Đánh giá kết quả sau 2 tháng điều trị tấn công lao phổi mới AFB(+) thể thâm nhiễm ở lứa tuổi từ 16 đến 45

Đặt vấn đề
Bệnh lao gắn liền với sự phát triển loài người, trước đây được xem là
bệnh di truyền và không chữa được.Năm 1882 Robert Koch tìm ra vi khuẩn
lao là nguyên nhân gây bệnh thì bệnh lao được xác định là bệnh nhiễm trùng
và chữa được. Đặc biệt việc tìm ra các loại thuốc chống lao làm cho công tác
chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao hiệu quả hơn, bệnh lao giảm nhanh
chóng ở các nước phát triển, y học đã hy vọng có thể giải quyết được bệnh lao
trước khi hiểu biết đầy đủ về sinh bệnh học bệnh lao. Tuy nhiên với sự bùng
nổ của đại dịch HIV/ AIDS ,sù kháng thuốc của vi khuẩn lao bệnh lao đã bùng
phát trở lại trên toàn cầu. Tháng 4 năm 1993 WHO đã tuyên bố tình trạng
khẩn cấp toàn cầu về nguy cơ quay trở lại và sự gia tăng của bệnh lao [1,2].
Lao phổi mới là một vấn đề cần được quan tâm, số lượng bệnh nhân lao
phổi mới AFB(+)được phát hiện hằng năm chiếm tỷ lệ không nhỏ trong tổng
số bệnh nhân lao được phát hiện khoảng 29,5% [7]. Đây là thể bệnh thường
gặp nhất trong bệnh học lao, đặc trưng là các tổn thương ở phổi, với các mức
độ từ nhẹ (thâm nhiễm không hang, nốt không hang) đến nặng và trở thành
mạn tính (xơ, hang xơ) thì vấn đề điều trị trở nên khó khăn, tốn kém, khả
năng khỏi bệnh lại thấp, tỷ lệ tái phát sau điều trị cao [5].
Lao phổi thâm nhiễm là thể lao phổi mới, thường gặp trên lâm sàng,
nếu được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời đúng nguyên tắc bệnh khỏi hoàn
toàn không để lại di chứng. Ngược lại nếu chẩn đoán muộn, điều trị muộn
không đúng nguyên tắc bệnh để lại nhiều di chứng và dễ chuyển sang các thể
lao khác nặng hơn như lao xơ hang, lao nốt, lao nhiều bộ phận…
[11,13,14,15,50].
Trong cuộc chiến đấu thanh toán bệnh lao thì hoá trị liệu đóng một vai
trò hết sức quan trọng, là một khâu cơ bản để cắt đứt nguồn lây, làm hạ thấp
1
tỷ lệ mắc lao và làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh lao gây ra.Từ khi có các
thuốc chữa lao ra đời cho đến nay, để điều trị bệnh lao hiệp hội bài lao và
bệnh phổi quốc tế(IUATLD) đã đưa ra nhiều phác đồ điều trị và đã đạt được
nhiều kết quả khả quan. Từ năm 1972, phác đồ HTNN ra đời đã cho phép

giảm thời gian điều trị từ 18-24 tháng xuống còn 6-9 tháng và đã được áp
dụng ở nhiều nước trên thế giới [77]. HTNN có ưu điểm âm hoá nhanh vi
khuẩn lao trong đờm, tăng tỷ lệ khỏi bệnh, giảm tỷ lệ tái phát, hạn chế phát
sinh các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc [17,62,87].
Ở nước ta, cũng như các nước khác trên thế giới lứa tuổi từ 16 đến 45
là lực lượng lao động chính, hoạt động và làm việc nhiều bận công việc Ýt
quan tâm đến sức khoẻ, khi bị bệnh thường không chịu đi khám, tự điều trị vì
vậy khi được phát hiện bệnh thường ở giai đoạn muộn, tổn thương phổi rộng,
việc điều trị khó khăn và thường để lại các di chứng, bệnh nặng làm mất sức
lao động trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội, đồng thời còn là nguồn
lây truyền vi trùng lao lâu dài cho những người thân trong gia đình, trong
cộng đồng [12].
Đi sâu tìm hiểu về lao phổi mới AFB(+) thể thâm nhiễm ở lứa tuổi từ
16 đến 45 là việc làm cần thiết, nhằm hiểu hơn về thể bệnh này giúp cho việc
chẩn đoán, điều trị và kiểm soát bệnh lao hiệu quả hơn, hạn chế sự tiến triển
thành lao xơ hang và các thể lao khác, giảm được nguồn lây trong cộng đồng.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi mới AFB
(+) thể thâm nhiễm ở lứa tuổi từ 16 đến 45.
2. Đánh giá kết quả sau 2 tháng điều trị tấn công lao phổi mới
AFB(+) thể thâm nhiễm ở lứa tuổi từ 16 đến 45.
2
Chương 1
tổng quan
1.1. tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Khi chưa có thuốc chữa lao bệnh lao không chữa được và gây ra nỗi
khiếp sợ cho loài người. Khi thuốc chữa lao ra đời: SM (1944), INH (1952),
PZA (1952), RMP(1966) việc điều trị và kiểm soát bệnh lao đạt hiệu quả rõ
rệt. Bệnh lao có xu hướng giảm, nhưng từ năm 1990 đến nay, số người mắc

lao lại tăng lên ở nhiều nước, bệnh lao quay trở lại và bùng phát [6,51].
Hội nghị toàn cầu về bệnh lao lần thứ 23 (1990) ở Boston (Hoa Kỳ),
WHO cảnh báo bệnh lao đang gia tăng. Năm 1993, WHO báo động sù quay
trở lại của bệnh lao, năm 1998 nhấn mạnh “Bệnh lao đang đe doạ trên toàn
cầu” [54].
Theo WHO năm 2005, hiện nay trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người nhiễm
lao, chiếm 1/3 dân số thế giới, hiện có khoảng 15,4 triệu bệnh nhân lao
(245/100.000), trong đó 6,9 triệu trường hợp là lao phổi AFB (+) (109/100.000),
hằng năm có thêm 8-9 triệu người mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao [56].
Khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh lao gia tăng ở 33 nước trong khu vực.
Đông Âu và Liên Xô cũ bệnh lao còng tăng lên sau nhiều thập kỷ giảm đều đặn
[49,52] . Theo Khomenko A.G (1999) ở Nga năm 1997 tỷ lệ mắc lao là
73,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 16,7/100.000 dân, tăng gấp đôi so với năm 1991
[53].
Ở Châu Phi bệnh lao gia tăng nặng nề. Tanzania từ 1990-1994 số bệnh
nhân lao tăng 86%. Tại Malawi và Zambia từ 1984-1990 tăng 180% và 154%
[55].
3
Theo ước tính của WHO, có 1/3 dân số thế giới nhiễm lao, hàng năm có
khoảng 10 triệu trường hợp nhiễm lao mới và 3 triệu người chết do lao [8].
Bệnh lao không chỉ gia tăng ở các nước đang phát triển, mà ở cả các nước
phát triển. ở Hoa Kỳ từ năm 1953 – 1985, số bệnh nhân lao giảm từ 84.304
trường hợp xuống còn 22.255. Đến năm 1993 số bệnh nhân lao đã tăng lên
63.800 bệnh nhân[23,60,75]. Tỷ lệ chết do lao đã giảm đi nhiều trong những
năm trước đây và chủ yếu ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. Nhưng tỷ lệ này
trong những năm gần đây đã tăng từ 0,3 lên 2,8/100.000 dân. Ở Châu Âu từ năm
1990 trở lại đây bệnh lao cũng tăng trở lại. Ở Anh năm 1980 có khoảng 6.000
bệnh nhân lao, nhưng năm 1992 đã có 7.000 bệnh nhân [27,65]. Từ năm 1986
đến 1990 số bệnh nhân lao ở Thuỵ Sỹ tăng 33,3%, Đan Mạch tăng 30,7%
[23,65]. Ở khu vực Tây Thái Bình Dương bệnh lao cũng phát triển mạnh, số

bệnh nhân được phát hiện trong năm 1994 là 46,3/100.000 dân, tăng lên
58/100.000 vào năm 1996 [82,83].
Từ khi đại dịch HIV/AIDS lan tràn trên thế giới, không những làm cho
bệnh lao quay trở lại, mà còn làm cho bức tranh về bệnh lao của toàn cầu trở
nên tồi tệ hơn [85]. Vi rus HIV khi xâm nhập vào cơ thể, sẽ phá huỷ hệ thống
miễn dịch của cơ thể làm giảm số lượng tế bào lympho T
CD4
, T
CD8
và các tế
bào lympho B, tế bào NK, đồng thời làm giảm chức năng miễn dịch của các
tế bào này [27,30,31,62,68]. Như vậy vi rus HIV đã tấn công vào những tế
bào có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể không bị bệnh lao, điều này
giải thích vì sao khi một người bị nhiễm HIV thì có nhiÒu nguy cơ bị nhiễm
lao và bị bệnh lao.
Một người bị nhiễm lao, khả năng bị bệnh lao chỉ là 10% trong cả cuộc
đời, nhưng khi cơ thể đồng nhiễm cả lao và HIV thì nguy cơ bị bệnh lao sẽ là
10% năm, tăng gấp 30 lần so với người chỉ bị nhiễm lao [18,27,30].
4
Theo WHO (1997) ước tính trên thế giới có chừng 2 tỷ người đã nhiễm
lao, 16 triệu người nhiễm HIV, khoảng 5- 6 triệu người đã nhiễm cả lao và
HIV. Ở một số nước, số lao mới xuất hiện hàng năm đã tăng lên gấp đôi trong
vòng 10 năm qua [90]. Bệnh lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội hàng đầu ở
những bệnh nhân HIV/AIDS. Có tới 50% người nhiễm HIV sẽ bị lao trong
cuộc đời của họ [23,86]. Dolin, Raviglione và Kochi (1993) ước tính: trong
tình hình nhiễm HIV tăng, bức tranh về bệnh lao trên toàn cầu từ năm 1990
đến 2005 như sau [23,27]: Tỷ lệ bệnh lao tăng từ 16,3% năm 1995 lên 57,8%
vào năm 2005, tỷ lệ HIV(+) ở bệnh nhân lao từ 4,2% năm 1990 tăng lên
13,8% vào năm 2000. Lao và HIV là đôi bạn song hành, là sự phối hợp cực
kỳ nguy hiểm, chúng tác động hiệp đồng trong sự phá huỷ hệ thống miễn dịch

cơ thể theo cấp số nhân. Bệnh lao đã được xác định là biến chứng nguy hiểm
ở bệnh nhân HIV/AIDS. Mặt khác bệnh lao cũng là nguyên nhân chính gây tử
vong ở người nhiễm HIV. Theo WHO cứ 3 người chết vì AIDS thì một là
chết do lao [27,86]. Trong năm 1990 chỉ có 4,6% bệnh nhân AIDS chết vì lao,
đến năm 2000 sẽ có 14% bệnh nhân AIDS chết vì lao [65,68,75]. WHO cũng
dự báo rằng: nếu thế giới thất bại trong việc ngăn chặn lao và đại dịch HIV thì
tình hình sức khoẻ toàn cầu sẽ trở nên tồi tệ hơn khi bước sang thế kỷ 21 [86].
1.1.2.Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Hội nghị tổng kết CTCLQG giai đoạn 2001-2005 tổ chức tại Hà Nội:
Bệnh lao ở nước ta còn phổ biến ở mức cao, đứng thứ 13 trong 22 nước có số
bệnh nhân lao cao và xếp thứ 3 trong khu vực Tây Thái Bình Dương [8], ở
Việt Nam theo WHO nguy cơ nhiễm lao hàng năm là 1,7%, phía Bắc 1,2%,
phía Nam 2,2% [7].
Theo CTCLQG: chỉ số ARTI tính chung cho cả nước hiện nay khoảng
1,7%, theo cách tính của Styblo, tình hình bệnh lao ở nước ta hiện nay như sau:
Số mới mắc lao(mọi thể) trong 1 năm: 145.000
5
Sè lao phổi mới AFB (+): 65.000
Tổng số trường hợp lao: 221.000
Tổng số trường hợp lao phổi có vi khuẩn: 78.000
Tử vong do lao hàng năm: 20.000
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới số bệnh nhân lao không ngừng gia tăng
năm sau cao hơn năm trước, năm 1990 số bệnh nhân lao được phát hiện và quản
lý điều trị là 47.536 người, 1994 là 51.763, 1996 là 74.711, 1998 là 87.468 [2].
Đại dịch HIV/AIDS xâm nhập vào Việt Nam từ năm 1990 và phát triển
với tốc độ nhanh. ở Việt Nam năm 1990 mới có một trường hợp nhiễm HIV
thì đến tháng 8/1997 đã có 6.588 trường hợp nhiễm HIV, trong đó 882 trường
hợp AIDS [18,27]. Tháng 12/1992 từ trường hợp mắc lao kèm nhiễm HIV
đầu tiên ở Việt Nam, đến năm 1996 đã có 230 bệnh nhân lao/HIV(+) [27]. Tỷ
lệ bệnh nhân nhiễm HIV mắc lao có chiều hướng gia tăng , năm 1994 chỉ có

24,2% người nhiễm HIV bị lao đến năm 1996 tỷ lệ này đã tăng lên 25%. Tỷ lệ
tử vong do lao ở người nhiễm HIV năm 1996 là 25% [18]. Theo số liệu của
uỷ ban phòng chống AIDS ở Việt Nam tính đến 30/10/1998 đã có 10.622
người nhiễm HIV, 963 trường hợp lao/HIV, 61/61 tỉnh thành có bệnh nhân
HIV, tỷ lệ chết do lao ở người HIV(+) năm 1997 là 30%[25].
1.2. lịch sử điều trị bệnh lao
Trước khi có các thuốc chữa lao, bệnh lao được điều trị chủ yếu bằng ăn
uống, nghỉ ngơi, tập luyện…để tăng cường sức khoẻ của cơ thể chống lại
bệnh lao, tuy nhiên các biện pháp trên đều không tác dụng trực tiếp tới vi
khuẩn lao và kết quả chữa bệnh rất hạn chế.
Năm 1944 Waksman tìm ra SM có tác dụng diệt vi khuẩn lao, thời gian
đầu điều trị các triệu chứng lâm sàng cũng như số lượng vi khuẩn trong đờm
đều giảm nhanh, sau đó số lượng vi khuẩn lại tăng lên và bệnh lại nặng hơn.
Như vậy vi khuẩn lao đã có hiện tượng kháng lại SM.
6
Năm 1946 Lehmann tìm ra PAS và sự phối hợp giữa SM với PAS trong
điều trị lao đã ngăn ngừa được hiện tượng vi khuẩn lao kháng với SM, tuy
nhiên tỷ lệ thất bại và tái phát còn cao.
Năm 1952, tác dụng chữa lao của INH được chứng minh và INH đã có
một vai trò quan trọng trong điều trị lao vì hiệu quả cao giá lại rẻ.
Năm 1956 qua khảo sát tại trung tâm hoá trị liệu Madras (Ên Độ) thấy
bệnh nhân điều trị ngoại trú cũng tốt như nội trú, đã giúp cho các nước nghèo
có khả năng điều trị hàng loạt số đông bệnh nhân của nước mình.
Năm 1961 các nhà khoa học ở labo Lederle (New York) tìm ra EMB có
tác dụng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn lao và được dùng vào điều trị
lao.
Năm 1964 phác đồ dùng thuốc cách quãng được chứng minh có tác dụng
không kém gì phác đồ dùng thuốc hàng ngày.
Năm 1966, tìm ra RMP có tác dụng diệt khuẩn mạnh, hiệu quả điều trị
cao, đem lại hy vọng cho công cuộc thanh toán bệnh lao. Nhờ RMP đã cho

phép rút ngắn thời gian điều trị từ 18-24 tháng xuống còn 9-12 tháng và hiện
nay là 6 tháng.
Năm 1978, tìm ra PZA có tác dụng diệt vi khuẩn lao, đặc biệt là thể nằm
trong tế bào với môi trường acid đã tạo cơ sở cho hoá trị liệu ngắn ngày. Tại
hội nghị Bruxelles (1978) vai trò của hoá trị liệu ngắn ngày được đề cao.
1.3. cơ sở khoa học của hoá trị liệu
1.3.1. Cơ sở vi khuẩn học
1.3.1.1. Số lượng vi khuẩn
Số lượng vi khuẩn thay đổi rất lớn tuỳ theo tổn thương, trong mét hang
lao kích thước 2cm thông với phế quản có khoảng 10
8
vi khuẩn lao, trong khi
đó một nốt lao có vỏ bọc cùng kích thước chỉ chứa 10
2
vi khuẩn lao
[26,28,29]. Khi vi khuẩn lao phát triển đến một số lượng nhất định thì xuất
hiện một số vi khuẩn đột biến kháng thuốc, quần thể vi khuẩn càng lớn thì
khả năng đột biến kháng thuốc tự nhiên càng cao, tỷ lệ này tuỳ từng loại
7
thuốc là 10
-8
với RMP, 10
-6
với INH, SM, 10
-4
với EMB, đây là nguyên nhân
thất bại của điều trị và là lý do cần phối hợp thuốc trong điều trị lao [26,28].
1.3.1.2. Chuyển hoá của vi khuẩn lao
Sự phát triển của vi khuẩn lao chịu ảnh hưởng của đặc điểm tổn thương:
hang, bã đậu…, pH, phân áp O

2
. Mitchison (1985) đã chia quần thể trực
khuẩn lao trong tổn thương thành 4 nhóm khác nhau tuỳ theo mức độ sinh sản
nhanh hay chậm, nồng độ pH của môi trường và tác dụng của thuốc lao lên
từng quần thể [29,73] :
Quần thể A: là những vi khuẩn nằm ngoài tế bào phát triển nhanh và mạnh.
Vi khuẩn khu trú ở vách hang lao, có pH trung tính, giàu O
2
, thuận lợi cho sự
phát triển của vi khuẩn, quần thể này bị tiêu diệt nhanh bởi RMP, INH, SM.
Quần thể B: là những vi khuẩn lao đã bị đại thực bào thôn tính, vi khuẩn
nằm trong tế bào, pH toan vi khuẩn phát triển chậm, chỉ có PZA mới diệt
được, RMP và INH Ýt tác dụng còn SM thì hầu như không có tác dụng.
Quần thể C: là những vi khuẩn nằm trong ổ bã đậu, môi trường yếm khí
nên vi khuẩn sinh sản rất chậm, chỉ chuyển hoá từng đợt ngắn. Chỉ có RMP
mới có tác dụng diệt những vi khuẩn này.
Quần thể D: là những vi khuẩn nằm trong các tổn thương xơ, vôi, không
chuyển hoá, không phát triển gọi là vi khuẩn “ngủ”, không có thuốc lao nào
có tác dụng. Song quần thể vi khuẩn này không lớn tự khả năng miễn dịch cơ
thể có thể tiêu diệt được.
Bệnh lao tái phát là do những vi khuẩn từ quần thể B và C. Cho nên mục
tiêu quan trọng trong điều trị lao là giải quyết triệt để hai quần thể đó.
1.3.2. Hiệu lực của các thuốc chống lao
Hiệu lực của các thuốc chống lao được tính theo mức độ sinh sản của vi
khuẩn. Theo Grosset (1995) hiệu lực của các thuốc lao được thể hiện:
Thuốc chống
lao
Tác dụng diệt vi khuẩn
Sinh sản
mạnh

Sinh sản chậm
Vi khuẩn ngủ
pH acid pH trung tính
SM +++ 0 0 0
8
INH ++ + 0 0
RMP ++ + + ±
EMB +/- ± 0 0
PZA 0 ++ 0 0
+;++;+++ : hiệu lực diệt khuẩn nhẹ, vừa, mạnh.
+/- : hiệu lực kìm khuẩn.
0 : không có tác dụng.
Qua bảng trên cho thấy trong một phác đồ điều trị cần phối hợp nhiều
thuốc chữa lao và phải có các thuốc có tác dụng diệt khuẩn mạnh.
1.3.3. Nguyên tắc điều trị:
Cã 2 nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh lao [73,78]
* Phải dùng Ýt nhất 2 thuốc mà vi khuẩn còn nhạy cảm, một trong hai
thuốc là loại diệt khuẩn để giảm tỷ lệ đột biến kháng thuốc của vi khuẩn.
* Phải có một thời gian đủ để diệt được những vi khuẩn nằm vùng, đó là
những vi khuẩn nằm trong tế bào sinh sản chậm. Điều trị không đủ thời gian
sẽ dẫn tới khả năng tái phát sau điều trị mặc dù đã được kết luận là khỏi bệnh.
Do đó một phác đồ điều trị bệnh lao phải gồm hai giai đoạn: giai đoạn
tấn công và giai đoạn củng cố.
Giai đoạn tấn công kéo dài từ 2-3 tháng, nên dùng phối hợp 4 loại thuốc
chữa lao để giảm nhanh số lượng vi khuẩn đang phát triển mạnh và những vi
khuẩn ở trạng thái nửa ngủ trong tổn thương, hạn chế đột biến kháng thuốc,
làm giảm thất bại điều trị do đột biến kháng thuốc gây ra, âm hoá nhanh vi
khuẩn lao trong đờm, rút ngắn thời gian lây của vi khuẩn lao trong cộng đồng.
Giai đoạn củng cố: kéo dài từ 6-8 tháng nhằm mục đích loại trừ nốt
những vi khuẩn lao còn trong tổn thương, làm giảm tỷ lệ tái phát và thất bại

trong quá trình điều trị. Ở giai đoạn này, số lượng vi khuẩn lao còn trong tổn
thương không nhiều nên Ýt có cơ hội đột biến kháng thuốc, nên thuốc cần
dùng trong giai đoạn này Ýt hơn.
9
Hiện nay ở các nước phát triển, công thức HTNN 6 tháng đang được sử
dụng rộng rãi. Ở nước ta, công thức HTNN 8 tháng (2SRHZ/6HE) được sử
dụng từ năm 1988 đến năm 1998 đã triển khai ở 61 tỉnh thành trong cả nước
với số dân được bảo vệ là 95,5% [16].
Từ năm 1980, HTNN được bổ sung thêm phần giám sát sử dụng thuốc,
trở thành HTNN có kiểm tra trực tiếp (DOTS) đã làm tăng hiệu quả điều trị
của HTNN và được áp dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới. Ở Tanzania
(Châu Phi) nhờ áp dụng DOTS đã làm tăng tỷ lệ điều trị khỏi từ 43% (năm
1977) lên đến 79% (năm 1994) [81]. Trung Quốc cũng nhờ có DOTS đã làm
tỷ lệ điều trị khỏi từ 59,9% (năm 1986) lên 92,7% (năm 1995) [64,81]. DOTS
cũng được thực hiện ở Việt Nam từ khi bắt đầu triển khai HTNN. Nhờ có việc
giám sát điều trị đã làm tăng tỷ lệ điều trị khỏi ở bệnh nhân lao từ 67,24% ở
phác đồ chuẩn lên 88% ở phác đồ HTNN [89].
1.4. các thuốc chống lao
WHO quy định 6 loại thuốc chống lao chủ yếu là: INH, RMP, PZA, SM,
EMB và Thiacetazone [24,62,87,88,90]. Đây là những thuốc chống lao được
dùng phổ biến trong các phác đồ điều trị lao, dựa vào tác dụng của thuốc
người ta chia thành hai nhóm: diệt khuẩn và kìm khuẩn [62,84,87].
Bên cạnh đó còn có các thuốc chống lao thứ yếu như Ethionamid,
Prothionamid, PAS….Những thuốc này tác dụng diệt khuẩn yếu hoặc chỉ kìm
hãm sự phát triển của vi khuẩn lao trong tổn thương, mặt khác chúng có nhiều
độc tính khi sử dụng cho nên Ýt được dùng trong các phác đồ điều trị lao
[24,34,84,87].
Hiện nay chương trình chống lao quốc gia ở Việt Nam chủ yếu dùng 5
loại thuốc chữa lao là: RMP, INH, PZA, SM, EMB [24,26].
1.4.1. Các thuốc chữa lao chủ yếu

1.4.1.1. INH (isoniazid)
10
Được tổng hợp năm 1912, đến năm 1952 mới khám phá ra được tác
dụng chữa lao của thuốc. INH là hyđrazide của isonicotinic acid, INH có tác
dụng diệt vi khuẩn lao nhờ ức chế quá trình tổng hợp acid mycolic một thành
phần quan trọng tạo thành vách của vi khuẩn lao [72]. Takayama và CS
(1979) đã chứng minh rằng sự tổng hợp acid mycolic từ những chủng vi
khuẩn lao nhạy cảm đã bị ức chế bởi INH, trong khi sự tổng hợp acid mycolic
từ những chủng kháng thì không bị ảnh hưởng [72]. Nh vậy tác dụng quan
trọng ban đầu của INH là ức chế quá trình tổng hợp acid mycolic của vi
khuẩn lao [72,76].
INH được dùng chủ yếu bằng đường uống, hấp thu nhanh qua đường tiêu
hoá và khuyếch tán nhanh vào các tế bào và dịch cơ thể [66,67,76,87,90]. Sau
khi uống INH, nồng độ đỉnh trong huyết thanh đạt từ 3-5µg/ml, xuất hiện từ
1-2 giê sau khi uống thuốc. Trong dịch não tuỷ nồng độ thuốc chỉ đạt khoảng
20% so với trong huyết thanh, trong phổi thì nồng độ thuốc tương tự nh ở
huyết thanh (>2µg/ml), nhưng ở tổ chức bã đậu thì nồng độ thuốc thấp hơn
(khoảng 1µg/ml). Thuốc khuyếch tán được qua rau thai, nồng độ thuốc trong
huyết thanh thai nhi bằng 50% nồng độ thuốc trong huyết thanh người mẹ
[28,67,76,79]. Đa số INH được chuyển hoá ở gan và được đào thải qua thận,
INH được chuyển hoá ở gan nhờ quá trình acetyl hoá tạo thành acetyl
isoniazid, chất này không có tác dụng với vi khuẩn lao. Acetyl isoniazid bị
acetyl hoá lần nữa tạo thành acetyl hydrazine và được đào thải vào nước tiểu
(khoảng 50-70% liều INH được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng nguyên chất
hoặc chuyển hoá). Chỉ có một phần INH không bị acetyl hoá kết hợp với acid
amin trong máu mới cã tác dụng diệt vi khuẩn lao [28,67,76].
INH được dung nạp tốt ở liều điều trị, tuy nhiên tác dụng phụ do INH
gây ra ước tính ở khoảng 5,4% người dùng INH. Tác dụng phụ nguy hiểm
nhất của thuốc là gây độc cho gan [28,66,67,79]. Viêm gan do INH là do
11

acetyl hydrazine, (một chất chuyển hoá của INH) có thể gắn vào tế bào gan và
gây hoại tử tế bào gan [28,67,79]. Tỷ lệ viêm gan do INH gia tăng theo tuổi,
tuổi càng cao thì tỷ lệ viêm gan càng lớn. Theo Ormerod (1996) nghiên cứu ở
Anh cho thấy nguy cơ viêm gan khi dùng INH có quan hệ với tuổi nh sau
[74]:
0,75% ở người từ 0-19 tuổi; 1,8%ở người từ 20-39 tuổi; 2,68% ở người
từ 40-59 tuổi; 4,9% ở người > 60 tuổi.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ viêm gan do INH nh: nghiện rượu nặng,
dùng INH theo đường tĩnh mạch, có tiền sử bệnh gan từ trước (viêm gan do
virus), điều trị phối hợp với RMP [79]. Turktas H nghiên cứu ở Thổ Nhỹ Kỳ
(1992) thấy: các yếu tố nh viêm gan virus ở những nước đang phát triển là
yếu tố nguy cơ cao dẫn đến viêm gan trong điều trị thuốc lao [80]. Viêm gan
do INH có thể xẩy ra ở bất cứ thời gian nào của quá trình điều trị [61,79].
Trong thời gian điều trị, trong vài tháng đầu 20% các trường hợp có tăng
transaminase huyết thanh nhưng chưa có biểu hiện trên lâm sàng, 10% bệnh
nhân viêm gan có biểu hiện lâm sàng sẽ trở thành viêm gan mạn tính. Viêm
gan kèm theo có vàng da thì tỷ lệ tử vong tới 10% [67,79].
Tác dông phụ khác của INH là độc đối với hệ thần kinh ngoại biên, INH
làm tăng sự bài tiết pyridoxin qua hệ tiết niệu, dẫn đến sự thiếu hụt pyridoxin
trong máu và gây ra những triệu chứng về thần kinh ngoại biên như rối loạn
cảm giác (tê bì tay hoặc chân), yếu cơ…[66,79,87]. Tác dụng phụ về thần
kinh hiếm gặp hơn nh viêm thần kinh thị giác, rối loạn tâm thần …Các biến
chứng về thần kinh có thể tránh được bằng cách dùng pyridoxin 10mg hàng
ngày trong thời gian điều trị lao. Cần lưu ý ở những bệnh nhân đái đường,
nghiện rượu nặng, phụ nữ có thai, bệnh nhân suy dinh dưỡng thì nên dùng tới
50mg pyridoxin/ngày [66,67,79,87].
1.4.1.2. RMP (rifampicin)
12
RMP được tìm ra năm 1966, có tác dụng diệt khuẩn mạnh đối với vi
khuẩn lao ở cả trong và ngoài tế bào. RMP là một thuốc quan trọng trong các

phác đồ điều trị lao. Hartmann (1967) đã chứng minh nơi tác dụng của RMP
là RNA polymerase. Chức năng chính của RNA polymerase là đọc đoạn đích
DNA và xúc tác quá trình polyme hoá bổ sung chuỗi RNA của vi khuẩn. Lõi
của enzym là sự kết hợp 4 tiểu đơn vị: 2 chuỗi α , 1 chuỗi β và 1 chuỗi β
,
.
RMP gắn vào tiểu đơn vị β trong phức bộ này làm cho quá trình sao chép
RNA ban đầu bị chặn lại. Nh vậy RMP ức chế chuỗi RNA mới sinh và phá vỡ
quá trình tổng hợp RNA [63,77,79].
RMP được dùng với liều 10mg/kg cân nặng, tối đa 600mg/ngày, RMP
tốt nhất dùng trước bữa ăn 2 giờ hoặc sau bữa ăn 4 giờ để tránh sự kết hợp
thuốc với thức ăn làm giảm tác dụng của thuốc. Kenny và Strates (1981) đã
chứng minh ảnh hưởng của thức ăn tới sự hấp thu RMP vào huyết thanh [77].
Số
bệnh
nhân
Liều
(mg)
Nồng độ đỉnh huyết thanh
(giá trị trung bìnhµg/ml)
Thời gian để phát hiện nồng
độ đỉnh huyết thanh (giê)
Trước bữa
ăn
Sau bữa
ăn
Trước bữa ăn Sau bữa
ăn
18 600 8,6 6,6 2 4
Sau khi uống 600mg RMP thì thấy nồng độ thuốc trong máu đạt từ 4-32

µg/ml xuÊt hiện 2- 4 giê sau khi uống [63,77]. Sau khi uống, RMP được hấp
thu nhanh qua đường tiêu hoá và theo máu tới gan. Thuốc được chuyển hoá
chủ yếu ở gan thành desacetyl rifampicin, là chất chuyển hoá chính của RMP
và có tác dụng đối với vi khuẩn lao. Desacetyl rifampicin được bài tiết vào
mật và sau đó vào ruột. Một lượng nhỏ desacetyl rifampicin từ ruột trở lại gan
tạo nên chu kỳ gan ruột, nhờ đó mà rifampicin giữ được nồng độ cao trong
máu, một lượng nhỏ RMP và dạng chuyển hoá của nó được bài tiết vào nước
tiểu làm cho nước tiểu có màu đỏ [28,63,79]. Các sản phẩm chuyển hoá của
13
RMP sẽ khuyếch tán từ huyết thanh vào các bộ phận của cơ thể. Trong tổ
chức phổi, nồng độ RMP bằng hoặc cao hơn nồng độ thuốc hiện có trong
huyết thanh, nhưng trong chất bã đậu thì thÊp hơn so với huyết thanh [29,77].
RMP đi qua được hàng rào máu não. Theo Pilhen (1970) khi màng não bình
thường, nồng độ RMP trong dịch não tuỷ đạt 0,8 µg/ml sau khi uống 600mg
RMP. Theo Farr (1982) khi màng não bị viêm nồng độ RMP trong dịch não
tuỷ lên đến 1,3µg/ml [77]. Vì RMP được chuyển hoá chủ yếu ở gan nên
những bệnh nhân có bệnh lý ở gan (xơ gan) cần phải giảm liều RMP
[28,63,87].
Tác dông phụ của RMP được chia thành hai loại: độc tính trực tiếp và
gián tiếp. Độc tính trực tiếp do RMP tác động trực tiếp lên hệ thống enzym
của gan, gián tiếp do RMP tác động lên hệ thống miễn dịch của cơ thÓ [63].
Độc tính trực tiếp xuất hiện chủ yếu ở đường tiêu hoá với các biểu hiện chán
ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng và ỉa chảy. Về tổn thương gan thì thấy: RMP gây
tăng tạm thời transaminase (SGOT, SGPT). RMP làm tăng nguy cơ viêm gan
nhất là khi điều trị phối hợp với INH. Chỉ có khoảng 0,6% bệnh nhân bị viêm
gan có biểu hiện vàng da khi điều trị với RMP [29,63,79]. Các độc tính với
gan thường xẩy ra sau 8 tuần điều trị đầu tiên với RMP và tỷ lệ độc với gan
cũng tăng theo tuổi [79]. Độc tính gián tiếp lên hệ miễn dịch chỉ biểu hiện ở
một số cơ quan và mức độ cũng rất khác nhau. Mức độ nhẹ nh đỏ da, mề đay.
Mức độ nặng đe doạ đến tính mạng nh xuất huyết giảm tiểu cầu, tan máu

do bệnh tự miễn. Độc tính của RMP có thể gây ra phản ứng toàn thân rất đa
dạng. Nhẹ biểu hiện nh cảm cúm, khó chịu, sốt. Nặng thì dẫn đến shock, tụt
huyết áp, suy thận, khó thở cấp và tử vong. Đối với những biến chứng nh
suy thận, giảm tiểu cầu, suy hô hấp do dùng RMP thì dừng RMP trong điều
trị [29,63].
1.4.1.3. PZA (pyrazinamide)
14
PZA là một chất tổng hợp, dẫn chất amide của acid pyrazinoic. Thuốc được
tổng hợp năm 1950 và được sử dụng trong điều trị lao năm 1952. Thời gian đầu
thuốc được dùng với liều cao nên đã gây ra nhiều tai biến, sau đó Ýt được dùng.
Năm 1978 PZA “một phát hiện lại” đã được đề cao trong điều trị lao.
PZA là thuốc có khả năng diệt các loại vi khuẩn lao, đặc biệt là các vi
khuẩn lao phát triển chậm trong môi trường acid ở bên trong tế bào đại thực
bào [57,79,87]. Chính vì những tác dụng trên mà WHO khuyến cáo dùng
PZA trong các phác đồ điều trị để làm giảm thời gian điều trị và làm giảm tỷ
lệ tái phát sau điều trị. Hiện nay PZA được coi là thuốc điều trị lao hàng đầu
và là thuốc quan trọng hàng thứ 3 trong các thuốc điều trị lao [87].
Sau khi uống PZA, thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá và
khuyếch tán nhanh vào các tổ chức và các dịch của cơ thể, kể cả dịch não tuỷ.
Nồng độ thuốc ở dịch não tuỷ giống nh nồng độ thuốc trong huyết thanh
[59,87]. PZA được chuyển hoá ở gan thành acid pyrazinoic nhờ men
pyrazimidase. Nồng độ đỉnh trong huyết thanh của PZA là 66 µg/ml, xuất
hiện 2 giê sau khi dùng thuốc. Phần lớn thuốc được đào thải qua thận trong
vòng 24 giê, 3% dưới dạng nguyên chất và 40% dưới dạng acid pyrazinoic
[59,79,87].
Tác dông phụ quan trọng nhất của PZA là độc với gan khi sử dụng PZA
liều cao và thời gian kéo dài. Trước đây PZA được dùng với liều
50mg/kg/ngày thì thấy có tới 10% bệnh nhân bị viêm gan. Nguy cơ viêm gan
do PZA có thể giảm tới mức tối thiểu nếu dùng PZA với liều thấp [59,87].
WHO (1997) khuyến cáo nên dùng PZA với liều 25mg/kg/ngày [90].

Tác dông phụ khác của PZA là gây đau nhiều khớp, xảy ra ở khoảng 40%
bệnh nhân được điều trị với PZA. PZA ức chế ống thận bài tiết urat dẫn đến
tăng acid uric trong huyết thanh và gây đau nhiều khớp [58,59,79,87].
15
Một số tác dụng phụ hiếm gặp khác nh tăng nồng độ transaminase huyết
thanh ở những tuần đầu của điều trị, ban đỏ ngoài da khi tiếp xúc với ánh
nắng mặt trời [79,87].
1.4.1.4. SM (streptomycin)
SM là thuốc kháng sinh thuộc họ aminoglycosid, được chiết xuất từ nấm
streptomyces griseus [87]. SM được tìm thấy đầu tiên vào năm 1944 và được
xếp vào loại thuốc chữa lao chủ yếu, ngoài ra còn có tác dụng với vi khuẩn
Gr (-). SM là thuốc diệt các vi khuẩn lao đang sinh sản nhanh. Sau khi tiêm
bắp, thuốc khuyếch tán nhanh vào phần ngoại bào của hầu hết các tổ chức
trong cơ thể và nó đạt tới nồng độ diệt khuẩn, đặc biệt ở vách của hang lao.
Đích của SM là Riboxom của vi khuẩn lao. SM sẽ gắn vào phần 30S của
Riboxom và làm cản trở quá trình tổng hợp protein của tế bào vi khuẩn, làm
cho mRNA dịch sai mã thông tin, đưa đến sắp xếp sai các acid amin trong quá
trình tổng hợp chuỗi peptid, hậu quả là tạo ra các chuỗi peptid lạ và làm gián
đoạn quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn làm ảnh hưởng đến sự phát triển
bình thường của vi khuẩn [66,69].
Sau khi tiêm SM, nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết thanh xuất hiện
trong vòng 1 giờ và duy trì Ýt nhất 8 giờ. Thuốc khuyếch tán vào các tổ chức
và đặc biệt là vào phổi. Bình thường SM rất khó ngấm vào màng não, nhưng
khi màng não bị viêm thì SM ngấm qua dễ dàng. Nồng độ thuốc trong dịch
não tuỷ bằng khoảng 25% nồng độ thuốc ở trong huyết thanh [66]. Thuốc hoàn
toàn không chuyển hoá và được bài tiết nguyên dạng qua thận. Vì vậy SM có
khả năng gây độc cho thận trong những trường hợp có bệnh lý ở thận ngay cả
khi dùng liều thấp. Thuốc có thể qua được rau thai và làm tăng nguy cơ điếc ở
thai nhi từ 15-20%, do vậy SM không được dùng cho phụ nữ có thai [69].
16

Độc tính của SM chủ yếu là độc đối với thận và dây thân kinh sè 8. SM
gây độc cho thận ở những bệnh nhân có bệnh thận từ trước và gia tăng theo
tuổi, làm tăng urê và creatinin máu, làm giảm độ thanh thải creatinin, vì vậy
phải ngừng dùng SM nếu urê và creatinin máu tiếp tục tăng [69]. Đối với dây
thần kinh sè 8, khi sử dụng SM, các cơ quan ốc tai và tiền đình đều bị ảnh
hưởng của thuốc, trong đó tổn thương tiền đình là hay xẩy ra. Trên lâm sàng
bệnh nhân có thể xuất hiện buồn nôn, nôn, chóng mặt ù tai nghe kém, mất
thăng bằng, điếc. Đặc biệt ở trẻ em tránh dùng SM trong điều trị lao vì độc
đối với dây thần kinh sè 8 có thể xuất hiện. Tổn thương dây thần kinh sè 8 khi
sử dụng SM thì khó hồi phục hoặc hồi phục chậm [28,69,79].
Các biến chứng dị ứng với SM đôi khi xuất hiện ở tuần đầu của điều trị
với các biểu hiện: mẩn ngứa, ban đỏ ngoài da, tê quanh môi, Ýt gặp các biến
chứng dị ứng SM ở mức độ nặng nh viêm da tróc vảy hoặc shock phản vệ
[69,79].
Theo khuyến cáo của WHO (1997): liều SM được dùng hiện nay là
15mg/kg/ngày, tổng liều không quá 1g/ngày, bệnh nhân trên 60 tuổi chỉ
dùng từ 500-700mg/ngày [91].
17
1.4.1.5. EMB (ethambutol)
EMB là thuốc tổng hợp của 1,2 ethanediamine [91], EMB chỉ có tác dụng
ức chế sự phát triển của vi khuẩn lao đang sinh sôi. Sự ức chế của thuốc kéo
dài từ vài giờ đến vài ngày sau khi uống và sau đó vi khuẩn lao lại có thể phát
triển trở lại. Forbes (1966) cho rằng EMB ức chế sự tổng hợp RNA.
Takayama (1979) lại cho rằng EMB ức chế quá trình tổng hợp
Arabinogalactan và sự vận chuyển acid mycolic vào vách của vi khuẩn lao.
Bình thường acid mycolic gắn với phần D-Arabinose của Galactan, ở vi
khuẩn kháng với EMB, có sự biến đổi thành phần lipid ở vách tế bào của vi
khuẩn [70,72].
Sau khi uống, EMB được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, nồng độ
đỉnh của thuốc xuất hiện trong huyết thanh 2- 4 giê sau khi uống thuốc. Khi

vào máu 6-30% EMB gắn với protein huyết thanh, chỉ khoảng 15% thuốc
được chuyển hoá ở gan, khoảng 65% thuốc được bài tiết nguyên dạng vào
nước tiểu, 20-25% thuốc được đào thải vào phân [70,79].
Tác dông phụ của EMB là viêm thần kinh thị giác, giảm thị lực, rối loạn
về màu sắc, rối loạn thần kinh ngoại vi [70, 79]. Liều lượng thuốc dùng hàng
ngày có liên quan đến độc tính của thuốc: theo Mohanty (1989) [71] theo dõi
thị lực ở bệnh nhân lao điều trị bằng EMB cho thấy: 5% giảm thị lực ở liều
25mg/kg cân nặng; 3% giảm thị lực ở liều 20mg/kg; <1% giảm thị lực ở liều
15mg/kg.
WHO (1997) khuyến cáo liều EMB sử dụng hàng ngày là 15mg/kg/ngày
[90], ở những bệnh nhân suy thận chỉ cho liều 5mg/kg, không dùng EMB cho
những bệnh nhân bị viêm dây thần kinh thị giác và không dùng EMB cho trẻ
nhỏ vì trẻ không biết phát hiện giảm thị lực [70,79,87].
Hiện nay do đại dịch HIV/AIDS lan tràn trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân
đồng nhiễm lao và HIV ngày càng gia tăng, WHO khuyến cáo dùng EMB
18
thay thế cho SM trong điều trị bệnh nhân lao/HIV(+) nhằm làm giảm sự lây
truyền HIV trong điều trị lao [18,27,62,87].
1.4.2. Các thuốc chống lao thứ yếu
Như PAS (para aminosalicylic acid), Ethionamid, Kanamycin, Amikacin,
Prothionamid… là những thuốc có độc tính cao khi sử dụng, đắt tiền, nên chỉ
sử dụng những thuốc này trong các công thức tái trị hoặc khi thấy có kháng
với các thuốc lao khác [73].
1.4.3. Các thuốc mới
Do tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ngày một gia tăng, cũng như
nhu cầu giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân lao, cho nên sự khám phá ra
các thuốc chữa lao mới là một nhu cầu tất yếu. Hiện nay một số thuốc đã và
đang được nghiên cứu ở các phòng thí nghiệm và thực nghiệm nhưng chưa
được thông báo kết quả cụ thể trong điều trị lao nh: Quinolon, Cprofloxacin,
Ofloxacin, Amikacin, Rifabutin, Fluoroquinolon, Nhóm thuốc kháng sinh họ

Macrolide và họ Betalactam [73].
1.5. tình hình điều trị lao bằng htnn ở việt nam
Để nâng cao hiệu quả điều trị, từ những năm 1988 ở Việt Nam đã bắt đầu
có những công trình nghiên cứu về HTNN ở mét số vùng trong cả nước như
[17,89]:
Hồ Sỹ Dưỡng và Bùi Đức Dương (1988) [20] nghiên cứu công thức
2SHRZ/6HE ở 693 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ
khỏi đạt 92,4%, thất bại 1%.
Nguyễn Văn Tiêm và Kiều Mạnh Thắng (1989-1990) [33] nghiên cứu
công thức 2SHRZ/6HE ở 227 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Hà Tây cho
kết quả khỏi đạt 92%.
19
Nguyễn Việt Cồ và Hoàng Thị Hiền (1990) [19] nghiên cứu công thức
2SHRZ/4R
2
H
2
Z
2
cho 70 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại viện lao và bệnh
phổi TƯ cho kết quả khỏi đạt 94,2%.
Lê Thanh Hải (1991) [21] nghiên cứu công thức 2SHRZ/4R
2
H
2
cho 75
bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại viện lao và bệnh phổi cho tỷ lệ khỏi đạt
97,8%, thất bại 2,2%.
Nguyễn Như Trung (1991) [34] nghiên cứu công thức 2SRHZ/6HE ở
300 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Hải Phòng, tỷ lệ khỏi đạt 84,56%,

thất bại 5,36%.
Lê Anh Tuấn, Nguyễn Khắc Bạt, Lưu Thị Liên (1992) [35] áp dụng
HTNN 2SRHZ/6HE điều trị cho 126 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại Hà
Nội, tỷ lệ khỏi đạt 96,03%, thất bại 1,58%.
Nguyễn Phương (1994) [22] cũng nghiên cứu công thức 2SRHZ/6HE
trong điều trị ngoại trú lao phổi ngay từ đầu cho 257 bệnh nhân lao phổi mới
AFB(+) tại Hà Nội, cho kết quả khỏi 92,22%, thất bại 1,56%, tái phát sau 1
năm 2,53%.
Nguyễn Xuân Thức và Phạm Cử (1991) [32] điều trị cho 179 bệnh nhân
lao phổi mới AFB(+) bằng công thức 2SRHZ/6HE tại Nghệ An kết quả khỏi
đạt 92,7%.
So sánh kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới giữa phác đồ chuẩn
(3SHZ/6S
2
H
2
) và phác đồ HTNN của CTCLQG (2SRHZ/6HE) từ năm 1988 –
1993 cho thấy [89].
Phác đồ chuẩn (%) HTNN (%)
Điều trị khỏi 67,24 88,13
Chết 4,00 2,58
Thất bại 5,25 2,48
20
Bỏ trị 10,43 3,43
Qua sử dụng rộng rãi công thức HTNN tại các địa phương từ năm 1992
đến nay cho thấy: HTNN cho tỷ lệ âm hoá đờm cao sau 8 tháng điều trị, tỷ lệ
điều trị khỏi đạt 88%, tỷ lệ thất bại chung cho cả nước thấp 2,4% [17].
Nh vậy HTNN cũng đã được nhiều công trình ở nước ta nghiên cứu và rõ
ràng là kết quả tốt hơn hẳn so với các phác đồ trước đây.
1.6. Nghiên cứu về lao phổi mới

1.6.1. Phân loại các thể bệnh lao phổi
1.6.1.1. Phân loại của WHO [100]
Theo tiền sử dùng thuốc
Bệnh nhân lao phổi mới: Bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc chống lao
hoặc mới dùng dưới một tháng.
Lao phổi tái phát: Bệnh nhân đã được điều trị lao và đã được thầy thuốc
xác định là khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại AFB (+)
trong đờm.
Lao phổi điều trị thất bại: Bệnh nhân vẫn còn vi khuẩn lao trong đờm từ
tháng thứ 5 trở đi.
Lao phổi điều trị lại sau thời gian bỏ điều trị: Bệnh nhân không dùng
thuốc trên hai tháng trong quá trình điều trị sau đó quay lại điều trị với
AFB (+) trong đờm.
Lao phổi mạn tính: Bệnh nhân vẫn còn vi khuẩn lao trong đờm sau khi đã
dùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc.
1.6.1.2. Phân loại của Lope De Carvalho [41,42,43]
Tổn thương lao được chia thành các thể sau
1a Lao thâm nhiễm không có hang 1b Lao thâm nhiễm có hang
2a Lao nốt không có hang 2b Lao nốt có hang
3 Lao kê
21
4a Lao xơ 4b Lao xơ hang
22
1.6.1.3. Phân loại lâm sàng lao của Liên Xô cũ năm 1988 [36,43]
Phân loại này khá phức tạp với lao phổi gồm các thể sau:
- Lao phức hợp xơ nhiễm do phổi
- Lao các hạch bạch huyết trong lồng ngực
- Lao phổi tản mạn
- Lao nốt
- Lao thâm nhiễm

- U lao
- Lao hang phổi
- Lao xơ hang phổi
- Lao xơ phổi
Mỗi thể lao trên đây lại được chia thành nhiêù giai đoạn: Thâm nhiễm,
phá huỷ, lan tràn, xơ hoá, vôi hoá…
1.6.2. Nghiên cứu về lao phổi mới
1.6.2.1. Trên thế giới
Theo Borikic D.J (1996) [93] nghiên cứu về lao phổi mới ở Belgrade cho
thấy nam mắc bệnh nhiều hơn nữ 1,5 lần. Crofton và CS (1992) còng cho
rằng tỷ lệ mắc bệnh lao ở nam giới cao hơn nữ giới và tỷ lệ mắc bệnh lao ở
nam tăng theo lứa tuổi [62].
Theo Notari M.O (1993) [95] trong một nghiên cứu về lao phổi mới ở
Buenos Aires nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh lao ở lứa tuổi 15 – 44 chiếm tới 87%,
nguyên nhân gia tăng tỷ lệ mắc lao ở lứa tuổi này là do ảnh hưởng của đại
dịch HIV/AIDS đang phát triển mạnh ở Châu Mỹ. Theo WHO (1995) 75%
bệnh nhân lao ở các nước đang phát triển gặp ở lứa tuổi 15 – 50 [84].
Theo Metev H và CS (1998) [94] nghiên cứu bệnh lao ở Bungari cho thấy
lao phổi ở phụ nữ trẻ từ 18 – 35 tuổi là do ảnh hưởng của các điều kiện về xã
hội nh phụ nữ nghèo, mất việc làm hoặc lương quá thấp. Bogdanovic N.A và
CS (1992) [92] nhận xét: các điều kiện về đời sống giảm kèm theo chiến tranh
đã làm cho bệnh lao phát triển mạnh ở người trẻ tuổi. Onozaki T (1992) [96]
23
nghiên cứu ở Nepal cho thấy 50% bệnh nhân lao phổi mới được phát hiện
bệnh trong vòng 1,5 tháng từ khi có triệu chứng bệnh và các triệu chứng lâm
sàng hay gặp là ho chiếm tỷ lệ 92%, sốt 77%m, đau ngực 72%, ho ra máu lẫn
đờm chiếm 45%.
Theo Bogdanovic N.A (1994) [92] nghiên cứu bệnh lao ở người trẻ tuổi
nhận xét: các triệu chứng lâm sàng nổi bật là hội chứng hô hấp chiếm tỷ lệ
73%, ho ra máu 43% và gầy sút cân 37%.

Perez-Guzman C và CS [99]: Tổng kết các nghiên cứu so sánh lâm sàng,
cận lâm sàng của lao phổi ở người trẻ tuổi và người cao tuổi được công bố
trên thế giới từ năm 1966-1998 thấy: về giới cũng như ở người cao tuổi, lao
phổi ở nam gặp nhiều hơn nữ. Thời gian được chẩn đoán bệnh phần lớn các
nghiên cứu cho thấy người trẻ tuổi được chẩn đoán bệnh sớm hơn so với
người cao tuổi do triệu chứng của lao phổi người cao tuổi thường không điển
hình, do nhận thức người cao tuổi về bệnh kém hơn người trẻ, người cao tuổi
thường mắc các bệnh phối hợp kèm theo nhiều hơn (COPD, các rối loạn tim
mạch, đái tháo đường, cắt dạ dày…).
Các dấu hiệu: sốt, đổ mồ hôi, ho ra máu, phản ứng Mantoux (+) mạnh hay
gặp ở người trẻ tuổi, còn khó thở, tổn thương phổi ở vùng thấp, số lượng bạch
cầu giảm, nồng độ Albumin huyết thanh thấp hay gặp ở người cao tuổi [98].
1.6.2.2. Ở Việt Nam
Lê Anh Tuấn (1992) [35] nghiên cứu bệnh nhân lao phổi mới AFB(+)
nhận xét lao phổi ở nam giới cao gấp 3 lần nữ giới (nam 74,6%, nữ 25,4%).
Hồ Sỹ Dưỡng và CS (1988) [20] nghiên cứu 693 bệnh nhân lao phổi mới
ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc lao ở lứa tuổi 25 – 44 chiếm 51,31%. Nguyễn
Văn Tiêm và CS (1989) [33] cũng nhận thấy bệnh nhân lao ở lứa tuổi 15 – 50
chiếm tỷ lệ 69%. Lê Anh Tuấn và CS (1994) [35] nhận thấy lao phổi ở lứa
tuổi 15 – 44 chiếm 75,47%, có lẽ do lúa tuổi này đang học tập và lao động vất
vả cũng có thể do điều kiện xã hội thay đổi thanh niên phải học tập và lao
động nhiều nên Ýt có thời gian quan tâm đến sức khoẻ.
24
Nguyễn Việt Cồ (1996) [17] trong báo cáo tổng kết công tác chống lao
giai đoạn 1991 – 1995 nhận thấy bệnh lao có xu hướng gia tăng ở nhóm tuổi
trẻ 35 – 44, đây là lực lượng chính làm ra của cải vật chất cho xã hội và cũng
là lao động chính trong gia đình. Theo Lê Ngọc Hưng (1988) [38] nghiên cứu
về lao phổi mới thấy tỷ lệ bệnh nhân > 50 tuổi là 26,73%. Nguyễn Ngọc
Nhuận và CS (1994) [39] nghiên cứu bệnh nhân lao phổi mới ở Ninh Bình
cũng gặp tỷ lệ mắc lao ở lứa tuổi 55 – 64 là 28,8%. Doãn Trọng Tiên (1996)

[40] lao phổi và mắc các bệnh khác ở người trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 76,2%,
trong khi tỷ lệ này là 9,5% ở người dưới 35 tuổi.
Nguyễn Phương Hoa (1995) [22] trong một nghiên cứu về lao phổi mới
AFB (+) thấy tỷ lệ phát hiện bệnh trong 2 tháng đầu là 56,05%.
Lê Thanh Phúc và Trần Văn Sáng (1995) [97] nghiên cứu tình trạng lâm
sàng của bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) khi vào điều trị tại viện lao bệnh
phổi TW nhận thấy: triệu chứng ho khạc đờm kéo dài chiếm 80,9%, sốt nhẹ
về chiều 57,9%.
Lê Anh Tuấn (1994) [35], Nghiên cứu áp dụng công thức 2SRHZ/6HE
cho bệnh nhân lao phổi mới thấy ở tháng thứ 8 dấu hiệu ho còn gặp 44,6%,
đau ngực 32,3%, sốt 1,6%, còn ran ở phổi 1,65%.
Lưu Thị Liên (2000) [44], Nghiên cứu áp dụng công thức 2SRHZ/6HE
cho 812 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) thấy về lâm sàng các triệu chứng
phổ biến là sốt dưới 38
o
C chiếm 85%, ho khan hoặc có đờm 85,8%, gầy sút
trên 10% cân nặng 62,6%, đau ngực 46,5%, các dấu hiệu thuyên giảm nhanh
nhờ điều trị ở tháng thứ 2, tháng thứ 5 chỉ còn 10% bệnh nhân sốt nhẹ, sút
cân, ho khan đau ngực, đến tháng thứ 8 chỉ còn ho khan 2,3% và đau ngực
4,4%; Về Xquang đến tháng thứ 5 có 76,3% trường hợp tổn thương thâm
nhiễm thu gọn thành các nốt và 23,7% chuyển thành lao xơ hang, sau 8 tháng
điều trị thì các tỷ lệ tương ứng là 81,8% và 18,2%, đến tháng thứ 8 thì mức độ
tổn thương độ 1, độ 2 mới giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với trước
điều trị.
25