mức độ hôn mê dựa vào
 Đáp ứng với lay gọi và kích thích đau
 Các phản xạ thần kinh sọ của thân na
7.1.1. Hôn mê tầng vở-dưới v
7.1.2. Hôn mê tầng th
7.1.2.1. Cuống na
7.1.2.2. Cầu não
7.1.2.3. Hành não
Để ý những triệu chứng do ph
 Hôn mê diễn biến nhanh
 Có hiện tượng Cushing (HA cao, mạch chậm)
 Trương lực cơ tăng, nhòp thở Cheyne
 Nhức đầu nhiều, nôn mửa (no



7.2. Khám tìm tổn thương cấu trúc não
204
(hoạt động của bó t
háp)
û pháp Pierre Marie Foix
ảm

, PXMMI
í mắt : Do thoát vò não hoặc hội chứng Claude_Bernard
Chớp ma
Co nhỏ 1 – 2 mm, còn phản xạ ánh sáng do tổn thương không dùng dưới
 1 bên dản rộng _ do thoát tụt não vò não xuyên lều tiểu não : x/ huyết

3_5 mm, mất phản xạ ánh sáng do tổn thương cuống
(
 phản xạ ánh sáng , mất phản xạ ho . RL nhòp thở
_ t
ùnh sáng còn rất lâu trong khi các phản xạ thân não ở các
nằm yên )
7.2.1. Khảo sát sự vận động của tứ chi – mặt
7.2.1.1. Ở mặt thu
7.2.1.2. Ở tứ chi
7.2.1.2.1. Sức cơ và trương lực cơ gi
7.2.1.2.2. Phản xạ gân xương giảm
7.2.1.2.3. Dấu Babinsky dương tính
7.2.2. Khảo sát sự hoạt động của hai mắt
7.2.2.1. Mí mắt : Sụp mi , mở chớp mắt _ PXGM
 Bên nhắm không kín : Liệt VII ngoại biên.
 Sụp 1 bên m
 ét :
o Tự nhiên : Thân não còn tốt
o Khi bò đe doạ : Vỏ não thuỳ chẩm còn tốt
7.2.2.2. Đồng tử : (kích thước và đ/ ứng với ánh sáng )

đồi .
não , u não
 2 bên đều , dản

não: phần sau)
Đồng tử dản rộng , mất
ổn thương hành não .
Trong hôn mê do chuyển hoáhoặc ngộ độc , đồng tử luôn luôn đều nhau , đồng tử
co nhỏ vừa phải , phản xạ a
tầng dưới đã mất .
7.2.3. Chuyển động của 2 mắt :
7.2.3.1. Vò trí tự nhiên của 2 mắt (bệnh nhân
Không đồng trục ngang : Do thần kinh sọ III , VI.

205
øo trong : Do Thalamus _ Midbrain
ng cầu não
Trục 2 mắt cùng lệch va
2 mắt cùng nhìn lệch :
 Về phía tổn thương do tổn thương bán cầu não .
 Về phía đối diện tổn thương : tổn thươ
7.2.3.2. Hoạt động các cơ vận động mắt :
Nếu bệnh nhân còn hợp ta
ùc : Bảo bệnh nhân nhìn theo ngón tay di chuyển .
Nếu bệnh nhân mê
, khảo sát gián tiếp :
 Xoay đầu bệnh nhân qua 1 bên , xem 2 mắt có di chuyển theo chiều ngược lại
(phản xạ đầu mắt ) ( phản xạ mắt búp bê ) biết sự nguyên vẹn của trục thân não do
đình _ mắt )
các thần kinh IV,III.
 Bơm nước lạnh vào tai ( nghiệm pháp tiền
 Bình thường
:Nystagmms có 2 giai đoạn :
ch

Tổn thương thân não
 Lệch chậm về bên bò kích thí
 Giật nhanh về bên đối diện

: Mất giai đoạn giật nhanh .
thở của bệnh nhân

7.3. Khảo sát nhòp
:
a/ nhòp thở chậm

b/ Nhòp thở Cheynes _Stokes
: tổn thương dưới đồi
c/ Nhòp thở nhanh sâu :

* Đều: (do toan chuyển hoá)
 Do suy tim _ viêm phổi _ do chuyển hoá
ata
xic breathing ) : Biên độ luôn đổi có lúc nhưng thở
 Do tổn thương cầu não
*Không đều ( nhòp thở Biol): Cầu não thấp
d/ Nhanh chậm không đều (
do tổn thương hành não .
. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT :

8


206
ai đoạn

.1. g tổn thương bán cầu não :
Sau đó khi tổn thương ban đầu tăng thể tích ( do chảy máu , do phù não
tăn
ùi bò tổn thương _ Bệnh nhânmê
bò ổn thương
ột số ít trường hợp nặng diễn biến nhanh , không rõ 2 giai đoạn
ột và có triệu chứng tối đa ngay từ đầu do tổn thương vào thân não.
ệu chứng của TK sọ nơi bò tổn thương ( thường là ngoại biên và đối
diện bên liệt )
ng một vài ngày ( ngoại trừ do ngộ độc thuốc ngủ hoặc do hạ
đư
hần kinh khu trú ( ngoại trừ hôn mê do tăng áp lực thẩm
tha
năng nhận biết của võ não )
8.1. Tổn thương trên lều tiểu não Thường diễn ra theo 2 gi
8.1 Lúc đầu có triệu chứn
 yếu ,liệt ½ người
 mất ngôn ngữ ( ở bán cầu não chiếm ưu thế )
8.1.2.
g thêm )
_ Đè qua đường giữa _ hệ thống lươ
_ Đè theo trục dọc từ trên xuống :
 hôn mê ngày càng tăng
 có thêm triệu chứng của các TK sọ ở các tầng
Nếu thoát vò não xuyên lều _ đồng tử 2 bên không đều
M

8.2. Tổn thương cấu trúc dưới lều .
_ Thường đột ng
_ Triệu chứng :

 Hôn mê ngay từ đầu
 Rối loạn vận động thường không rõ
 Các tri

8.3. Hôn mê do chuyển hoá .
_ Diễn biến từ từ tro
ờng huyết )
_ Thường không có dấu T
áu do hạ đường huyết )
_ Thường có thêm mê sản lú lẩn ( giảm khả