Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương góc trong mắt do chấn thương và kết quả điều trị

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong chấn thương mi và phần phụ của mắt thì những tổn thương góc
trong rất hay gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, các hình thái tổn thương
cũng rất đa dạng và phong phú nhiều khi phức tạp, việc xử trí đòi hỏi phải tỉ
mỉ nhưng không phải lúc nào cũng thành công, nhất là khi tổn thương được
xử trí ở tuyến cơ sở, cán bộ y tế không phải là những người có chuyên môn về
nhãn khoa, các tổn thương lệ đạo hay bị bỏ sót, việc phục hồi giải phẫu góc
trong mắt không được quan tâm đúng mức để lại thiệt thòi cho người bệnh.
Tỷ lệ chấn thương mi theo Đỗ Như Hơn – Nguyễn Quốc Anh (2002)
[5] là 9,4%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [14] chấn
thương mi có tổn thương góc trong chiếm tỷ lệ 66,67%.
Việc xử trí các tổn thương ở góc trong mắt cần đặc biệt chú ý đến các
thành phần của hệ thống dẫn lưu nước mắt (Điểm lệ, hồ lệ, lệ đạo ) để đảm
bảo hoạt động bình thường của hệ thống dẫn lệ, đồng thời việc xử trí các vết
thương ở vùng này liên quan chặt chẽ với các nguyên tắc của phẫu thuật tạo
hình để đảm bảo chức năng thẩm mỹ. Vấn đề phục hồi giải phẫu và chức năng
cần được đảm bảo song song, đây là nhiệm vụ khó khăn ngay cả đối với
những nhà nhãn khoa lâu năm vỡ các tổn thương góc trong mắt do chấn
thương đa dạng và phức tạp. Do vậy các hình thái tổn thương và phương pháp
xử trí luôn được các nhà lâm sàng tìm tòi và nghiên cứu để nâng cao hiệu quả
điều trị.
Từ thập niên 60 của thế kỉ trước, phẫu thuật mi đó cú một nền tảng
vững chắc để phát triển nhờ những kĩ thuật tiên tiến của nhiều tác giả hiện
đại: Callahan C (1966) [25], Hughes W.L (1973) [33], Mustarde J.C (1979)
[42], Smith và nhờ sự ra đời liên tiếp của các hiệp hội phẫu thuật tạo hình

2
mi: ở Mỹ (1969), ở châu Âu (1982). Những nghiên cứu về giải phẫu góc

trong của Jones L.T. (1960) [35] và những nhà nghiên cứu sau này [41] đã
cho chúng ta những cái nhìn mới sâu sắc hơn về giải phẫu góc trong mắt.
Ở nước ta đó cú một số nhà nhãn khoa quan tâm nghiên cứu về các
thương tổn của mi mắt nói chung cũng như các thương tổn của góc trong nói
riêng như: Phạm Trọng Văn [18], Phan Dẫn [1], Lờ Minh Thông, Trịnh Bạch
Tuyết [16], Nguyễn Thị Đợi (2001) [2], Vương Văn Quý (2005) [13], [11]
Nguyễn Thị Quỳnh [14] Các nghiên cứu đi sâu vào các vấn đề tạo hình mi
– lệ quản chấn thương, tạo hình khuyết mi, phẫu thuật tạo hình mi Tuy
nhiên, qua nghiên cứu các tài liệu chúng tôi nhận thấy việc tìm hiểu một cách
sâu hơn về các hình thái tổn thương góc trong mắt do chấn thương và các
phương pháp xử trí vẫn là một vấn đề rất đáng quan tâm nghiên cứu. Vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng tổn thương góc
trong mắt do chấn thương và kết quả điều trị” với hai mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của tổn thương góc trong mắt do
chấn thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương góc trong mắt do chấn thương.

3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU GÓC TRONG MẮT VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG
Gúc trong mắt là nơi chứa nhiều thành phần quan trọng như điểm lệ, hồ
lệ, cục lệ, nếp bán nguyện, túi lệ [1] và đặc biệt là liên quan đến các thành phần
rất quan trọng của hệ thống lệ đạo. Góc trong mắt bình thường đảm bảo về mặt
chức năng sinh lý đồng thời cũng đóng góp quan trọng về vấn đề thẩm mỹ.
1.1.1. Điểm lệ
Điểm lệ có đường kính 0,2 đến 0,3mm. Điểm lệ trờn cỏch gúc mắt trong
khoảng 6mm, điểm lệ dưới - 6,5mm. Bình thường, các điểm lệ tiếp xúc trực tiếp
với kết mạc nhãn cầu. Đây là điều kiện cần thiết để lưu thông nước mắt.

1.1.2. Lệ quản

Hình 1.1. Hệ thống lệ quản [47]

4
Hai lệ quản (LQ) - trên và dưới - tiếp theo hai điểm lệ và nằm trong
chiều dày của bờ mi. Mỗi LQ có 2 phần là phần đứng và phần ngang. Chiều
dài mỗi LQ khoảng 10mm. Phần đứng của LQ bắt đầu từ điểm lệ, dài từ 1 –
2mm và vuông góc với bờ tự do. Phần ngang có đường kính 0,5 đến 1mm, dài
từ 6 đến 8mm, nằm phía sau bề dày của bờ tự do, ngay dưới bề mặt kết mạc.
Đoạn này đi song song và cách bờ mi gần 2mm. LQ trên và LQ dưới hợp lại
dưới một góc nhọn khoảng 25
o
, tạo thành LQ chung với chiều dài từ 1 đến
2mm và nối với túi lệ. Trong khoảng 10% các trường hợp, hai LQ đổ và túi lệ
bằng hai đường riêng biệt, không có LQ chung.
1.1.3 Vai trò của từng lệ quản
Vấn đề chức năng của từng LQ riêng rẽ, nhiều nghiên cứu đã được thực
hiện nhằm mục đích trả lời cho hai câu hỏi chính: Một LQ có đủ cho dẫn lưu
nước mắt hay không? Có sự khác biệt đáng kể giữa chức năng LQ trên và LQ
dưới không?
Jones L.T (1960) [18] dựng nút polyethylene để bịt luân phiên điểm lệ
trên và dưới trên 36 người lớn và đánh giá dẫn nước mắt bằng tét Jones I. Kết
quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa vai
trò của từng LQ. Callahan M.A (1984) [26] nghiên cứu hồi cứu trên 57 BN
thấy tắc một trong hai LQ khụng gõy chảy nước mắt ở điều kiện môi trường
bình thường. Một nửa số này có triệu chứng chảy nước mắt trong điều kiện
khắc nghiệt hơn, gây tiết nước mắt phản xạ. Linberg J.V (1988) [39] dựng
nút điểm lệ tự tiêu bằng hyroxypropylcellulose (lacrysert) để bịt điểm lệ
trên 18 mắt bình thường. Kết quả nghiên cứu cho thấy các triệu chứng chủ

quan của chảy nước mắt, nhìn mờ hoặc các cảm giác khó chịu gặp trên
63% BN sau khi bịt LQ dưới và trên 56% BN sau khi bịt LQ trên. Meyer
D.R (1990) [40] bịt lần lượt từng LQ trên 20 người tình nguyện thấy có
10% số mắt có dấu hiệu rối loạn dẫn lưu nước mắt rõ rệt.

5
Kết quả những nghiên cứu này cho những kết luận có ý nghĩa thực tế
lâm sàng như sau:
- Mặc dù lượng nước mắt được dẫn lưu qua LQ dưới thường nhiều hơn
qua LQ trên, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa về chức năng của LQ
trên so với LQ dưới và hai LQ này có vai trò dẫn lưu nước mắt gần như nhau.
- Một LQ lành đủ cho dẫn lưu nước mắt trong điều kiện tiết nước mắt
cơ bản.
1.1.1.4 Giải phẫu cơ vòng mắt và liên quan với lệ đạo
Giải phẫu mi mắt và các cấu trúc góc mắt trong có nhiều thay đổi trong
vài thập kỷ gần đây nhờ các nghiên cứu của Jones L [35]. và một số nhà
nghiên cứu khác. Những nghiên cứu này đã làm thay đổi về cơ bản kiến thức
giải phẫu cơ vòng mắt, chủ yếu của phần trước sụn tại góc mắt trong và cấu
trúc của ổ lệ.
Trước Jones, người ta cho rằng sụn mi được cố định vào bờ hốc mắt nhờ
dây chằng mi trong (DCMT). Năm 1956, Jones đã phát hiện ra rằng nhánh
trực tiếp DCMT thực chất là bó cơ bề mặt của cơ vòng mắt trước sụn. Hơn
nữa, ông phủ nhận sự tồn tại của DCMT với hai nhánh trực tiếp và nhánh
phản hồi. Theo ông, đó là một gân cơ (tendon) - gân của cơ vòng trước sụn tại
chỗ bám của nó vào thành hốc mắt. Để thay thuật ngữ DCMT (medial
palpebral ligament), Jones đề xuất sử dụng thuật ngữ gân cơ góc mắt trong
(medial canthal tendon). Gần đây, J.A. Bernard, C. Caumon, C. Lang và P.
Ritleng (1981) đã tiến hành các nghiên cứu giải phẫu, mô học để kiểm định
các mô tả của Jones. Các tác giả này phẫu tớch cỏc tử thi chưa ướp phoúc-
mụn nhằm trỏnh cỏc biến đổi giải phẫu xảy ra trong quá trình ướp xác. Kết

quả các nghiên cứu này đã khẳng định những phát hiện của Jones là không có
nhánh phản hồi của DCMT, ổ lệ là một khoang kín bao quanh túi lệ và có bản
chất là màng xương. Những nghiên cứu này cũng phủ nhận mô tả trước đây

6
về DCMT như những bó sợi xơ nối tiếp với sụn mi, có chức năng như những
dây treo, cố định sụn mi vào thành hốc mắt và có chức năng duy trì trương lực
sụn mi. Chức năng căng sụn mi thuộc về cơ vòng mắt trước sụn, chủ yếu là cơ
Horner. Nhánh phản hồi của DCMT theo mô tả kinh điển, dựa trên phẫu tích
xác ướp, tương ứng với các thành phần :
+ Thành ngoài của ổ lệ
+ Cơ Horner
+ Vách ổ mắt
Quá trình ướp xác làm cho ba thành phần trờn dớnh và liên kết với nhau nên
khi phẫu tích đại thể trên xác ướp được mô tả như một cấu trúc là dây chằng.












Hình 1.2: Sơ đồ giải phẫu định khu góc mắt trong kinh điển (hình phải) và
theo quan điểm hiện đại (hỡnh trỏi)
1. Gân cơ góc mắt trong 1a. Nhánh trực tiếp DCMT 1b. Cơ vòng mắt 2. Cơ Horner 3. Lệ

quản 4. Mào lệ trước 5. Mào lệ sau 6. Túi lệ 7. Vách ổ mắt 8. Mỡ ổ mắt 9. Hoành lệ 10.
Nhánh phản hồi DCMT 11. Màng xương hốc mắt
11

7
Cơ Horner trên thực tế tương ứng với vị trí nhánh phản hồi của DCMT theo
quan niệm kinh điển. Đây là một cơ rộng, phẳng và mảnh, cú nguyờn uỷ là
đầu trong của các sụn mi và bám tận là mào lệ sau và phần sau của hoành lệ.
Trên phần lớn chiều dài, cơ này đi theo hướng từ sau ra trước. Khi co, cơ này
tác động lên mi mắt bằng cách kéo phần góc mắt trong của bờ mi ra phía sau
và vào trong giúp cho mi mắt có trương lực và vùng điểm lệ áp sát kết mạc
nhãn cầu.
Như vậy, cơ Horner là một cơ đặc biệt với hai chức năng chủ yếu. Thứ
nhất, nó tham gia vào cơ chế bơm nước mắt và có ý nghĩa quan trọng trong
sinh lý học lệ đạo. Chức năng thứ hai là duy trì trương lực mi, nhất là mi dưới
nhờ tác động lờn gúc mắt trong mi theo hướng kéo ra phía sau, làm cho mi
mắt áp sát kết mạc nhãn cầu. Đây là điều kiện cần thiết để bảo đảm chức năng
dẫn lưu nước mắt của lệ đạo. Việc phân tích hướng tác động lực của từng cơ
lờn gúc mắt trong giúp chúng ta hiểu được điều tưởng như vô lý là gân cơ góc
mắt trong đóng vai trò phụ so với cơ Horner trong chức năng duy trì hình thể
góc mắt trong. Bằng chứng là mi không mất trương lực sau khi đã cắt gân cơ
góc mắt trong trong phẫu thuật túi lệ. Trong liệt thần kinh mặt, khi cơ Horner
mất trương lực, mi dưới bị lật chủ yếu ở góc mắt trong. Nghiên cứu giải phẫu
trên tử thi cho thấy mi dưới hoàn toàn mất trương lực, không định hình sau
khi cắt cơ Horner. Điều này có ý nghĩa thực tế quan trọng phẫu thuật cố định
góc mắt trong. Nếu đính đầu đứt của góc mắt trong mi dịch về phía trước theo
hướng gân cơ thay vì đính về phía sau theo hướng cơ Horner thì sẽ có nguy
cơ kéo mi mắt ra xa kết mạc nhãn cầu làm ảnh hưởng đến chức năng dẫn lưu
nước mắt.
Cấu trúc ổ lệ:

Theo quan niệm kinh điển thì DCMT cùng với máng lệ tạo thành một ổ lệ
với túi lệ ở trong. Như vậy, đây là một ổ không hoàn chỉnh và chưa giải thích

8
được cơ chế bơm nước mắt của ổ lệ. Jones (1956) phát hiện ra rằng tại mào lệ
sau, màng xương tách ra làm đôi như hai lá. Lá sau bao phủ các xương của
máng lệ. Lá trước đi trước túi lệ như “bắc cầu” qua hai mào lệ và được gọi là
hoành lệ (Jones’s lacrimal diaphragm - số 9 trờn hỡnh 1.1 ). Hoành lệ góp
phần tạo nên thành trước, thành ngoài và thành sau ổ lệ, tương ứng với hình
ảnh tỏch đụi tạo thành nhánh trực tiếp và nhánh phản hồi của DCMT theo
quan niệm kinh điển.
1.1.4. Cỏc tét thăm dò chức năng lệ đạo
Có nhiều cách để đánh giá chức năng lệ đạo. Cỏc tột thăm dò được sử
dụng rộng rãi là:
- Bơm thăm dò lệ đạo
Đây là một thủ thuật thường quy, dễ thực hiện. Bệnh nhân ở tư thế
nằm, để tránh gấp khúc LQ “tiếp xúc mềm” cần kéo nhẹ LQ về phía mũi
khi đưa kim bơm qua. Cần tránh bơm qua một LQ nhiều lần gây tổn
thương chít hẹp LQ.


Khi bơm lệ đạo có thể xảy ra các khả năng sau:
+ Bơm qua một LQ, nước thoát xuống miệng: lệ đạo thông.
+ Bơm qua một LQ, nước trào qua LQ còn lại cựng bờn. Cú hai khả
năng có thể xảy ra:
Đúng
Sai

9
- Nếu đưa được kim vào túi lệ, có chạm vào thành xương (cảm giác

“tiếp xúc cứng”) thì do tắc ống lệ mũi. Nếu dịch trào ra có lẫn nhầy – mủ
thì BN đang cú viờm tỳi lệ.
- Nếu không đưa được kim vào túi lệ (cảm giác “tiếp xúc mềm”, khi
đầu kim di động có kèm theo dao động của tổ chức góc trong) thì BN bị tắc
LQ chung.
+ Nước trào tại chỗ (tại điểm lệ của LQ đang bơm) thì BN bị tắc
LQ ngang.
Khi bơm nước qua LQ thấy xuống miệng mà BN vẫn chảy nước mắt,
không có các nguyên nhân gây chảy nước mắt tăng tiết thì cần làm các thử
nghiệm để phát hiện tắc lệ đạo cơ năng.
- Test biến màu fluorescein (Test BMF): test này được thực hiện
bằng cách rỏ 1 giọt fluorescein 2% vào mỗi cùng đồ dưới. Sau 5 phút, đánh
giá lượng fluorescein còn đọng trong cùng đồ và mức độ nhuộm màu kết mạc.
Bình thường, chỉ còn một đĩa fluorescein rất mỏng ở vựng dòng lệ dưới. Đây
là một test hữu ích, khách quan và cho phép so sánh hai mắt với nhau. Mặt
khác, nếu so sánh với kết quả test Schirmer trên cùng nhóm BN, test này cho
kết quả độc lập với chức năng tiết nước mắt (Meyer D.R (1990) [40],
Hornblass A (1979) [32]). Theo Vương Văn Quý (2004) chiều cao trung
bình ngấn fluorescein ≤ 0,27mm được coi là chỉ số bình thường [12]. Test
BMF là một nghiệm pháp có độ tin cậy cao, đơn giản, chi phí thấp, có thể sử
dụng trong thực tế thường nhật.

10

Hình1.3. Test BMF ngay sau tra
thuốc
Hình1.4. Test BMF sau 5 phút


đạt yêu cầu

Hình 1.5. Test BMF ở mắt bình
thường
Hình 1.6. Test BMF sau 5 phút


tắc lệ đạo

- Test vị ngọt saccharin: rỏ dung dịch đường saccharin vào cùng đồ
dưới. BN thông báo khi cảm thấy vị đường. Thời gian từ đầu đến khi thấy
vị ngọt trung bình là 3,5 phút. Đây là một tét đơn giản, dễ thực hiện và tin
cậy được xong có tính chủ quan.
- Test Jones 1: là test nhuộm màu được thực hiện bằng cách đặt một
tăm bông vào ngách mũi dưới sau khi rỏ 1 giọt fluorescein vào mỗi cùng đồ
dưới. Bình thường, sau 5 phút tăm bông thấm fluorescein. Khi dương tính, tét
này cho biết chức năng lệ đạo bình thường. Khi âm tính, chức năng lệ đạo
có thể là bình thường hoặc có tắc lệ đạo. Đây là một tét định tính khó thực
hiện, mất thời gian, độ tin cậy không cao (tỷ lệ âm tính giả cao).

11
1.2. PHÂN LOẠI CÁC TỔN THƯƠNG GÓC TRONG MẮT
1.2.1. Tụ máu dưới da, phù nề mi
Tác nhân là những vật tù đầu, to bản đập vào mắt như quả bóng, hòn
đá, nắm tay Đụng dập có thể trực tiếp do vật chạm thẳng vào hoặc gián tiếp
do làn sóng chấn động vào mắt. Theo Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [14], tỉ lệ tụ
máu dưới da là 43,29%, tỉ lệ phù mi là 45,12%. Theo tác giả Zagelbaum B.M
(1995) [49] tỉ lệ tụ máu và phù mi trong các chấn thương mi là 28,8%, tác giả
Aldave A.J (2001) [21] tỉ lệ tụ máu và phù mi là 60%.

Hình 1.7. Vết thương góc trong kèm tụ máu dưới da
(Nguyễn Thị Mỹ L SBA 0461/10)

* Triệu chứng cơ năng: Đau tức và khó chịu quanh hốc mắt, có thể thị
lực giảm giả tạo do hai mi mắt sưng híp lại.
* Triệu chứng thực thể: Mi phù, mềm mọng, tụ máu dưới da mi bầm
tím. Nếu phù nề tụ máu nhiều đôi khi có dấu hiệu giả sụp mi, khe mi hẹp. Cần
khám kỹ để phát hiện những tổn thương phối hợp. Có thể chụp Xquang hốc
mắt, CT-Scanner để loại trừ gãy xương hốc mắt, tổn thương xoang, nền sọ.

12
* Điều trị: Dùng thuốc giảm phù nề, tiêu huyết, sinh tố C.
Nhờ mạng lưới mạch máu phong phú nên tụ máu ở mi có thể tiêu
nhanh mà không để lại di chứng, tỉ lệ điều trị khỏi hoàn toàn theo các tác giả
cũng rất cao [14], [21], [49].
1.2.2. Các vết thương góc trong đơn thuần
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Quỳnh (2005) [14] thì
vết thương mi chiếm tỉ lệ rất cao (82,32%). Trong đó, tỉ lệ vết thương góc
trong cao nhất chiếm 66,67%, theo tác giả Zagelbaum B.M (1995) [49] vết
thương mi chiếm tỉ lệ 50,9% trong tổng số chấn thương mắt.
Theo tác giả Herzum H (2001) [54], có 47,2 tổn thương mi mắt là tổn
thương ở mi trên, 30,6% tổn thương mi dưới, và 22,2% tổn thương cả 2 mi.


Hình 1.8. Vết thương góc trong đơn thuần
(BN: Bùi An Ng - SBA 0174/10 )

Các tổn thương góc trong mắt phụ thuộc vào vị trí, hình dạng, kích
thước và độ sâu của tổn thương. Những vết thương không có mất tổ chức, tổn
thương gọn, sạch, không dập nát tổ chức, không có dị vật việc điều trị khâu

phục hồi sẽ dễ dàng hơn. Đối với những tổn thương có mất tổ chức, dập nát,
bẩn lại đến muộn, có tổ chức hoại tử thì việc điều trị để phục hồi chức năng
bình thường của mi mắt sẽ gặp khó khăn. Việc điều trị cần tỉ mỉ, áp dụng linh

13
hoạt các phương pháp tạo hình mi mắtvà tạo hình góc trong mắt, nhiều khi kết
quả điều trị có đóng góp rất lớn của kinh nghiệm phẫu thuật viên.
Các tổn thương bao gồm:
* Vết thương không có mất tổ chức:
Vết thương nông: Bao gồm rách da mi và cơ vòng mi. Vết thương có
thể sắc gọn hoặc nham nhở, có thể có dị vật, dập nát tổ chức.
Xử trí cần lấy hết dị vật, làm sạch vết thương, cắt lọc tổ chức hoại tử
hết sức tiết kiệm, khâu dưới da bằng chỉ tiêu, khâu da bằng chỉ không tiêu.
Vết thương sâu qua hết chiều dày mi: Có thể có đứt cơ vòng cung mi và
chảy máu nhiều. Xử trí khâu cầm máu và cơ vòng mi bằng chỉ tiêu, khâu da
bằng chỉ nhỏ không tiêu, cần phục hồi các mốc giải phẫu và chú ý chức năng
thẩm mỹ.
* Vết thương có mất tổ chức:
Các vết thương này hay gặp do tai nạn giao thông. Da mi bị dập nát, rất
bẩn và có nhiều dị vật bẩn. Có thể mất mảnh da và tổ chức dưới da.
Việc xử trí cần làm sạch vết thương, lấy hết dị vật và cắt bỏ tổ chức dập
nát hoại tử một cách tiết kiệm. Tùy theo mức độ mất tổ chức nhiều hay ít có
thể vá da tạm thời che kín nhãn cầu khỏi bị hở. Phẫu thuật tạo hình giải quyết
thẩm mĩ sẽ làm ở thì hai.
Phân loại mất tổ chức mi mắt theo Phan Dẫn và Phạm Trọng Văn
(1998) [1]:
- Mất tổ chức ở bề mặt mi mắt:
+ Mất chất không phạm vào bờ tự do.
+ Mất chất phạm vào bờ tự do.
- Mất tổ chức toàn bộ chiều dày mi:

+ Mất tổ chức bé hơn 1/4 chiều dài mi.

14
+ Mất tổ chức lớn hơn 1/4 chiều dài mi: tức là những khuyết mi
chiếm 1/3 , 1/2 hay toàn bộ mi mắt.
Các tổn thương có khuyết tổ chức mi mắt là loại tổn thương đòi hỏi xử
trí khẩn trương bằng phẫu thuật tạo hình vì vai trò của mi mắt đối với sự an
toàn của nhãn cầu.
Với khuyết da có thể làm vạt trượt, vạt chuyển , vạt xoay Nếu tổn
thương rộng thì có thể ghép da rời toàn bộ chiều dày.
Một số phương pháp kinh điển hay được áp dụng:
- Phương pháp Hughes W.L (1973) [33]: Người ta sử dụng toàn bộ chiều
dày của mi lành cựng bờn (dưới hoặc trên) để lấp phủ phần mi khuyết. Do kết
quả không bảo đảm về mặt thẩm mỹ nên Hughes chủ trương chỉ sử dụng một
phần sụn kết mạc của mi lành cựng bờn, cũn bình diện phía trước tái tạo bằng
vạt da.
- Phương pháp Mustarde J.C (1986) [43]: dùng một vạt toàn bộ bề dày
có cuống (là bờ mi) từ mi lành cựng bờn để xoay lấp phần mi bị hổng.


Hình 1.9. Vết thương góc trong có mất tổ chức
(BN: Nguyễn Văn H - SBA 1018/10)

Theo Hartstein M.E (2002) [31] tất cả các vết thương mi mắt cần được
rửa với nước muối, nếu vết thương bẩn nhiều, có dị vật nên lấy hết dị vật bẩn
và rửa với nước muối pha với Betadin, nếu chỉ là vết thương mi đơn thuần,

15
không có các tổn thương khác phối hợp thì việc điều trị có thể trì hoãn so với
các khu vực khác, thậm chí đến 36 giờ, điều này cho phép phẫu thuật viên ưu

tiên điều trị các tổn thương có tính chất cấp cứu hơn (tổn thương sọ não, hàm
mặt, vấn đề toàn thân ) và có điều kiện chuẩn bị tốt cho cuộc phẫu thuật.
Nghiên cứu của Hanselmayer H (1978) [30] cho thấy không có sự khác biệt
về tỉ lệ thành công phục hồi vết thương mi giữa nhóm bệnh nhân được mổ
trước 6 giờ và nhóm được mổ sau 7 đến 48 giờ.
1.2.3. Vết thương góc trong kèm theo đứt lệ quản
Loại vết thương này có thể gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, theo
các tác giả trong nước [2], [7], [13] các nguyên nhân hay gặp là tai nạn giao
thông, tai nạn sinh hoạt.
Vết thương góc trong mắt thường kèm theo đứt lệ quản. Theo cơ chế
chấn thương có thể chia các vết thương gây đứt lệ quản làm hai nhóm:
- Đứt lệ quản trực tiếp: Xảy ra khi tác nhân chấn thương tác động trực tiếp
vào vùng góc trong mắt tạo ra vết thương cắt (Do vỡ kính đeo, lưỡi dao,
kéo ) hoặc đụng dập (Do chất nổ hoặc các vật tù đầu có động năng gây ra).
- Đứt lệ quản gián tiếp: xảy ra khi tác nhân chấn thương không tác động trực
tiếp đến vùng góc trong mắt mà tác động vào vựng gúc ngoài hoặc vùng gò
má làm mi bị kéo căng và đứt ở phần yếu nhất là phần lệ, vết thương da nối
tiếp với vết rách góc trong đi theo nếp mũi má về phía gò má.
* Lâm sàng
Tùy theo nguyên nhân chấn thương mà có những mức độ tổn thương
khác nhau. Vết thương nhỏ khu trú ở góc trong mắt ớt gõy chảy máu dễ bị bỏ
qua khi xử trí vết thương. Cần nghĩ đến chấn thương lệ quản khi có bất kỳ vết
thương nào ở vùng góc trong mắt và có thể chấn đoán đứt lệ quản tại phòng
khám cấp cứu bằng cách dùng que Bowman đưa vào lệ quản nghi ngờ bị đứt
hoặc bơm chất lỏng, khí qua điểm lệ để kiểm tra.

16
Vết rách rộng làm đầu đứt ngoài của lệ quản cùng với bờ mi tạo thành
một vạt da – cơ có chân nuôi ở phía thái dương thì việc chẩn đoán đứt lệ quản
dễ dàng, vết thương này thường kèm theo chảy máu ở các mức độ khác nhau,

cần băng ép hoặc khâu tạm thời cầm máu trước phẫu thuật nối lệ quản.
Về vị trí tổn thương đứt lệ quản dưới hay gặp hơn đứt lệ quản trên.
Theo Nguyễn Thị Tuyết Nga (2007) [7] tổng kết trên 73 bệnh nhân thấy có
92% bệnh nhân đứt lệ quản dưới 4% bệnh nhân đứt lệ quản trên, 4% bệnh
nhân đứt cả hai lệ quản.
Theo Nguyễn Thị Đợi (2001) [2] , vị trí đứt lệ quản có thể chia làm bốn
vị trí: Lệ quản chung, lệ quản 1/3 trong, lệ quản 1/3 giữa, lệ quản 1/3 ngoài:
Vị trí đứt lệ quản chung: 39,27%, vị trí đứt lệ quản 1/3 trong: 48,17%, vị trí
đứt lệ quản 1/3 giữa: 5,23%, vị trí đứt lệ quản 1/3 ngoài: 48,17%.



Hình 1.10. Vết thương góc trong có đứt lệ quản
(BN: Nông Thị H - SBA 2038/10)



17
* Xử trí
Phẫu thuật nối lệ quản luôn đặt ra hai nhiệm vụ chính là khâu phục hồi
góc trong theo đúng các mốc giải phẫu và nối hai đầu lệ quản đứt. Anderson
và Edward [23] nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khâu phục hồi từng lớp
giải phẫu góc trong. Các tác giả này cho rằng việc khâu phục hồi đúng giải
phẫu có ý nghĩa quan trọng hơn bản thân việc khâu nối lệ quản trong nhiệm
vụ đề phòng chảy nước mắt sau chấn thương.
Theo McCord, cần khõu đớnh đầu đứt lệ quản đúng hướng về phía mào lệ
sau theo hướng của cơ Horner. Thực tế cho thấy cần hoàn tất hài hoà cả hai
nhiệm vụ để bảo đảm phẫu thuật thành công. Sau khi tìm được đầu trong lệ
quản đứt, đặt được ống si-li-cụn và nối hai đầu đứt thì việc khâu phục hồi góc
trong trở nên dễ dàng hơn nhiều. Khi đó, ống si-li-cụn trở thành công cụ dẫn

đường hết sức quan trọng, nó không chỉ giỳp khõu đỳng cỏc thành lệ quản mà
còn là mốc định vị tốt để khâu từng lớp vết thương góc mắt trong theo đúng
cấu trúc giải phẫu. Ngược lại, việc khâu phục hồi góc trong đúng giải phẫu là
điều kiện bảo đảm nối lệ quản thành công. Bản thân các mũi chỉ khâu nối hai
đầu lệ quản đứt không đủ để duy trì ổn định hai đầu đứt cũng như góc trong.
Cũng như trong các phẫu thuật tạo hình, các mũi chỉ khâu lớp sâu vết thương
có ý nghĩa rất quan trọng. Các mũi chỉ này ở góc trong làm triệt tiêu lực căng
của chỉ khâu lên đầu đứt lệ quản cũng như da mi. Yếu tố này rất quan trọng vì
đây là những điểm yếu, rất dễ dàng bị chỉ cắt đứt nếu căng.
Như vậy, việc thực hiện một trong hai nhiệm vụ chính kể trên của phẫu
thuật nối lệ quản có ý nghĩa tương hỗ lẫn nhau, góp phần cho phẫu thuật
thành công.
Có nhiều phương pháp mổ nối lệ quản đã được áp dụng và có thể phân
loại thành 7 nhóm (bảng 1).

18
Bảng 1.1: Phõn loại các phương pháp mổ và kỹ thuật đặt ống dẫn
Phương pháp
Vị trí ống dẫn
Cách cố định
1. Khâu vết thương mi không
nối lệ quản ( laissez-faire )
Không dùng
-
2. Khâu vết thương mi và mở
lệ quản ra kết mạc
Không dùng
-
3. Ống dẫn một lệ quản hình
nhẫn

Lệ quản đứt, thành
trước túi lệ
- Thắt nơ ngoài da
4. Ống dẫn một lệ quản đơn
thuần
Lệ quản đứt
- Khâu vào bờ mi bằng
chỉ phẫu thuật
- Tự cố định
5. Ống dẫn hai lệ quản hình
nhẫn : Phương pháp Murube
Cả hai lệ quản
- Bằng chỉ phẫu thuật
luồn trong ống dẫn
6. Ống dẫn hai lệ quản xuống
mũi : Kỹ thuật Quickert-
Dryden cải biên
Cả hai lệ quản, lệ
quản chung, túi lệ
và ống lệ mũi
- Thắt nơ trong khoang
mũi
7. Nối thông lệ quản-tỳi lệ-mũi
Cả hai lệ quản, lệ
quản chung, túi lệ
và khoang mũi
- Thắt nơ trong khoang
mòi

Đứt lệ quản do chấn thương là tập hợp nhiều hình thái bệnh lý phức tạp.

Bản thân sự tồn tại của nhiều phương pháp phẫu thuật cho thấy chưa có
phương pháp điều trị tối ưu được chấp nhận cho hình thái chấn thương này.
Hầu hết các tác giả đều thống nhất cần dùng ống dẫn đặt trong lòng lệ quản
đứt sau mổ. Về chất liệu làm ống dẫn, si-li-cụn đáp ứng tốt các yêu cầu đối
với một ống dẫn lý tưởng và đã chiếm ưu thế tuyệt đối so với các chất liệu

19
khác. Việc dùng ống dẫn là si-li-cụn đó góp phần nâng cao vượt bậc hiệu quả
điều trị phẫu thuật các chấn thương đứt lệ quản.
Hiện nay có ba phương pháp chính được sử dụng để điều trị đứt lệ quản
do chấn thương là phương pháp nối lệ quản có đặt ống si-li-cụn hỡnh nhẫn
(Murube), phương pháp nối lệ quản có đặt ống si-li-cụn hai lệ quản xuống
mũi và phương pháp nối lệ quản có đặt ống si-li-cụn một lệ quản. Phương
pháp Murube đã được sử dụng trong thời gian dài, tương đối dễ thực hiện và
có hiệu quả cao. Phương pháp đặt ống si-li-cụn hai lệ quản xuống mũi được
coi là sinh lý hơn nhưng kỹ thuật thực hiện phức tạp và chi phí phẫu thuật cao
hơn nhiều. Phương pháp đặt ống si-li-cụn một lệ quản là sinh lý nhất, không
tác động lên lệ quản lành và có nhiều triển vọng. Mặc dù chi phí phẫu thuật
còn cao nhưng ống si-li-cụn một lệ quản tự cố định hứa hẹn là một ống dẫn
thích hợp nhất trong tương lai cho phẫu thuật nối lệ quản đứt do chấn thương.


Hình 1.11. Sơ đồ đặt ống silicon tự cố định theo Fayet [51]


20
Từ năm 1997 đến nay, Bệnh viện mắt trung ương đó dựng ống Silicone
thay thế phương pháp đặt chỉ trong phẫu thuật nối lệ quản đem lại nhiều kết
quả khả quan cho người bệnh. Theo Vương Văn Quý (2005) [13] kết quả giải
phẫu 6 tháng sau mổ 85,38% trường hợp lệ quản được nối thông tốt, 14,62%

số trường hợp tắc. Kết quả chức năng có 76,92% tốt, 13,85% đạt yêu cầu,
9,23% không đạt. Theo Nguyễn Thị Tuyết Nga (2007) [7] kết quả giải phẫu 6
tháng sau mổ 92,1% trường hợp lệ quản được nối thông tốt, 7,9% số trường
hợp tắc. Kết quả chức năng có 91,8% tốt, 5,5% đạt yêu cầu, 2,7% không đạt
1.2.4. Tổn thương góc trong có đứt dây chằng mi trong
Cần nghĩ đến đứt gân góc trong khi thấy góc trong mắt tròn hơn và hai
góc mắt cách xa nhau.
Điều trị đứt gân góc trong phụ thuộc vào bản chất chỗ đứt. Nếu nhỏnh
trờn hoặc nhánh dưới bị đứt, nhưng phần gân phía sau còn nguyên vẹn, cần
khõu nhỏnh bị đứt vào gốc của nó hoặc vào màng xương trên mào lệ. Nếu
toàn bộ gân bao gồm cả phần sau bị đứt nhưng không gãy xương mũi – hốc
mắt,cần buộc chặt gân bị đứt qua nhưng lỗ khoan ở mào lệ sau cùng bên. Nếu
toàn bộ gân bị đứt kèm theo gãy xương mũi – hốc mắt, cần buộc chặt hoặc
bọc kim loại sau khi nắn chỗ gãy xương. [22], [16].
1.2.5. Tổn thương túi lệ
Thường kết hợp với các tổn thương xương thành trong hốc mắt như
mũi, xoang hàm trên. Chẩn đoán tức thì thường khó khăn, muốn chẩn đoán
phải chờ một thời gian sau khi vết thương xương ổn định. Hậu quả của vết
thương này là tình trạng viêm mủ túi lệ xuất hiện 2 – 3 tháng sau chấn
thương. Túi lệ bị biến dạng rất thất thường không ước lượng trước được: Có
ca bị vỡ rách chỉ còn lại từng mảnh, có ca bị giãn rất rộng hoặc co dúm, có ca
bị mất ống dẫn nước mắt.

21
Phải điều trị vết thương xương ổn định, sau đó cần chụp thăm dò túi lệ
để xác định vị trí và hình thù, kích thước túi lệ.
Nếu lệ quản và túi lệ vẫn tốt thì làm phẫu thuật tiếp khẩu túi lệ mũi, nếu
không làm được phẫu thuật này thì cắt bỏ túi lệ.
1.2.6. Tổn thương có phối hợp với các tổn thương hốc mắt và nhãn cầu
Trong mọi trường hợp chấn thương vào vùng mắt nói chung cũng như

tổn thương góc trong mắt nói riêng cần phải xác định xem các thành hốc mắt
xem có tổn thương xương không, đặc biệt là các tổn thương nhãn cầu. Theo
Phỳc Sụng, Hà Văn Trạch [15], các vết thương mi mắt chiếm 10,68%, trong
đó không có tổn thương nhãn cầu và hốc mắt chiếm 57,14%, có tổn thương
nhãn cầu và hốc mắt là 42,68%.

Hình 1.12. tổn thương góc trong kèm tổn thương nhãn cầu
(BN: Nguyễn Văn D, Số BA 0009/10)
Theo Zagelbaum B.M (1995) [49] tổn thương mi có gãy xương hốc mắt
chiếm 5,1%, còn theo Herzum H (2001) [54] 50% các tổn thương mi có kèm
theo các tổn thương khác, tổn thương nhãn cầu kèm theo chiếm 43,89%, trong
đó tổn thương kết mạc 3,9%, giác mạc 11,6%, tổn thương hốc mắt 2,2% (gãy
xương hốc mắt).

22
1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƯƠNG GÓC TRONG MẮT
Ở VIấT NAM
Ở Việt Nam, đó cú một số tác giả quan tâm nghiên cứu đến vấn đề chấn
thương mi mắt nói chung và tổn thương lệ quản do chấn thương.
* Phỳc Sông, Hà Văn Trạch (1983) [15] nghiên cứu tình hình chấn
thương mắt nhân 131 trường hợp chấn thương mắt tại viện quân y 103 Viên
Chăn cho thấy các tổn thương mi đứng hàng thứ ba (chiếm 10,7%) trong tổng
số các trường hợp chấn thương mắt, trong đó các tổn thương mi có kèm theo
các tổn thương nhãn cầu và hốc mắt chiếm tỉ lệ 4,6%, mắt trái chiếm 51% các
trường hợp, mắt phải 39% và hai mắt chiếm 10% các trương hợp.
* Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh (2002) [5] nghiên cứu 2861 bệnh
nhân trên 2945 mắt bị chấn thương, trong đó có 277 mắt bị chấn thương mi
chiếm tỉ lệ 9,4%. Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa tổn thương
mắt phải và mắt trái (mắt phải 52,35%, mắt trái 47,64%). Tác giả đã đi sâu
vào thống kê các nguyên nhân chấn thương, các hình thái lâm sàng và điều trị

các hình thái chấn thương mắt chung chứ không đi vào nghiên cứu tổn thương
mi mắt.
* Vương Văn Quý, Nguyễn Thị Đợi, Trần Nguyệt Thanh (2004) [11],
Nghiên cứu đứt lệ quản do chấn thương. Một số kết quả của nghiên cứu là:
Tuổi trung bình 29,4; nam giới chiếm tỉ lệ cao trong nhóm nghiên cứu (72%);
nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông; tổn thương lệ quản kèm theo tổn
thương mi mắt là 32,8%; tổn thương nhãn cầu 9,6%.
* Vương Văn Quý (2005) [13], nghiên cứu áp dụng phương pháp đặt
ống Silicone điều trị đứt lệ quản do chấn thương. Nghiên cứu đi sâu vào vấn
đề áp dụng phương pháp điệu trị đứt lệ quản do chấn thương. Kết quả cho
thấy tỉ lệ bị bệnh của nam cao hơn nữ (73,57% so với 26,43%), gạp chủ yếu ở
lứa tuổi lao động (67,71%), nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông

23
(51,43%), không có sự khác biệt giữa mắt phải và mắt trái, tỉ lệ tổn thương lệ
quản trên là 2,14% lệ quản dưới là 87,86%, tổn thương hai lệ quản chiếm
10%, vị trí đứt lệ quản 1/3 trong chiếm tỉ lệ 71,43%, 1/3 giữa chiếm 24,68%,
đứt lệ quản 1/3 ngoài chiếm 3,89%.
Kết quả nối được lệ quản 93,53%, không nối được 6,47%, kết quả giải
phẫu chung 6 tháng sau mổ có 85,38% trường hợp đã được nối thông, 14,62%
tắc, kết quả chức năng có 76,92% tốt, 13,85% đạt yêu cầu, 9,23% không đạt.
Tác giả chủ yếu nghiên cứu tập trung vào chỉ định và kết quả của
phương pháp điều trị cũng như một số đặt điểm lâm sàng của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu.
* Nguyễn Thị Tuyết Nga (2007) [7], nghiên cứu đánh giá kết quả phương
pháp đặt ống Silicone một lệ quản điều trị đứt lệ quản do chấn thương. Tác
giả cũng đi sâu vào phương pháp đặt ống Silicone 1 lệ quản điều trị đứt lệ
quản do chấn thương, chỉ định và kết quả điều trị và một số đặc điểm lâm
sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
Nhìn chung các tác giả chỉ đưa ra tỷ lệ tổn thương mi nói chung, các

nghiên cứu về lệ quản chấn thương tập trung vào các chỉ định và kết quả của
phương pháp điều trị. Chính vì vậy chúng tôi nhận thấy rằng nghiên cứu về
đặc điểm lâm sàng của tổn thương góc trong mắt do chấn thương và kết quả
điều trị là rất cần thiết và đây là mục đích chính của luận văn này.

24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả những bệnh nhân có tổn thương góc trong mắt do chấn thương
được khám và điều trị tại Bệnh viện Mắt trung ương từ tháng 12/2009 đến
tháng 9/2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân có tổn thương góc trong mắt do chấn thương.
- Được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân có tổn thương góc trong mắt kèm theo tổn thương hàm
mặt hoặc các tổn thương sọ não cần xử trí tại các chuyên khoa khác.
- Những sẹo, di chứng của tổn thương góc trong có chỉ định tạo hình.
- Tình trạng toàn thân quá yếu.
- Các tổn thương góc trong mắt mà nguyên nhân không do chấn thương.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu tiến cứu mô tả không có nhóm chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Được tính theo công thức:

Trong đó:
n: Số bệnh nhân cần nghiên cứu.
p: Tỉ lệ chấn thương góc trong mắt do chấn thương, ước tính p = 9%.
Z
2
1-α/2
.p.q
d
2
n =

25
q = 1 – p.
Z
2
(1-/2)
: hệ số tin cậy. ứng với mức tin cậy 95% hệ số tin cậy có giá trị = 1,96.
d: Sai số, lấy d = 5%.
Ta có n >= 65.
Chọn mẫu: bắt đầu từ tháng 12/2009 đến tháng 9/2010 tất cả các BN đáp
ứng đủ tiêu chuẩn được chọn liên tục đến khi đủ 74 BN.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Bảng thị lực vòng tròn hở Landolt hoặc bảng hình.
- Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10 gam.
- Sinh hiển vi đèn khe.
- Đèn soi đáy mắt trực tiếp.
- Máy sinh hiển vi phẫu thuật.
- Bộ bơm thông lệ đạo.
- Compa, thước để xác định kích thước tổn thương hoặc vùng mất tổ chức.
- Máy ảnh kỹ thuật số.

2.2.4. Tiến hành nghiên cứu.
2.2.4.1. Hỏi bệnh.
Hành chính: Họ và tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp.
Lý do vào viện.
Nguyên nhân, hoàn cảnh gây ra chấn thương: Tai nạn sinh hoạt, lao
động, giao thông, đánh nhau, chó cắn
Thời gian chấn thương.
Xử trí ban đầu: Thời gian xử trí, cách thức xử trí, kết quả sau xử trí.
Tiền sử hai mắt trước chấn thương.
Tiền sử về các bệnh toàn thân.