Nhận xét phân bố vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh tại bệnh viện saint paul – hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ



TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN PHƯƠNG HẠNH





NHẬN XÉT PHÂN BỐ VI KHUẨN GÂY
VIÊM PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN
SAINT PAUL HÀ NỘI

Chuyên ngành : Nhi Khoa
Mã số: 62.72.16


LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN PHẠM Ý NHI

HÀ NỘI 2011
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ



TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


NGUYỄN PHƯƠNG HẠNH





NHẬN XÉT PHÂN BỐ VI KHUẨN GÂY
VIÊM PHỔI SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN
SAINT PAUL HÀ NỘI



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2011
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

TT
Họ và tên
Giới
Ngày sinh
Ngày vào
Mã bệnh án
1
Nguyễn Trần Hoàng Q.
Nam
1/3/2011
22/3/2011
11010558
2
Nguyễn Xuân B.
Nam
19/3/2011
26/3/2011
11010521
3
Nguyễn Văn B.
Nam
19/4/2011
3/4/2011

1101681
4
Nguyễn Minh A.
Nữ
5/4/2011
5/4/2011
11010672
5
Khuất Thị H.
Nữ
7/4/2011
8/4/2011
11010636
6
Phạm Tường N.
Nữ
25/3/2011
19/4/2011
11047071
7
Tạ Văn T.
Nam
29/4/2011
29/4/2011
1104740
8
Bùi Duy L.
Nam
30/4/2011
1/5/2011

11047044
9
Trần Thế A.
Nam
10/5/2011
11/5/2011
11046741
10
Nguyễn Thanh T.
Nam
3/6/2011
20/6/2011
11046777
11
Đỗ Như N.
Nữ
8/6/2011
21/6/2011
11080091
12
Lưu Quốc H.
Nam
28/6/2011
29/6/2011
11080250
13
Lê Huy V.
Nam
26/6/2011
15/7/2011

11087316
14
Đinh Văn P.
Nam
18/7/2011
18/7/2011
11104441
15
Nguyễn Văn Q.
Nam
18/7/2011
19/7/2011
11104424
16
Nguyễn Ngọc Phương N.
Nữ
23/6/2011
21/7/2011
11087286
17
Vũ Gia M.
Nam
6/7/2011
23/7/2011
11080208
18
Hoàng Minh C.
Nữ
7/7/2011
23/7/2011

11104330
19
Nguyễn Bảo T.
Nữ
27/6/2011
26/7/2011
11104314
20
Nguyễn Văn L.
Nam
5/7/2011
29/7/2011
11104457
TT
Họ và tên
Giới
Ngày sinh
Ngày vào
Mã bệnh án
21
Vũ Gia H.
Nam
12/7/2011
2/8/2011
11104386
22
Nguyễn T.
Nam
24/7/2011
4/8/2011

11113354
23
Kiều Minh T.
Nam
18/7/2011
9/8/2011
11113294
24
Chu Thị H.
Nữ
27/7/2011
12/8/2011
11118679
25
Nguyễn Thuỳ T.
Nữ
14/7/2011
13/8/2011
11104303
26
Lưu Huyền N.
Nữ
26/7/2011
17/8/2011
11118610
27
Trần Thuỳ A.
Nữ
9/8/2011
24/8/2011

11113287
28
Nguyễn Văn P.
Nam
23/8/2011
24/8/2011
1111590
29
Hoàng Hải Y.
Nữ
16/8/2011
27/8/2011
11118732
30
Lại Văn S.
Nam
17/8/2011
6/9/2011
11118573
31
Trần Đăng K.
Nam
3/9/2011
17/9/2011
11125153
32
Quách Đình T.
Nam
9/9/2011
29/9/2011

11132183
33
Hoàng Gia B.
Nam
5/9/2011
29/9/2011
11146829


Xác nhận của Xác nhận của
Thầy hướng dẫn Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là một bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở trẻ em dƣới 5 tuổi
nhất là ở sơ sinh và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới
đặc biệt là ở các nƣớc đang phát triển. Trong đó, viêm phổi sơ sinh chiếm gần
một nửa tử vong do viêm phổi nói chung và là một trong những nguyên nhân
gây tử vong cao nhất trong giai đoạn chu sinh [8], [38].
Do đặc điểm giải phẫu và sinh lý ở đƣờng hô hấp trẻ sơ sinh chƣa phát
triển đầy đủ so với trẻ lớn, nên viêm phổi ở trẻ sơ sinh có những đặc điểm
riêng biệt nhƣ: triệu chứng lâm sàng thƣờng không điển hình và viêm phổi
thƣờng diễn tiến nặng hơn. Bên cạnh đó, do hệ thống miễn dịch chƣa phát
triển đầy đủ, khả năng tự bảo vệ của cơ thể còn hạn chế nên trẻ sơ sinh rất dễ
bị nhiễm khuẩn. Đặc biệt là sự thiếu hụt các kháng thể đặc hiệu nhƣ IgM, IgA
trong dịch tiết đƣờng hô hấp, do đó làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, đặc biệt
vi khuẩn Gram (-), thƣờng gặp là viêm phổi và dẫn đến tử vong [3].

Ở những nƣớc đang phát triển, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ƣớc tính
rằng gần 800.000 tử vong sơ sinh xảy ra mỗi năm từ nhiễm trùng hô hấp cấp
tính, chủ yếu là viêm phổi [37]. Do đó, viêm phổi ở trẻ sơ sinh cần đƣợc quan
tâm hàng đầu vì mức độ phổ biến của nó và giảm đƣợc tỉ lệ tử vong do viêm
phổi sơ sinh nghĩa là giảm đƣợc tỉ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em nói chung.
Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây viêm phổi nhƣ virus, vi khuẩn và
nấm. Tuy nhiên, theo nhiều nghiên cứu, tại những nƣớc đang phát triển, căn
nguyên chủ yếu vẫn là vi khuẩn. Theo các nghiên cứu trong nƣớc thì vi khuẩn
thƣờng gặp trong viêm phổi sơ sinh là vi khuẩn Gram âm: nghiên cứu của Tô
Thanh Hƣơng thì Klebsiella lại chiếm 52,4%, còn E.coli là 19% [19], còn

2
trong nghiên cứu của tác giả Khu Thị Khánh Dung thấy Klebsiella chiếm tỷ lệ
47,9%, E.coli chiếm 19,1% [8].
Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều loại kháng
sinh mới ra đời đã giúp ích rất nhiều trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn,
trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên, cùng với đó là sợ đề kháng kháng sinh của
vi khuẩn cũng ngày càng gia tăng, đặc biệt các vi khuẩn Gram âm, vì vậy, tỉ lệ
tử vong do viêm phổi sơ sinh vẫn còn cao.
Từ năm 2004, khoa sơ sinh Bệnh viện Saint Paul đã áp dụng các phƣơng
pháp điều trị mới, đặc biệt là thở CPAP, thở máy, thay máu. Chính vì vậy, số
bệnh nhân nặng đƣợc giữ lại điều trị tại khoa ngày càng tăng lên đồng nghĩa
với tình trạng nhiễm trùng bệnh viện, bộ mặt vi khuẩn gây bệnh cũng đã thay
đổi theo.
Mặc dù, trên thế giới cũng nhƣ trong nƣớc đã có nhiều nghiên cứu về
nguyên nhân của viêm phổi sơ sinh, tuy nhiên tại Bệnh viên Saint Paul thì vẫn
chƣa có nghiên cứu nào về viêm phổi sơ sinh. Để góp phần nâng cao chất
lƣợng công tác điều trị bệnh viêm phổi sơ sinh tại bệnh viên Saint Paul, biết
đƣợc nguyên nhân viêm phổi phổ biến hiện nay có gì thay đổi so với 10 năm
trƣớc đây, chúng tôi quyết định tiến hành đề tài nghiên cứu:

“Nhận xét phân bố vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh tại bệnh viện Saint
Paul – Hà Nội”.
nhằm mục hai tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi sơ sinh
tại bệnh viện Saint Paul.
2. Phân bố vi khuẩn gây bệnh viêm phổi sơ sinh.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. KHÁI NIỆM VỀ VIÊM PHỔI
Viêm phế quản phổi: là danh từ để chỉ bệnh viêm nhiễm các phế quản nhỏ,
phế nang và tổ chức xung quanh phế nang. Tổn thƣơng viêm rải rác hai phổi làm
rối loạn trao đổi khí dễ gây hô hấp, bệnh tiến triển nặng và dễ tử vong.
Tổn thƣơng dạng này thƣờng gặp ở những trẻ dƣới một tuổi, sơ sinh, trẻ
suy dinh dƣỡng [21].
1.2. DỊCH TỄ HỌC VIÊM PHỔI SƠ SINH
Mỗi năm, trên thế giới, có khoảng từ 750.000 đến 1,2 triệu tử vong sơ
sinh có liên quan đến viêm phổi, và tử vong do viêm phổi sơ sinh chiếm
khoảng 10% tử vong trẻ em nói chung [37].
Trong nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai nhiều hơn
(theo Khu Thị Khánh Dung năm 2002 là: Nam/Nữ = 1,68 / 1, Tô Thị Thanh
Hƣơng là 1,87 / 1) [8], [19].
Viêm phổi sơ sinh gặp rải rác quanh năm, tuy nhiên gặp nhiều hơn vào
các tháng 2, 3, 4, 5, 6 [8].
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Viêm phổi là bệnh nhiễm khuẩn thƣờng gặp ở sơ sinh, đặc biệt tại các
nƣớc đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Hàng năm, tại các đơn vị sơ sinh
ở Việt Nam, viêm phổi sơ sinh chiếm khoảng một phần ba số bệnh nhân nhập

viện. Trong giai đoạn 10 năm từ 1981 – 1990, tại khoa sơ sinh Viện Nhi TW,

4
viêm phổi chiếm tỷ lệ 17,2% tổng số sơ sinh nhập viện, đến năm 2002, tỷ lệ
này là 22,7% [8], [18].
1.2.2. Tỷ lệ tử vong
Viêm phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong
giai đoạn chu sinh. Tại Viện Nhi TW, trong 10 năm (1981 – 1990), tỷ lệ tử
vong do viêm phổi sơ sinh là 29,5%, và đến năm 2002 tỷ lệ này đã giảm đáng
kể là 9,7% [8], [17].
Tƣơng tự nhƣ vậy, nghiên cứu trên những trẻ sơ sinh viêm phổi điều trị
tại bệnh viện Nhi đồng II năm 2007, tỷ lệ tử vong là 7,3% [2].
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN
Quá trình bệnh lý gây viêm phổi sơ sinh xảy ra theo 4 giai đoạn:
- Nhiễm khuẩn: trẻ bị viêm phổi có thể do hít phải vi khuẩn gây bệnh
trong không khí hoặc do vi khuẩn gây bệnh cƣ trú ở đƣờng hô hấp trên
tràn xuống.
- Bám dính: vi khuẩn bám dính vào bề mặt tế bào biểu mô hô hấp nhờ
cấu trúc đặc biệt bởi lông, bản chất là glycoprotein. Nhƣng việc bám dính
không dễ dàng khi biểu mô còn nguyên vẹn nhờ lớp dịch nhày phế nang chứa
một số enzyme thuỷ phân và IgA.
- Xâm nhập: sau khi bám dính, các vi khuẩn vó thể bị thực bào hoặc bị
tiêu diệt nhờ hệ thống bảo vệ tại chỗ của phổi. Các IgA, lactoferin, interferon
và bổ thể sẽ phân giải một phần, vách tế bào hoặc một số enzyme của vi
khuẩn. Đại thực bào, tế bào NK và lympho Tc cũng đóng vai trò quan trọng
chống lại vi khuẩn gây bệnh. Nếu vi khuẩn chống đỡ đƣợc hệ thống đại thực
bào, chúng sẽ không bị phân giải mà nhân lên gấp bội. Sau đó, chúng tiết ra
độc tố và enzyme để xâm nhập vào nhu mô phổi.

5

- Quá trình sinh độc tố: độc tố của vi khuẩn gồm có hai loại:
+ Ngoại độc tố: bản chất là polypeptide đƣợc mã hoá bởi gen nằm
trên bề mặt plasmid. Bạch hầu là vi khuẩn duy nhất sinh ngoại độc tố tác
dụng trên biểu mô hô hấp.
+ Nội độc tố: là những thành phần của vách vi khuẩn, bản chất là
lipopolysaccharid (LPS). Chúng không trực tiếp gây độc mà thông qua các
cytokine (interleukin, TNF) do đại thực bào đƣợc hoạt hoá bởi LPS sinh ra.
Chính TNF phát huy tác dụng của nội độc tố. Chỉ vi khuẩn Gram (-) mới có
khả năng này. Vì thế, khả năng gây bệnh phụ thuộc số lƣợng, chủng loại vi
khuẩn và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch của trẻ [17].
1.4. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI SƠ SINH
Việc chẩn đoán viêm phổi ở trẻ sơ sinh cũng nhƣ các trẻ khác là dựa trên
các triệu chứng lâm sàng và Xquang phổi.
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng viêm phổi sơ sinh không điển hình, thƣờng khó phân
biệt với các bệnh nhiễm khuẩn sơ sinh khác.
Theo Shaffer Avery, viêm phổi đƣợc chia làm 3 loại [61]:
- Viêm phổi trong tử cung
- Viêm phổi trong khi sinh
- Viêm phổi sau khi sinh.
 Viêm phổi trong tử cung:
Viêm phổi trong tử cung là do lây qua đƣờng rau thai hoặc do nhiễm
trùng bẩm sinh trong tử cung, thƣờng kết hợp với đẻ ngạt. Đây là viêm phổi
sớm, dấu hiệu lâm sàng nặng nề, giống nhƣ nhiễm trùng huyết, có thể có các

6
triệu chứng của ngạt trƣớc sinh, suy hô hấp, ngừng thở và tử vong trong 24h
đầu [6], [8]. Đôi khi chỉ có dấu hiệu thở nhanh trong ngày đầu.
Một số trƣờng hợp có thể gặp: bụng chƣớng, hạ nhiệt độ hoặc sốt,
toan chuyển hóa, vàng da kéo dài. Có thể gặp chảy máu phổi hay rối loạn

đông máu.
 Viêm phổi trong khi sinh:
Viêm phổi có thể xuất hiện một vài ngày sau đẻ, nhiễm khuẩn thƣờng do
vi khuẩn khu trú tại đƣờng sinh dục của mẹ. Thƣờng gặp ở trẻ có mẹ bị viêm
nhiễm đƣờng sinh dục hoặc ối vỡ sớm. Viêm phổi hít thƣờng gặp ở những trẻ
ngạt trƣớc trong hoặc sau đẻ. Thƣờng gặp ngạt là do hít phân xu, hít dịch ối
(trong trƣờng hợp đa ối), hoặc hít phải máu mẹ. Trong các trƣờng hợp hít
phân xu sống, viêm phổi chiếm tỷ lệ 10 – 26%. Trong những trƣờng hợp này,
trẻ bị viêm phổi rất nặng.
 Viêm phổi sau sinh:
Nguyên nhân thƣờng do Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn gram âm, do
lây nhiễm hoặc nhiễm trùng bệnh viện [42]
Viêm phổi sau sinh có thể là viêm phổi sớm hoặc muộn, thƣờng có các
biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân sớm: li bì, bú kém, sốt.
Các biểu hiện của viêm phổi nặng có suy hô hấp thƣờng gặp là: thở
nhanh, thở rên, phập phồng cánh mũi, thở không đều, tím tái, co kéo cơ liên
sƣờn hoặc hõm ức, có thể nghe thấy rals ẩm hoặc rì rào phế nang giảm [8] .
Trong một số trƣờng hợp, khi viêm phổi rất nặng, có thể ngừng thở,
shock và suy thở.
Biểu hiện phản ứng màng phổi, tràn mủ, tràn khí màng phổi thƣờng gặp
trong viêm phổi do tụ cầu vàng, Klebsiella pneumoniae [14].

7
Viêm phổi muộn thƣờng gặp ở trẻ đẻ non và đủ tháng đặc biệt trên trẻ có
can thiệp hô hấp hỗ trợ. Bệnh nhân có đặt nội khí quản là yếu tố hàng đầu dẫn
đến viêm phổi sơ sinh. Nguy cơ viêm phổi ở nhóm này cao hơn nhóm không
đặt nội khí quản gấp đến 4 lần [8].
Có thể nói, các triệu chứng lâm sàng của viêm phổi sơ sinh thƣờng
không đặc hiệu, không có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ ràng.
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng

 Xét nghiệm máu:
- Trong viêm phổi sơ sinh, BCĐNTT có thể trong giới hạn bình thƣờng
hoặc tăng.
- CRP (C reactive protein) thƣờng dùng để phân biệt chẩn đoán giữa
nguyên nhân vi khuẩn và virus. Ở trẻ sơ sinh, CRP < 10mg/l, tăng cao trong
vòng 6 – 18h sau khi bị nhiễm khuẩn.
 X-quang:
Hình ảnh X-quang của viêm phổi sớm do Streptococcus B thƣờng khó
phân biệt với bệnh màng trong. Tuy nhiên, dựa vào kết quả điều trị tiến triển
nhanh trên X-quang của bệnh màng trong, kết hợp lâm sàng, xét nghiệm thì
có thể phân biệt đƣợc hai bệnh này.
Hình ảnh ứ khí ở nhánh phế quản thƣờng gợi ý nhiễm trùng phổi do hít.
Trong một số trƣờng hợp, hình ảnh X-quang trong ngày đầu có thể bình
thƣờng, nhƣng có biến đổi sau một vài ngày, trƣờng hợp này gợi ý trên lâm
sàng là viêm phổi lây qua đƣờng rau thai [55].
Hình ảnh nhiều ổ áp xe nhỏ và các bóng khí di chuyển chỗ, hình thành
các ổ áp xe lớn, các túi khí, bóng khí, hay nốt mờ rải rác lan tỏa thƣờng thấy
trong viêm phổi do tụ cầu vàng. Có thể gặp các biến chứng tràn dịch, tràn khí

8
màng phổi, có thể có tràn khí trung thất hoặc tràn mủ màng tim. Tuy nhiên,
hình ảnh này cũng có thể gặp trong viêm phổi do E.Coli và Klebsiella
pneumoniae [8], [52].
Hình ảnh X-quang có nốt mờ rải rác lan toả hai bên phổi, có thể kèm theo
tràn dịch hoặc ổ áp xe nhỏ thƣờng gặp do Pseudomonas aeruginosa [53].
 Xét nghiệm vi khuẩn:
Cấy dịch phế quản dƣơng tính, hoặc tìm thấy tế bào viêm trong dịch
khí quản là bằng chứng rất có giá trị của viêm phổi sơ sinh, đặc biệt là
viêm phổi sớm.
Vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em mang tính đặc thù theo lứa tuổi:

Klebsiella, E.coli, S.aureas thƣờng hay gây bệnh ở nhóm trẻ dƣới 02 tháng
tuổi, trong khi Haemophilus Influenza, Streptococcus pneumoniae là tác nhân
quan trọng trong viêm phổi ở lứa tuổi lớn hơn [8], [56], [61].
Viêm phổi sơ sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau và khác với trẻ lớn.
Strepttococcus B là vi khuẩn thƣờng gặp nhất trong viêm phổi sớm. Các
vi khuẩn gram âm E.coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonass aeruginosa,
Serratia và thậm chí cả nấm candida gặp cả trong viêm phổi sớm và viêm
phổi muộn, gặp nhiều hơn ở trẻ đẻ non, thấp cân [35], [58].
Viêm phổi do vi khuẩn có thể lây thành dịch, qua các dụng cụ y tế (sonde
hút, máy hút, máy thở, nhân viên y tế,…)
Nhiễm vi khuẩn qua rau thai ít gặp hơn virus, các vi khuẩn thƣờng gặp là
Listeria, Mycobacterium tuberculosis, Treponema palladium.

9
Bảng 1.1: Các nguyên nhân gây bệnh viêm phổi sơ sinh:
Loại VP
Virus
Vi khuẩn
Tác nhân khác
VP trong tử cung




VP trong khi sinh


VP sau sinh

Rubella
Varicella – zoster
HIV
CMV

CMV
HSV

CMV
HSV
RSV (thƣờng gặp
trong cộng đồng)
L.monocytogenes
M.tuberculosis
T.pallidium


Streptococcus B
C.trachomatis

VK Gram (-):
E.coli, Klebsiella,
S.aureus
P.aeruginosa,
H.Influenza
Parainfluenza,

C.albicans
Vi khuẩn Proteus thƣờng thấy ở đƣờng sinh dục và cũng là nguyên nhân
cuả viêm phổi mạn tính ở trẻ sơ sinh.
Những trẻ phải thở máy dài ngày, thở CPAP, thở oxy nằm lồng ấp
thƣờng có nguy cơ cao bị viêm phổi. Vi khuẩn thƣờng gặp chủ yếu là những
vi khuẩn thƣờng trú trong bệnh viện và có khả năng đề kháng kháng snh cao
nhƣ: P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, S.aureus
Tại cộng đồng, viêm phổi thƣờng gặp do Haemophilus influenzae [9].


10
1.5. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY BỆNH THƢỜNG GẶP
1.5.1. Klebsiella pneumoniae
Klebsiella thuộc họ vi khuẩn đƣờng ruột, là một trong những loại vi
khuẩn gây bệnh thƣờng gặp trong nhiễm trùng bệnh viện.
Klebsiella có 4 loài gây bệnh: Klebsiella pneumoniae, Klebsiella.oxytoca,
Klebsiella ozaenae và Klebsiella rhinoscleromatis, trong đó, Klebsiella
pneumoniae đƣợc quan tâm nhiều nhất. Klebsiella pneumoniae a là trực
khuẩn lớn, Gram (-), thƣờng bắt màu ở 2 đầu, có vỏ dày. Ngƣời ta đã tìm thấy
80 loại kháng nguyên vỏ khác nhau, trong đó type 1 và hay gây nhiễm khuẩn
đƣờng hô hấp.

Hình 1.1: Vi khuẩn Klebsiella pneumoniae trên tiêu bản nhuộm
Một số kháng nguyên vỏ của Klebsiella có liên quan đến kháng nguyên
A của E.coli. Ngoài ra, ngƣời ta còn tìm thấy có sự chuyển giao các gen đề

kháng giữa 2 loại vi khuẩn này qua các plasmid, các gen nhảy và sự biến đổi
các chất liệu di truyền. Đây chính là cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn
này. Bên cạnh đó, kháng nguyên vỏ còn có khả năng chống lại hiện tƣợng
thực bào do ngăn cản quá trình opsonin hoá .

11
Klebsiella pneumoniae có thể phân lập đƣợc từ đƣờng tiêu hoá hoặc
đƣờng hô hấp trên ở khoảng 5 % dân số. Vì vậy, trong nhiễm khuẩn tiên phát
đƣờng vào chủ yếu là do hít dịch tiết ở đƣờng hô hấp hoặc tiêu hoá [1], [14]
Từ những năm 1970, Klebsiella pneumoniae đã gây nên những đợt bùng
phát nhiễm khuẩn tại các NICU, và thời gian gần đây những chủng kháng
beta-lactamase phổ rộng (ESBL) đã đƣợc xác định và chúng kháng cả với các
kháng sinh Cephalosporin thế hệ ba [56].
1.5.2. Escherichia coli (E.coli)
Escherichia do Escherich phát hiện đầu tiên năm 1885, trong đó E.coli
có vai trò quan trọng nhất.
E. coli thuộc họ Entero bacteriaceac, có hình que thẳng, hai đầu tròn,
kích thƣớc dài ngắn khác nhau từ 2 – 3 µm, rộng 0,5µm. E.coli là trực khuẩn
Gram (-), rất ít chủng E.coli có vỏ, nhƣng hầu hết có lông. E.coli phát triển dễ
dàng trên các môi trƣờng nuôi cấy thông thƣờng, hiếu kị khí tuỳ tiện.
Cấu tạo kháng nguyên của E.coli là kháng nguyên vỏ khá phức tạp. Có
đủ 3 loại kháng nguyên O, H, K.: kháng nguyên O gồm gần 160 yếu tố, kháng
nguyên H có hơn 50 yếu tố, kháng nguyên K chia làm ba loại A, B và L. Dựa
vào cấu trúc kháng nguyên, E.coli đƣợc chia thành các type huyết thanh, mỗi
type đƣợc ký hiệu bằng kháng nguyên O và K.
Hầu hết E.coli gây nhiễm cơ hội ở thận, bàng quang, phổi, não,… là
nguyên nhân của nhiễm trùng máu. Khoảng 40% nhiễm E.coli ở trẻ sơ sinh là
do các chủng có kháng nguyên vỏ K1.
Dấu hiệu lâm sàng thƣờng không đặc hiệu, trẻ thƣờng li bì, bú kém kèm
theo có suy hô hấp. Phổi tổn thƣơng không đặc hiệu, tổn thƣơng viêm từ các

tiểu phế quản tận lan ra nhu mô phổi kề cận trong tiểu thuỳ phổi. Các phế
nang viêm ở giai đoạn tiến triển khác nhau rải rác ở hai phổi, vùng giữa các ổ

12
viêm này là nhu mô phổi bình thƣờng. Xuất tiết nhiều dịch mủ ở các tiểu phế
quản, ở các phế nang bị viêm, trung tâm các ổ đông đặc tiểu thuỳ hoại tử và
hình thành ổ áp xe nhỏ. Những ổ áp xe này có thể tạo thành ổ lớn hơn vỡ vào
màng phổi gây tràn khí tràn dịch màng phổi [1], [8], [14].
1.5.3. Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)
Pseudomonas aeruginosa, trƣớc đây gọi là Bacterium aeruginosa do
Shroeter mô tả năm 1872.
Năm 1882, vi khuẩn này đƣợc G.Gessard phân lập đƣợc từ mủ màu xanh
của một vết thƣơng. Hiện tƣợng này là do vi khuẩn đã tiết ra một loại sắc tố
có màu xanh là pyoxyanin và sắc tố vàng lục pyovecdin. Vì vậy, ngƣời ta còn
gọi vi khuẩn này là trực khuẩn mủ xanh.
Năm 1900, Migula chuyển chúng sang giống Pseudomonas, từ đó, vi
khuẩn mang tên Pseudomonas aeruginosa.
Pseudomonas aeruginosa là trực khuẩn Gram (-), thẳng hoặc hơi cong
nhƣng không xoắn, hai đầu tròn, rất di động với một lông ở một đầu, thƣờng
không có vỏ. Kích thƣớc của Pseudomonas aeruginosa từ 0,5 – 1 µm x 1,5 - 5
µm. Đây là vi khuẩn ái khí, có một kháng nguyên lông H, kháng nguyên O.
Trong đó, kháng nguyên O mang một nội độc tố lipopolysacarit (LPS) tƣơng
tự nội độc tố vi khuẩn đƣờng ruột.

Hình 1.2: Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)

13
Trong số các yếu tố độc lực của Pseudomonas aeruginosa, phospholipase C,
độc tố tan huyết làm cho surfactant mất hoạt tính dẫn đến xẹp phổi. Do đó,
trẻ sơ sinh non yếu bị viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa thƣờng nặng

hơn trẻ đủ tháng.
Pseudomonas aeruginosa đƣợc tìm thấy ở da, đƣờng tiêu hoá của khoảng 3
% dân số, tuy nhiên, tỉ lệ này ở bệnh viện thƣờng cao hơn nhiểu, khoảng 20%.
Pseudomonas aeruginosa là một trong những vi khuẩn cơ hội, thƣờng do
lây chéo giữa các bệnh nhân có sức đề kháng giảm, nó có khả năng tồn tại ở
môi trƣờng ẩm ƣớt, đặc biệt các dụng cụ y tế (máy thở, máy khí dung, máy
hút) vì khả năng đề kháng của nó rất cao. Tuy nhiên, trong môi trƣờng khô,
nóng, nó bị tiêu diệt dẽ dàng [1], [8], [14], [19].
Pseudomonas aeruginosa là nguyên nhân của các trƣờng hợp nhiễm khuẩn
huyết, viêm phổi, viêm kết mạc, nhiễm khuẩn tiết niệu, với tỷ lệ tử vong cao.
Hiện, nó đã kháng với nhiều kháng sinh thông thƣờng, và bắt đầu có kháng cả
những kháng sinh thế hệ mới nhƣ Imipenem, Ticarcillin [1], [14], [56].
1.5.4. Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng)[1], [7], [14]
Staphylococcus aureus là những cầu khuẩn Gram (+), có đƣờng kính từ
0,8 – 1,0 µm và đứng thành hình chùm nho, không có lông, không nha bào,
thƣờng không có vỏ.
Staphylococcus aureus có khả năng đề kháng với nhiệt độ và hoá chất
cao hơn các vi khuẩn không có nha bào khác, nó có thể gây bệnh sau một thời
gian dài tồn tại ở môi trƣờng

14
Staphylococcus aureus đƣợc Pasteur tìm thấy năm 1880. Vi khuẩn này
có khả năng sinh nhiều loại độc tố, và nó cũng là tác nhân gây nhiễm khuẩn
bệnh viện thƣờng gặp.

Hình 1.3: Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng)
Độc tố của Staphylococcus aureus gồm :
Hemolysin miễn dịch : gồm có dung huyết tố α (là một ngoại độc
tố, gây phá huỷ lysosome, nhiễm độc bạch cầu đơn nhân, lympho bào và đại
thực bào), dung huyết tố β (có tác dụng lên sphingomyelin của màng hồng

cầu, không tác dụng lên bạch cầu), dung huyết tố (có khả năng gây tan máu
độc với các bạch cầu), ngoài ra còn có dung huyết tố , có tác dụng nhƣ
dung huyết tố α.
Độc tố diệt BC : chỉ có tác dụng độc với bạch cầu đa nhân và các
đại thực bào làm cho các bạch cầu mất khả năng di động rồi phá huỷ tế bào.
Cùng với dung huyết tố α, β chúng tấn công vào tế bào miễn dịch, hàng rào
bảo vệ của phổi, gây tổn thƣơng màng tế bào, ức chế khả năng thực bào của
các đại thực bào, bạch cầu đa nhân, lympho bào.

15
Cytotoxin : gắn vào các đại thực bào và tăng khả năng của các tế
bào này, khởi động quá trình giải phóng các cytokin, đóng vai trò quan trọng
trong cơ chế shock nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus.
Độc tố ruột : có ở 90% các chủng Staphylococcus aureus.
Các enzym ngoại bào : Coagulase, Fibrinolyzin, Deoxy-ribonuclease,
Hyaluronidase, Penicillinase, và các protein bề mặt. Trong đó, penicillinase
(đƣợc sản xuất nhờ gen của R – plasmid) làm cho kháng sinh Penicillin mất tác
dụng, đó là cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn này.
Cơ chế gây bệnh của Staphylococcus aureus là tiết ra các độc tố và
enzym phá huỷ nhu mô phổi, gây hoại tử, tạo thành các ổ abces nhỏ. Ngoài ra,
nó còn gây tắc các tiểu phế quản tận, làm cho thành phế nang mỏng đi, hình
thành những ổ khí nhỏ rải rác trong phổi. Những ổ khí và abces này có thể vỡ
ra màng phổi gây tràn khí, tàn mủ màng phổi.
Staphylococcus aureus ký sinh ở da và niêm mạc mũi, họng. Nó là vi
khuẩn gây bệnh thƣờng gặp và gây nhiều loại bệnh khác nhau.
Viêm phổi do Staphylococcus aureus thƣờng ít gặp, có thể là viêm phổi
nguyên phát do vi khuẩn xâm nhập từ đƣờng hô hấp trên xuống, hoặc thứ phát
sau nhiễm khuẩn da, viêm cơ, viêm động mạch, tĩnh mạch,
1.5.5. Streptococcus pyogenes
Liên cầu (streptococci) đƣợc Billroth mô tả đầu tiên vào năm 1874 từ mủ

của các tổn thƣơng viêm quầng và các vết thƣơng bị nhiễm trùng. Năm 1880,
Pasteur phân lập đƣợc liên cầu ở máu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
Năm 1919, Brown đã xếp loại liên cầu theo những hình thái tan máu
khác nhau khi chúng phát triển trên môi trƣờng thạch máu.

16
Năm 1930, Lancefield dựa vào kháng nguyên C của vách tế bào vi khuẩn
để xếp thành các nhóm từ A đến R.
Sherman dựa vào tính chất sinh hoá để xếp thành các loài : Streptococcus
pyogenes, Streptococcus viridans, Streptococcus feacalis.
Streptococcus pyogenes là liên cầu nhóm A tan máu β, có 6 loại kháng
nguyên: kháng nguyên C (đặc hiệu nhóm), kháng nguyên M (đặc hiệu týp),
kháng nguyên T, P, R và glycerol teichoic acid.
Streptococcus pyogenes có 7 enzym và độc tố, trong đó DPNase là
enzym có khả năng diệt bạch cầu và độc tố gây phát ban. Nó là nguyên nhân
của các nhiễm khuẩn tại chỗ nhƣ, viêm họng, chốc lở, nhiễm trùng vết
thƣơng, viêm phổi ; hoặc là nguyên nhân các nhiễm trung thứ phát, bệnh tinh
hồng nhiệt, hay thấp tim, viêm cầu thận, [1].
1.6. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
Viêm phổi sơ sinh là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển. Vì thế, trên thế giới, đã có rất nhiều
nghiên cứu về viêm phổi sơ sinh, đặc biệt từ những năm 1990 trở lại đây.
1.6.1. Trên thế giới
Nghiên cứu của tác giả Webber trong 41 tháng (từ 5/1984 – 9/1987):
viêm phổi sớm chiếm 35 trƣờng hợp, trong đó 20 trƣờng hợp (57%) là do
Streptococci nhóm B. Viêm phổi muộn có 39 trƣờng hợp, trong đó 36 trƣờng
hợp là sơ sinh non yếu và 34 trƣờng hợp phải thở máy (chiếm 10% tổng số
bệnh nhân thở máy). Trong nhóm viêm phổi sớm có 10 trƣờng hợp tử vong
(chiếm 29%), và tất cả đều là sơ sinh non yếu, trong khi đó, chỉ có 1 trƣờng
hợp viêm phổi muộn tử vong [61].

17
Theo Avery (1990), tỷ lệ viêm phổi ở khoa điều trị tích cực sơ sinh là
20%, và tỷ lệ tử vong do bệnh này cũng chiếm 20% sơ sinh vào viện [29].
Berman S (1990), nghiên cứu trên 90 bệnh nhân (từ 2 tuần đến 3 tháng
tuổi) bị nhiễm trùng đƣờng hô hấp cấp thấy: 25/84 trƣờng hợp RSV (+), 16/82
trƣờng hợp test nhanh Chlamydia (+) [30].
Theo Gotoff SP. (1997), 15 – 10% phụ nữ có Streptococci B ở đƣờng
sinh dục và truyền cho con trƣớc hoặc trong khi sinh [42]. Đây là một trong
những nguyên nhân gây viêm phổi sơ sinh sớm.
Trong các nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng của bệnh: Campell H (1996)
đã nhận xét rằng nếu bệnh nhân viêm phổi có sốt ≥ 38,5
o
C, kết hợp hình ảnh
tổn thƣơng nhu mô phổi thì giá trị dự đoán dƣơng tính là 70% [32]. Berman S
thì thấy rằng triệu chứng co rút lồng ngực có độ nhạy là 75%, độ đặc hiệu là
71%, nhƣng không tƣơng ứng với tần số thở [30].
Theo công bố năm 2001 của J L Yu, nghiên cứu trong 12 năm tại
Singapo về nguyên nhân gây nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, nguyên nhân gây
viêm phổi chủ yếu là do vi khuẩn Gram (-) với tỷ lệ 56,6 % (hàng đầu là
E.coli chiếm 20,6 %, sau đó là Klebsiella chiếm 14,5 %) [46].
Mathur NB (2002), nghiên cứu trên trẻ sơ sinh tại India thấy rằng: triệu
chứng ho có độ nhạy khá thấp 13,5% nhƣng độ đặc hiệu lại đạt 100%, còn bỏ
bú, thở nhanh > 60 l/ph có độ nhạy cao 88,3%, nhƣng độ đặc hiệu lại rất thấp
(4,2% và 6,3%. Ông cũng thấy rằng 44,6% hình ảnh X-quang phổi là hình nốt
mờ rải rác ở phế trƣờng, 17,4% có hình ảnh đông đặc dƣới phân thuỳ phổi,
còn mờ lan toả chiếm 11,6% [48].

18
Trong một nghiên cứu tại Ấn Độ năm 2002, Aggarwal và cộng sự cũng

cho rằng vi khuẩn thƣờng gặp nhất gây viêm phổi sơ sinh là Klebsiella
pneumoniae và Staphylococcus aureus [58].
1.6.2. Tại Việt Nam
Ở Việt Nam, Tô Thanh Hƣơng và cộng sự nghiên cứu trong 10 năm
(1981 – 1990), tại khoa sơ sinh Viện Nhi thấy tỷ lệ viêm phổi chiếm 17,6,
triệu chứng ban đầu của viêm phổi sơ sinh thƣờng gặp là bú kém 95%, khò
khè 58,8%, còn ho chỉ gặp 51,1% [19].
Trần Văn Nam (1988) nhận xét rằng viêm phổi sơ sinh hầu hết không có
sốt, nhịp thở nhanh chỉ chiếm 5% [20]. Vũ Ngọc Duyên lại nhận xét có 70%
bệnh nhân có suy hô hấp khi vào viện, 33,3% có hạ thân nhiệt [11].
Theo Ngô Thị Thi (1989), nguyên nhân gây viêm phổi sơ sinh gặp nhiều
nhất là Klebsiella pneumonia chiếm 51%, E.coli 16,5%, P.aeruginosa 14,5%,
S.aureus 12,3% [23].
Theo Khu Thị Khánh Dung, nghiên cứu năm 1993 thấy tỷ lệ tử vong
chung của viêm phổi sơ sinh là 11,8%, trong đó nhóm đẻ non cao gấp 3 lần
nhóm đủ tháng [7]. Tác giả cũng nghiên cứu trên 134 trẻ sơ sinh viêm phổi
năm 2003, thấy rằng các triệu chứng phổ biến thƣờng gặp là ral ẩm (66,4%),
bỏ bú (58,2%), thở nhanh , thở rên (54,5%), tím liên tục (50,7%),…[8]. Theo
nghiên cứu của tác giả thì vi khuẩn gây bệnh đứng đầu là trực khuẩn Gram (-)
chiếm tỷ lệ 92,6% (trong đó Klebsiella gặp nhiều nhất 47,9%), đồng thời vi
khuẩn đã kháng mạnh với các thuốc kháng sinh thông thƣờng, còn nhạy với
kháng sinh Cephalosporin thế hệ thứ 3,4, Amikacin và Tienam [8].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh năm 2007 tại Bệnh viện Nhi đồng
2 cho thấy tuổi vào viện 73,7 % là trên 7 ngày tuổi, giới nam chiếm ƣu thế, 19

19
% trẻ sơ sinh viêm phổi có yếu tố nguy cơ từ mẹ (nhƣ nhiễm khuẩn ối, ối vỡ
sớm, chuyển dạ kéo dài,…) và có lien quan đến viêm phổi sớm [2].
Tác giả Thái Bằng Giang nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện năm
2009 tại khoa sơ sinh Bệnh viện Xanh Pôn thấy rằng trong các nhiễm khuẩn

bệnh viện, viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 76 %, trong đó tác nhân hàng
đầu là Streptococcus pyogenes, sau đó là Klebsiella pneumoniae [13]. Trong
đó, Streptococcus pyogenes đã kháng với hầu hết với các kháng sinh
Cephalosporin thế hệ 3, chỉ còn nhạy cảm với Van comycin, kháng sinh thế
hệ mới và nhóm Quinolone [13].
Nhƣ vậy, có thể nói, vi khuẩn gây viêm phổi sơ sinh ngày một đa dạng,
và ngày càng gia tăng đề kháng với nhiều loại kháng sinh. Đây là vấn đề hết
sức nan giải đối với các thầy thuốc lâm sàng trong vấn đề điều trị, đặc biệt tại
các đơn vị hồi sức sơ sinh.




20
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu này đƣợc thực hiện tại khoa sơ sinh – bệnh viện Saint Paul.
2.1.2. Thời gian nghiên cứu
Từ ngày 01 tháng 4 đến ngày 30 tháng 9 năm 2011.
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 33 trẻ sơ sinh 28 ngày tuổi đƣợc chẩn đoán viêm phổi (viêm phổi
cộng đồng và viêm phổi bệnh viện), điều trị tại khoa sơ sinh bệnh viện Saint
Paul trong thời gian nghiên cứu và có kết quả cấy dịch phế quản dƣơng tính.
Chẩn đoán viêm phổi dựa vào các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh
Xquang phổi.
Hình ảnh Xquang để chẩn đoán viêm phổi đƣợc chia thành hai loại chính:
- Có hình ảnh tăng đậm ở xung quanh rốn phổi và phế quản phổi.

- Có hình ảnh nốt mờ rải rác lan toả ở phổi.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện: dựa vào tiêu chuẩn của CDC
rút gọn:
- Suy hô hấp: thở nhanh (>60lần/phút), co rút lồng ngực, tím tái, ngừng thở.
- Xquang phổi có hình ảnh tổn thƣơng viêm phổi.
Cấy dịch phế quản có vi khuẩn gây bệnh.

21
2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu tiến cứu. mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cỡ mẫu
Sử dụng phƣơng pháp chọn mẫu tiện lợi
2.3.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.3.3.1. Tuổi thai
Là biến liên tục, đơn vị tính là tuần .
Tuổi thai đƣợc đánh giá dựa vào khai thác bệnh sử, siêu âm thai và đánh
giá theo Bảng đánh giá tuổi thai (Phụ lục)
Tuổi thai đƣợc chia làm 4 nhóm : (≤ 28 tuần), (29 – 32 tuần), ( 33 – 36 tuần)
và (≥ 37 tuần).
2.3.3.2. Cân nặng lúc đẻ và cân nặng lúc nhập viện
Là biến liên tục, đơn vị tính là grams.
Cân nặng đƣợc đánh giá tại 2 thời điểm : lúc đẻ và lúc vào viện. đƣợc
chia làm 4 nhóm: (< 1000g), (1000 – 1499g), (1500 - < 2500g) và (≥ 2500g).
2.3.3.3. Giới
Là biến nhị phân, chia làm 2 nhóm : nam, nữ.
2.3.3.4. Tuổi mắc bệnh
Là biến liên tục, tính theo đơn vị ngày.
Xác định ngày mắc viêm phổi theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.