nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mắt cận thị cao ở người trưởng thành và kết quả điều trị bằng phương pháp tán nhuyễn thể thủy tinh

Đặt vấn đề
Cận thị là một tật khúc xạ hay gặp nhất, chiếm khoảng 25% tổng dân số
trên thế giới. Cận thị gồm cận thị sinh lý (cận thị đơn thuần) và cận thị bệnh lý
(cận thị cao). Theo thống kê, nhóm cận thị bệnh lý chiÕm 2,1% ở Mỹ, 1,6% -
2,1% tổng dân số ở Châu Âu [8]. Đây là tình trạng bệnh lý nặng, do sù kéo dài
quá mức của trục nhãn cầu, thường kèm theo những biến chứng nghiêm trọng.
Cận thị bệnh lý là nguyên nhân đứng thứ 7 gây mù loà ở Mỹ, là gánh nặng kinh
tế và xã hội đáng kể [9]. Tổ chức Y tế Thế giới cũng đã đưa ra mục tiêu toàn cầu
thanh toán mù loà gây ra do các bệnh có thể tránh được vào năm 2020, trong đó
tật khúc xạ được ưu tiên hàng đầu.
Cận thị cao gây ra những biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp ở
hầu nh tất cả các thành phần trong nhãn cầu. Việc thăm khám lâm sàng một cách
có hệ thống toàn bộ nhãn cầu kết hợp với siêu âm, điện võng mạc (ĐVM)… rất
quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh cũng
như xác định phương hướng điều trị thích hợp.
Từ trước đến nay, có nhiều phương pháp điều trị cận thị nặng như: mang
kính gọng, mang kÝnh tiếp xúc, đắp củng mạc (Epikeratomileusis), Laser
Excimer, đặt thể thủy tinh nhân tạo trong tiền phòng, hậu phòng, lấy thể thủy
tinh còn trong và đặt thể thủy tinh nhân tạo thay thế … Mỗi phương pháp đều có
những ưu điểm và nhược điểm riêng. Vì vậy, đứng trước mỗi trường hợp, người
thầy thuốc cần phải xem xét thận trọng lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.
Vì những đặc điểm bệnh lý nặng và những nguy cơ biến chứng có thể xảy ra
trong và sau mổ lấy thể thủy tinh trên mắt bị cận thị cao nên trước đây, các nhà
nhãn khoa thường chỉ định mổ lấy thể thủy tinh ở giai đoạn rất muộn khi thể
thủy tinh đã đục nhiều. Ngày nay, với những ưu thế lớn của phương pháp mổ tán
1
nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification), với những ưu việt của
dịch nhầy các tác giả đã chỉ định mổ lấy thể thủy tinh rất sớm, ngay cả khi thể
thủy tinh còn trong hoặc chỉ đục rất Ýt để điÒu trị cận thị, phục hồi thị lực, mang
lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho người bệnh, góp phần giải phóng mù loà.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng tán nhuyễn thể thủy tinh và

đặt thể thủy tinh nhân tạo (IOL) công suất phù hợp là một phương pháp điều trị
cận thị cao an toàn và hiệu quả [32], [46], [47], [52]. Theo Pucci [102], phẫu
thuật lấy TTT còn trong và đặt IOL là một phương pháp phổ biến điều trị mắt
cận thị cao. Phương pháp này cũng được áp dụng khá rộng rãi ở Hồng Kông nơi
có tỷ lệ lớn mắt cận thị cao không đủ điều kiện để phẫu thuật Lasik [109].
Cho đến nay, tại Việt nam, chưa có đề tài nào đi sâu nghiên cứu một cách
toàn diện và có hệ thống về các biểu hiện trên lâm sàng, trên siêu âm, điện võng
mạc, chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence tomography- OCT) cũng như
việc đánh giá kết quả điều trị cận thị cao cao bằng phương pháp mổ tán nhuyễn
thể thủy tinh. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục
tiêu:
1. Nghiên cứu các biểu hiện của mắt cận thị cao trên lâm sàng, cận lâm
sàng:siêu âm, điện võng mạc và chụp cắt líp võng mạc.
2. Đánh giá kết quả điều trị cận thị cao bằng phương pháp tán nhuyễn thể
thủy tinh và đặt thể thủy tinh nhân tạo công suất thấp.
2
Chương 1
Tổng quan
1.1. quang hình học của mắt
Theo cấu tạo của mắt, về
phương diện quang hình học thì
mắt được cấu tạo bởi các môi
trường chiết quang ngăn cách nhau
bằng mặt cầu khúc xạ tạo nên ba
lưỡng chất cầu:
- Lưỡng chất cầu giác mạc:
là quang hệ tạo nên do giác mạc
ngăn cách môi trường không khí
với thủy dịch.
Giác mạc có độ dày khoảng 1mm, bán kính cong 8mm, chiết suất thủy dịch

1,336 và độ tụ của quang hệ là 45D.
- Lưỡng chất cầu thủy tinh thể trước: là quang hệ tạo nên do mặt cong
trước thủy tinh thể ngăn cách thủy dịch với thủy tinh thể. Bán kính cong mặt
trước thủy tinh thể khoảng 10 mm, chiết suất trung bình 1,388 và độ hội tụ của
quang hệ là 7D.
- Lưỡng chất cầu thủy tinh thể sau: là quang hệ tạo nên do mặt cong phía
sau thủy tinh thể ngăn cách thủy tinh thể với dịch thủy tinh. Bán kính cong mặt
sau thủy tinh thể khoảng 8mm, chiết suất dịch thủy tinh là 1,36 và độ hội tụ của
quang hệ khoảng 12D.
Ba lưỡng chất cầu trên có cùng trục chính và hợp lại thành một hệ quang
học. Hệ này coi nh được ghép bởi ba hệ quang học có chiết suất khác nhau. Ánh
sáng xuyên vào mắt sẽ bị khúc xạ khi truyền qua ba lưỡng chất cầu và cuối cùng
sẽ tác dụng lên các tế bào thần kinh ở võng mạc. Nh vậy hệ quang học của mắt
3
H×nh 1.1. Con m¾t íc lîc
sẽ có một tâm điểm duy nhất. Nhờ đặc điểm này mà chúng ta có thể thay thế ba
hệ quang học gồm ba lưỡng chất cầu bằng một lưỡng chất cầu tổng hợp còn gọi
là con mắt ước lược (Hình1.1).
Lưỡng chất cầu tổng hợp: có mặt cầu ngăn cách môi trường không khí với
môi trường bên trong mắt. Mặt cầu khúc xạ có mặt lồi quay ra phía trước, bán
kính cong 5mm, đỉnh cách giác mạc 2mm, quang tâm cách giác mạc 7mm và
cách võng mạc 15mm, chiết suất của quang hệ là 1,333.
Vì hệ quang học này có môi trường thứ nhất là không khí, môi trường thứ
hai là môi trường bên trong mắt có chiết suất xác định là n nên tiêu cự của lưỡng
chất cầu tổng hợp được tính theo công thức sau:
mm
n
nR
f 20
1333,1

5333,1
1
=
−
×
=
−
=
Trong đó f là tiêu cự, R là bán kính cong của mặt cầu tổng hợp, n là chiết
suất môi trường, 1 là chiết suất của không khí.
Từ các thông số quang hình của lưỡng chất cầu tổng hợp và độ lớn tiêu cự
ta thấy võng mạc của mắt nằm trên mặt phẳng tiêu của lưỡng chất cầu tổng hợp.
Đường thẳng đi qua đỉnh mặt cầu và quang tâm gọi là trục chính, đường thẳng đi
qua quang tâm và điểm vàng gọi là đường nhìn thẳng. Khi nhìn một vật thì mắt
hướng đường nhìn thẳng đi qua vật Êy. Nếu đường nhìn thẳng hướng vào điểm
cố định ở phía trước thì khoảng không gian mà một mắt nhìn thấy là một hình
nón có góc mở ngang 160 độ, góc mở đứng 130 độ. Khoảng không gian này gọi
là thị trường. Thực tế thị trường rộng hơn nhiều do mắt có thể xoay trong hốc
mắt, làm động tác quay đầu nên thị trường được mở rộng hơn.
Mắt có thể được so sánh với máy ảnh: buồng tối do củng mạc và hắc mạc
tạo thành, phim ảnh là võng mạc, vật kính là một hệ thống điốp gồm có: giác
mạc, thủy dịch, thủy tinh thể, dịch kính, diaphram là mống mắt với đồng tử, co
4
giãn được. Nhưng nhãn cầu khác với máy ảnh vì trong buồng tối, không phải là
không khí mà là dịch kính với một lực khúc xạ rất lớn.
Trên mắt chính thị, tiêu điểm sau trùng với võng mạc. Các tia sáng song
song lóc xuyên qua mắt sẽ hội tụ trên võng mạc. Viễn điểm xa ở vô cực.
Hình 1.2. Mắt chính thị
Cận thị là mắt có công suất quang học quá cao so với độ dài trục nhãn
cầu. Ở mắt cận thị khi không điều tiết các tia sáng từ một vật vô cực quy tô ở

trước võng mạc. Tương tự, viễn điểm của mắt sẽ tạo ảnh ở trước võng mạc, giữa
giác mạc và vô cực quang học [5], [14].
Hình 1.3. Mắt cận thị
5
1.2. cận thị cao :
1.2.1 Định nghĩa cận thị cao:
Cận thị cao (cận thị bệnh lý) là một tình trạng bệnh lý của mắt do có sự
kéo dài quá mức của trục nhãn cầu và thường kèm theo những biến chứng
nghiêm trọng [2], [51].
Có rất nhiều quan điểm định nghĩa thế nào là cận thị cao. Theo phân loại
của Curtin B.J (1985), cận thị được phân ra làm 3 mức độ [51]:
Cận thị thấp <-3 D
Cận thị vừa -3 D ÷ <- 6 D
Cận thị cao ≥ - 6 D
Trong nghiên cứu năm 1998, G.Mackensen lại cho rằng phải cận thị trên
-10D mới được coi là cận thị cao.
Tuy nhiên, phần lớn các bác sỹ nhãn khoa trên thế giới đều thống nhất
mắt cận thị trên -6D và trục nhãn cầu trên 26 mm là mắt cận thị cao [45], [47],
[51]
Cận thị cao ở Việt Nam hiện nay chưa có thống kê chính thức nào [15],
[17]. So với tật khúc xạ nói chung, nó chiếm một tỉ lệ không lớn nhưng thường
gây ra các biến đổi trong nhãn cầu, đặc biệt ở hắc võng mạc. Theo thống kê ở
Mỹ, tỷ lệ mắc cận thị bệnh lý chiếm khoảng 2,1% [9]. Ở các nước Tây Âu, tỷ lệ
này cũng thay đổi từ 1,6 đến 2,1% [9].
Trên mắt bị cận thị bệnh lý, do giãn lồi của vùng hậu cực ra phía sau, nên
dễ gây ra biến chứng ở hắc võng mạc. Chính các biến đổi bất thường này của
đáy mắt có thể gây mù loà. Ở Mỹ, cận thị bệnh lý là nguyên nhân thứ 7 gây mù
loà, nguyên nhân thứ 2 ở Anh và xứ Gall, thứ 9 trong các nguyên nhân gây mù
loà ở người lớn ở mét số nước khác [9] Mù do cận thị thường xảy ra sớm,
6

trung bình sớm hơn 10 năm so với mù do các bệnh khác như bệnh võng mạc do
đái đường, glôcôm và các bệnh lý mạch máu [50].
1.2.2.Bệnh sinh:
Có hai cơ chế chính gây ra sự kéo dài quá mức của trục nhãn cầu trong
cận thị cao.
1. 2.2.1. Giảm sức kháng cự của củng mạc:
* Các bất thường của tổ chức trung bì: ảnh hưởng đến số lượng và chất
lượng của củng mạc dẫn đến sự kéo dài trục nhãn cầu. Điều này cũng đã được
chứng minh trong thực nghiệm của Coulombre. Ông lấy một phần trung bì của
củng mạc mắt gà đang phát triển và kết quả gây ra giãn lồi củng mạc do giảm
sức chống đỡ của thành nhãn cầu.
Những nghiên cứu về tổ chức học củng mạc cho thấy: Củng mạc bình
thường gồm những dải rộng do các bó sợi Collagen nén chặt, lồng và đan xen
vào nhau một cách tự do. Cách bố trí của các bó sợi này thay đổi theo từng vùng
của củng mạc. Các bó sợi nhỏ nhất thường nằm ở phía sau và vùng ora serata.
Ngoài ra sù thay đổi kích thước các bó sợi, các góc đan xen vào nhau mức độ
nén chặt của tổ chức cũng thay đổi theo từng vùng của nhãn cầu. Các bó củng
mạc phía trước giãn ra Ýt nhất, các bó vùng xích đạo giãn Ýt hơn, ngược lại các
bó phía sau giãn nhiều hơn cả. Các thí nghiệm cho thấy các bó sợi phía sau chịu
sức căng 7,5g/mm
2
tương đương với nhãn áp 100 mm Hg, là mức căng thấp nhất
so với các vùng khác. Mức căng thấp làm cho sù co giãn của các bó phía sau lớn
hơn gấp 4 lần so với phía trước vùng xích đạo. Khả năng giãn ra này là do mật
độ thưa hơn và các góc đan xen của các bó sợi củng mạc phía sau rộng hơn [51].
* Khả năng phục hồi sau khi bị kéo căng:
Nếu kéo căng nhiều lần thì củng mạc sẽ không trở lại chiều dài ban đầu và
bị giãn đứt. Một biến đổi tổ chức quan trọng khác trong trường hợp củng mạc bị
giãn căng là sự tách ra của các bó sợi làm cấu trúc của màng Collagen không ổn
7

định, mất dạng cấu trúc của các bó sợi gây kéo dài các sợi củng mạc, sự thay đổi
này cũng gặp trong các bệnh khác như bong võng mạc, teo nhãn cầu.
* Khiếm khuyết của tổ chức ngoại bì và trung bì: Vogt là người đầu tiên
đưa ra khái niệm cận thị là do rối loạn phát triển các mô của mắt. Tăng phát triển
củng mạc kèm theo giảm phát triển võng mạc gây ra sự giãn thụ động của hai tổ
chức này. Thực sự, võng mạc là mô quan trọng nhất của mắt, sự phát triển của
nhãn cầu tương ứng với các giai đoạn phát triển tích cực của võng mạc. Nhưng
theo nghiên cứu của Columbe thì sự phát triển của dịch kính và võng mạc không
thể gây ra giãn nở của nhãn cầu, hơn nữa cũng chưa bao giờ có bằng chứng về tổ
chức học và sự phát triển quá mức của võng mạc ở mắt cận thị. Gần đây, mét lý
thuyết mới xuất hiện cho rằng biểu mô sắc tố bất thường gây ra củng mạc và hắc
mạc thiểu phát. Nó có thể là một khiếm khuyết của ngoại bì và trung bì ở bán
phần sau xảy ra đầu tiên ở vùng ora serata hoặc khiếm khuyết này khu trú vùng
hậu cực làm giãn lồi hậu cực trong cận thị bệnh lý [51] .
1.2.2.2. Tăng lực giãn nở:
- Tăng nhãn áp: Một ví dụ kinh điển là cận thị thứ phát trong glôcôm
người trẻ. Nhãn áp cao gây kéo dài trục nhãn cầu theo từng giai đoạn. Cấu trúc
giải phẫu và sinh lý của củng mạc cho khả năng thích ứng với những biến dạng
bằng cách khôi phục lại kích thước hình thể ban đầu. Trong trường hợp có cấu
trúc bất thường thì khả năng này bị giảm đi, củng mạc thường xuyên chịu biến
đổi về độ căng khi nhắm mắt hoặc liếc mắt sang bên hoặc nhìn quy tụ có thể làm
tăng nhãn áp tới 40 mmHg. Nghiệm pháp Valsalva có thể làm tăng nhãn áp đến
60 mmHg, nhắm mắt chặt có thể làm tăng nhãn áp lên tới 70 mmHg hoặc 110
mmHg. Dụi mắt mạnh là một thói quen xấu hay gặp ở người cận thị nên cũng có
thể làm nhãn áp tăng cao hơn nữa. Những tác động này hoàn toàn có thể gây ra
những biến đổi không hồi phục kể cả ở củng mạc bình thường.
1.2.3. Những biểu hiện lâm sàng của cận thị cao :
8
1.2. 3.1. Thoái hoá dịch kính:
Trên mắt cận thị thoái hoá dịch kính thường xuất hiện sớm luôn gây ra hiện

tượng ruồi bay. Khi dịch kính bong phía sau, nhất là khi có lỗ màng dịch kính
gần trục thị giác thì hiện tượng ruồi bay càng tăng lên. Nếu ruồi bay nhiều kèm
theo giảm nhẹ thị lực thường do rách võng mạc, nếu rách qua một mạch máu
nhỏ gây xuất huyết dịch kính. Dịch kính thoái hoá, hoá lỏng làm cho lực căng ở
các vùng võng mạc không đều nhau gây co kéo bong màng dịch kính, co kéo võng
mạc nên có thể gây ra hiện tượng chớp sáng. Vì vậy cần thăm khám kỹ đáy mắt
vùng võng mạc chu biên [20], [51].
1.2.3.2. Teo hắc võng mạc:
* Có thể thấy những vùng thoái hoá nhẹ thể hiện dưới dạng thoái hoá mỡ
ở bờ liềm cận thị hoặc teo hắc võng mạc quanh gai, tuy nhiên những vùng teo
này sẽ rõ rệt và lan rộng khi có giãn lồi củng mạc. Tỷ lệ bị teo võng mạc tương
ứng với chiều dài trục nhãn cầu.
* Giãn lồi củng mạc gây teo hắc võng mạc này có thể lan ra phía ngoài
của vùng giãn lồi củng mạc. Lúc đầu đó là những vùng teo nhỏ hình tròn bờ nét,
theo thời gian những vùng này kết nhập với nhau tạo thành vùng có tổn thương
lớn hơn, cũng có thể thấy các cục sắc tố ở vùng rìa hoặc ở bên trong vùng teo.
Những vùng teo này thường mất tuần hoàn hắc mạc kèm theo hiện tượng hấp
thụ và di cư tăng sinh sắc tố võng mạc và rối loạn cấu trúc lớp ngoài võng
mạc cảm thụ. Các biến đổi này có nguyên nhân thường do tắc tiểu động mạch
hắc mạc vì tuần hoàn hắc mạc không có tính chất tự điều chỉnh như tuần hoàn
võng mạc, nó không có khả năng tăng máu để bù trừ, do đó có thể giảm tuần
hoàn khi nhãn áp cao.
* Tân mạch dưới võng mạc :
Sự xuất hiện màng tân mạch giữa biểu mô sắc tố võng mạc và màng
Bruch là biến chứng nghiêm trọng trong cận thị nặng. Các tân mạch có thành
9
mỏng đi cùng với tổ chức xơ xâm nhập vào khoang dưới võng mạc qua những lỗ
thủng của màng Bruch, khi soi đáy mắt ta thấy những vết màu xám bẩn ở vùng
hậu cực. Các tân mạch này thường gây ra xuất tiết hoặc xuất huyết làm bệnh
nhân nhìn hình biến dạng. Xuất huyết nhiều có thể gây ra ám điểm trung tâm và

khởi đầu cho sự hình thành chấm Fuchs. Đó là những tổn thương màu đen hình
tròn hoặc hình elip ở vùng hoàng điểm đôi khi nó có thể lệch về phía mũi, nó
thường nhô cao và có bờ rõ, kích thước khoảng một đường kính gai thị. Theo
thời gian sắc tố có thể bị hấp thụ và di cư đến gây xơ hóa màng tân mạch, có thể
làm bong võng mạc cảm thụ và thay đổi thành dạng chấm Fuchs cũng như màu
sắc chuyển sang màu vàng, đỏ hoặc xanh ngọc do biến đổi Hemoglobin, sau
nhiều năm chấm Fuchs bị phá vỡ cấu trúc trở thành dẹt hơn, bờ không rõ ràng và
mất sắc tố, xung quanh có quầng teo. Ở giai đoạn cuối có thể chỉ còn hình ảnh
của một vài đám sắc tố ở vùng hoàng điểm. Ở người cận thị càng cao thì tỷ lệ
chấm Fuchs càng lớn, đa số các nghiên cứu thấy chấm Fuchs ở phụ nữ nhiều
hơn nam giới với tỷ lệ 2/1 hoặc 3/2, gặp trong 5 - 10% các trường hợp cận thị
nặng, thường xuất hiện cả hai mắt. Tuy nhiên có sự chênh lệch về thời gian từ
vài tháng đến 15 năm (trung bình 2,4 năm). Trong trường hợp cận thị không đều
nhau, mắt cận thị cao hơn thì có nguy cơ tổn hại hoàng điểm lớn hơn, tiên lượng
thị lực ở mắt bị chấm Fuchs rất tồi, thường dẫn tới mù loà [12], [13], [51].
1.2.3.3. Các biến đổi của hoàng điểm:
Hoàng điểm có một vài biến đổi có thể xuất tiết, xuất huyết do màng tân
mạch ngoài ra có thể liên quan đến quá trình teo hắc, võng mạc hoàng điểm.
Mặc dù có thể được cấp máu nhiều từ võng mạc nhưng cũng dễ tạo thành những
vùng teo, những vết rạn ở vùng hoàng điểm là tiền đề cho những tổn thương teo
về sau.
Biến đổi nhẹ nhất của hoàng điểm là tăng sắc tố dạng hạt vùng hoàng
điểm, ánh hoàng điểm cũng khó nhìn thấy hơn do võng mạc và mắt bị dẹt ra
vì tiến triển của dãn lồi củng mạc. Thoái hoá hoàng điểm do cận thị xảy ra
sớm hơn 16 năm so với thoái hoá hoàng điểm tuổi già, nó thường xảy ra cả
hai mắt và gặp ở phụ nữ nhiều hơn. Khi cận thị từ - 20D trở lên thì mắt luôn
có thoái hoá hoàng điểm.
Lỗ hoàng điểm cũng hay gặp trong cận thị cao, các lỗ lớp hoàng điểm
hình tròn cũng có thể gặp ở mắt bình thường do hậu quả của thoái hoá, bệnh
mạch máu võng mạc, viêm, chấn thương v.v

10
Tỷ lệ bị lỗ lớp tăng lên ở những mắt cận thị nặng và thường dẫn đến lỗ
hoàng điểm toàn bộ, cuối cùng dẫn đến bong võng mạc hậu cực. Bong võng
mạc này có xu hướng lan rộng và làm giảm thị lực đáng kể, có thể nhìn thấy ám
điểm trung tâm, nhìn hình biến dạng.
Bong võng mạc cũng hay gặp do các vết rách cạnh gai, các vết rách này
thường nhỏ, khu trú ở phía mũi dưới, gần với mạch máu hắc mạch do dịch kính
co kéo vào chỗ dính với võng mạc. Loại bong võng mạc này thường bong thấp,
tiến triển chậm. Đôi khi vết rách võng mạc có thể xảy ra vùng bờ giãn lồi ở
củng mạc do co kéo dịch kính võng mạc [51], [108].
Hình 1.4: Hình ảnh thoái hóa hắc võng mạc trên mắt cận thị cao
Takashi Tokoro “Atlas of posterior fundus change in pathologic myopia”,
11
Spinger- Verlag Tokyo (1998).
1.2.3.4. Đáy mắt vùng chu biên:
Các tổn thương ở chu biên thường đe dọa tới chức năng thị giác nhiều hơn
so với tổn thương vùng hậu cực.
Sau khi sinh, sự giãn nở và kéo dài của mắt chủ yếu xảy ra ở vùng ora
serata, sự kéo dài này dẫn đến những biến đổi quan trọng ở vùng chu biên đáy
mắt và có thể dẫn đến rách và bong võng mạc. Có từ 5 -7% bệnh nhân bị cận thị
nặng có vết rách ở vùng chu biên võng mạc [43]. Tuy nhiên tỉ lệ bong võng mạc
thấp chứng tỏ không phải cứ mắt rách võng mạc chu biên đều dẫn đến bong
võng mạc. Người bị cận thị dễ bị bong võng mạc hơn so với người bình thường
và chiếm tới 35-79% số trường hợp bong võng mạc. Cận thị càng nặng càng dễ
bị bong võng mạc, nam bị nhiều hơn nữ. Bong võng mạc hai bên gặp từ 8%-
32% những người bị cận thị [51], [127]. Có các loại biến đổi bÊt thường đáy mắt
vùng chu biên như:
- Vết trắng không Ên.
- Thoái hóa rào.
- Thoái hóa sắc tố.

- Thoái hoá đá lát
- Thoái hóa bọt sên
Mỗi loại có hình thái riêng biệt và thay đổi theo thời gian.
* Các vết trắng không Ên là những vùng màu trắng hoặc xám chạy vòng
xung quanh võng mạc vùng chu biên, chúng có thể phẳng hoặc nhô lên như dạng
bãi cát hoặc bãi tuyết, chúng thường có hình dạng không đều phủ hầu như toàn
bộ vùng chu biên, hoặc khu trú chủ yếu ở góc 1/4 thái dương dưới, trong trường
hợp tổn thương phẳng thì có thể lan rộng về phía sau tới xích đạo hoặc các mao
12
mạch phía sau vùng hậu cực. Trên bề mặt của vết trắng không Ên có nhiều chấm
màu trắng vàng hoặc các đường mảnh. Các bệnh nhân có vết trắng không Ên
này đều có bong dịch kính phía sau ở ngoài vùng vết trắng không Ên.
Đa số các chuyên gia về võng mạc đều cho rằng: nguyên nhân của vÕt
trắng không Ên là do co kéo dịch kính võng mạc. Nó chiếm tỉ lệ khoảng 35% ở
người cận thị nặng [51]. Đây là một tổn thương lành tính, tuy nhiên khi nhô cao
chúng thường gây ra những chỗ rách nhỏ và gây bong võng mạc có dịch kính
dưới màng bong.
* Thoái hoá rào:
Là tổn thương quan trọng nhất ở võng mạc chu biên mắt cận thị. Thoái
hóa này Ýt gặp nhất nhưng thường phối hợp với rách và bong võng mạc. Thoái
hoá rào thường lan rộng theo hướng vòng quanh nhãn cầu và xuất hiện vùng
thoái hoá mới đặc biệt trên người trẻ.
Tỉ lệ thoái hoá rào thường xuất hiện ở hai mắt và ở góc thái dương trên.
Những tổn thương thẳng không có sắc tố mà có dạng xương còn gọi là thoái hoá
dạng bọt sên thường được coi là biến đổi của thoái hoá rào do chúng cùng có
cùng vị trí và kèm theo hiện tượng hoá lỏng dịch kính và rách võng mạc lớn hơn.
[20], [51].
* Thoái hoá sắc tố: là loại thoái hoá Ýt được nghiên cứu và tìm hiểu nhất,
nó nhiều lên khi trục nhãn cầu tăng lên. Trục nhãn cầu 21mm có tỉ lệ 0,8% và tới
75% thoái hóa sắc tố ở mắt có trục nhãn cầu >30mm. Tuổi cũng là một yếu tố

nguy cơ quan trọng vì chỉ gặp 6% ở người trẻ trong khi gặp 41% ở người trên 40
tuổi. Ngoài ra còn gặp các yếu tố khác như mạch máu, viêm và nhiễm độc cũng
đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh.
Trong loại tổn thương này có thay đổi sắc tố ở vùng tận cùng chu biên,
sắc tố có thể thay đổi từ đáy mắt nhạt màu nhẹ toả lan tới xuất hiện các mảng sắc
13
tố. Bờ sau thường lan tới cách vùng ora serata một vài đường kính gai thị và có
ranh giới rõ rệt. Tổn thương này thường xuất hiện ở hai bên và không có sự khác
biệt về giới. Nó có xu hướng phối hợp với vết trắng không Ên ở người trẻ và
thường phối hợp với thoái hoá rào ở người trên 40 tuổi. Tổn thương này thường
xuất hiện ở góc thái dương trên. Lắng đọng sắc tố trong tổn thương này thường
được cho là di cư và lắng đọng của biểu mô sắc tố võng mạc.
* Thoái hoá đá lát:
Đó là những vùng võng mạc màu trắng vàng hình tròn lõm nhẹ phía ở sau
ora sereta từ 1-2 đường kính gai. Kích thước của chúng từ 0,1÷1 đường kính gai.
Chúng có thể đơn độc hoặc thành nhóm, khi thành nhóm chúng thường kết hợp
nhau thành vệt tổn thương có bờ không đều, sắc tố thường thấy ở vùng rìa và có
các mạch máu hắc mạc ở nền của tổn thương, loại thoái hoá này thường gặp nhất
ở góc thái dương dưới, gặp cả hai mắt từ 38-57% các trường hợp và không có sự
khác biệt về giới. Tỷ lệ bị thoái hoá đá lát liên quan đến chiều dài trục nhãn cầu
và tuổi, ở người trẻ Ýt gặp hơn, người trên 40 tuổi gặp tới 40% [51].
Nguyên nhân của thoái hoá đá lát do mạch máu võng mạc bị mỏng đi, mất
nhiều tế bào que và nón, mao mạch hắc mạc bị biến mất, đặc biệt ở trung tâm
tổn thương, có sự hoà nhập của võng mạc cảm thụ với tổ chức bên dưới. Biểu
mô sắc tố võng mạc bị mất ở vùng trung tâm tổn thương và tăng sinh ở vùng rìa.
Thoái hoá đá lát là tổn thương lành tính không kèm theo rách võng mạc.
1.2.4. Thay đổi cận lâm sàng trên mắt cận thị cao:
1.2.4.1. Những thay đổi về điện võng mạc (ERG):
Cấu trúc chức năng của đường dẫn truyền thị giác:
Để hiểu làm thế nào mà tín hiệu về điện sinh lý được tạo ra từ các lớp tế

bào võng mạc cho đến tận vùng kết thúc đường dẫn truyền thị giác ghi lại được
14
trên lâm sàng, các tác giả đưa ra hệ thống cấu trúc, chức năng của đường dẫn
truyền thần kinh thị giác . Những công trình này là kết quả của quá trình nghiên
cứu trên người và động vật cấp cao có hệ thống thị giác gần với con người.
Hình 1.5. Cấu trúc của đường dẫn truyền thần kinh thị giác.
EMC (2005) “Exploration Ðlectrophysiologiques sensorielles”, Masson Paris.
Quang hóa và hình thành điện sinh học của tế bào thần kinh võng mạc:
Thần kinh võng mạc chứa hai hệ thống thị giác: một là pha sáng hai là pha
tối. Nguồn gốc của pha sáng là tế bào nón được biểu hiện bằng những kích thích
ở mức ánh sáng cao (pha sáng) còn loại thứ hai là những tế bào que được thể
hiện bằng những kích thích ở mức ánh sáng yếu ( pha tối). Hai hệ thống của lớp
tế bào cảm thụ quang nằm ở lớp đầu tiên của võng mạc. Chúng tạo ra lớp rối
15
TÇng 1:Líp tÕ bµo c¶m
thô quang ( tÕ bµo nãn vµ
tÕ bµo que)
CPE: Líp rèi ngoµi.
TÇng 2: Líp tÕ bµo hai
cùc.
CPI: Líp rèi trong.
TÇng 3: Líp tÕ bµo h¹ch
A: TÕ bµo Amacrine.
MB: TÕ bµo hai cùc lïn.
FB:TÕ bµo hai cùc táa lan
cña tÕ bµo nãn.
RB: TÕ bµo hai cùc cña tÕ
bµo que.
H:TÕ bµo n»m ngang.
MG: TÕ bµo h¹ch lïn.

DG: TÕ bµo h¹ch táa lan.
ngoài - vùng các synap giữa các sợi trục của lớp tế bào cảm thụ quang với các tế
bào phối hợp (tế bào nằm ngang) và các sợi gai của các tế bào hai cực. Thân tế
bào hai cực liên kết với tế bào nón và tế bào que tạo nên lớp thứ hai của võng
mạc. Lớp thứ ba của võng mạc thần kinh tương ứng với những tế bào hạch, tạo
nên các synap ở lớp rối trong với lớp tế bào hai cực bên cạnh và những tế bào
thần kinh đệm (amacrines).
Khi không có kích thích những tế bào cảm thụ quang bị khử cực, chúng
giải phóng ra glutamat một chất kích thích dẫn truyền thần kinh, đi từ lớp rối
ngoài về phía tế bào hai cực ở ngay bên dưới[130].
Hệ thống pha sáng:
Bao gồm hai nhóm tế bào nón. Nhóm thứ nhất là tế bào nón L và M,
chiếm 90% trong sè 4 - 5,5 triệu tế bào nón. Mỗi một tế bào nón này chứa quang
sắc tố ở phần hạt ngoài, một loại gọi là tế bào nón L và loại khác gọi là tế bào
nón M vì nó được mã hóa bởi những gen khác nhau nằm ở cận đầu trên nhiễm
sắc thể X. Nhóm thứ hai là tế bào nón S (chiếm khoảng 10% của tế bào nón).
Hạt ngoài của nó mang quang sắc tố vàng gọi là tế bào nón S, được mã hóa bởi
gen nằm trên nhiễm sắc thể số 7. Sự nối tiếp của chúng với các tế bào ngay bên
dưới của hai nhóm tế bào này khác nhau.Tế bào nón L và M liên quan tới hai
đường dẫn truyền thị giác là đường P và đường M. Còn tế bào nón S liên quan
đến đường dẫn truyền thị giác thứ ba gọi là đường K. Mật độ của tế bào nón tập
trung tối đa ở trung tâm của võng mạc hay hoàng điểm, chiếm khoảng 2 độ
trung tâm.
Đường dẫn truyền thần kinh P quan trọng nhất. Nó thu nhận những tín
hiệu một phần từ tế bào nón L và một phần khác từ tế bào nón M mà không trộn
lẫn lộn tín hiệu của hai loại tế bào này. Đường này được tạo ra bởi một tế bào
nón nối với hai tế bào hai cực thấp, một thuộc loại mở (on), một thuộc loại đóng
(off) theo cách tiếp xúc với các synap, tận cùng của sợi trục và chức năng của
chúng thường phối hợp với nhau nhưng đối lập về phân cực.
16

Khi tế bào nón L hay M bị kích thích, năng lượng quang tử được dẫn
truyền bởi quang sắc tố, những tế bào nón trong tình trạng khử cực. Khi không
có kích thích ánh sáng các tế bào này trong trạng thái phân cực cao. Những tế
bào hai cực và những bộ phận tạo thành các synap được khử cực để tế bào hai
cực lùn mở, trả lời cho những kích thích do tăng tần số tạm thời của điện thế
hoạt động. Ngược lại, tạo thành các synap với tế bào hai cực lùn đóng để trả lời
khi giảm tần số của điện thế hoạt động.
Những sợi trục của tế bào hạch lùn đóng và mở tạo thành khoảng 80% sợi
trục của thần kinh thị giác sau khi myelin hóa ở trong lá sàng. Nó theo đường
dẫn truyền P tạo nên đường dẫn truyền tế bào nhỏ (parvollulaire) đến thể gối hai
bên.
Đường dẫn truyền thần kinh M thu nhận những thông tin phối hợp có
nguồn gốc từ tế bào nón M và L. Nó cũng được tạo nên bởi hai loại tế bào hai
cực một là loại mở hai là loại đóng. Khác với đường P những tế bào hai cực ở
khắp nơi. Những sợi trục của tế bào hạch toả lan đóng và mở tạo nên khoảng
20% sợi trục của thần kinh thị giác, chúng cũng theo đường dẫn truyền thần kinh
M tạo nên đường dẫn truyền tế bào lớn (magnocellulaire) đến thể gối hai bên.
17
S, L, M: C¸c lo¹i tÕ
bµo nãn.
B: TÕ bµo que.
P, M, K : Ba ®êng
dÉn truyÒn cña TK
thÞ gi¸c.
Hình 1.6. Đường dẫn truyền của TK thị giác
EMC (2005) “Exploration Ðlectrophysiologiques sensorielles”, Masson Paris.
Đường dẫn truyền K tạo nên những tín hiệu có nguồn gốc trực tiếp từ tế
bào nón S bởi tế bào hai cực mở riêng rẽ (tế bào hai cực của tế bào nón S) và
gián tiếp với tế bào nón L và M bởi những tế bào hai cực tỏa lan tạo thành.
Đường này cũng đi từ lớp trong lá sàng đến thể gối hai bên. Đường dẫn truyền

thần kinh này không được ghi đo trong điện võng mạc lâm sàng. Vai trò của nó
phần lớn ở trong thị lực mầu sắc.
Hệ thống pha tối:
Những tế bào que là những tế bào chiếm phần lớn ở võng mạc (90 - 110
triệu tế bào) chúng trải đều trên võng mạc, ngoại trừ vùng hoàng điểm. Những
tín hiệu bắt nguồn từ 40 triệu tế bào que tập trung đi về phía tế bào hai cực riêng
của tế bào que tạo thành tế bào hai cực mở, mặc dù ở mức ánh sáng kích thích
rất yếu (pha tối) và sẽ mạnh dần lên. Những tế bào que sẽ phân cực cao bằng
cách hấp thụ những photons bởi rhodopsine chứa trong lớp hạt ngoài. Những tế
bào hai cực này sẽ bị khử cực bởi những tế bào amacrines, những tín hiệu có
nguồn gốc từ tế bào que được chuyển đến đường dẫn truyền thần kinh P của tế
bào nón, hướng về các tế bào hạch lùn đóng và mở.
Đường dẫn truyền thần kinh P chuyển những tín hiệu có nguồn gốc từ tế
bào que cho đến khi ánh sáng kích thích tế bào nón trả lời. Nó cũng có mức ánh
sáng trên 10 Cd/m
2
, sự phân cực của tế bào que cũng như vậy - chức năng của
nó đã được nói ở trên.
Sự trả lời của hai hệ thống pha sáng và pha tối có thể riêng rẽ hoặc kết
hợp trong khi đo điện võng mạc dưới đèn flash.
18
Hình 1.7. Đường dẫn truyền P
EMC (2005) “Exploration Ðlectrophysiologiques sensorielles”, Masson Paris.
Các hoạt động điện võng mạc có thể biểu hiện ở nhiều sóng. Những thay
đổi này có thể do tổn hại của tuần hoàn hắc võng mạc, thoái hoá của các tế bào
cảm thụ quan và biÓu mô sắc tố của võng mạc, đều có thể gây ra những biến
đổi có ý nghĩa của điện võng mạc.
Điện võng mạc ở người bình thường gồm 4 sóng:
- Sóng A: Là sóng âm, là điện thế của các tế bào cảm thụ võng mạc với
kích thích của ánh sáng.

- Sóng B: Là sóng dương, rộng và nhanh, xuất phát từ lớp tế bào hai cực,
có thể bắt đầu do các tế bào Muller.
- Sóng C: Là sóng lên chậm do phản ứng của biểu mô sắc tố võng mạc.
- Sóng D: Chủ yếu là hiệu ứng tắt của kích thích ánh sáng, như hình ảnh
phản chiếu của sóng A, có giá trị dương.
Trên lâm sàng người ta thường ghi sóng A và sóng B trong môi trường
sáng và tối. Do vậy có thể nghiên cứu riêng biệt chức năng của tế bào nón và tế
19
bào que. Các sóng này thường phức tạp và tạo thành nhiều sóng nhỏ. Điện võng
mạc của mắt cận thị nặng đều tổn hại cả trong 2 pha sáng và pha tối[134]. Tuy
nhiên, có sự thống nhất chung là giảm điện thế trên những mắt cận thị nặng và
khi cận thị tiến triển, có nhiều tổn hại tăng lên thì đáp ứng điện võng mạc có thể
mất hoàn toàn. Ở những bệnh nhân có giảm sút trầm trọng hoặc tiêu huỷ điện
võng mạc thì phải luôn luôn xem xét khả năng phối hợp với thoái hoá sắc tố
võng mạc. Mặc dù điện võng mạc giảm tương ứng với thoái hoá đáy mắt nhưng
không có sự liên quan nhiều với mức độ cận thị. Một số tác giả cho rằng giảm
sóng B có liên quan đến mức độ cận thị [45].
1.2.4.2. Siêu âm:
Siêu âm là một khám nghiệm hết sức cần thiết trong cận thị nặng để theo
dõi tiến triển của bệnh và phát hiện các tổn thương bất thường ở dịch kính võng
mạc. Có 2 loại siêu âm mode A và mode B. Siêu âm A (Amptitude) là đo biên
độ sóng phản xạ, dùng để đo trục nhãn cầu, còn siêu âm B (Brightness) là hình
ảnh thể hiện 2 chiều dùng để khám xét phần sau nhãn cầu.
* Siêu âm mode A:
Áp dụng đo sinh học bằng siêu âm A được Gernet (1965) [6] mô tả lần
đầu tiên, từ đó kỹ thuật này luôn được sử dụng trong nhãn khoa và nó chiếm một
tỷ lệ lớn trong chỉ định siêu âm mắt. Gần đây, siêu âm A là phương pháp đo trục
nhãn cầu và tính công suất IOL trong phẫu thuật thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh
nhân tạo. Có rất nhiều phương pháp tính công suât IOL đã được sử dụng, việc
tính toán này dựa vào khúc xạ giác mạc (D) và chiều dài trục nhãn cầu (mm) đo

được trên siêu âm A.
Đo trục nhãn cầu bằng siêu âm A theo kiểu tiếp xúc là kỹ thuật được sử
dụng nhiều nhất. Người ta có thể sử dụng hai cách, hoặc đo kiểu tự động
(automatic mode) 10 thông số liên tiếp rồi lấy trung bình cộng hoặc đo từng lần
một ( manual mode) rồi lấy trung bình cộng.
20
Ngoài xác định chiều dài nhãn cầu, độ dày của giác mạc, chiều sâu tiền
phòng, độ dày của thể thủy tinh. Siêu âm A còn có khả năng đo chiều dày của tổ
chức củng mạc phía sau.
Đo trục nhãn cầu rất quan trọng trong việc đánh giá cận thị, theo phần lớn
các tác giả thì khi trục nhãn cầu ở mức ≥ 26,5mm thì thường có nguy cơ thoái
hóa đáy mắt rất lớn, ngoài thoái hóa đáy mắt khi trục nhãn cầu kéo dài các thành
phần trong dịch kính cũng bị kéo dãn như dịch kính, màng dịch kính, đặc biệt là
màng dịch kính sau, hậu quả là võng mạc có thể bị rách nhất là trên vùng có các
loại thoái hóa như thoái hóa rào, bọt sên [124] … Một nghiên cứu khác thấy thị
lực giảm nhiều thường gặp ở những mắt có trục nhãn cầu > 28mm [130].
* Siêu âm mode B:
Siêu âm B có nhiều lợi Ých hơn vì cho thấy những biến dạng thành nhãn
cầu, vị trí và mức độ giãn lồi củng mạc, các tổn hại của dịch kính và võng mạc.
Nghiên cứu bán phần sau nhãn cầu là một trong những chỉ định thường
gặp nhất của chẩn đoán siêu âm . Thăm khám một cách có hệ thống và phân tích
theo trình tự: dịch kính, mặt trong của dịch kính võng mạc, võng mạc, củng mạc,
thị thần kinh và hoàng điểm . Tốt nhất là sử dụng đầu dò có tần số 10 MHz và 20
MHz, với từng cấu trúc của nhãn cầu, phân tích kỹ càng theo tiêu chuẩn: hình
thái học, số lượng và chất lượng của tổn thương[6], [23].
Dịch kính trong cận thị cao nặng phải đặt cường độ âm tối đa. Bình
thường không thấy hình ảnh dịch kính trên siêu âm, nhưng khi về già do sự tập
trung của các sợi fibrin của chất collagen sẽ tạo thành các điểm nhỏ thấy được
trên màn hình siêu âm. Các điểm này có thể di động, đôi khi tập trung thành các
thể chơi vơi ở trong buồng dịch kính. ở người cận thị nặng những thể chơi vơi

thường khá lớn, hiển thị rõ hơn trên màn hình siêu âm. Những phản hồi siêu âm
về dịch kính thường thay đổi, di động theo năng lượng của siêu âm, đặc biệt khi
màng dịch kính bị bong. Mối liên quan khi khám dịch kính bằng sinh hiển vi và
21
siêu âm là rất rõ ràng. Siêu âm hữu hiệu hơn sinh hiển vi khi những môi trường
nhãn cầu không còn trong suốt, nó cũng hữu Ých trong việc thăm khám dịch
kính ở vùng chu biên võng mạc.
Sự lão hóa của dịch kính xuất hiện trên màn hình siêu âm bằng những
chấm nhỏ, nó trở nên nhiều và di động hơn khi dịch kính hóa lỏng. Bình thường
hình ảnh của màng hyaloide sau là một màng mỏng Ýt gây phản xạ trên siêu âm,
mềm mại và đều đặn, chỗ nối của nó với màng dịch kính khá rõ. Trong một vài
trường hợp, đặc biệt là cận thị nặng, màng này xuất hiện không liên tục và không
đều đặn.
Khi bong màng dịch kính sau toàn bộ, màng hyaloide sau là một đường
thẳng mềm mại, phản xạ yếu khi đi qua phía trên của thị thần kinh không bị
bong ra. Mặt sau của màng hyaloide khó quan sát trên siêu âm. Thông thường
người ta sẽ tìm thấy một vòng quanh gai thị dưới dạng một hoặc hai chấm có độ
phản âm cao ở cạnh gai thị, một điểm phản âm rất nhiều theo đường của màng
hyaloide hoặc hiếm hơn nữa là một vòng thực sự rõ ràng trên siêu âm. Chỉ
những lát cắt kinh tuyến mới có thể khẳng định bong màng dịch phía sau có gắn
với bong màng hyaloide sau ở màng dịch kính [130]
Khi bong màng dịch kính sau từng phần, màng hyaloide sau chỉ bong
từng phần, trong một hoặc nhiều góc phần tư ở ngoại vi võng mạc hoặc ở
vùng hậu cực.
Bong màng dịch kính sau gần toàn bộ khi người ta nhìn thấy bong màng
hyaloide sau ở tất cả các góc phần tư võng mạc nhưng nó vẫn còn hoặc bám ở
gai thị hoặc dính với dịch kính võng mạc ở vùng hậu cực .
1.2.4.3. Chụp cắt lớp võng mạc (Optical coherence Tomography-OCT):
Chụp cắt lớp quang học kết hợp (OCT) dựa trên nguyên lý giao thoa kết
hợp sang ngắn của Michelson: Mét tia sáng phát ra từ nguồn sáng sẽ đi vào

gương tách tia sáng chia thành hai tia. Mét tia đến gương qui chiếu và một tia
22
đến mô khảo sát. Tia phản xạ từ mô khảo sát gồm nhiều xung phản hồi, mỗi
xung này mang một thông tin về chiều dày các cấu trúc mô học khác nhau trong
nhãn cầu. Ngược lại, tia phản xạ từ gương qui chiếu chỉ có một xung phản hồi
duy nhất. Hai tia phản xạ này gặp nhau tại gương tách tia sáng, kết hợp với nhau
tạo ra hiện tượng giao thoa [6].
Năm 1991, Huang D và cộng sự của viện công nghệ Massachsetts- Mỹ đã
sản xuất và đưa thế hệ máy OCT đầu tiên ứng dụng khảo sát mô sinh học . Năm
1995, Carmen A. Puliafito, Schuman J.S và Fujimoto J đã thực hiện thành công
ứng dụng OCT trong khảo sát bán phần sau nhãn cầu. Các thế hệ 1 và 2 có độ
phân giải từ 12-15à, thế hệ 3 hiện nay đang dùng có đọ phân giải cao hơn 8-10à.
Sù ra đời của máy chụp cắt lớp võng mạc OCT đã hỗ trợ rất nhiều cho các
bác sĩ nhãn khoa. Với đặc tính không xâm lấn, OCT được sử dụng ở mọi đối
tượng, cả ở trẻ em, người dị ứng với chÊt fluorescein hay indocyanine…Với độ
phân giải cao, hình ảnh ghi nhận được từ OCT tái hiện chính xác các cấu trúc
của võng mạc . Về mặt lâm sàng, kỹ thuật này rất có giá trị trong chẩn đoán và
theo dõi bệnh lý tại hoàng điểm. Trong bệnh phù hoàng điểm, OCT giúp xác
định vị trí tích tụ dịch giữa các lớp của võng mạc, định lượng chiều dày của
võng mạc thần kinh, đồng thời giúp thiết lập được sự tương quan giữa mức độ
phù hoàng điểm với thị lực. Tương tù, OCT giúp xác định các giai đoạn đầu của
lỗ hoàng điểm , chẩn đoán phân biệt bệnh lỗ hoàng điểm với các tổn thương t-
ương tù nh giả lỗ hoàng điểm do màng trước võng mạc, nang nước tại trung tâm
hoàng điểm. Ngoài ra, OCT cũng có giá trị trong đánh giá và xử trí ở bệnh nhân
có tân mạch hắc mạc. So với chụp mạch huỳnh quang, OCT giúp xác định
chính xác hơn vị trí của tân mạch hắc mạc với lõm trung tâm, đặc biệt khi vẩn
đục các môi trường trong suốt, đồng thời theo dõi lượng dịch trong võng mạc và
dịch dưới võng mạc sau điều trị quang đông [92].
1.3. các phương pháp Điều trị cận thị cao :
23

Điều trị cận thị cao có thể nhằm 3 mục đích:
 Phục hồi chức năng thị giác.
 Phòng ngừa tiến triển.
 Xử lý các biến chứng.
1.3.1. Phương pháp quang học:
1.3.1.1. Mang kính gọng:
Ưu điểm: Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền. Những vùng rìa của kính
dầy có thể điều chỉnh bằng cách nhuộm bờ của kính giống màu gọng hoặc xoay
mặt vát của bờ kính ra trước. NÕu kính quá dày không chấp nhận về mặt thẩm
mỹ có thể sử dụng loại kính có chỉ số khúc xạ cao (siêu mỏng). Mắt kính nhựa
an toàn hơn so với mắt kính thường. Điều này rất quan trọng vì những người bị
cận thị nặng dễ bị chấn thương do dùng kÝnh nhiều gấp 3 lần so với tật khúc xạ
khác nh viễn thị,loạn thị [51].
Nhược điểm: Những thay đổi về bán kính cong và độ dày mắt kính sẽ làm
thay đổi hình dạng và kích thước của hình ảnh, làm cho bệnh nhân không chịu
được kính. Điều này có thể xảy ra ngay cả khi kính cải thiện chức năng thị giác.
Hình ảnh bị thu hẹp khoảng từ 20 đến 35%. Thị trường bị thu hẹp, nhận thức
chiều sâu bị thay đổi, đồng thời yếu tố thẩm mỹ do mang kính quá dày cũng
ảnh hưởng nhiều đến tâm lý và sinh hoạt cả bệnh nhân. Một số bệnh nhân
không được đeo kính do nghề nghiệp cũng như khi hai mắt chênh lệch khúc
xạ quá lớn[10], [11] .
1.3.1.2. Mang kính tiếp xúc (kính áp tròng):
Loại kính này đặc biệt có giá trị trong cận thị nặng. Chúng cải thiện về mặt
thẩm mỹ bên ngoài và tăng thị lực bằng cách giảm hiện tượng thu nhỏ hình ảnh.
Chúng cũng làm mở rộng thị trường. Trong trường hợp cận thị -20D đeo kính
tiếp xúc làm tăng kích thước hình ảnh 27% so với kính thường, tương ứng với
tăng một dòng trên bảng thị lực. Mặt khác có tác giả cũng thấy rằng đối với cận
24
thị từ -15D trở lên đeo kính tiếp xúc cũng làm tăng thị lực hơn mức tăng về mặt
lý thuyết. Điều này có thể được giải thích ngoài việc tăng kích thước hình ảnh

còn có thay đổi tương phản. Kính tiếp xúc cũng rất có giá trị trong điều trị cận
thị nặng khi mức độ cận thị không đều ở hai mắt, nếu bệnh nhân đeo kính gọng
thì hiệu ứng lăng kính sẽ xảy ra khi liếc mắt, nếu 2 mắt kính chênh lệch nhau
quá lớn thì hiệu ứng lăng kính xuất hiện cả khi nhìn đứng cũng như nhìn ngang
[7].
Nhược điểm: Do điều kiện khí hậu nóng Èm ở Việt nam, môi trường ô
nhiễm, nhiều bụi tạo điều kiện dễ viêm nhiễm. Đeo kính tiếp xúc lâu ngày
thường bị viêm giác mạc chấm nông, viêm giác mạc do ký sinh trùng. Kính tiếp
xúc có giá thành cao, không phù hợp với bệnh nhân cận thị phải dùng lâu dài,
nhất là với bệnh nhân Việt Nam.
1.3.1.3. Các phương tiện trợ thị:
Trong trường hợp cận thị nặng thì phương tiện trợ thị rất có Ých, nhất là
các kính viễn vọng. Chúng rất hữu Ých khi xem tivi, nếu kính quá nặng thì có
thể được cầm bằng tay hoặc cho vào cán. Những kính này Ýt có giá trị khi dùng
trong sinh hoạt bình thường vì nặng và làm co hẹp thị trường chu biên. Các mẫu
mới gắn kính viễn vọng nhỏ vào kính đeo của bệnh nhân làm chúng nhẹ hơn và
đeo được trong thời gian dài. Chúng thường được lắp lệch tâm so với trục thị
giác và chỉ được sử dụng khi bệnh nhân cần nhìn rõ những chi tiết. Các kính này
có ưu điểm phóng đại hình ảnh nhờ kính viễn vọng nhưng không làm co hẹp thị
trường. Các dông cụ trợ thị nhìn gần thường không cần thiết vì bệnh nhân cận thị
nhìn rõ hơn khi đặt vật gần mắt. Nhược điểm là cồng kềnh và tương đối bất tiện
khi sử dụng[2] .
1.3.2. Phẫu thuật khúc xạ:
Phẫu thuật điều chỉnh cận thị nặng được tiến hành theo 4 cách:
- Làm dẹt độ cong giác mạc
25