Điều trị nội khoa - LOAN NHỊP TIM PART 2 docx

+ thuốc chống loạn nhòp (lidocain, bretylium) và atropin nếu cần.
+ các muối calci đặc biệt hiệu nghiệm cho bn tăng kali máu nhưng chống chỉ đònh
nếu nghi bn hạ kali máu hoặc ngộ độc digoxin.
+ tạo nhòp tạm thời nếu RT phát triển từ xoắn đỉnh.
 Nếu cơn RT xảy ra ở hoàn ca
ûnh không phải đang được theo dõi bằng monitor:
+ tiến hành hồi sức cơ bản và những biện pháp như trên cho tới khi có monitor xác
đònh hay loại bỏ được nguyên nhân RT.
+ Ngừa tái phát cơn RT
: cũng giống như trong NNT, chú trọng nhiều hơn vấn đề
cấy máy đảo nhòp-khử rung tự động (ICD)
(*)
: chỉ đònh cho bn bò RT và NNT kòch phát
không thể điều trò bằng thuốc hay phẫu.

III. ĐIỀU TRỊ CÁC ‘LOẠN NHỊP TRÊN THẤT’(LNTrT)

A. NHỮNG LNTrT THUỘC DIỆN NHỊP HƠI NHANH, ÍT DO BỆNH Ở TIM:

1. NHỊP NHANH XOANG
Chỉ điều trò nguyên nhân (nếu có) cường giáp, hoặc các bệnh gây sốt.
Điều chỉnh gắng sức thể lực, rượu, hoặc căng thẳng đầu óc, lo âu.
Có thể chẹn bêta (loại không ISA) liều rất nhỏ.

2. NGOẠI TÂM THU NHĨ
Ít khi cần điều trò. Chú ý nguyên nhân bệnh phổi (nếu có thì điều trò).

B. NHỮNG LNTrT THƯỜNG THUỘC DIỆN NHỊP NHANH (đều hoặc không)

1. RUNG NHĨ
 RN nguy hiểm ở hai vấn đề:

o Rối loạn huyết động (thể tích nhát bóp giảm 20-30%) và nếu đáp ứng
174

o Huyết khối (nhất
là trong tiểu nhó trái) sẽ gây thuyên tắc (ví dụ gây đột
q mà nguy cơ là 5%/năm ở bệnh nhân RN không do bệnh van tim, nhưng tăng gấp
17 lần nếu RN do bệnh van tim).
 Mục tiêu điều trò bằng thuốc:
o Đối với RN CẤP: Mục tiêu là cắt các cơn bằng thuốc sotalol, amiodaron
(nhóm III), propafenon (nhóm Ic), v.v Thuốc digoxin lại có thể tăng số lượng cơn
với đáp ứng thất nhanh hơn! Sau đó duy trì nhòp xoang.Và thuốc chống huyết khối
nữa.
o Đối với RN MẠN:


(*) ICD (inplantable Cardioverter Defibrillator): Một điện cực (hình chữ nhật)
“cấy” lên mỏm tim. Điện cực thứ hai (gắn vào ống thông tim đặt ngay trong thất phải,
nối với máy) có đặc điểm cảm nhận được những thay đổi nhòp tim và khi phát hiện RT
hay NNT thì lập tức phóng điện ra 0,5-1 Joule.
a) Thường chỉ nhằm mục tiêu kiểm soát đáp ứng thất quá nhanh: Nay hay dùng
amiodaron, chẹn bêta, Verapamil, Diltiazem (chứ không khuyến nghò dùng digoxin
nữa vì ít hiệu quả khi gắng sức và khi cường giao cảm).
Rồi ngừa huyết khối bằng warfarin
(bd coumadin) hoặc acenocoumarol (bd
sintrom) (giảm được 2/3 nguy cơ đột q). Nếu không cũng phải dùng aspirin
75-
300mg/ngày (giảm chung nguy cơ đột q 21%), hoặc triflusal, ticlopidin, clopidogrel.
b) Còn mục tiêu ‘đảo nhòp về nhòp xoang rồi duy trì nó’ ít khi đạt được. Đảo nhòp
hoặc bằng thuốc (như cắt cơn RN cấp nêu trên), hoặc bằng sốc điện trực tiếp, đồng bộ
(trúng thời điểm chu kỳ tim). Mà 3 tuần trước đảo nhòp phải dùng warfarin (nếu không

thể đợi 3 tuần, cần đảo nhòp cấp cứu thì tiêm tm heparin) và warfarin ít nhất 4 tuần
sau đó. Dùng thuốc duy trì nhòp xoang
ngừa tái phát RN.
 Phải song hành điều trò tích cực bệnh lý gốc sinh ra RN:
o THA và BMV là nhiều nhất, bệnh van tim ví dụ HHL, nhiễm độc giáp
(dễ bỏ sót).
o Ngoài ra còn có: các bệnh cơ tim (tiên phát), thông liên nhó, hội chứng
WPW, hậu phẫu (nhất là sau mở lồng ngực), bệnh lý trong lồng ngực (u phổi, tràn
dòch màng phổi, thuyên tắc phổi), “HC tim ngày nghỉ lễ” (do rượu), sốt, suy tim, sau
thuyên tắc mạch não (15% bệnh nhân).
175


2. CUỒNG NHĨ (Flutter nhó)
 Điều trò cuồng nhó khác điều trò RN: chủ yếu đảo nhòp tim bằng sốc điện đồng
bộ chỉ 25-50 joule (watt/sec) mà hiệu quả tới >90%.
. Trước đảo nhòp bằng sốc điện cũng phải dùng chống đông (như trong RN).
 Đảo nhòp tim bằng thuốc (hiệu quả chỉ 25-30%). Dùng thuốc nhóm Ic ví dụ
propafenon & III như amiodaron.
. Riêng thuốc mới ibutilid (nhóm III) thì hiệu quả tới 42%. Truyền nhanh tm
trong10 phút 1mg (đúng hơn 0,01 mg/kg), có thể lặp lại một lần nữa sau 10 phút
. Do thuốc, có khi cuồng nhó thoái triển thành RN(!), nhưng chính RN này dễ trò hơn
trò cuồng nhó.
. Có dùng thuốc nhóm Ia ví dụ disopyramid không? Không, vì tác dụng kháng
cholinergic của thuốc này làm tăng dẫn truyền n-t thành 1:1 làm tăng vọt đáp ứng
thất! Nếu có dùng thì phải kèm (lại vấn đề phối hợp trò liệu) với chẹn bêta (nhóm II),
verapamil (nhóm IV), digoxin đều là những thuốc làm chậm dẫn truyền n-t lại.

3. NHỊP NHANH NHĨ
Thường do nhiễm độc digoxin.

Hướng xử trí: ngưng digoxin, bù Kali, chẹn bêta, “mảnh kháng thể Fab” (còn đắt)
mà mỗi 40mg mảnh Fab giải được 0,6mg digoxin, cần phải đưa digoxin máu xuống
<1,2 - 1,9 ng/ml.

4. NHỊP NHANH TRÊN THẤT KỊCH PHÁT (PSVT)
+ NN tái nhập nút n-t. + NN tái nhập n-t (trong đó có hội chứng WPW)
1. Thủ thuật cường phế vò như day xoang cảnh, ấn nhãn cầu, thủ thuật Valsalva
(ngậm miệng bòt mũi, phình hơi như khi rặn) có thể cơn NN chậm lại ngay, có thể
không kết quả.
2. Thuốc tác dụng nút n-t ví dụ adenosin, thời gian bán huỷ chỉ 4-8sec, xếp hàng
đầu khi chọn xử trí cấp cứu NN kòch phát trên thất (tái nhập), 3mg tiêm tónh mạch (tm)
trung tâm hoặc 6mg tm tay, nếu vài phút chưa cắt cơn thì tiêm thêm 12mg rồi 18mg.
Nay không truyền tm nữa vì không hiệu quả.
3. Hoặc verapamil. Nhưng chú ý verapamil lại gia tốc đường dẫn truyền phụ theo
176

4. Lựa c
họn thuốc khác như nhóm Ic propafenon, flecainid ; hoặc nhóm III sotalol,
amiodaron; hoặc digoxin (tốt trong NN tái nhập n-t, nhưng không dùng trong NN tái
nhập nút n-t).
5. Nếu không kết quả (vẫn NN) thì điều trò bằng điện:
. tạo nhòp vượt tần số (ngoài lồng ngực hay qua thực quản) hoặc
. đảo nhòp bằng sốc điện.
6. Làm tét điện sinh lý nếu rõ là do bó dẫn truyền phụ thì xét chỉ đònh triệt bỏ nó
bằng năng lượng tần số radio qua catheter.

C. NHỮNG LNTrT THƯỜNG THUỘC DIỆN NHỊP CHẬM

1. NHỊP CHẬM XOANG
Chỉ trò những nguyên nhân (nếu có) như giảm thân nhiệt, thiểu năng giáp trạng,

tăng kali máu, digoxin quá liều, chẹn bêta (kể cả thuốc timolol rỏ mắt trò tăng nhãn
áp).

2. BLỐC NHĨ-THẤT (Bn-t) ĐỘ 1-
 Thường không cần dùng thuốc, chỉ tránh những thuốc làm giảm dẫn truyền.
 Điều trò nguyên nhân (nếu có): ví dụ bệnh bạch hầu, viêm cơ tim (ví dụ trong
đợt thấp tim cấp), một số bệnh tim bẩm sinh; hoặc quá liều thuốc digoxin, chẹn beta.

3. Bn-t ĐỘ 2-
 Bn-t độ 2, týp Mobitz I: chỉ đặt máy tạo nhòp nếu có hậu quả rối loạn dẫn
truyền – ví dụ ngất.
 Bn-t độ 2, týp Mobitz II (sẽ tiến tới Blốc tim hoàn toàn): đặt máy tạo nhòp.

4. Bn-t ĐỘ 3-
 Bn-t độ 3 bẩm sinh
thường không triệu chứng, có tần số nhòp 40-60/min,
177

. Không cần điều trò nếu nhòp tim có nhanh lên theo gắng sức và QRS hẹp
. Chỉ đònh đặt máy tạo nhòp thường trực nếu các phức bộ QRS rộng; hoặc ĐTĐ
kiểu Holter 24 giờ cho thấy có cơn nhòp nhanh kòch phát; hoặc bò bệnh tim bẩm sinh;
hoặc có biến đổi thực thể tim.
 Bn-t độ 3 mắc phải
có tần số nhòp chỉ 20-50/min với QRS rộng
+ Đôi khi Bn-t độ 3 được phát hiện ở những bn ban đầu nghi là động kinh, cơn
TMCB não thoáng qua (TIA), đều cùng có đau đầu, chóng mặt, thoáng quên, ngất.
Cần chẩn đoán phân biệt kỹ (điện tim) để xét đặt máy tạo nhòp.
+ Thường bò trong nhồi máu cơ tim cấp: trụy tim mạch, sốc.  Cấp cứu:
. Atropin tiêm tm và truyền tm isoprenalin (bd. Isuprel)
. Nếu không đáp ứng, tạo nhòp tim ngoài lồng ngực ngay, rồi tiếp sang tạo nhòp

tạm thời xuyên tm ngay khi chuẩn bò xong
+ Sau đó, khi đã ra ngoài tình huống cấp cứu, vẫn nhòp chậm: đặt máy taọ nhòp
thường trực (vónh viễn) nếu: Bn-t độ 3, Bn-t độ 2 týp Mobitz II

D. NHÓM ĐẶC BIỆT: HỘI CHỨNG YẾU NÚT XOANG (YNX)
Các thuốc digoxin, chẹn bêta, đối kháng calci ‘không DHP’ cũng có thể xúc tiến
hội chứng YNX! Nguy hiểm lớn khi phải gây mê hoặc khi phải cho thuốc chống loạn
nhòp (nhất là nhiều YNX tiềm ẩn chưa được chẩn đoán!)
Cấy máy tạo nhòp thường trực, máy hệ 1 buồng nhó (AAI);
Nếu kèm rối loạn dẫn truyền n-t: cấy máy hệ 2 buồng.
Nếu chưa có điều kiện cấy máy tạo nhòp thường trực mà lại xảy ra nhu cầu xoá RN
bằng sốc điện thì phải che chắn nguy cơ vô tâm thu bằng cách đặt tạm một máy tạo
nhòp tạm thời./.




178