Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG part 3 pdf

 Các dấu hiệu trên Xquang ngực.
1-Sốt: là yếu tố đánh giá quan trọng nhất.
Viêm phổi do phế cầu ở người trẻ thời gian hết sốt sau khi bắt đầu điều trò
thường là 2,5 ngày. Đối với bệnh nhân lớn tuổi có sốt, thời gian hết sốt thường lâu
hơn. Các trường hợp nhiễm trùng huyết thời gian này trung bình là 6-7 ngày. Viêm
phổi do M. pneumoniae thường hết sốt sau 1-2 ngày.
2-Cấy máu: các trường hợp có nhiễm trùng huyết, kết quả cấy máu thường (-) sau
24-48 giờ điều trò.
3-Cấy đàm: kết quả đàm cũng thường (-) sau 24-48 giờ điều trò. Ngoại trừ P.
aeruginosa ( hay các trực trùng Gr (-) khác ) và M. pneumoniae có thể còn tồn tại
trong đàm dù điều trò có kết quả.
Cấy máu và cấy đàm theo dõi không có chỉ đònh nếu như lâm sàng có cải
thiện.
4-Xquang ngực:
Đáp ứng trên Xquang ngực thường chậm hơn so với lâm sàng và nếu không có
chỉ đònh thì không cần thiết phải chụp nhiều. Trong những ngày đầu điều trò, các dấu
hiệu trên Xquang có thể tiến triển thêm mặc dù lâm sàng có đáp ứng với điều trò, có
thể do phản ứng viêm vẫn còn tiếp diễn ngay cả khi không còn vi khuẩn.
Trong thời gian điều trò, Xquang ngực có thể chỉ đònh trong trường hợp cần
đánh giá vò trí của ống nội khí quản hay đường truyền tónh mạch trung tâm, tai biến do
đặt đường truyền tónh mạch trung tâm hoặc lý do không đáp ứng điều trò như tràn khí
màng phổi, viêm mủ màng phổi, tổn thương tiến triển, tạo hang, phù phổi hay ARDS.
Các dấu hiệu trên Xquang của viêm phổi do phế cầu trên những bệnh nhân <
50 tuổi thường hết sau 4 tuần. Đối với các bệnh nhân lớn tuổi, những bệnh nhân có
bệnh lý đi kèm ( nhất là nghiện rượu và COPD ) hay những bệnh nhân có tổn thương
rộng lúc nhập viện triệu chứng Xquang đáp ứng chậm hơn, chỉ 20% - 30% hết sau 4
tuần. Viêm phổi do L. pneumophila cũng cần thời gian dài hơn: 55% trường hợp
Xquang hết sau 12 tuần. Đối với bệnh nhân > 40 tuổi và / hay có hút thuốc lá nên
chụp Xquang ngực lại sau 7 – 12 tuần điều trò để đánh giá tổn thương và loại trừ các
nguyên nhân đi kèm như ung thư phổi.

97

THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
Những bệnh nhân không đáp ứng hoặc biểu hiện xấu thêm sau khi điều trò khởi
đầu theo khuyến cáo có thể do:
1-Chẩn đoán sai:
Các bệnh lý sau thường dễ chẩn đoán nhầm với viêm phổi là:
 Suy tim sung huyết.
 Thuyên tắc phổi.
 Xẹp phổi.
 Sarcoidosis.
 Ung thư.
 Viêm phổi do tia xạ.
 Phản ứng phổi với thuốc ( Pulmonary drug reactions ).
 Viêm mạch máu.
 ARDS.
 Xuất huyết phổi.
 Bệnh phổi do viêm ( Inflammatory lung disease ).
2-Chẩn đoán đúng:
Nếu chẩn đoán đúng nhưng bệnh nhân không đáp ứng với điều trò nên nghó đến
vấn đề của một trong 3 thành phần:
Bệnh nhân – Thuốc – Tác nhân gây bệnh.
a-Bệnh nhân:
Tỷ lệ tử vong chung là 10% - 15% cho VPMPCĐ có chẩn đoán xác đònh tác nhân
gây bệnh và được điều trò thích hợp. Đối với viêm phổi do phế cầu nhạy cảm với
penicillin có nhiễm trùng huyết và được điều trò với penicillin thì tử vong vẫn còn 
20%.

Nên tìm các yếu tố ảnh hưởng đến điều trò như:
 Tắc nghẽn đường thở do u, dò vật hoặc viêm mủ phế quản.
 Tác dụng phụ của thuốc.
98

 Tai biến do điều trò: truyền dòch quá nhiều…
 Các biến chứng trong bệnh viện: bội nhiễm, nhiễm trùng từ vò trí đường truyền
tónh mạch, đặt catheter…
b-Vấn đề do thuốc:
 Chọn lựa thuốc không thích hợp.
 Liều thuốc dùng không đúng.
 Không dung nạp thuốc.
 Rối loạn hấp thu thuốc.
 Giao thoa thuốc kháng sinh với các thuốc khác.
 Sốt do thuốc.
 Tác dụng phục của thuốc.
 Các yếu tố ảnh hưởng đến phân bố thuốc đến vò trí nhiễm trùng hay tác dụng
của thuốc tại ổ nhiễm trùng.
c-Tác nhân gây bệnh:
 Vi trùng kháng thuốc.
 Nhiễm trùng với nhiều tác nhân gây bệnh.
99

Không đáp ứng với điều trò
Chẩn đoán sai
Chẩn đoán đúng
Suy tim sung
huyết.
Thuyên tắc phổi.
U.

Sarcoidosis.
Phản ứng thuốc.
Xuất huyết
Cơ đòa Thuốc Tác nhân
Yếu tố tại chỗ.
Đáp ứng
không đầy đủ.
Biến chứng
Chọn thuốc sai.
Liều.
Đường dùng
thuốc.
Dung nạp.
T/d phụ
Kháng thuốc.
Thêm tác
nhân khác.
Không do vi
trùng ( siêu vi,
nấm…)

100