Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại trạm y tế phường trường an thành phố huế

LỜI CAM ĐOAN

Chúng tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của
chúng tôi. Các kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng
được công bố trong bất kỳ công trình nào.

Sinh viên thực hiện







NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

BS : Bác sĩ
CB : Cán bộ
SD : Sử dụng
SDKS : Sử dụng kháng sinh
KS : Kháng sinh
TP : Thành phố
TYT : Trạm Y tế
YS : Y sĩ

MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Định nghĩa thuốc kháng sinh 3
1.2. Lịch sử ra đời của kháng sinh 3
1.3. Phân loại kháng sinh 5
1.4. Kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn 5
1.5. Chuyển hóa của kháng sinh 6
1.6. Tiêu chuẩn chọn kháng sinh 6
1.7. Khi nào quyết định dùng kháng sinh và dùng kháng sinh nào 7
1.8. Chọn dạng dùng kháng sinh thích hợp 7
1.9. Dùng kháng sinh phải đúng liều, đúng cách 9
1.10. Thời gian kháng sinh như thế nào là hợp lý 9
1.11. Dùng một hay nhiều kháng sinh 10
1.12. Khi nào cần thay kháng sinh? 11
1.13. Lựa chọn kháng sinh theo cơ địa bệnh nhân 11
1.14. Đặc điểm tình hình phường Trường An 13
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15
2.1. Đối tượng nghiên cứu 15
2.2. Phương pháp nghiên cứu 16
2.3. Xử lý số liệu 18
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 19
3.1. Nghiên cứu tình hình kháng sinh tại trạm y tế phường Trường An 19
3.2. Kiến thức chung của Y, bác sỹ ở trạm y tế về
cách sử dụng kháng sinh 27
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 29
4.1. Tình hình sử dụng kháng sinh ở trạm y tế phường Trường An 29
4.9. Kiến thức của Y bác sỹ ở trạm y tế phường Trường An về sử dụng
kháng sinh 36
KẾT LUẬN 37

KIẾN NGHỊ 38
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khoẻ là vốn quý nhất của con người. Sức khoẻ đem lại hạnh phúc
thật sự cho mọi người. Nếu mỗi khi ốm đau việc sử dụng thuốc phải có tính
hợp lý, an toàn và hiệu quả cho người bệnh là một trong 2 mục tiêu cơ bản
của chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam do Thủ Tướng Chính phủ ban
hành ngày 20/6/1996 [8].
Nước ta đang trong thời kỳ công nghiệp hoá, hiện đại hoá đất nước,
thực hiện nền kinh tế thị trường, kinh tế hàng hoá phát triển nhanh, trong đó
có sự phát triển nhanh thị trường thuốc tân dược nên nguồn thuốc và chủng
loại thuốc ở Việt Nam ngày càng trở nên phong phú và đa dạng. Vì vậy biết
sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tránh những hậu quả tác hại do thuốc và sử
dụng thuốc không đúng gây nên là hết sức cần thiết và cấp bách. Do sự thiếu
hiểu biết đầy đủ và sử dụng thuốc sai nguyên tắc dẫn đến sự đề kháng thuốc
kháng sinh ở một số chủng vi khuẩn trong các bệnh nhiễm khuẩn là nhiều
nhất. Sử dụng không hợp lý thì hậu quả sẽ đem đến những tổn hại nặng nề về
sức khoẻ, hơn nữa tai biến thường gặp có những trường hợp phải vào viện
cấp cứu như dị ứng, sốc phản vệ.
Vấn đề lạm dụng thuốc kháng sinh hiện nay phổ biến là dùng thuốc khi
không cần thiết (nhiễm virus) và trong thời gian quá ngắn. Điều này dẫn tới
tình trạng rất nguy hiểm là ngày càng có nhiều bệnh nhiễm khuẩn kháng lại
thuốc sẵn có, do đó nên dùng kháng sinh một cách thận trọng và giành các
thuốc có hiệu lực nhất cho các bệnh nhiễm khuẩn nặng nhất, đây là nguyên
tắc được tổ chức y tế thế giới khuyến cáo. Nếu không bắt đầu sử dụng thuốc
kháng sinh cẩn thận thì chẳng bao lâu nữa sẽ diễn ra tình trạng tất cả các bệnh

nhiễm khuẩn sẽ không thể điều trị được nữa với bất kỳ thuốc kháng sinh nào,
điều này đưa con người chúng ta quay trở lại tình trạng ban đầu như khi chưa

2
phát minh ra các thuốc kháng sinh. Như vậy nguy cơ tử vong các bệnh nhiễm
khuẩn ngày càng tăng, thời gian điều trị bệnh nhiễm khuẩn kéo dài và bệnh
nhiễm khuẩn dễ dàng lây lan [8].
Như vậy, để sử dụng có hiệu quả các kháng sinh ngày càng phong phú
trên thị trường mà không gây tác hại cho bệnh nhân, người thầy thuốc cần sử
dụng thuốc trên cơ sở khoa học. Để thực hiện vấn đề nêu trên nên chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại
trạm y tế phường Trường An thành phố Huế”, nhằm mục tiêu:
- Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh tại trạm y tế phường Trường
An, thành phố Huế
- Tìm hiểu kiến thức của Y Bác sỹ về sử dụng kháng sinh trong khám
chữa bệnh, kê đơn tại trạm y tế phường Trường An, thành phố Huế.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐỊNH NGHĨA THUỐC KHÁNG SINH
Kỷ nguyên hiện đại của hoá trị liệu kháng khuẩn được biết bắt đầu từ
việc tìm ra Sulfonamid (Domagk 1936). “Thời kỳ vàng son” của kháng sinh
bắt đầu từ khi sản xuất Penicillin để dùng trong lâm sàng (1991). Khi đó
“Kháng sinh được coi là những chất do vi sinh vật tiết ra (Vi khuẩn, vi nấm),
có khả năng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn khác”. Về sau với sự phát
triển của khoa học, người ta đã có thể:
- Tổng hợp, bán tổng hợp các kháng sinh tự nhiên (Cloramphenicol)
- Tổng hợp nhân tạo các chất có tính kháng sinh: Sulfamid.

- Chiết xuất từ vi sinh vật những chất diệt được tế bào ung thư
(Actinomycin). Vì thế định nghĩa kháng sinh đã được thay đổi “Kháng sinh là
những chất do vi sinh vật tiết ra hoặc những chất hoá học bán tổng hợp, tổng
hợp, với nồng độ rất thấp, có khả năng đặc hiệu kìm hãm sự phát triển hoặc
diệt được vi khuẩn” [26].
1.2. LỊCH SỬ RA ĐỜI CỦA KHÁNG SINH
Từ 2500 năm trước người Trung Quốc đã biết sử dụng sữa đậu nành
lên men để điều trị hậu bối (Anthrax) và một số bệnh nhiễm trùng ngoài da.
Đầu thế kỷ XX Paul Erich (Đức) đã tìm ra những chất hóa học, chỉ diệt được
vi trùng gây bệnh mà không gây hại cho cơ thể bệnh nhân, người ta gọi những
chất này là “magic bullets”. Tuy nhiên thời gian đó, các thầy thuốc chỉ sử
dụng các loại cây và một số loại nấm để điều trị bệnh thành phần có tác dụng
kháng sinh, trong các loại thảo dược này chưa được nhận biết một cách rõ
ràng.
Các tính chất kháng sinh thuộc nhóm Penicillin sp đã được Ermest
Duchene, nhà vật lý học người Pháp mô tả lần đầu tiên vào năm 1987 nhưng

4
không được giới khoa học thời đó quan tâm. Mãi đến năm 1928, Alexander
Fleming: nhà dược học, sinh lý học người Scotland, đã phát hiện ra Penicillin
và được công nhận là loại kháng sinh được tạo ra đầu tiên trên thế giới, ông
tình cờ nhận thấy và đĩa cấy vi khuẩn của ông bị nấm xâm nhập và có một
vùng xung quanh khu vực nấm phát triển, vi khuẩn không thể mọc ở đó. Sau
đó ông đã phân tích một chất chiết xuất từ loại nấm này và đặt tên là
Penicillin. Năm 1935 Domagk (Đức) tìm ra chất hoá học có tính kháng sinh
gọi là Sulfamid đề điều trị staphylococcus, pneumococus, menigococcus và
trực khuẩn gram (-). Với hàng loạt nghiên cứu của Fpozay và Chain trong gần
10 năm, đến năm 1941 penicilin tinh khiết mới được sản xuất và chính thức
đưa ra sử dụng. Từ đó các kháng sinh mới lần lượt được xuất hiện:
Streptomycin được phát hiện năm 1944, Cephalexin năm 1945,

Cloramphenicol phát hiện năm 1947, Aureomycin năm 1948, Neomycin năm
1949, Tetramycin năm 1950, Erythromycine năm 1952
“Thời đại kháng sinh” mới được thực hiện bắt đầu năm 1941, 12 năm
sau phát minh của Flemming khi Penicillin được đưa ra thị trường, loại kháng
sinh đầu tiên này phát triển rất mạnh: từ mấy triệu đơn vị sản xuất trong
những năm đầu, đến năm 1949 số lượng đưa ra thị trường lên đến 8000 tỷ đơn
vị hàng tháng.
Đến năm 1972 có 4000-5000 kháng sinh mới ra đời trong đó chỉ có
chừng 50 loại được ứng dụng vào lâm sàng dưới dạng đơn độc, hoặc phối hợp
trong gần 300 biệt dược có trên thị trường. Cho đến nay tuy đã có nhiều nhóm
kháng sinh đưa vào sử dụng, có hàng ngàn kháng sinh mới được sản xuất,
nhưng các nhà nghiên cứu trên thế giới vẫn còn chạy đua trong việc tổng hợp
kháng sinh chống virus, chống ung thư.
Kháng sinh có tác dụng chống lại tình trạng nhiễm khuẩn do vi khuẩn
gây ra, kháng sinh không có tác dụng chống lại các tình trạng nhiễm virus. Vì
vậy không phải tình trạng nhiễm khuẩn nào cũng dùng kháng sinh. Bên cạnh

5
đó, không phải kháng sinh nào cũng điều trị được bất kỳ loại nhiễm khuẩn do
vi khuẩn gây ra, một vài loại kháng sinh chỉ có tác dụng tiêu diệt một vài loại
vi khuẩn. Một số kháng sinh có tác dụng diệt được nhiều loại vi khuẩn khác
nhau nên được gọi là kháng sinh phổ rộng [14], [15], [25].
1.3. PHÂN LOẠI KHÁNG SINH
Các kháng sinh được phân loại theo cấu trúc hoá học, từ đó chúng có
chung một cơ chế tác dụng và phổ kháng khuẩn tương tự. Mặt khác, trong
cùng một họ kháng sinh, tính chất dược động học và sự dung nạp thường khác
nhau, và đặc điểm về phổ kháng khuẩn cũng không hoàn toàn giống nhau, vì
vậy cũng cần phân biệt các kháng sinh trong cùng một họ.
Một số họ (hoặc nhóm) kháng sinh chính:
Nhóm  lactam (các Penicillin và các Cephalosporin)

Nhóm Aminosid hay Aminoglycoside
Nhóm Cloramphenicol
Nhóm Tetracyclin
Nhóm Macrolid và Lincosamid
Nhóm Quinolon
Nhóm 5 Nitro Imidazol
Nhóm Sulfamide [26]
1.4. KHÁNG SINH TÁC DỤNG TRÊN VI KHUẨN
Kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn, gọi là kháng sinh kìm khuẩn
kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn được vi khuẩn gọi là kháng sinh diệt khuẩn.
Tác dụng kìm khuẩn và diệt khuẩn thường phụ thuộc vào nồng độ
Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC)
Tỷ lệ =
Nồng độ kìm khuẩn tối thiểu (MIC)
Khi tỷ lệ >4, kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn
Khi tỷ lệ gần bằng 1 kháng sinh được xếp loại diệt khuẩn [26]

6
1.5. CHUYỂN HOÁ CỦA KHÁNG SINH
Kháng sinh muốn có tác dụng đều phải đi qua quá trình tuần hoàn trong
máu từ vị trí đưa thuốc đến vị trí tác dụng. Số phận của từng loại kháng sinh
trong cơ thể phụ thuộc vào 4 quá trình: hấp thụ, phân bố, chuyển hoá và đào
thải thuốc, nghĩa là phụ thuộc vào các đặc tính dược động học của từng loại
kháng sinh đó. Mỗi kháng sinh có đặc tính dược động học khác nhau như các
Penicillin dùng đường uống thay đổi môi trường acide nên sinh khả dụng
cũng thay đổi, các Cephalosporin được đào thải chủ yếu qua thận,
Cloramphenicol có thể đạt nồng độ cao ở trong mật v.v.
Do đó muốn kháng sinh tiêu diệt được vi khuẩn đồng thời giảm các tác
dụng không mong muốn của thuốc thì ngoài việc lựa chọn kháng sinh phải có
hoạt lực cao với vi khuẩn gây bệnh kháng sinh đó phải tập trung và thấm

được vào ổ nhiễm khuẩn đồng thời phải xem xét các yếu tố về người bệnh
như tình trạng nặng hay nhẹ, tuổi, chức năng gan thận, phụ nữ thời kỳ mang
thai và cho con bú [31].
1.6. TIÊU CHUẨN CHỌN KHÁNG SINH
Việc chọn hợp lý nhất một kháng sinh phụ thuộc vào:
- Hiểu biết về loại vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm của chúng với
từng kháng sinh, dựa vào bệnh cảch lâm sàng, đường vào của vi khuẩn.
- Vị trí nhiễm khuẩn: kháng sinh được chọn phải thấm qua tổ chức bị
bệnh và tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn.
- Cơ địa, tiền sử, mức độ nặng của bệnh nhân: Dị ứng với kháng sinh,
giảm liều kháng sinh ở trẻ sơ sinh và ở những người bị suy thận, suy gan, tăng
liều kháng sinh ở trẻ bị nhiễm trùng nặng. Việc lựa chọn kháng sinh nào phù
hợp với từng người bệnh đòi hỏi sự cân nhắc kỹ, đặc biệt với kháng sinh mới
càng phải thận trọng.

7
- Đặc tính của kháng sinh: nhất là dược lực học của thuốc, sự dung nạp
của bệnh nhân, nồng độ và thời gian, tác dụng của kháng sinh tại ổ nhiễm
khuẩn.
- Kinh nghiệm của bản thân người thầy thuốc.
- Giá thuốc cũng là dữ kiện cần lưu ý, nhất là trong điều kiện kinh tế
hiện thời [1], [10].
1.7. KHI NÀO QUYẾT ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINH VÀ DÙNG
KHÁNG SINH NÀO?
1.7.1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn, không dùng cho
virus, dùng càng sớm càng tốt
Để xác định có nhiễm khuẩn hay không, có thể dựa vào kết quả xét
nghiệm cận lâm sàng hoặc dựa vào triệu chứng lâm sàng như sốt cao trên 39
0
C.

Tuy nhiên không phải trường hợp sốt cao nào cũng do vi khuẩn mà có
thể do virus như: bại liệt, sốt xuất huyết, quai bị, bệnh dại, hay do các bệnh
khác như: sốt do suy nhược cơ thể, dị ứng, hen, bướu cổ, thiếu máu.
1.7.2. Dùng kháng sinh nào?
- Lý tưởng nhất là dựa vào kết quả vi khuẩn và KS đồ tại phòng xét nghiệm.
- Thông thường, việc quyết định dùng KS dựa trên những đặc điểm sau:
+ Kháng sinh dễ kiếm
+ Tính thấm của KS định dùng vào cơ quan bị bệnh
+ Tính phổ biến của các vi khuẩn theo bộ phận của cơ thể bị bệnh [1]
1.8. CHỌN DẠNG DÙNG KHÁNG SINH THÍCH HỢP
Tuỳ theo bệnh nhiễm khuẩn, mức độ nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn
và lứa tuổi mà chọn KS phù hợp như: dạng uống, dạng tiêm, dạng đặt hay
dùng ngoài da.
1.8.1. Đƣờng uống
Đơn giản, thuận tiện, dễ dùng. Tuy vậy, hiệu quả của thuốc phụ thuộc
vào mức độ hấp thu qua đường ruột. Có nhiều bệnh ở bộ máy tiêu hoá ảnh

8
hưởng đến độ hấp thu này, cũng như một số yếu tố khác như thức ăn và các
thuốc khác cùng đưa vào theo đường uống [1], [9].
1.8.2. Đƣờng tiêm bắp
Cũng dễ thực hiện và cần với một số KS như các Aminoglycoside,
Polymycin và KS khác, không hấp thụ qua đường tiêu hoá. Do thuốc phải đưa
vào sâu trong cơ bắp, nên cần thận trọng với người đang đùng thuốc chống
đông, người có rối loạn cầm máu, gây đau và số lần dùng KS khi tiêm bắp:
Penicillin, Glycopeptid gây đau, các lactam và Cephalosporin đòi hỏi tiêm
4 lần trọng 24 giờ (trừ các Penicillin chậm và Rocephin). Trong khi các
Aminosid chỉ cần tiêm 2 lần, thậm chí 1 lần trong 24 giờ [1], [9].
1.8.3. Đƣờng tĩnh mạch
Thường được chỉ định trong các nhiễm khuẩn nặng. Tuỳ từng trường hợp

mà tiêm tĩnh mạch trực tiếp hoặc truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm như:
Metronidazol, Vancomycin không dùng đường tiêu hoá vì tính dung nạp và
hấp thu giảm nhiều, đường tiêm bắp cũng ít đảm bảo. Trong trường hợp này cần
dùng đường tĩnh mạch để đảm bảo tốc độ và liều lượng cần thiết [1], [9], [12].
1.8.4. Điều trị tại chỗ
Có thể cung cấp một nồng độ KS cao ở nơi tiếp xúc. Trừ trường hợp
đặc biệt, còn không nên dùng KS ngoài da vì nguy cơ nhiễm độc khá cao,
nhất là khi dùng trên một diện tích rộng ở trẻ em, hơn nữa có thể tạo ra các
chủng kháng thuốc, gây dị ứng với nhiễm khuẩn mắt, nên tận dụng KS nhỏ
hoặc tra mắt, bôi vào mi mắt và cũng chỉ được phép dùng các dạng sản xuất
vì mục đích này.
Việc đưa trực tiếp KS vào khoang não tuỷ ngày nay gần như không
dùng nữa vì gây nhiều biến chứng nặng như co giật kéo dài, thậm chí có thể
gây tử vong. KS duy nhất còn dùng theo đường này trong một vài trường hợp
viêm màng não mủ cực kỳ nguy kịch ở trẻ sơ sinh là Gentamycin [1], [2],
[10], [25].

9
1.9. DÙNG KHÁNG SINH PHẢI ĐÚNG LIỀU, ĐÚNG CÁCH
Nếu dùng liều thấp thì không đủ hiệu lực điều trị, còn nếu dùng liều
quá cao sẽ gây ngộ độc cho cơ thể. Do đó phải dựa vào mức độ nhiễm khuẩn,
tuổi tác và thể trạng bệnh nhân mà chọn liều phù hợp mang lại hiệu quả cao.
Đối với trẻ sơ sinh, nhất là trẻ đẻ non, cần tuân thủ nghiêm ngặt liều và nhịp
điệu dùng KS trong ngày. Đối với trẻ dưới 3 tuổi, liều KS được tính theo cân
nặng của cơ thể. Từ sau lứa tuổi này tính liều theo diện tích da, dựa vào giản
đồ hoặc theo công thức.
Dùng KS phải dùng ngay liều điều trị mà không tăng liều, điều trị liên
tục không ngắt quãng và không giảm liều từ từ để tránh kháng thuốc. Những
trường hợp đặc biệt:
1.9.1 Cần tăng liều

Trong một vài trường hợp nhiễm khuẩn trầm trọng (viêm màng não ở
trẻ nhỏ, nhiễm khuẩn huyết ) có thể phải tăng liều điều trị ban đầu. Đối với
những KS có đặc điểm tác dụng phụ thuộc liều (các Aminoside): tăng liều
mỗi lần tiêm. Với các KS có tác dụng phụ thuộc thời gian (1actam,
Fosfomycin, Glucopeptid), cần duy trì một nồng độ diệt khuẩn liên tục đủ cao
trong máu bằng cách tăng thêm một số lần tiêm hoặc truyền tĩnh mạch liên
tục với liều cao hơn liều thông thường.
1.9.2. Cần giảm liều
Ở những bệnh nhân có bệnh gan và đặc biệt là bệnh thận cấp hoặc mạn
tính, liều lượng nhiều KS phải giảm tuỳ theo chức năng lọc của thận, chủ yếu
dựa vào độ thanh thải Creatinin [1], [11], [26].
1.10. THỜI GIAN KHÁNG SINH NHƢ THẾ NÀO LÀ HỢP LÝ?
Thông thường, do thiếu phương tiện xét nghiệm, người ta dựa vào các
triệu chứng lâm sàng như hết sốt, tổng trạng khá, diện mạo khởi sắc chỉ
ngừng KS 3 ngày sau khi các chứng bệnh biến mất.

10
Nói chung, các nhiễm khuẩn cấp, cho KS 5-7 ngày. Các nhiễm khuẩn
đặc biệt, dùng lâu hơn,. như: Viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm
bể thận): 2-4 tuần, viêm tuyến tiền liệt: 2 tháng lao, phong đợt điều trị
thường kéo dài trên 6 tháng.
Cùng một KS nhưng trị bệnh khác nhau, thời gian dùng thuốc cũng khác
nhau. Ví dụ: Ristocetin trị tụ cầu với liều 25mg/kg/ngày, 3 ngày liên tiếp; trị
viêm màng trong tim 75mg/kg/ngày, 15 ngày liền. Uống Griseofulvin để tri nấm
da là 2-4 tuần, nhưng điều trị nấm móng là 4-8 tháng [8], [11], [18], [20].
1.11. DÙNG MỘT HAY NHIỀU KHÁNG SINH
Thông thường một KS được lựa chọn đúng và dùng đủ liều là có hiệu
quả trong điều trị. Tuy nhiên trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, việc
phối hợp KS là rất cần để tăng hiệu quả tiêu diệt vi khuẩn đồng thời giảm đến
mức thấp nhất tình trạng vi khuẩn kháng thuốc. Nếu dùng nhiều loại KS thì

nên thực hiện tại bệnh viện để có điều kiện theo dõi. Thông thường phải căn
cứ vào kết quả xét nghiệm vi khuẩn học để biết sự phối hợp này là cần thiết.
Muốn phối hợp KS hợp lý, cần hiểu rõ đặc tính của KS sao cho khi phối hợp
sẽ tạo ra tác dụng hiệp đồng, tránh tác dụng đối kháng và tương kỵ.
1.11.1. Chỉ phối hợp kháng sinh khi
- Khi bệnh cảnh trầm trọng mà không có khái niệm về loại vi khuẩn
gây bệnh (đa số trường hợp nhiễm khuẩn huyết).
- Khi vi khuẩn nghi ngờ là loại đa kháng: tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ
xanh, các vi khuẩn từ đường tiêu hoá.
- Khi nhiễm khuẩn xảy ra trong bệnh viện (môi trường vi khuẩn đa kháng).
- Khi buộc phải dùng những thuốc dễ bị kháng (Rifampicin,
Fluroquinolon, Fosfomycin ) [11], [16], [22].
1.11.2. Biện pháp hạn chế sự gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn
- Chỉ dùng KS để điều trị khi chắc chắn nhiễm khuẩn, cân nhắc kỹ khi
điều trị dự phòng hoặc phối hợp KS.

11
- Chọn KS theo kết quả KS đồ, đặc biệt ưu tiên KS có hoạt phổ hẹp,
đặc hiệu.
- Chọn KS khuyếch tán tốt vào điểm nhiễm khuẩn, chú ý những thông
số dược động học của KS được dùng.
- Phối hợp KS hợp lý, đặc biệt là những bệnh phải điều trị kéo dài.
- Giám sát liên tục tình hình đề kháng của vi khuẩn và thông báo kịp
thời cho Bác sĩ (BS) điều trị.
- Đề cao các biện pháp vô khuẩn và khử khuẩn [17], [19].
1.12. KHI NÀO CẦN THAY KHÁNG SINH?
Liệu pháp KS dù mạnh đến mấy cũng cần một thời gian nhất định để
phát huy và thể hiện tác dụng trên cơ thể người bệnh. Thời gian đó thường
lượng dưới 72 giờ. Triệu chứng sốt trên lâm sàng và các thông số về nhiễm
khuẩn thường biến đổi chậm so với tác dụng thực của các KS. Vì vậy trong

khi sử dụng và đánh giá tác dụng cần xem xét cẩn thận, cần căn cứ trên một
tập hợp các dữ kiện trước khi kết luận liệu pháp KS đang dùng là vô hiệu và
cần thay thuốc khác.
Nếu liệu pháp KS có cơ sở chắc chắn nhờ kết quả KS đó chỉ thay đổi
thuốc sau sớm nhất là 5 ngày điều trị đúng.
- Nếu KS chỉ dựa vào giả thiết, việc thay KS cũng không bao giờ trước
72 giờ, trừ khi có kết quả KS đó phù hợp với sự không cải thiện của bệnh
cảnh lâm sàng. Ngược lại, không nên thay các KS đang dùng nếu lâm sàng cải
thiện rõ rệt mà kết quả KS đồ không hoàn toàn phù hợp, vì giữa môi trường
trong và ngoài có thể không phải lúc nào cũng trùng hợp về các phản ứng vi
khuẩn - KS [1].
1.13. LỰA CHỌN KHÁNG SINH THEO CƠ ĐỊA BỆNH NHÂN
Những khác biệt về sinh lý ở trẻ nhỏ, người cao tuổi hoặc phụ nữ có
thai. đều có ảnh hưởng đến dược động học của KS. Những thay đổi, bệnh lý
như suy giảm miễn dịch, bệnh gan, thận nặng làm giảm rõ rệt chuyển hoá và

12
bài xuất thuốc gây tăng một cách bất thường nồng độ KS có thể dẫn tới ngộ
độc và tăng tác dụng phụ. Các trạng thái bệnh lý khác như bệnh nhân bị bệnh
nhược cơ, thiếu men G6PD đều có thể làm nặng thêm các tai biến và tác
dụng phụ của thuốc. Vì vậy việc lựa chọn KS theo cá thể của người bệnh
cũng là một vấn đề quan trọng của nguyên tắc sử dụng KS [18].
1.13.1. Kháng sinh với trẻ em
Các KS phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều
phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi. Nhóm KS cần lưu ý nhất khi sử dụng cho
trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là Aminozid (Gentamycin, Amikacin ), Glycopeptid
(Vancomycin), Polypeptid (Colistin), vì đây là những KS có khả năng phân bố
nhiều trong pha nước nên khuyếch tán rất rộng ở lứa tuổi này [1], [18].
1.13.2. Kháng sinh với ngƣời cao tuổi
Nói chung, việc sử dụng KS nói chung không khác nhiều với đối tượng

bình thường, trừ một số điểm cần lưu ý sau:
- Do sự suy giảm chức năng gan, thận nên sự chuyển hóa và bài xuất
thuốc đều yếu hơn bình thường, do đó cần phải hiệu chỉnh lại liều của những
KS bị chuyển hoá nhiều qua gan hoặc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn
hoạt tính.
- Do tỷ lệ dị ứng với KS cao hơn bình thường (người trên 65 tuổi có tỷ
lệ dị ứng với KS nhóm lactamin tới 20%), do đó cần hết sức thận trọng khi
sử dụng KS, nhất là dùng đường tiêm.
- Do bị nhiều bệnh nên thường phải dùng cùng một lúc nhiều thuốc, do
đó khả năng gặp tương tác thuốc cao hơn bình thường, vì vậy phải thận trọng
để tránh các tương tác gây tăng độc tính hoặc tác dụng phụ [13].
* Tai biến của liệu pháp kháng sinh:
Tai biến do KS gây ra thường đa dạng, nhưng có thể xếp thành 3 nhóm
chính như sau:
- Tai biến do không dung nạp thuốc

13
- Tai biến do độc tính của kháng sinh
- Tai biến do mất cân bằng sinh học
Bội nhiễm do các vi sinh vật đề kháng do sử dụng lâu dài các kháng
sinh có phổ rộng như Tetracyclin, Ampicillin…. sẽ tiêu diệt các vi khuẩn
cộng sinh trong hệ tiêu hoá gây tiêu chảy, các biểu hiện khác của vi khuẩn.
Tuy vậy, trong thực tế ranh giới giữa hiện tượng không dung nạp và
độc tính nhiều khi không rõ rệt, khó phân biệt. Các tai biến ngộ độc không
phải bao giờ cũng liên quan chặt chẽ với liều dùng (ví dụ: tai biến về máu của
các thuốc nhóm Cloramphenicol). Do đó khi đã quyết định dùng kháng sinh
thì phải theo dõi chặt chẽ đặc biệt lưu ý đến những biểu hiện không dung nạp
và ngộ độc thuốc.
Hiện tượng mẫn cảm thường xảy ra với nhóm -lactamin nguy hiểm
nhất là shock phản vệ. Độc tính với thận dễ gặp ở nhóm Aminoglycoside,

Cephalosporin, Vancomycine. Độc tính với nhóm Aminoglycoside có thể gây
điếc cho tai hoặc rối loạn tiền đình. Nên thận trọng khi dùng Streptomycin,
Kanamycin. Độc với gan có Rifamycin dùng cùng INH nguy cơ cao hơn [2],
[9], [14], [15], [17], [18], [23], [30].
1.14. ĐẶC ĐIỂM TÌNH HÌNH PHƢỜNG TRƢỜNG AN
Phường Trường An là một phường nằm ở cửa ngõ Tây Nam thành phố
Huế trên 2 trục đường du lịch là Điện Biên Phủ và Phan Bội Châu. Phía Đông
giáp với phường Phước Vĩnh, phía Tây giáp Thuỷ Xuân, phía Nam giáp
phường An Tây và xã Thuỷ Xuân, phía Bắc giáp với phường Đúc.
Với tổng diện tích là 153 ha, trong đó đất thổ cư đất vườn là 67,4ha, đất
chuyên dùng 68,2 ha, đất sản xuất nông nghiệp 1,24 ha.
1.14.1. Dân số
Từ năm 1983 đến nay dân số phường Trường An tăng rất nhanh hiện có
là 15250 người, trong đó 7358 nam, tổng số hộ là 4482 hộ.


14
1.14.2. Về trình độ văn hoá
Không có mù chữ, tiểu học 32%, trung học cơ sở 45%, trung học phổ
thông 17%, đại học – cao đẳng 5,9%, trên đại học 0,1%.
1.14.3. Về nghề nghiệp
Khoảng 30% là cán bộ công chức, viên chức, lao động phổ thông và
buôn bán, khoảng 60%, còn lại là thợ thủ công khoảng 10%.
1.14.4. Kinh tế
Thu nhập bình quân của phường là khoảng 700 – 800 nghìn
đồng/người/tháng, số hộ có thu nhập khá chiếm 12%, số hộ thu nhập trung
bình 80%, số hộ thu nhập thấp khoảng 7%, số hộ nghèo khoảng 1%.
1.14.5. Nhân lực và hoạt động y tế phƣờng
1.14.5.1 Nhân lực
Trạm có 4 biên chế, trong đó gồm 1 bác sỹ trưởng trạm, 2 y sĩ đa khoa,

1 y sỹ y học cổ truyền. Ngoài ra còn có 19 cộng tác viên của các chương trình
dân số - kế hoạch hoá gia đình, chương trình phòng chống suy dinh dưỡng…
và một số y tế tư nhân đang hoạt động trong địa bàn phường dưới sự quản lý
của trạm y tế
1.14.5.2. Chức năng hoạt động của Trạm y tế phường
Trạm y tế Phường Trường An đạt chuẩn y tế quốc gia vào năm 2005.
Trạm làm việc và trực 24/24h, khám cấp cứu ban đầu và điều trị một số
bệnh thông thường. Thực hiện tốt nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu.
Thực hiện tốt các chương trình y tế quốc gia: Tiêm chủng mở rộng,
chương trình dân số - kế hoạch hoá gia đình, phòng chống suy dinh dưỡng trẻ
em, phòng chống ỉa chảy, phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em,
chương trình chống lao … và thực hiện duy trì chuẩn y tế quốc gia.
Thực hiện theo sự lãnh đạo của Đảng, UBND phường Trường An về
các chính sách y tế và thực hiện theo sự chỉ đạo chuyên môn của Trung tâm y
tế thành phố Huế.

15
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Nhằm nghiên cứu tình hình sử dụng KS an toàn, hiệu quả tại Trạm Y tế
phường Trường An - Thành phố Huế. Chúng tôi tiến hành tập trung các đối
tượng sau:
- Toàn bộ số đơn thuốc (đơn thuốc có lưu lại trong sổ khám bệnh của
TYT) từ tháng 1 /2008 đến tháng 12/2008.
+ Tiêu chuẩn chọn: đơn có dùng KS (1, 2, 3 loại trở lên)
+ Tiêu chuẩn loại trừ: Những đơn không dùng KS.
- Tiến hành phỏng vấn các Y sĩ (YS), Bác sĩ trực tiếp khám bệnh, kê
đơn ở Trạm Y tế

2.1.1. Nội dung và lý do chọn đối tƣợng
* Cán bộ y tế:
Cán bộ là người trực tiếp khám bệnh và chỉ định dùng thuốc cho người
bệnh. Ở Trạm Y tế (TYT) gồm nhiều thành phần đảm nhận các chức năng
khác nhau do Trưởng Trạm Y tế phân công tuỳ theo năng lực và trình độ
chuyên môn của mỗi cán bộ (CB). Trong đó chúng tôi chọn đối tượng quan
trọng nhất liên quan đến việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả là
trưởng trạm, CB phụ trách điều trị .
* Cơ sở vật chất:
Hệ thống tủ quầy: Là phương tiện cần thiết giúp cho việc quản lý thuốc
đúng theo quy chế chuyên môn, nhằm bảo quản thuốc đảm bảo chất lượng.
chống nhầm lẫn khi cấp phát thuốc, hạn chế thiệt hại về tài chính do thuốc để
quá hạn), đảm bảo chất lượng thuốc để đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Hệ
thống sổ sách quản lý thuốc khám chữa bệnh: Hệ thống này do Bộ Y tế qui

16
định; giúp cho việc quản lý thống nhất toàn ngành mà mọi cơ sở y tế đều phải
tuân thủ như: Sổ sách mua bán xuất nhập thuốc, sổ theo dõi thời hạn dùng của
thuốc, mẫu thuốc, sổ khám bệnh kèm theo chỉ định dùng thuốc, mẫu báo cáo
định kỳ và đột xuất trong chế độ quản lý thuốc. Cập nhật quản lý thuốc theo
mẫu sổ sách quy định sẽ giúp cho việc chủ động cung ứng thuốc, hướng dẫn
sử dụng (SD) thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả giúp cho công tác kiểm tra,
thanh tra của cấp trên trong quản lý nhà nước về thuốc. Đánh giá nhận xét kết
quả hoạt động trong lĩnh vực dược, cơ sở y tế trong chấp hành quy chế
chuyên môn, cũng như nâng cao kiến thức về quản lý dược.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Theo phương pháp nghiên cứu hồi cứu và điều tra cắt ngang có phân
tích.
2.2.2. Phƣơng pháp chọn cỡ mẫu

Tập trưng toàn bộ đơn thuốc mà chủ yếu là các đơn có dùng KS từ
tháng l/2008 đến tháng 12/2008
2.2.3. Nội dung và các bƣớc tiến hành
Bước 1: Thu thập toàn bộ các đơn thuốc trong năm 2008 của TYT
phường Trường An, TP - Huế.
Bước 2: Đánh giá việc SD thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả theo các nội
dung.
- Tình hình sử dụng kháng sinh (SDKS) tại TYT phường Trường An
+ Số đơn thuốc điều trị trong năm 2008
+ Số đơn có SDKS
- Phân tích mức độ SDKS theo nhóm bệnh.
+ Số lượt dùng các loại KS
+ Số lượt dùng KS theo nhóm bệnh - Khảo sát số loại KS có
trong đơn thuốc.

17
+ Số đơn dùng 1 loại KS
+ Số đơn dùng 2 loại KS
- Khảo sát mối tương quan giữa chẩn đoán và SDKS.
+ Chẩn đoán bệnh cần dùng KS
+ Chẩn đoán bệnh không cần dùng KS
- Khảo sát thời gian và liều lượng dùng KS.
+ Liều dùng KS hợp lý
+ Liều dùng KS không hợp lý
+ Thời gian dùng KS hợp lý
+ Thời gian dùng KS không hợp lý
- Khảo sát đường dùng các loại KS.
+ Số lượt dùng KS bằng đường uống
+ Số lượt dùng KS bôi ngoài da
+ Số lượt dùng KS nhỏ mắt.

- Khảo sát tình hình SDKS theo nhóm tuổi
+ Trẻ em (0-15tuổi)
+ Người lớn (16 - 59 tuổi)
+ Người cao tuổi (trên 60 tuổi)
- Khảo sát tình hình SDKS trong và ngoài danh mục thuốc thiết yếu của
Bộ Y tế.
+ Số lượt dùng KS trong danh mục
+ Số lượt dùng KS ngoài danh mục
Bước 3 : Phỏng vấn YS, BS trực tiếp khám bệnh kê đơn. Với nội dung
được soạn thảo trước theo phương pháp kín và mở.
Trong những năm qua và năm 2008 vừa qua, anh (chị) có được tập
huấn về chương trình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, hiệu quả không?
- Khi sử dụng kháng sinh anh (chị) có nắm được tác dụng không mong
muốn của thuốc không?

18
- Theo anh (chị) trong những trường hợp nhiễm khuẩn thông thường
nên dùng mấy loại kháng sinh?
- Theo anh (chị) có nên phối hợp kháng sinh trong những trường hợp
cần thiết không?
- Khi sử dụng kháng sinh điều trị bệnh cho trẻ em anh (chị) thường tính
liều dùng theo cách nào?
- Khi sử dụng kháng sinh cho người lớn tuổi anh (chị) có chú ý đến
chức năng gan, thận của người bệnh không?
- Anh (chị) cho biết những yếu tố nào góp phần vào việc sử dụng kháng
sinh bất hợp lý trong điều trị tại Trạm Y tế?
- Theo anh (chị trong tương lai một Trạm Y tế cơ sở cần có thêm những
thiết bị nào giúp cho việc chẩn đoán và điều trị .
- Theo anh (chị) khi kê đơn cần nghĩ đến chi phí cho một đơn thuốc
không? Giá thành của một đơn thuốc thông thường là bao nhiêu?

- Trong trường hợp bệnh nhân kinh tế khó khăn theo anh (chị) có
hướng giải quyết như thế nào?
- Anh (chị) có được tập huấn các chương trình y tế quốc gia như:
Chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em, chương trình phòng
chống tiêu chảy ở trẻ em, chương trình chống lao trong năm vừa qua
không?
- Theo anh (chị) khi kê đơn thuốc có cần áp dụng quyết định của Bộ Y
tế về danh mục thuốc thiết yếu hay không?
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Tổng hợp và xử lý theo phương pháp thống kê y học thông thường.
- Thống kê mô tả dưới dạng số lượng, tỷ lệ phần trăm.


19
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH KHÁNG SINH TẠI TRẠM Y TẾ
PHƢỜNG TRƢỜNG AN
3.1.1. Tình hình sử dụng kháng sinh tại trạm y tế phƣờng Trƣờng An
Bảng 3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh tại trạm Y tế phường Trường An
Tháng
Số đơn thuốc điều trị
Số đơn có sử dụng kháng sinh
Số đơn
%
1
131
105
6,7

2
134
107
6,9
3
143
112
7,0
4
120
97
6,0
5
151
101
6,5
6
156
84
5,4
7
142
97
6,0
8
150
100
6,4
9
169

98
6,3
10
80
49
3,1
11
97
65
4,1
12
93
63
4,0
Cộng
1566
1078
68,4
31.6%
68.4%
Số đơn thuốc dùng kháng
sinh
Số đơn thuốc không dùng
kháng sinh

Biểu đồ 3.1. Số đơn thuốc có sử dụng kháng sinh

20
Nhận xét:
Số đơn điều trị kháng sinh cao hơn không điều trị kháng sinh

+ Số đơn điều trị kháng sinh (68,4%)
+ Số đơn không điều trị kháng sinh (31,6%)
3.1.2. Số loại kháng sinh có trong đơn thuốc
Bảng 3.2. Số loại kháng sinh có trong đơn thuốc
Tháng
Số đơn thuốc dùng
kháng sinh
Số loại kháng sinh có trong đơn thuốc
1 Loại
2 Loại
Số đơn
%
Số đơn
%
1
105
103
9,5
2
0,2
2
107
104
9,6
3
0,3
3
112
107
10,0

5
0,4
4
97
95
8,8
2
0,2
5
101
98
9,0
3
0,3
6
84
82
7,6
2
0,2
7
97
96
8,9
1
0,1
8
100
97
9,0

3
0,3
9
98
96
8,9
2
0,2
10
49
48
4,5
1
0,1
11
65
64
6,0
1
0,1
12
63
62
5,7
1
0,1
Cộng
1078
1052
97,5

26
2,5


21
2.5%
97.5%
Số đơn thuốc dùng 1
loại KS
Số đơn thuốc dùng 2
loại KS

Biểu đồ 3.2. Số loại kháng sinh có trong đơn thuốc
Nhận xét:
- Trong một đơn thuốc chủ yếu là dùng 1 loại kháng sinh (97,5%.)
- Đơn thuốc sử dụng 2 loại kháng sinh rất ít (2,5%).
3.1.3. Mức độ sử dụng kháng sinh theo nhóm bệnh
Bảng 3.3. Mức độ sử dụng kháng sinh theo nhóm bệnh
Tên thuốc

Tên bệnh
Đơn thuốc
Amoxicilin
Cephalexin
Cotrimoxazon
Ciprofloxacin
Cefuroxim
Erythromycin
Metronidazol
Neomycin

Negram
Ofloxacin
Penicillin
Tinidazol
Gentamycin
Cộng
Tiêu hóa
Tiêu chảy
22


20





2




22
Hội chứng lỵ
27


14

10

7




31
Viêm đại tràng
10
2





4

2
2



10
Viêm dạ dày- ruột
13
8

5

13
Cộng
12
10

34



14

11
2

5

76
Hô hấp
Viêmhọng-Amidal
651

180
326
50

15
80







651
Viêm mũi-xoang
5

5

2





2



9

Viêm phế quản
11
4
3


4




4



15
Viêm phổi
156
32
82


12
30

156
Viêm tai
19
3
4
5

3
4







19
Cộng
842
219
420
55
2
34
114



6

850
Các bệnh khác
Nhiễm trùng TNiệu
21

4
4
8




6
3



25
Viêm miệng, lợi, răng
26
6
10
3


5

2

26
Nhiễm trùng da
50
8
11
6
2

21




2


50
Chẩn thương
12

8

4







12
Nhiễm trùng khác
65
17
18
4


18

5




3
65
Cộng
164
31
51
17

10

48

5
6
3
2
2
3
178

Tổng cộng
1078
260
471
106
12
34
162
14
5
17
11
2
7
3
1104

22
Nhận xét:
- Kháng sinh sử dụng nhiều nhất là Cephalexin 471 lượt
- Tiếp theo là kháng sinh Amoxicillin 260, Erythromycin 156 lượt và
Cotrimoxazol là 106 lượt.
- Các kháng sinh còn lại sử dụng ít không đáng kể
- Kháng sinh điều trị nhiều nhất là bệnh đường hô hấp
+ Viêm họng - Amidal 651 lượt
+ Viêm phổi 156 lượt
3.1.4. Mối tƣơng quan giữa chẩn đoán và sử dụng kháng sinh
Bảng 3.4. Mối tương quan giữa chẩn đoán và sử dụng kháng sinh
Tháng
Số đơn thuốc dùng
kháng sinh
Số loại kháng sinh có trong đơn thuốc
Cần sử dụng
kháng sinh
Không cần sử dụng
kháng sinh
Số đơn
%
Số đơn
%
1
105
104
9,7
1
0,1

2
107
102
9,5
5
0,5
3
112
108
10,0
4
0,5
4
97
94
8,7
3
0,3
5
101
98
9,0
3
0,3
6
84
82
7,6
2
0,2

7
97
94
8,7
3
0,3
8
100
98
9,0
2
0,2
9
98
96
8,9
2
0,2
10
49
49
4,5
0
0
11
65
63
5,8
2
0,2

12
63
63
5,8
0
0
Cộng
1078
1051
97,2
27
2,8