Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG part 2 pps

Tình trạng Tác nhân thường gặp
Nghiện rượu S. pneumoniae; yếm khí, trực trùng Gr(-)
COPD / hút thuốc lá S.pneumoniae; H.influenzae, Moraxella
catarrhalis; Legionella
Sống ở nhà điều dưỡng S. pneumoniae; trực trùng Gr (-); H. influenzae;
Staphylococcus aureus; yếm khí; Chlamydia
pneumoniae
Bệnh lý răng miệng Yếm khí
Dòch cúm trong cộng đồng Influenzae; S. pneumoniae; S.aureus;
Streptococcus pyogenes; H. influenzae
Nhiễm HIV ( sớm ) S.pneumoniae; H. influenzae; Mycobacteria
tuberculosis
Nhiễm HIV ( trễ) Như trên + P. carinii, Cryptococcus; Histoplasma
Nghi hít Yếm khí, chemical pneumonitis
Bệnh cấu trúc của phổi ( giãn
phế quản, bệnh xơ nang )
Pseudomonas aeruginosa,
Burkholderia ( Pseudomonas ) cepacia; S. aureus
Dùng thuốc qua đường tónh
mạch
S. aureus; yếm khí; M.tuberculosis; S.pneumoniae
Tắc nghẽn đường dẫn khí Yếm khí; S.pneumoniae; H.influenzae; S. aureus
Tiếp xúc dơi Histoplasma capsulatum
Tiếp xúc với chim Chlamydia psittaci.
Tiếp xúc với chuột Francisella tularensis

92

93

Điều trò ngoại trú
Tuổi ≥ 50
Chọn lựa thứ 1:
@Amoxicillin / Clavulanate +
Macrlide; Hoặc:
@Cefuroxime acetil /
Cefpodoxime / Cefprozil +
Macrolide; Hoặc
@Fluoroquinolones
Chọn lựa 1:
Macrolide Hoặc
Doxycyline
Không
dung
nạp
thuốc
Chọn lựa 2:
Fluoroquinolones
Gia
ù
o dục bệnh nhân:
 Ngưng hút thuốc lá.
 Cách sử dụng kháng sinh.

 Cách theo dõi.
 Sinh hoạt.
 Phòng bệnh thứ phát.
Theo dõi đáp ứng điều trò






ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG CHO CÁC BỆNH NHÂN
94

NHẬP VIỆN:
Các bệnh nhân cần nhập viện điều trò viêm phổi cấp nên cấy máu và xét
nghiệm đàm trước khi dùng kháng sinh. Mẫu đàm cần nhuộm Gram và cấy trong
vòng 2 giờ. Các xét nghiệm khác để xác đònh vi khuẩn học tùy lâm sàng nghi ngờ như
lao, Leigionella…Nên điều trò kháng sinh ngay mà không chờ kết quả vi trùng học.
1-Điều trò kháng sinh theo khuyến cáo:
Phối hợp của 1 thuốc nhóm Beta–lactam với 1 Macrolide Hoặc đơn trò liệu với
một Fluoroquinolone.
Những bệnh nhân bệnh nặng cần nhập ICU nên phối hợp 1 thuốc nhóm Beta–
lactam với 1 thuốc nhóm Fluoroquinolone hay 1 thuốc nhóm Beta–lactam với 1 thuốc
nhóm Macrolide. Mục đích của phối hợp này là điều trò 2 tác nhân gây viêm phổi
nặng là S. pneumoniae và Legionella. Chưa có bằng chứng về hiệu qủa điều trò những
bệnh nhân này chỉ với Fluoroquinolones hay Macrolide đơn độc.
2-Các kháng sinh thích hợp:
 Tại khoa bệnh thường: Cefotaxime hay Ceftriaxone phối hợp với 1 thuốc nhóm
Macrolide ( Azithromycin, Clarithromycin hay Erythromycin ). HOẶC 1 thuốc nhóm
Fluoroquinolones đơn độc ( Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin, Trovafloxacin

hay một Fluoroquinolones có khả năng diệt được S. pneumoniae; các
Fluoroquinolones có khả năng diệt các vi khuẩn yếm khí gây bệnh tại phổi như
Trovafloxacin, Moxifloxacin và Gatifloxacin).
 Tại ICU: Phối hợp 1 thuốc nhóm Beta–lactam ( Cefotaxime, Ceftriaxone,
Ampicillin-sulbactam hay Piperacillin-tazobactam ) với 1 thuốc nhóm Macrolide hay
một thuốc nhóm Fluoroquinolone.
3-Một số trường hợp đặc biệt:
 Bệnh nhân dò ứng với nhóm Beta–lactam: Fluoroquinolone có hay không
phối hợp với Clindamycin.
 Bệnh nhân có bệnh phổi cơ bản từ trước như giãn phế quản hay bệnh xơ
nang: nên dùng các kháng sinh diệt Pseudomonas aeruginosa.
 Nghi có viêm phổi hít: Fluoroquinolone có thể phối hợp với Beta–
lactam/ ức chế men Beta–lactamase ( Ampicillin-sulbactam hay Piperacillin-
tazobactam ); Metronidazole hay Clindamycin.
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ VÀ ĐƯỜNG DÙNG THUỐC:
1-Thời gian điều trò: tùy thuộc vào:
95

 Tác nhân gây bệnh.
 Đáp ứng với điều trò.
 Các bệnh đi kèm.
 Biến chứng.
Viêm phổi do S. pneumoniae: nên điều trò cho đến khi lâm sàng hoàn toàn hết sốt
trong 72 giờ.
Viêm phổi do các tác nhân có độc lực cao có thể hoại tử nhu mô phổi như S.
aureus, P. aeruginosa, Klebsiella và các vi khuẩn yếm khí thời gian điều trò phải  2
tuần.
Viêm phổi do M. pneumoniae hay C. pneumoniae thời gian điều trò tối thiểu cũng
phải 2 tuần.
2-Đường dùng thuốc:

Không có sự khác biệt về dùng thuốc đường uống với đường tiêm mạch vì hấu
hết các thuốc được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Tuy nhiên, đối với những bệnh
nhân nhập viện, trong những ngày đầu điều trò nên dùng thuốc qua đường tónh mạch
vì khả năng thuốc hấp thu qua đường tiêu hóa có thể không tốt trên những bệnh nhân
bệnh nặng cấp tính.
Nên chuyển từ đường tiêm mạch sang đường uống khi:
 Lâm sàng có cải thiện.
 Huyết động học ổn đònh.
 Bệnh nhân có thể uống được.
 Chức năng đường tiêu hóa bình thường.
Thường sau 3 ngày có thể chuyển kháng sinh từ đường chích sang đường uống
được. Chọn lựa kháng sinh đường uống là thuốc cùng nhóm với kháng sinh tiêm mạch
hoặc có phổ tác dụng kháng khuẩn tương tự.
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ:
Lâm sàng thường có đáp ứng sau 1 – 3 ngày điều trò. Cần theo dõi:
 Các dấu hiệu lâm sàng: sốt, các triệu chứng hô hấp ( ho, khó thở ).
 S lượng bạch cầu.
 PaO2.
96