Dịch tễ học phân tích : Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán bênh part 4 potx

16

Dương tính Âm tính

ELISA
Dương tính (a)
201
(b)
98
(a+b)
299
Âm tính (c)
1
(d)
247
(c+d)
248
(a+c) (b+d) (a+b+c+d)
202 345 547
Nguồn: Courtney, C.H., Zeng, Q.Y. and Tonell, Q. 1990. Sensitivity and specificity of the CITE
heartworm antigen and a comparison with the Diro check heartworm antigen test. J. Am. Hosp.
Assoc. 26: 623-628.

a+d 201 + 247
Phù hợp quan sát được: = = 82 %
a+b+c+d 547

(a+b) x (a+c) 299 x 202
Phù hợp kỳ vọng ở a: = = 110
a+b+c+d 547

(c+d) x (b+d) 248 x 345
Phù hợp kỳ vọng ở d: = = 156
a+b+c+d 547

110+156
Phù hợp kỳ vọng bình quân: = 49%
547

Sự thống nhất không phải do ngẫu nhiên giữa 2 phương pháp (kappa) :







Trên thực tế lâm sàng, nhiều khi chúng ta không biết chính xác độ nhạy và độ
chuyên biệt của xét nghiệm đang thực hiện. Nếu một xét nghiệm khác muốn được đưa
vào sử dụng chúng ta có thể xem kết quả của nó có tương đồng với xét nghiệm đang
được sử dụng, hay không bằng cách tính một chỉ số đặc trưng cho mức độ tương đồng,
gọi là chỉ số Kappa. Ngoài ra chúng ta còn có thể dùng chỉ số này để đánh giá kết quả
chẩn đoán của 2 người thực hiện trên cùng một xét nghiệm xem có phù hợp nhau không.


Phù hợp quan sát - Phù hợp kỳ vọng b/q
100 % - Phù hợp kỳ vọng b/q


82 - 49
100 - 49

=

= 0,65
17

Bảng 7.9 Bảng 2x2 so sánh kết quả của 2 phương pháp xét nghiệm
Xét nghiệm 2 / người chẩn đoán 2
Dương tính Âm tính Tổng
Xét nghiệm 1
/ người chẩn
đoán 1
Dương tính
Âm tính
Tổng
a
c
a+c
b
d
b+d
a+b
c+d
N

Kappa (K) = (P
o
–P
e
)/(1–P

e
)

Trong đó P
o
: tỷ lệ quan sát 2 xét nghiệm đều cho kết quả giống nhau (cả hai cùng âm
hoặc cùng dương); P
e
: tỷ lệ phù hợp mong muốn

P
o
= (a+d)/n
P
e (+)
= (a+b)×(a+c)/n
P
e (−)
= (c+d)×(b+d)/n
P
e
= [P
e (+)
+ P
e (−)
]/n
Ngoài ra, chỉ số Kappa còn tính được cho các dạng xét nghiệm phân loại. Cách
tính này có thể thực hiện dễ dàng bằng phần mềm WinEpiscope
Ví dụ
Trong một bệnh xá thú y, người ta ghi nhận 120 ca bệnh nghi ngờ viêm phổi trên

mèo và được chẩn đoán bằng phương pháp nghe trực tiếp trên lâm sàng. Kết quả ghi
nhận từ 2 bác sĩ thú y như sau: bác sĩ thú y 1 cho là 31 con bị viêm phổi (chỉ có 10 con
được bác sĩ thú y 2 đồng ý) và 89 con không bị viêm phổi (trong khi bác sĩ thú y 2 cho là
có 6 con viêm phổi). Xác định mức độ tương đồng của 2 nhận định từ 2 bác sĩ thú y trên.
Bảng 7.10 Bảng 2x2 so sánh kết quả chẩn đoán viêm phổi trên mèo của 2 Bác sĩ thú y
Bác sĩ thú y 2
bệnh không bệnh Tổng
Bác sĩ thú y 1 bệnh
không bệnh
Tổng
10
6
16
21
83
104
31
89
120

P
o
= (a+d)/n = (10+83)/120 = 0,775
P
e (+)
= (a+b)×(a+c)/n = 31×16/120 = 4,13
P
e (−)
= (c+d)×(b+d)/n = 104×89/120 = 77,13
P

e
= [P
e (+)
+ P
e (−)
]/n = (4,13+77,13)/120= 0,677
18


K = (P
o
–P
e
)/(1–P
e
) = (0,775 – 0,677)/(1-0,677) = 0,303

Kết luận là chẩn đoán của 2 bác sĩ thú y trên không tương đương nhau đối với
bệnh viêm phổi trên mèo. Kết quả này có thể được tính bằng WinEpisope như sau: vào
menu “Tests”, chọn “Agreement” điền các thông số trong cửa sổ này. (Hình 7.6)


Hình 7.6 Mức độ phù hợp về chẩn đoán viêm phổi trên mèo của 2 Bác sĩ thú y được tính
bằng WinEpiscope

9. Đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán ở mức độ đàn
Ở các phần trước chúng ta thường đánh giá Se và Sp cho các xét nghiệm ở mức
độ cá thể. Khi đánh giá một đàn gia súc có bệnh hay không, chúng ta phải kiểm tra bệnh
trên một số thú đại diện cho đàn. Khi có số lượng thú bệnh vượt qua một giá trị nào đó
thì xem như công bố là đàn có bệnh. Chính vì mục đích như vậy mà chúng ta có khái

niệm độ nhạy và độ chuyên biệt ở mức độ đàn (HSe và HSp). HSe là xác suất một đàn
thật sự nhiễm bệnh được phát hiện là dương tính bằng xét nghiệm. HSp là xác suất mà
một đàn không nhiễm bệnh được xác định là âm tính bằng xét nghiệm. Hai giá trị này
không chỉ phụ thuộc vào Se và Sp của xét nghiệm dùng mà còn phụ thuộc vào số lượng
thú đưa vào xét nghiệm ở mỗi đàn và giá trị thú dương tính ngưỡng để kết luận đàn
nhiễm bệnh (chẳng hạn như nếu kiểm tra 10% đàn mà có 5 con dương tính thì coi như
đàn nhiễm bệnh - thường thì người ta chọn là 1).
Nếu một đàn có tỷ lệ nhiễm thật sự dự đoán là P, AP là tỉ lệ bệnh biểu kiến dựa
xét nghiệm có độ nhạy và độ chuyên biệt là Se và Sp, “n” là số thú chọn xét nghiệm cho
đàn thì độ nhạy và độ chuyên biệt ở mức độ đàn được tính theo công thức sau.
19

HSp = Sp
n

HSe = 1 – (1-AP)
n

AP = Se×P + (1-Sp)×(1-P)
10. Sai lệch trong đánh giá các xét nghiệm

10.1 Tính tương đối và tuyệt đối của độ nhạy và độ chuyên biệt

Rất khó xác định tình trạng bệnh thật sự của những thú dùng trong việc chuẩn hoá
các xét nghiệm. Tuy nhiên, độ nhạy tương đối và độ chuyên biệt của một xét nghiệm có
thể được ước tính bằng cách so sánh kết quả của xét nghiệm này với kết quả của các xét
nghiệm đã được dùng như xét nghiệm 'chuẩn' trong nhiều năm. Cách này có thể được
dùng bởi các thú y viên để so sánh xét nghiệm huyết thanh và kỹ thuật Knott truyền
thống trong định bệnh giun tim chó. Khi không có xét nghiệm chuẩn, sự so sánh khả
năng của một xét nghiệm này với một xét nghiệm khác được xem như đo lường sự phù

hợp mà không là đo lường sự chính xác. So sánh độ chính xác tương đối của một xét
nghiệm này so với xét nghiệm khác chỉ có giá trị khi biết chính xác tình trạng sức khoẻ
của thú được xét nghiệm.
Trong việc đánh giá xét nghiệm ELISA ở bò nhiễm M. paratuberculosis, khả
năng của xét nghiệm chỉ có tính tương đối mà không tuyệt đối vì bản thân xét nghiệm
chuẩn - phân lập từ phân, đã có khuynh hướng sai lệch. Tuy nhiên, tiêu chuẩn cứng rắn
trong việc xác định đàn bò không bị nhiễm (đàn bò có lịch sử âm tính trong 15 năm, kết
quả âm tính khi phân lập vi khuẩn từ phân, không có những dấu hiệu bệnh và kết quả âm
tính khi phân lập vi khuẩn từ ít nhất 3 mẫu sữa) đã cho thấy không có sai lệch trong
nghiên cứu này.

10.2 Tính đa dạng của thú bệnh

Độ nhạy và độ chuyên biệt phải được xác định với một quần thể thích hợp. Cần
trắc nghiệm độ nhạy trên nhiều loại thú bệnh, và độ chuyên biệt cũng được xác định với
nhiều loại thú không bệnh.
Thách thức đối với nhóm thú bệnh là phát hiện liệu (và khi nào) xét nghiệm tạo
nên kết quả âm tính giả. Thú bệnh nên gồm các cá thể có nhiều dạng bệnh lý lâm sàng và
kể cả những cá thể có bệnh lý phức tạp đến nỗi có thể gây nên kết quả âm tính giả.
Thách thức đối với nhóm thú không bệnh là xác định liệu (và khi nào) xét nghiệm
tạo nên kết quả dương tính giả. Cần phân biệt xét nghiêm sàng lọc (thực hiện ngẫu nhiên
trên đàn thú có vẻ khoẻ mạnh bên ngoài) và xét nghiêm chẩn đoán (thực hiện trên nhóm
thú có dấu hiệu lâm sàng giống nhau). Với xét nghiệm sàng lọc, thú có vẻ bên ngoài khoẻ
mạnh được dùng như thú không bệnh. Trong xét nghiệm chẩn đoán, thú không bệnh nên
gồm những thú không có bệnh mà xét nghiệm cần được đánh giá nhưng có những bệnh
khác mà những bệnh đó được chú ý trong chẩn đoán phân biệt.

10.3 Sai lệch liên quan đến kết quả xét nghiệm dương tính hay âm tính

Sai lệch có thể xảy ra khi kết quả của xét nghiệm - dương tính hay âm tính, và

20

tình trạng bệnh - hiện diện hay không hiện diện, không được xác định độc lập. Hai sai
lệch đầu xảy ra khi kết quả xét ngiệm đã có trước khi chẩn đoán được tiến hành.
Sai lệch gia công (work-up bias) xảy ra khi đã có kết quả xét nghiệm thì mới tiến
hành chẩn đoán. Như thế kết quả đã có sẽ ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán. Chẳng
hạn, khi đã biết kết quả trước đó là dương tính thì người ta cố gắng theo đuổi chẩn đoán
và như thế làm tăng khả năng phát hiện bệnh nếu có bệnh thật sự.
Sai lệch duyệt lại (review bias) xảy ra sau khi đã chẩn đoán và kết quả chẩn đoán
ảnh hưởng đến tiến trình xem xét số liệu. Chẳng hạn, kết quả huyết thanh học dương tính
có thể ảnh hưởng đến cách giải thích kết quả X quang lồng ngực thường được dùng để hỗ
trợ cho chẩn đoán tình trạng giun tim không rõ ràng.
Sai lệch phối hợp (incorporation bias) xuất hiện khi xét nghiệm được đánh giá
nhưng lại được dùng để chẩn đoán chính bệnh đó.
Tính đa dạng của bệnh, chẳng hạn phân bố của các giai đoạn bệnh trong quần thể
có thể ảnh hưởng đến sự đo lường độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm.

11. Các xét nghiệm chẩn đoán khác


Bệnh nhiễm trùng hay không nhiễm trùng có thể được chẩn đoán cho cá thể hoặc
quần thể. Chẩn đoán cho quần thể là một phần quan trọng trong dịch tễ học, đặc biệt khi
quần thể được kiểm tra sàng lọc. Ở đây, chúng ta thảo luận về chẩn đoán bệnh nhiễm
trùng bằng huyết thanh học, nhưng nhiều nguyên tắc và phương pháp có thể được mở
rộng cho các phương pháp chẩn đoán khác và các tình huống khác.

11.1 Dịch tễ huyết thanh học

Dịch tễ huyết thanh học chú trọng điều tra về tình trạng nhiễm trùng và bệnh
trong quần thể bằng cách đo lường các biến số của máu. Một trong những thành phần

chính của máu thường được đo lường là kháng thể đặc hiệu. Sự hiện diện của kháng thể
cho thấy có sự tiếp xúc với tác nhân gây bệnh trong quá khứ hay hiện tại.
Phương pháp thống kê dùng để phân tích kết quả trong đo lường kháng thể cũng
giống phương pháp thống kê dùng phân tích những chỉ tiêu huyết học khác như chất
khoáng hoặc enzym. Trong trường hợp đo lường chất khoáng hoặc enzym, kết quả có thể
được so sánh với các khoảng trị số tham khảo. Các trị số tham khảo này bao gồm (1) trị
số trung bình ± 2 SD cho số liệu có phân phối chuẩn (lấy từ quần thể bình thường) và (2)
95% trị số ở giữa (từ phân vị thứ 2,5 đến phân vị thứ 97,5) của dãy số liệu lấy từ quần thể
bình thường khi số liệu không phân bố chuẩn. Mặc dù các trị số tham khảo đã được ấn
hành, mỗi phòng thí nghiệm nên thiết lập bảng trị số tham khảo cho chính mình. Nếu số
liệu đo lường có phân phối chuẩn (hoặc được chuyển dạng thành phân phối chuẩn), trắc
nghiệm t một yếu tố có thể được áp dụng để so sánh trị số của mẫu với trị số của quần thể
tham khảo. Ngoài ra, phương pháp phi tham số một yếu tố có thể phù hợp.
Chẩn đoán huyết thanh học về bệnh dựa vào sự phát hiện kháng thể/kháng
nguyên. Phần thảo luận sau đây chú trọng số liệu liên quan đến kháng thể.

11.2. Xét nghiệm kháng thể

* Phương cách diễn đạt lượng kháng thể