So sánh tác dụng dự phòng và điều trị nôn và buồn nôn của ondansetron với dexamethasone sau mổ nội soi phụ khoa

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI







NGUYỄN ĐÌNH LONG



SO SÁNH TÁC DỤNG DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU
TRỊ NÔN VÀ BUỒN NÔN CỦA ONDANSETRON
VỚI DEXAMETHASONE SAU MỔ NỘI SOI PHỤ
KHOA





LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



HÀ NỘI - 2011

- 2 -
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI







NGUYỄN ĐÌNH LONG



SO SÁNH TÁC DỤNG DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU
TRỊ NÔN VÀ BUỒN NÔN CỦA ONDANSETRON
VỚI DEXAMETHASONE SAU MỔ NỘI SOI PHỤ
KHOA





LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



HÀ NỘI - 2011

- 3 -
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc của mình tới:
Giáo sư Nguyễn Thụ, Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam, nguyên
Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã hết lòng dạy dỗ, giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập. Thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp
tôi hoàn thành luận văn này.
Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Hữu Tú, Phó hiệu trưởng nhà trường,
Trưởng Bộ môn Gây mê hồi sức, người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền
đạt cho tôi kiến thức và lòng yêu nghề, giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Quốc Kính, người thầy đã dành nhiều
sự quan tâm, giúp đỡ, động viên, trực tiếp hướng dẫn và tạo mọi điều kiện
thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này.
BS CKII . Nguyễn Hoàng Ngọc, Trưởng khoa và Ths. Nguyễn Thế
Lộc, Phó khoa Gây mê Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Để hoàn thành luận văn này tôi xin được chân thành cảm ơn:
Các thầy trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn đã đóng góp cho
tôi những ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Các thầy, cô trong Bộ môn Gây mê hồi sức, các anh chị em khoa Gây
mê hồi sức Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã hướng dẫn và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá tình học tập và nghiên cứu.
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương và toàn thể đồng
nghiệp khoa Gây mê hồi sức đã ủng hộ, động viên khích lệ tôi, tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và trong cuộc sống.
Tôi cũng xin được cảm ơn sự hợp tác của các bệnh nhân, chính họ là
niềm vui, là động lực và là người thầy cho tôi những bài học kinh nghiệm qúy
báu, giúp tôi vượt qua những khó khăn vất vả để hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và tình cảm yêu thương
nhất của mình tới Bố mẹ, anh chị em và bạn bè đã luôn bên cạnh ủng hộ,
động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập
và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2011



Bs. Nguyễn Đình Long

- 4 -
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


ASA :Hội gây mê Hoa Kỳ
(American Society of Aneasthesiologists)
BN : Bệnh nhân
CS : Cộng sự
HA : Huyết áp
HAĐMTB : Huyết áp động mạch trung bình
NBN : Nôn buồn nôn
NBNSM : Nôn buồn nôn sau mổ
NC : Nghiên cứu

- 5 -
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ - 9 -
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN - 11 -
1.1 GIẢI PHẨU VÀ SINH LÍ LIÊN QUAN ĐẾN NÔN VÀ BUỒN NÔN. - 11 -
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý hành tủy - 11 -
1.1.2 Sinh lý nôn và buồn nôn - 14 -
1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ - 18 -
1.3 HƢỚNG DẪN DỰ PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ - 20 -
1.3.1 Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật - 20 -
1.3.2 Những hướng dẫn dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau phẫu thuật - 22 -

1.3.3 Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau phẫu thuật - 25 -
1.4 DƢỢC LÝ VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA ONDANSETRON VÀ
DEXAMETHASONE. - 26 -
1.4.1 Dược lý và cơ chế tác dụng của Ondansetron - 26 -
1.4.2 Dược lý và cơ chế tác dụng của Dexamethasone - 28 -
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 34 -
2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU - 34 -
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - 34 -
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ. - 34 -
2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 35 -
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - 35 -
2.2.2 Các chỉ tiêu đánh giá: - 36 -
2.2.3 Quy trình nghiên cứu: - 37 -
2.2.4 Các thông số theo dõi - 39 -
2.2.5 Một số tiêu chuẩn và định nghĩa: - 40 -
2.2.6 Xử lý số liệu - 42 -
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu - 42 -
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - 43 -
3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU CHUNG CẢ 2 NHÓM - 43 -
3.1.1 Đặc điểm cá nhân bệnh nhân: - 43 -
3.1.2 Các khoảng thời gian - 45 -
3.1.3 Nồng độ CO
2
cuối thì thở ra - 46 -

- 6 -
3.1.4 Lượng Fentanyl, propofol, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật - 46 -
3.1.5 Phân loại phẫu thuật - 47 -
3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG NÔNG VÀ BUỒN NÔN - 48 -
3.2.1 Hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn sau mổ theo thang điểm yếu tố nguy cơ

Apfel: - 48 -
3.2.2 Hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn - 49 -
3.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA HAI THUỐC - 53 -
3.3.2 Tỷ lệ dùng thuốc cấp cứu chống nôn và buồn nôn lần 2: - 54 -
3.3.3 So sánh tỷ lệ cấp cứu thành công của hai thuốc - 55 -
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN - 57 -
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG - 57 -
4.1.1. Tuổi - 57 -
4.1.2. Cân nặng, chiều cao và BMI - 57 -
4.1.3. Thời gian gây mê - 58 -
4.1.4. Thời gian phẫu thuật - 59 -
4.1.5. Lượng Fentanyl trung bình - 59 -
4.1.6. Lượng dịch truyền trung bình - 60 -
4.1.7. Lượng Propofol trung bình - 60 -
4.1.8 Chỉ định phẫu thuật: - 60 -
4.1.9. Nồng độ CO
2
cuối thì thở ra (P
ET
CO
2
) - 60 -
4.2 HIỆU QUẢ DỰ PHÕNG VÀ ĐIỀU TRỊ NÔN, BUỒN NÔN SAU MỔ - 62 -
4.2.1. Tỷ lệ phân bố các yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn trong mỗi nhóm (tính theo
thang điểm Apfel): - 62 -
4.2.2. Tỷ lệ (%) BNNSPT theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel - 63 -
4.2.3. Liều lượng, đường cho thuốc và thời điểm dung thuốc: - 63 -
4.2.4. Kết quả dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật - 65 -
4.3 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ - 69 -
KẾT LUẬN - 73 -

KIẾN NGHỊ - 74 -
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC




- 7 -
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ đối với nôn và buồn nôn sau phẫu thuật ở
người lớn - 22 -
Bảng 1.2 Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ cơ bản về NBNSPT - 23 -
Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân - 43 -
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo BMI - 44 -
Bảng 3.3 Các khoảng thời gian - 45 -
Bảng 3.4 Nồng độ CO
2
cuối thì thở ra - 46 -
Bảng 3.5 Lượng thuốc fentanyl, propofol, dịch truyền trung bình sử
dụng trong quá trình phẫu thuật: - 46 -
Bảng 3.6 Phân loại phẫu thuật - 47 -
Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo số lượng yếu tố nguy cơ nôn và buồn
nôn sau phẫu thuật theo Apfel - 48 -
Bảng 3.8 Tỷ lệ (%) BNNSPT theo thang điểm yếu tố nguy cơ Apfel . - 49 -
Bảng 3.9 Tỷ lệ (%) số bệnh nhân buồn nôn, nôn sau phẫu thuật - 49 -
Bảng 3.10 Tỷ lệ (%) số lần BNNSPT trên mỗi lượt bệnh nhân trong 24
giờ đầu sau phẫu thuật - 50 -
Bảng 3.11 Nôn và buồn nôn theo mốc thời gian - 51 -
Bảng 3.12 Mức độ nôn và buồn nôn ở 2 nhóm - 53 -

Bảng 3.12 So sánh tỷ lệ cấp cứu thành công sau hai lần dùng thuốc chống
nôn và buồn nôn cấp cứu - 55 -
Bảng 4.1 Liều chống nôn và thời điểm sử dụng thuốc - 71 -







- 8 -
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH

Biểu đồ 3.1 Phân loại phẫu thuật - 48 -
Biểu đồ 3.2 Đánh giá mức độ nôn và buồn nôn theo thời gian - 52 -
Biểu đồ 3.3 So sánh tỷ lệ cấp cứu thành công của hai thuốc - 56 -

Hình 1.1 Giải phẫu vùng hành não - 13 -
Hình 1.2 Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn - 14 -
Hình 1.3 Công thức hoá học của Ondansetron - 26 -
Hình 1.4 Công thức hóa học của Dexamethasone - 28 -


- 9 -
ĐẶT VẤN ĐỀ

Phòng nôn và buồn nôn sau mổ (NBNSM) là vấn đề rất cần thiết và
rất đáng quan tâm, ngoài những biến chứng đau, chảy máu, suy thở. Nôn là
một trong những phiền nạn chính đối với bệnh nhân sau mổ. Nôn có thể gây
bục vết mổ, chảy máu sau mổ, gây mất nước và điện giải làm chậm quá trình

hồi phục. Đồng thời là mối nguy hiểm cho những bệnh nhân ở trạng thái lơ
mơ, thoát mê chưa hoàn toàn, nguy cơ trào ngược vào phổi [25][65].
Hậu quả của nôn tác động rất lớn đến kết quả bình phục sức khỏe của
người bệnh.
Nôn, buồn nôn làm bệnh nhân nặng nề thêm về tâm lý khi phải chấp
nhận phẩu thuật.
Tỷ lệ buồn nôn ở những bệnh nhân phẫu thuật nội soi phụ khoa là rất
lớn 70%. Căn nguyên buồn nôn và nôn ở những bệnh nhân phẫu thuật nội
soi phụ khoa chưa được hiểu rõ. Các yếu tố nguy cơ như là: tràn khí màng
bụng, sử dụng opioid, oxid nito, béo phì, nữ tuổi 20 - 40, giai đoạn trước chu
kì kinh nguyệt. Tất cả đóng góp để gây nên nguyên nhân nôn và buồn nôn
[31][36][44][61].
Do vậy phòng NBNSM là vấn đề mà các nhà gây mê hồi sức và ngoại
khoa đã và đang quan tâm tới trong thời gian gần đây. Phòng NBNSM
không những tránh được những biến chứng do gây mê, do phẫu thuật mà
còn nhanh chóng thiết lập lại cân bằng nước điện giải, giúp bệnh nhân sớm
vận động rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí cho bệnh nhân.
Trong quá khứ đã có những thuốc để kiểm soát NBNSM, những thuốc
đó thường là kháng histamin, các dẫn xuất phenothiazine, kháng
cholinergics, đối kháng thụ thể dopamine với tác dụng không mong muốn

- 10 -
như an thần, dysphoria, triệu chứng ngoại tháp, khô miệng, bồn chồn và nhịp
tim nhanh.
Từ khi khám phá được vùng nhận cảm hóa học CTZ ở sàn não thất
IV, các chất trung gian hóa học đồng vận dẫn truyền cảm giác nôn, tại vùng
này tới trung tâm nôn ở hành não đã cắt nghĩa được phần nào cơ chế tác
dụng phòng nôn của Dexamethasone, Ondansetron.[2][3][24][37][39][41]
Tuy nhiên các nghiên cứu bằng nhiều phương thức ở nhiều nơi khác
nhau vẫn chưa khẳng định biện pháp dự phòng nôn và buồn nôn nào là hiệu

quả nhất.
Ở nước ta sự quan tâm điều trị dự phòng nôn và buồn nôn đã được
nghiên cứu trong phẫu thuật: cắt tuyên giáp, cắt túi mật, cắt Amydal, cắt ruột
thừa qua nội soi [5][8][10][12]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào sử dụng
Ondansetron trong dự phòng NBNSM ở nước ta.
Để có bằng chứng thực tế lâm sàng nhằm áp dụng trong điều trị,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh tác dụng dự phòng và điều
trị nôn và buồn nôn của ondansetron với dexamethasone sau mổ nội soi
phụ khoa” với các mục tiêu cụ thể sau:
1. So sánh tác dụng dự phòng nôn và buồn nôn của Odansetron so với
dexamethasone sau phẫu thuật nội soi phụ khoa.
2. Đánh giá tác dụng điều trị nôn và buồn nôn của các thuốc trên.


- 11 -
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẨU VÀ SINH LÍ LIÊN QUAN ĐẾN NÔN VÀ BUỒN NÔN.
1.1.1 Giải phẫu và sinh lý hành tủy [13],[17]
Giới hạn hành tủy và tủy sống không được ngăn cách nhau bởi một
mốc giải phẫu nào: cổ của hành tủy, chỗ thắt nhẹ, theo nhiều tác giả thì
không có.
Giới hạn tương ứng với một bình diện đi qua khe khớp chẩm – đội.
Ngược lại, ranh giới giữa hành tủy và cầu não thì rất rõ ràng ở đằng trước
biểu hiện ở rãnh hành cầu, ở phía sau áp sát vào sàn não thất IV.
Hình dáng chung của hành tủy là hình nón cụt có đáy to ở trên, dẹt từ
trước ra sau.
Kích thước: cao 3cm, rộng 15-20mm, nặng 6-7gam, hành tủy là nhỏ
nhất trong các đoạn của trục não.

Hướng: không thẳng, thẳng đứng ở phần dưới, sau đó hơi ngả ra
trước, hành tủy làm thành một góc rất tù chừng 140-150 độ, mở ra trước,
tương ứng với đường cong gáy.
Hành tủy có 4 mặt:
- Mặt trước chia thành hai nửa đối xứng bởi rãnh giữa trước nối liền
tủy sống. Rãnh này sâu, tận cùng ở phía trên bởi lỗ tịt. Ở dưới nó bị ngắt
quãng trong một khoảng 7-8mm bởi sự bắt chéo của các sợi bó tháp.
Ở mỗi bên của rãnh của rãnh trước là những giải trước, chúng làm
thành những tháp của hành tủy, từ đó sinh ra dây thần kinh sọ XII bằng 10-
15 rễ nhỏ.
- Mặt bên hay dải bên được giới hạn bởi những rãnh bên trước và sau.

- 12 -
Trám hành tủy ở giữa dải bên, có hình trứng, cao 1,5cm rộng 5mm, ở
trên là hố nhỏ từ đó sinh ra dây thần kinh sọ VII và VIII, ở dưới là các sợi
hình cung ngoài. Ở trước là rãnh trước trám hay rãnh bên trước từ đó sinh ra
dây XII. Ở sau là rãnh sau trám rồi một phần nhỏ của dải bên và sau cùng là
rãnh cạnh bên sau, từ đó sinh ra các dây IX, X, XI.
Củ màu tro Ronaldo được hình thành ở phần dưới của rãnh cạnh bên
sau, vắt qua ở phía trên bởi một bó trắng hẹp gọi là bó gai tiểu não hay bó
Flechsig.
+ Phần dưới chỉ cao chừng 1cm, không phân biệt được với tủy sống mấy.
Ở đó ta thấy rãnh giữa sau ảo, giới hạn bởi các dải Goll và Burdach
nổi lên rất rõ ở đây. Dải Goll ở phía trong nhất, phồng lên khá cao nên có tên
gọi là tháp sau, phồng lên là do sự có mặt của nhân Goll. Cũng như ở
Burdach tủy sống, dải sau được giới hạn ở phía ngoài bởi rãnh bên sau từ đó
đi ra các sợi của dây thần kinh sọ XI.
+ Phần trên, ở đó hình dáng hành tủy thay đổi đột ngột. Ở giữa, hai
dải sau tách rời nhau, ở giữa chúng xuất hiện màng bao phủ não thất IV
(Màng mái), màng mái có một lỗ gọi là Magendie. Các dải Goll và Burdach

hòa vào nhau, thành những thể thừng, rồi những cuống tiểu não dưới. Giới
hạn phía trên là rãnh bên sau, từ đó đi ra các dây thần kinh sọ X và XI.
- Ở mặt trước, từ trước ra sau thấy: bó tháp, bó Reil giữa và bó gai đồi
thị trước, bó mái gai, bó dọc sau.
- Ở phía bên, trám hành mở ra đằng sau và vào trong, kèm ở trên bởi
trám phụ ngoài và ở dưới bởi trám trụ trong. Đằng sau các tổ chức này từ
ngoài vào trong: bó gai tiểu não bụng Gowers, các bó đỏ gai và bó gai đồi
thị bên, chất lưới mà ở giữa có nhân mơ hồ từ đó sinh ra dây phế vị (X) và
cao hơn là dây XI.

- 13 -
- Ở đằng sau là sàn não thất IV, các nhân thực vât của dây X vận động
và cảm giác của dây VII, dây X, dây VIII và dây V. Bó gai tiển não lưng
Flechsig trượt ra đằng sau.
- Não thất IV là một chỗ phình của ống tủy nằm giữa hành não và tiểu
não, hình trám, có một thành trước gọi là hố trám (nền sàn) và thành sau trên
(mái), bốn bờ và bốn góc.
- Các nhân lưng ở cạnh sàn não thất IV là những nhân thực vật thuộc vào
các dây thần kinh sọ IX,X. Chúng điều chỉnh các cơ chế vận động và thực vật
tham gia vào hoạt động hô hấp, nuốt, tiết nước bọt, nôn, điều chỉnh huyết áp.
- Hành não có nhiều chức năng trong đó quan trong nhất là chức năng
phản xạ. Ở đây chúng ta quan tâm đến các phản xạ về tiêu hóa: trung tâm
của các phản xạ nhai, nuốt, nôn, điều khiển cử động của dạ dày, ruột, túi
mật, bài tiết dịch tiêu hóa (nước bọt ,dịch vi, dịch tụy, dịch mật).


Hình 1.1 Giải phẫu vùng hành não.[16]


- 14 -

1.1.2 Sinh lý nôn và buồn nôn [4][14][24][56][42]
Nôn là hiện tượng tự giải thoát của các thành phần ra khỏi hệ thống dạ
dày ruột (ống tiêu hóa trên) khi hầu hết các phần của ống tiêu hóa trên bị
kích thích, hay căng phồng quá mức. Các yếu tố trên và cả sự kích thích của
tá tràng là những tác nhân kích thích mạnh nhất gây nôn. Xung động được
dẫn truyền đi theo dây hướng tâm giao cảm và phó giao cảm, cả hai đều đi
vào các trung tâm nôn nằm ở hành não tương đương với nhân vận động của
dây phế vị. Các phản xạ chuyên biệt gây ra phản ứng nôn. Xung động gây
nôn thực sự được truyền từ trung tâm nôn qua các dây thần kinh sọ V, VII,
IX, X, XII tới ống tiêu hóa trên và qua các đường dẫn truyền thần kinh ở tủy
sống tới cơ hoành và thành bụng.



Hình 1.2 Cơ chế hiện tượng buồn nôn và nôn
Trung tâm nôn
(medulla)
Labyrinths
Vùng nhận cảm
hóa học
Radiotherapy,
chemotherapy




Phản xạ
nôn
Hóa trị liệu,
Phẫu thuật

Phẫu thuật
Serotonine
Dopamine
Serotonine
Histamine
Substance P




- 15 -

1.1.2.1 Hiện tượng phản nhu động báo trước hiện tượng nôn
Trong những biểu hiện sớm nhất của những kích thích quá mức ống
tiêu hóa thì phản nhu động xảy ra trước hết, thường là vài phút trước khi nôn
xuất hiện. Hiện tượng này lan nhanh trong ống tiêu hóa từ hồi tràng ngược
dòng lên tá tràng và dạ dày với tốc độ 2-3 cm/giây, quá trình này có thể đẩy
ngược các thành phần trong ruột non lên tá tràng và dạ dày trong vòng từ 3-5
phút. Sau đó, khi các thành phần phía trên ống tiêu hóa, đặc biệt là tá tràng,
bắt đầu căng phồng lên và trở thành yếu tố kích thích báo trước hiện tượng
nôn thực sự. Trong khi nôn, hiện tượng co thắt trong lòng tá tràng và dạ dày,
cùng với sự xuất hiện hiện tượng giãn của cơ thắt tâm vị làm cho các chất
nôn chuyển vào thực quản. Từ đây, chất nôn bật ra ngoài do hiện tượng co
thắt cơ thành bụng.
1.1.2.2 Hiện tượng nôn.
Một khi trung tâm nôn bị kích thích đủ và hiện tượng nôn được thành
lập, thì phản ứng đầu tiên là (1) thở sâu (2) nâng xương móng và thanh quản
để kéo cơ thắt thực quản phía trên mở, (3) đóng thanh môn, (4) nâng vòm
miệng để đóng lỗ mũi sau. Sau đó thì cơ hoành co mạnh xuống dưới đồng

thời với co tất cả các cơ thành bụng. Hiện tượng ép ở dạ dày đương nhiên
làm áp lực trong lòng dạ dày tăng cao. Cuối cùng, cơ thắt tâm vị giãn ra
hoàn toàn, cho phép đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài qua thực
quản.
Vậy, hiện tượng nôn là do các cơ ổ bụng cùng với mở cơ thắt tâm vị
đẩy các thành phần trong dạ dày ra ngoài.
1.1.2.3 Vùng điều hành các receptor hóa học.

- 16 -
Ngoại trừ nôn bắt đầu bởi các tác nhân kích thích trong chính ống tiêu
hóa, thì nôn cũng có thể do xuất hiện dấu hiệu thần kinh trong vùng của vỏ
não ở phía ngoài trung tâm nôn. Đây là một vùng nhở được định vị hai bên
của sàn não thất IV, gọi là vùng điều hành các receptor hóa học. Kích thích
điện vào vùng này sẽ xuất hiện nôn; quan trọng hơn, sử dụng các thuốc như
apomorphin, morphin, một vài dẫn xuất của digitalis có thể kích thích vùng
này và gây nôn. Phá hủy vùng này làm ngừng nôn kiểu này nhưng không
ngừng nôn do các tác nhân ở ống tiêu hóa.
Cũng vậy, người ta biết rõ ràng rằng sự thay đổi trực tiếp về chuyển
động của cơ thể cũng gây ra nôn ở một số người nhất định. Cơ chế như sau:
chuyển động kích thích vào receptor mê đạo, từ đó xung động được truyền
đi theo con đường của nhân tiền đình vào tiểu não rồi đi vào vùng điều hành
các receptor hóa học, cuối cùng vào trung tâm nôn và gây nôn.
1.1.2.4 Sự kích thích não bộ của hiện tượng nôn.
Các tác nhân kích thích thần kinh khác nhau, bao gồm cả tình trạng lo
lắng, mùi khó chịu, hay các yếu tố thần kinh tương tự khác, cũng có thể gây
nôn. Kích thích vào các vùng nhất định của vùng dưới đồi cũng gây nôn.
Người ta chưa hiểu rõ về mối liên hệ thần kinh này một cách chính xác,
nhưng có thể là xung động đi trực tiếp tới trung tâm nôn và không liên quan
đến vùng receptor hóa học.
1.1.2.5 Hiện tượng buồn nôn.

Những người có kinh nghiệm về cảm giác buồn nôn biết rằng thường
có triệu chứng báo trước nôn. Người ta cho rằng tại một vùng trên hành não
(liên quan chặt chẽ với trung tâm nôn hay là một phần của trung tâm nôn)
đánh thức các tiềm thức về buồn nôn. Tuy nhiên, đôi khi nôn xảy ra mà
không báo trước cảm giác buồn nôn, điều này cho thấy rằng chỉ một số vùng
nhất định của trung tâm nôn là liên quan đến cảm giác buồn nôn.

- 17 -
1.1.2.6 Vai trò của các chất trung gian hóa học.
Nôn là một phản ứng phức tạp được chỉ huy từ trung tâm của hành
não. hóa trung tâm nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống.
Cơ chế hoạt động của nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor
và dưới nhóm receptor khác nhau, song chất dẫn truyền thần kinh Serotonin
hay 5-HT (5-hydroxytryptamine) có liên quan đặc biệt đến sự kích thích của
yếu tố đau, hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa,
một số mạch máu và các phản xạ hoạt động của tim. Phong bế các receptor
này có thể là cơ chế của các thuốc chống nôn, hiện nay không có thuốc nào
tác động trực tiếp đến trung tâm nôn. Một trong những nhóm chính của 5-
HT là receptor 5-HT
3
luôn có mặt trong các mô thần kinh (cả trung ương và
ngoại vi) có liên quan đặc biệt đến nôn và buồn nôn.
Trung tâm này nhận cảm từ nhiều vùng trong hệ thống thần kinh trung
ương, bao gồm cả vùng điều hành các receptor hóa học, cơ quan tiền đình,
tiểu não, vỏ não và tủy sống. Các cấu trúc này rất giàu dopaminergic,
muscarinic, serotoninergic, histaminic, và opioic receptor. Sự kích thích của
ống tiêu hóa hay đường dẫn truyền thần kinh đều dẫn đến hoạt hóa trung tâm
nôn qua dây phế vị, thần kinh hoành và tủy sống.
Cơ chế hoạt động của nôn và buồn nôn sau mổ dựa trên các receptor
và dưới nhóm receptor khác nhau, xong chất dẫn truyền thần kinh Serotonin

hay 5-HT (5-hydroxytryptamine) có liên quan đặc biệt đến sự kích thích của
yếu tố đau, hiện tượng co và giãn của các cơ trơn đường thở, ống tiêu hóa,
một số mạch máu và các phản xạ hoạt động của tim. Phong bế các receptor
này có thể là cơ chế của các thuốc chống nôn, hiện nay không có thuốc nào
tác động trực tiếp đến trung tâm nôn. Một trong những nhóm chính của 5-

- 18 -
HT là receptor 5-HT
3
luôn có mặt trong các mô thần kinh (cả trung ương và
ngoại vi) có liên quan đặc biệt đến nôn và buồn nôn.



1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ
Những năm qua song song với sự phát triển của phẩu thuật nội soi,
ngành GMHS cũng phát triển mạnh mẽ. Đễ tránh những biến chứng nguy
hiểm có thể xảy ra do nôn, các nhà GMHS đã và đang tìm và loại trừ những
nguyên nhân gây NBNSM.
Cùng với sự ra đời của N
2
O [25] một thuốc mê đường hô hấp thì tỷ lệ
NBNSM tăng cao có khi tới 100%. Tất cả các tác giả đều thấy rằng giảm tỷ
lệ khí N
2
O trong khí thở vào khi gây mê thì sẽ giảm đáng kể tỷ lệ NBNSM
hoặc Halothan gây NBNSM nhiều hơn so với Isofluran [30] chính vì vậy
phòng NBNSM đã đặt ra có tính cấp thiết.
Năm 1992, Watcha MF và White PF [65] đã nghiên cứu về nguyên
nhân, điều trị và phòng nôn.

Năm1994, Mckenzie R, Tantisira B, Karambelkar DJ và CS [56] đã
nghiên cứu sự phối hợp phòng nôn của Ondansetron 4mg với
Dexamethasone 8mg trên 180 bệnh nhân nữ phẫu thuật phụ khoa sau gây mê
nội khí quản. Kết quả NBNSM trong 24h ở nhóm kết hợp Ondansetron và
Dexamethasone là 15% so với nhóm sử dụng Ondansetron đơn thuần chiếm
34%.
Năm 1996, López – Olaodo L.L.Carrascosa F, Pueio FJ và CS [53]
nghiên cứu sự phối hợp phòng nôn của Ondansetron và Droperidol sau phẫu
thuật phụ khoa của 100 bệnh nhân nữ 18-65 tuổi cho thấy: tỷ lệ xuất hiện

- 19 -
nôn, buồn nôn trong 24h nhóm sử dụng thuốc chiếm 28% so với nhóm
chứng 60%.
Năm 1996, Splinter WM, Robert DJ [58] đã nghiên cứu tác dụng
phòng nôn của Dexamethasone với liều 0,15mg/kg trên 133 bệnh nhi cắt VA
từ 2-12 tuổi sau gây mê nội khí quản. Kết quả nhóm sử dụng
Dexamethasone trước gây mê có tỷ lệ NBNSM 40% so với nhóm chứng
72%.
Năm 1997 FuJi Tanaka và Towooka [36] đã so sánh tác dụng phòng
nôn của Dexamethasone với liều 8mg và Metoclopramide 10mg trên 270
bệnh nhân nữ phẫu thuật phụ khoa sau gây mê. Kết quả nhóm sử dụng
Dexamethasone số bệnh nhân cần thuốc chống nôn chiếm 49% so với nhóm
sử dụng Metoclopramide là 60%.
Năm 2005 Vũ Ngọc Hưng [12] đã nghiên cứu tác dụng phòng nôn của
Dexamethasone liều 8mg trên 90 bệnh nhân. Kết quả nhóm sử dụng
Dexamethasone trước gây mê có tỷ lệ NBNSM 13,33% so với nhóm chứng
53,33%.
Năm 2005 Jayyati Shiha [41] đã so sánh Ondansetron với
Ondansetron và Dexamethasone trong ngăn ngừa nôn và buồn nôn sau mổ
nội soi của 50 bệnh nhân. Kết quả nhóm sử dụng kết hợp tỷ lệ buồn nôn

20% so với 60% của nhóm sử dụng Ondansetron điều trị đơn thuần, tỷ lệ
nôn là 4% ở nhóm kết hợp so với 32% ở nhóm sử dụng Ondansetron đơn
thuần.
Năm 2008 Hồ Khả Cảnh [5] nghiên cứu tỷ lệ nôn và buồn nôn của
100 bệnh nhân sau mổ nội soi viêm ruột thừa là 25%.

- 20 -
Năm 2008 Lê Thanh Dương [10] nghiên cứu trên 90 bệnh nhân nội
soi cắt túi mật tỷ lệ NBNSM của nhóm sử dụng Dexamethasone là 20% so
với nhóm chứng có tỷ lệ NBNSM là 63,3%.
Năm 2008 Trichak Sandhu, Puttan Tanvatcharaphan and Vichai
Cheunjongkolkul [54] đã so sánh tác dụng phòng nôn và buồn nôn của
ondansetron với metoclopramide trên 80 bệnh nhân phẫu thuật nội soi túi
mật. Kết quả tỷ lệ nôn, buồn nôn lần lượt là 20%, 45% cho metochlopramide
và 20%, 2.5% cho ondansetron.



1.3 HƢỚNG DẪN DỰ PHÕNG NÔN VÀ BUỒN NÔN SAU MỔ
1.3.1 Nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu thuật [21][22][23][34]
Cho đến nay có nhiều phương thúc gợi ý dự phòng nôn, buồn nôn sau
phẫu thuật đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao và điều trị chống nôn ở giai
đoạn hồi tỉnh và hậu phẫu, nhưng những phương thức kiểm soát, dự phòng nôn
và buồn nôn sau phẫu thuật vẫn còn chưa rõ đối với nhiều nhà lâm sàng.
Hướng dẫn dự phòng cũng như điều trị nôn và buồn nôn sau phẫu
thuật dựa trên những thử nghiệm lâm sàng có hệ thống đã được xuất bản.
Tuy nhiên những hướng dẫn này vẫn chỉ dựa trên những nghiên cứu
có nguồn gốc khác nhau, chưa đánh giá một cách chính xác mà chỉ đúc kết
và hệ thống hóa mà thôi.
Ngoài ra, những hướng dẫn này cần phải cập nhập để có những bằng

chứng mới đối với việc kiểm soát và điều trị dự phòng nôn và buồn nôn sau
phẫu thuật.

- 21 -
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong việc dự phòng nôn sau phẫu
thuật, đặc biệt trong việc giới thiệu một số thuốc chống nôn mới. Tuy nhiên
hiện nay tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật được đánh giá trong khoảng
từ 20-30%. Một số bệnh nhân nguy cơ cao, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu
thuật vẫn giữ ở mức cao khoảng 70%. Nôn và buồn nôn có thể kéo dài ở giai
đoạn hồi tỉnh và hậu phẫu vì thế làm gia tăng chi phí điều trị.
Hội nghiên cứu về gây mê thế giới (International Anesthesia Research
Society) đã giới thiệu các yếu tố nguy cơ gây nôn và buồn nôn sau phẫu
thuật như sau:

- 22 -
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ đối với nôn và buồn nôn
sau phẫu thuật ở người lớn
Yếu tố nguy cơ
Xếp nhóm
Yếu tố nguy cơ từ bệnh nhân
Nữ giới
IA
Không hút thuốc lá
IVA
Tiền sử có nôn và buồn nôn/ vận động kém
IVA
Yếu tố nguy cơ do gây mê
Sử dụng thuốc mê bốc hơi từ 0-2 giờ
IA
Sử dụng thuốc mê N

2
O
IIA
Sử dụng thuốc nhóm morphin trong mổ
IIA
Sử dụng thuốc nhóm morphin sau mổ
IVA
Yếu tố nguy cơ do phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật (cứ mỗi 30 phút thời gian mổ kéo
dài thì tăng nguy cơ 60%, có nghĩa là tăng từ 10% nguy
cơ cơ bản lên 16% sau mỗi 30 phút phẫu thuật.

IVA
Loại phẫu thuật (nội soi can thiệp, phẫu thuật tai mũi
họng , phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật tuyến vú, phẫu
thuật nội soi, phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật lác mắt)

IVB
Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guidelines for Managing
Postoperative Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp.67.
1.3.2 Những hƣớng dẫn dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau phẫu
thuật [21][34]
Giảm yếu tố nguy cơ cơ bản về nôn có thể làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ
nôn và buồn nôn sau phẫu thuật. Hội nghị về dự phòng và điều trị nôn và
buồn nôn sau phẫu thuật của hội nghiên cứu về gây mê thế giới năm 2002 đã

- 23 -
thống nhất giới thiệu chiến lược để giảm nguy cơ cơ bản về nôn và buồn nôn
khi thực hành lâm sàng được tóm tắt ở bảng 1.2. Trong một nghiên cứu về
nôn sau phẫu thuật ghi nhận ở những bệnh nhân được gây mê toàn thân có

nguy cơ nôn và buồn nôn tăng sau phẫu thuật 11 lần lớn hơn những bệnh
nhân được gây tê vùng và thời gian phẫu thuật <2 giờ giảm nguy cơ nôn sau
mổ nhiều hơn thời gian phẫu thuật kéo dài. Cung cấp oxy đầy đủ. Tránh
hoặc hạn chế sử dụng thuốc mê bốc hơi và N
2
O. Cung cấp nước điện giải
đầy đủ. Giảm thiểu tối đa nếu có thể việc sử dụng nhóm thuốc họ morphin
trong và sau mổ sẽ giảm tỷ lệ biến chứng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật
Bảng 1.2 Chiến lược làm giảm yếu tố nguy cơ cơ bản về NBNSPT
Chiến lƣợc
Xếp nhóm
Áp dụng gây tê vùng
IIIA
Dùng thuốc mê Propofol để khởi mê và duy trì mê
IA
Cung cẩp oxy đầy đủ trong mổ
IIIB
Cung cấp nước đầy đủ trong mổ
IIIA
Tránh sử dụng N
2
O
IIA
Tránh thuốc mê bốc hơi
IA
Giảm sử dụng thuốc họ Morphin trong mổ
IIA
Giảm sử dụng thuốc họ Morphin sau mổ
IVA
Giảm sử dụng neostigmine khi thoát mê

IIA
Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guidelines for Managing
Postoperative Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp.67.
- Về biện pháp dự phòng nôn và buồn nôn, hướng dẫn của hội nghiên
cứu về gây mê thế giới cũng khuyến cáo nên phối hợp nhiều loại thuốc
chống nôn để điều trị dự phòng hơn là dùng đơn độc một loại. Bênh nhân

- 24 -
nhận phương thức dự phòng đa trị liệu có kết quả đáp ứng tốt tới 98% so với
76% nhận đơn trị liệu và 59% so với nhóm chứng (nhận dung dịch NaCl).

Bảng điểm Apfel dự đoán nguy cơ NBNSM
Yếu tố nguy cơ Điểm Apfel
Nữ có: 1 điểm
Tiền sử say tàu xe 1
Tiền sử nôn và buồn nôn sau mổ 1
Không hút thuốc 1
Dùng opioides sau mổ 1
Tỷ lệ nguy cơ NBNSM theo số các yếu tố nguy cơ:
0 YTNC < 10%
1 21%
2 39%
3 61%
4 79%
Chiến lược và qui trình xử trí NBNSM (Hội GMHS Pháp 2007) [25]
- Bệnh nhân ít nguy cơ: không dự phòng
- Bệnh nhân nguy cơ vừa hoặc cao:
+ Giảm càng nhiều càng tốt nguy cơ cơ bản bằng kỹ thuật vô cảm ít gây
nôn
+ Tránh dùng nhóm halogen và N

2
O
- Hướng dẫn kiểm soát nôn sau phẫu thuật được tóm lược theo sơ đồ sau:

- 25 -

Sơ đồ 1.1. Hƣớng dẫn kiểm soát nôn và buồn nôn sau phẫu thuật
Nguồn: Gan T.J, & cộng sự (2003) “Consensus Guidelines for Managing
Postoperative Nausea and Vomitting”, Anesth Analg, pp
1.3.3 Đánh giá mức độ nôn, buồn nôn sau phẫu thuật
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nôn và buồn nôn sau mổ dựa theo thang
điểm của Klockgether-Radke:
Đánh giá nguy cơ nôn, buồn nôn
ở bệnh nhân được phẫu thuật
Trung bình
Thấp
Cao
Không dự phòng, trừ khi có nguy
cơ do tiền sử có nôn (IA)
Gây tê vùng
Nếu chống chỉ định
Nếu gây mê nên áp dụng phương thức
giảm yếu tố nguy cơ cơ bản. Áp dụng
biện pháp dự phòng nôn không sử dụng
thuốc (V)
Điều trị dự phòng bằng phương
thức đơn trị liệu (người lớn ) và
kết hợp đa trị liệu (trẻ em và cả
người lớn), (IIA)
Điều trị dự phòng kết hợp 2 hoặc

3 loại thuốc hoặc kết hợp nhiều
loại điều trị khác nhau (thuốc và
châm cứu) (V)
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao