Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh thủy đậu bằng uống acyclovir

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


QUÁCH THỊ HÀ GIANG


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH
THỦY ĐẬU BẰNG UỐNG ACYCLOVIR

Chuyên ngành : Da liễu
Mã số : 60.72.35


LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. TRẦN LAN ANH


Hà Nội, 2011
LỜI CẢM ƠN

Sau một quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành
luận văn tốt nghiệp và kết thúc chương trình đào tạo bác sỹ nội trú bệnh viện.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS. TS Trần Hậu Khang – thầy đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập
và đã đóng góp cho tôi những ý kiến quí báu để hoàn thành tốt luận văn.
- PGS. TS Trần Lan Anh – cô đã dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập,
đồng thời cũng là người trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt và tạo mọi điều kiện

thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
- PGS. TS Nguyễn Văn Thường, TS Nguyễn Hữu Sáu – các thầy đã dạy dỗ
và tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tâp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Da liễu
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu tại Trường và Bộ môn.
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương, các cán bộ, nhân
viên trong Bệnh viện đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành tốt luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn chồng và toàn thể người thân trong gia đình đã
luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó
khăn trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được kết quả ngày
hôm nay.

Quách Thị Hà Giang.





LỜI CAM ĐOAN

“Tôi xin cam kết đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác”.

Tác giả

Quách Thị Hà Giang






DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


AIDS : Acquired Immuno Deficiency Syndrome
DNA : Acid Deoxyribonucleic
ARN : Acid Ribonucleic
BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính
BN : BN
FDA : Food Drug Aministration
(Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ)
HIV : Human immunodeficiency virus
TBĐNKL : Tế bào đa nhân khổng lồ
THCN : Trung học chuyên nghiệp
THPT : Trung học phổ thông
VZIG : Varicella Zoster Immune Globulin
VZV : Varicella Zoster Virus





MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chƣơng 1TỔNG QUAN 3
1.1. Bệnh thủy đậu 3
1.1.1. Căn nguyên gây bệnh 3
1.1.2. Dịch tễ học bệnh thủy đậu 5
1.1.3. Sự lây truyền của bệnh thủy đậu 6
1.1.4. Đáp ứng miễn dịch 7
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng 7
1.1.6. Các biến chứng của thủy đậu 8
1.2. Cận lâm sàng 11
1.3. Chẩn đoán 12
1.3.1. Chẩn đoán xác định 12
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt 13
1.4. Điều trị 13
1.4.1. Nguyên tắc điều trị 13
1.4.2. Điều trị tại chỗ 13
1.4.3. Điều trị toàn thân 14
1.5. Phòng bệnh 19
1.5.1. Vaccin thủy đậu 19
1.5.2. Phòng bệnh sau khi tiếp xúc và kiểm soát lây nhiễm 20
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tƣợng và vật liệu nghiên cứu 21
2.1.1 Vật liệu nghiên cứu 22
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 22
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 22
2.2.3 Các bước tiến hành 23
2.3. Địa điểm, thời gian nghiên cứu 27
2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu 27
2.5. Đạo đức của đề tài 27
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1. Một số đặc điểm dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thủy
đậu 28
3.1.1. Tình hình bệnh thủy đậu 28
3.1.2. Một số đặc điểm dịch tễ: trên 65 bệnh nhân tiến cứu 31
3.1.3 Đặc điểm lâm sàng 34
3.1.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng 36
3.2. Đánh giá kết quả điều trị thủy đậu bằng Acyclovir 37
3.2.1. Kết quả điều trị của nhóm uống acyclovir 38
3.2.2. Kết quả điều trị của nhóm đối chứng 40
3.2.3. So sánh kết quả điều trị của hai nhóm 42
3.2.3.1. So sánh diễn biến lâm sàng sau 5 ngày điều trị 42
3.2.4. So sánh chỉ số ICS 44
3.2.5. Biến chứng 45
3.2.6. Tác dụng không mong muốn 46
3.2.7. Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh 46
Chƣơng 4 47
BÀN LUẬN 47
4.1. Tình hình, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thủy đậu 47
4.1.1. Tình hình bệnh thuỷ đậu 47
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 52
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng 55
4.2. Đánh giá kết quả điều trị thủy đậu bằng acyclovir 58
4.2.1. Kết quả điều trị của nhóm uống acyclovir 58
4.2.2. Kết quả điều trị của nhóm đối chứng 59
4.2.3. So sánh hiệu quả điều trị thuỷ đậu giữa 2 nhóm 60
4.2.4. So sánh chỉ số ICS 61
4.2.5. Biến chứng 62
4.2.6. Tác dụng không mong muốn 64
4.2.7. Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh 65
KẾT LUẬN 66

KHUYẾN NGHỊ 68
ẢNH MINH HỌA TRONG NGHIÊN CỨU 10

MỤC LỤC CÁC BẢNG

Bảng 1. 1 : Các virus herpes thuộc họ Human Herpes virus 3
Bảng 1. 2 : So sánh mức độ nhạy cảm của Herpes với các thuốc kháng virus 15
Bảng 3. 1: Tỷ lệ bệnh thuỷ đậu 28
Bảng 3. 2: Phân bố theo nghề nghiệp 31
Bảng 3. 3 : Phân bố theo địa dư 31
Bảng 3. 4 : Phân bố theo trình độ học vấn 32
Bảng 3. 5 : Phân bố BN theo đặc điểm dịch tễ 33
Bảng 3. 6 : Vị trí tổn thương 34
Bảng 3.7 : Tổn thương cơ bản 34
Bảng 3.8: Triệu chứng cơ năng 35
Bảng 3. 9 : Xét nghiệm chẩn đoán tế bào Tzanck 36
Bảng 3. 10 : Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi 36
Bảng 3. 11 : Xét nghiệm HIV 37
Bảng 3. 12: Phân bố theo giới ở 2 nhóm 37
Bảng 3. 13 : Đặc điểm về tuổi, thời gian mắc bệnh, ICS 38
Bảng 3. 14 : So sánh diễn biến lâm sàng sau 5 ngày điều trị 42
Bảng 3. 15 : So sánh diễn biến lâm sàng sau 10 ngày điều trị 43
Bảng 3. 16 : So sánh diễn biến lâm sàng sau 15 ngày điều trị 43
Bảng 3. 17 : So sánh chỉ số ICS 44
Bảng 3. 18 : So sánh biến chứng ở 2 nhóm 45
Bảng 3. 19 : So sánh tác dụng không mong muốn ở 2 nhóm điều trị 46
Bảng 3. 20 : Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh 46

MỤC LỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo lứa tuổi 29
Biểu đồ 3. 2 : Phân bố bệnh theo giới 30
Biểu đồ 3. 3 : Phân bố bệnh theo mùa 30
Biểu đồ 3. 4 : Phân bố BN theo tiền sử tiêm chủng 33
Biểu đồ 3. 5 : Nhóm BN dùng thuôc uống acyclovir 38
Biểu đồ 3. 6 : Đánh giá mức độ khỏi bệnh của nhóm điều trị bằng uống acyclovir 39
Biểu đồ 3. 7 : Diễn biến lâm sàng 40
Biểu đồ 3. 8 : Đánh giá kết quả điều trị của nhóm đối chứng 41
Biểu đồ 3. 9 : So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm 44








1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thủy đậu là bệnh da nhiễm trùng cấp tính do Varicella Zoster
virus gây ra với biểu hiện lâm sàng là các ban mụn nước, bọng nước nhỏ,
mụn mủ trên nền dát đỏ phân bố rải rác cơ thể, sau vài ngày vùng trung tâm
mụn nước hơi lõm xuống [3]. Bệnh lây truyền chủ yếu do hít phải virut từ
những giọt nước bọt lơ lửng trong không khí hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch
tiết từ các mụn nước và các vết lở loét trên da người bệnh [3], [10], [28].

Khoảng 2-3 ngày trước khi xuất hiện các tổn thương da, người bệnh thường
sốt và mệt mỏi, viêm long đường hô hấp. Trước đây người ta cho rằng thủy
đậu chỉ gây bệnh ở trẻ em, nhất là trẻ trên 6 tháng tuổi tới 5 tuổi [10], [17],
[18]. Tuy nhiên, gần đây hình ảnh lâm sàng cho thấy bệnh không chỉ gây
bệnh ở trẻ nhỏ mà ở cả thanh, thiếu niên và người lớn.
Bệnh thủy đậu có ở mọi nơi trên thế giới với những tỉ lệ mắc bệnh khác
nhau theo từng độ tuổi, theo vùng khí hậu và theo vùng dân cư có được tiêm
chủng hay không. Ở châu Âu và Bắc Mỹ, có 90% số trường hợp trẻ em mắc
thủy đậu là dưới 10 tuổi và 5% trên 15 tuổi [10], [28]. Ở Hoa Kỳ, hàng năm
có từ 3 đến 4 triệu người mắc bệnh thủy đậu. Một nghiên cứu cho thấy rằng
tuổi mắc bệnh trung bình và sự mẫn cảm của của người lớn với virus thủy đậu
ở các nước nhiệt đới cao hơn rõ rệt các nước so với vùng ôn đới [43].
Thủy đậu nói chung lành tính, song nếu không được điều trị sớm và
đầy đủ cũng có thể gây nên những biến chứng như viêm mô bào, viêm phổi,
viêm cầu thận cấp, viêm cơ tim, viêm tinh hoàn, viêm tụy, ban xuất huyết do
giảm tiểu cầu, nặng nhất là viêm não với các di chứng rối loạn tiền đình,
mù, liệt, đần độn [28], [31].
Về điều trị thủy đậu, hiện nay trên thế giới và tại Việt nam thường sử
dụng những loại thuốc hoặc chế phẩm kháng virus hay hỗ trợ miễn dịch như
2

acylovir, foscarnet, vidarabine, interferon, cycloferon [14], [30], [34]. Cơ chế
tác dụng của acyclovir là cản trở sự tổng hợp DNA của virus bằng cách ức
chế DNA polymerase. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả và an
toàn của acyclovir trong điều trị thủy đậu [21], [24], [31]. Tuy nhiên ở Bệnh
viện Da liễu TW hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả điều trị của
acyclovir với bệnh thủy đậu. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh thủy đậu bằng
uống acyclovir” nhằm 2 mục tiêu
1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh thủy

đậu tại bệnh viện Da liễu TW.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh thủy đậu bằng uống acyclovir
3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh thủy đậu
1.1.1. Căn nguyên gây bệnh
Virus gây bệnh thủy đậu, đồng thời gây bệnh zona là loại virus có
tên Varicella Zoster Virus (VZV), một chủng trong họ herpes virus gồm 8
thành viên
Bảng 1. 1 : Các virus herpes thuộc họ Human Herpes virus (HHV)

Họ
Dƣới họ
Loài
Khả năng gây bệnh




Herpes
Viridae
Alphaherpes
Virinae
HHV1
Herpes simplex
virus-1 (HSV-1)
Bệnh Herpes simplex ở da,
niêm mạc, chủ yếu ở nửa

trên cơ thể
HHV2
Herpes simplex
virus-2 (HSV-2)
Bệnh Herpes simplex ở da,
niêm mạc, chủ yếu ở nửa
dưới cơ thể
HHV3
Varicella zoster
virus (VZV)
Thuỷ đậu và zona
Gammaherpes
Virinae
HHV4
Epstein Barr virus
(EBV)
Nhiễm trùng tăng bạch cầu
đơn nhân, u lympho Burkitt,
u lympho hệ thống thần kinh
trung ương/AIDS, carcinoma
ở mũi họng, bạch sản lông
Betaherpes
Virinae
HHV5
Cytomegalovirus
(CMV)
Hội chứng nhiễm trùng tăng
bạch cầu đơn nhân, viêm
võng mạc
HHV6

Roseolovirus
(Virus Herpes ái
tính với tế bào
lympho)
Bệnh phát ban ở trẻ em
HHV7
Roseolovirus
Bệnh phát ban ở trẻ em
Gammaherpes
Virinae
HHV8
Virus gây Sarcoma
kaposi-một týp của
Rhadinovirus
(KSHV)
Sarcoma Kaposi, bệnh
Castleman
4

Tất cả các loại virus herpes đều có chung một số đặc tính và có khả
năng tiềm ẩn trong cơ thể vật chủ [17], [31].
Bộ gen của VZV mã hóa khoảng 70 gen, hầu hết đều có chuỗi DNA
và chức năng giống như gen của các virus herpes khác. Sản phẩm của gen
chuyển dạng thymidin đặc hiệu của virus và hợp chất cao phân tử của DNA
virus, hỗ trợ việc tái tạo virus. Đoạn gen cuối cùng mã hóa cấu trúc protein
virus, tương ứng với mục tiêu của kháng thể và đáp ứng miễn dịch tế bào
[16], [26].
1.1.1.1. Đặc điểm cấu trúc VZV:
- 1 màng lipit bao quanh, kích thước 150-200nm. Nhân virus có DNA,
VZV có cấu trúc hình khối 2 mặt chứa 162 đơn vị hình thái [2], [9], [40].

Hình 1: Cấu trúc tiểu phân của Varicella zoster vrius
(Nguồn: Expert Review in Molecular Medicine, NXB Cambrigde)
- Vỏ tồn tại 3 hình thái: A (rỗng), B (trung gian) và C (trưởng thành).
Protein lắp ráp có ở hình thái B và mất khi DNA cài vào để tạo ra hình thái C.
- Màng là một khối phức hợp protein bao quanh vỏ, chứa đựng enzym
kiểm soát việc nhân lên của virus và điều chỉnh chức năng quanh tế bào.

Vi nhung mao Glycoprotein
Màng lipid
Vỏ
Hạt Capsid
DNA
5

- Glycoprotein hình đinh (spikes): Glycoprotein gE, gB, gH, gI, gC và
gL nhô ra từ lớp màng Lipid cho phép virus tương tác với môi trường gE/gI
và gH/gL biểu hiện như một phức hợp.
- Bao: cấu trúc màng phức tạp có nguồn gốc từ màng tế bào của lưới
trans-Golgi [12].
1.1.1.2. Khả năng gây bệnh
VZV gây 2 bệnh lâm sàng khác nhau là thủy đậu và zona [40]

+ Cách đây 100 năm Richard J Whitley đã nhận thấy có sự kết hợp giữa
lâm sàng bệnh thủy đậu và bệnh zona [40].
+ Đầu thế kỉ XX nhiều tác giả nhận thấy sự tương đồng về mô bệnh học
của tổn thương da ở bệnh thủy đậu và zona. Virus phân lập được từ BN thủy
đậu và zona bằng phương pháp nuôi cấy tế bào thường gặp tổn thương giống
nhau, cũng có thể vùi (inclusion bodies) ái toan trong nhân và các đại thực
bào khổng lồ đa nhân. Những kết quả đó cho phép nghĩ rằng hai loại virus
này giống nhau về sinh học [40]. BN chưa bị thủy đậu mà tiếp xúc với BN bị
zona thường bị thủy đậu [16]. Một số tác giả nhận thấy có sự miễn dịch chéo
giữa 2 bệnh. Trẻ em bị thủy đậu khỏi bệnh thường miễn dịch với zona [9],
[16], [40].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh thủy đậu
Bệnh thủy đậu có ở mọi nơi trên thế giới, nhưng tỉ lệ mắc bệnh theo
từng độ tuổi, khác biệt ở những vùng khí hậu và những quần thể dân cư được
dùng vaccin thủy đậu hay không. Ở vùng ôn đới mà không được tiêm vaccin,
bệnh thủy đậu có tính chất địa phương, thường xuất hiện vào mùa đông và
mùa xuân. Dữ liệu điều tra sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ cho thấy tỉ lệ mắc là
15/1000/năm với tỉ lệ mắc cao nhất hằng năm là ở trẻ 5-9 tuổi (90/1000) [50].
Những nghiên cứu gần đây công bố tỷ lệ mắc cao nhất hằng năm là ở
trẻ 1- 4 tuổi (145/1000 ở Minesota) [51]. Thủy đậu rất dễ lây lan trong gia
6

đình, ở những nơi đông người như nhà trẻ, trường mẫu giáo, trường học và có
miễn dịch bền vững [2], [5], [6]. Bệnh có xu hướng gặp ở trẻ nhỏ là do gia tăng
nhà trẻ và trung tâm chăm sóc ban ngày. Một số tác giả cũng nhận thấy bệnh tác
động chủ yếu lên trẻ trước dậy thì ở thành thị. Tỉ lệ mắc bệnh tăng cao rõ rệt vào
các tháng 3, 4, 5 ở các vùng ôn đới. Tuy nhiên bệnh thủy đậu ít khi xảy ra ở trẻ
em trên 6 tháng tuổi vì có miễn dịch truyền từ người mẹ sang [2], [6].
Người ta thấy rằng, ở những nước nhiệt đới và bán nhiệt đới, tuổi nhiễm
mắc thủy đậu trung bình cao hơn hơn rõ rệt so với những vùng ôn đới [43].

Mặc dù là bệnh lành tính, nhưng nếu không được phát hiện sớm, chăm
sóc chu đáo và điều trị kịp thời, thủy đậu có thể nặng lên và gây nhiều biến
chứng nguy hiểm. Theo thông báo của Oxman M.N (2000), từ 1988-1995 ở
Mỹ, có khoảng 11000 người nhập viện và 100 ca tử vong do thủy đậu mỗi
năm [38].
1.1.3. Sự lây truyền của bệnh thủy đậu
Bệnh thủy đậu có tính lây nhiễm cao. Tỉ lệ nhiễm là 87% ở những anh
em ruột trong gia đình và 70% ở những BN mẫn cảm ở bệnh viện.
Đường lây nhiễm chính của virus thủy đậu là đường hô hấp, nhưng cũng
có thể lây truyền gián tiếp qua tiếp xúc với quần áo hoặc các vật dụng khác đã
nhiễm dịch tiết từ các mụn phỏng rộp. Người mắc thủy đậu là do hít phải các
giọt nhỏ có chứa virus trong không khí từ mũi, miệng của người bệnh.
Sự lây nhiễm của BN thủy đậu phụ thuộc rất lớn vào sự phát tán virus từ
màng nhầy đường hô hấp trên. Thời gian phát tán virus có thể bắt đầu từ 24h
trước khi có thương tổn da cho tới 6 ngày tiếp theo. Khi tất cả các thương tổn
da đã đóng vảy tiết thì thủy đậu không lây nữa.
Bệnh thủy đậu có miễn dịch bền vững. Khi tái tiếp xúc với virus thủy
đậu, hiếm khi bị bệnh lại, trừ những người bị suy giảm miễn dịch nặng [2],
[3], [10], [43].
7

1.1.4. Đáp ứng miễn dịch
- Miễn dịch dịch thể
Đa số các BN có kháng thể kháng một số loại protein của virus, chủ
yếu là glycoprotein vỏ và một số proteincapsid như glycoprotein B,
glycoprotein H, glycoprotein E, glycoprotein L.
Kháng thể IgM xuất hiện sau nhiễm virus khoảng 2 tuần và mất đi
sau 8 tuần. IgG và IgA xuất hiện muộn hơn nhưng tồn tại lâu hơn. Kháng
thể trung hòa kháng glycoprotein B, glycoprotein E, glycoprotein I,
glycoprotein H/L.

- Miễn dịch qua trung gian tế bào
Lympho bào TCD4+ tiết cytokin kháng virus và hoạt hóa tế bào CD8+
(INF-α, gamma, IL-2, IL-12) và kích thích sản xuất kháng thể trung hòa qua
tương tác tế bào lympho B (IL-4, IL-5 và IL-10). Đáp ứng miễn dịch qua
trung gian tế bào có tác dụng khống chế nhiễm VZV, đồng thời khống chế
quá trình lan truyền từ tế bào này sang tế bào khác [18].
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng
1.1.5.1. Thủy đậu thông thường
- Thời kì ủ bệnh
Khoảng 14-16 ngày sau lần tiếp xúc đầu tiên, nhưng có thể xảy ra bất
cứ lúc nào trong khoảng thời gian từ 10-21 ngày. Ở những người suy giảm
miễn dịch, giai đoạn ủ bệnh có thể ngắn hơn [44].
- Thời kì khởi phát
BN có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên, mệt mỏi, sốt, ớn lạnh,
khó chịu, đau đầu, chán ăn, đau lưng, một số BN có đau họng và ho khan
[15]. Một số tác giả nhận thấy thời kì khởi phát bệnh thủy đậu thường ngắn
chỉ 1 ngày với các triệu chứng nhức đầu, sổ mũi, đau cơ, mệt mỏi, sốt và kèm
viêm họng, viêm xuất tiết đương hô hấp trên [3], [43].
8

- Thời kì toàn phát
Sau khi có các dấu hiệu viêm họng từ 24-36 giờ, trên da xuất hiện các
loại thương tổn khác nhau: ban đỏ, mụn nước bằng hạt đậu xanh trên nền dát
đỏ, mụn nước lõm ở giữa là dấu hiệu đặc trưng của bệnh. Mụn nước lúc đầu
chứa dịch trong, sau 12-24 giờ dịch trở nên đục (bội nhiễm). Khoảng 3- 4
ngày sau, mụn nước dập vỡ, đóng vảy tiết màu vàng, sau đó vảy tiết bong đi
để lại dát mất sắc tố, đôi khi để lại sẹo teo.
Trong niêm mạc đôi khi cũng có mụn nước trong má và vòm họng, khi
vỡ thành những vết trợt nông hình tròn hoặc hình bầu dục. Đôi khi có ban ở
màng tiếp hợp hoặc âm đạo [3], [9], [16].

Tiến triển của bệnh thủy đậu thường lành tính, tiên lượng tốt trừ các
trường hợp có các biến chứng.
1.1.5.2. Các hình thái khác
- Thủy đậu xuất huyết (hermorrhagic varicella)
Tổn thương là các mụn hoặc bọng máu sau đó hóa mủ. Thể này ít gặp ở
trẻ em. Còn gặp thể thủy đậu xuất huyết trong chứng đông máu rải rác nội
mạch [3].
- Thủy đậu hoại tử (varicella gangrenosa)
Hay gặp ở trẻ em bị bệnh bạch cầu cấp với đặc điểm tổn thương loét
hoại tử [3].
1.1.6. Các biến chứng của thủy đậu
1.1.6.1. Nhiễm khuẩn thứ phát
Nhiễm khuẩn thứ phát làm mụn nước, mụn mủ thủy đậu phát triển to
ra, chảy mủ, đau [43]. Tác nhân gây bội nhiễm thông thường là tụ cầu và liên
cầu. Biến chứng này thường gây nên các hình thái lâm sàng như chốc, nhọt,
viêm mô tế bào, viêm quầng. Những thương tổn da bội nhiễm thường tạo
9

thành sẹo, hiếm khi nhiễm trùng máu. Bệnh có thể xuất hiện hội chứng bong
vảy da do tụ cầu do ngoại độc tố của tụ cầu vàng.
1.1.6.2. Viêm phổi
- Lâm sàng: biểu hiện triệu chứng hô hấp nặng như ho, khó thở, đau
ngực do viêm màng phổi, xanh tím, ho ra máu.
- Cận lâm sàng: chụp X- quang thấy các nốt đậm ở quanh cuống phổi có
khi khắp 2 trường phổi và có xu hướng tập trung ở rốn phổi và đáy phổi.
Tỉ lệ tử vong do viêm phổi thủy đậu chiếm 10- 30% số ca, nhưng nếu
loại trừ những ca suy giảm miễn dịch thì tỉ lệ tử vong dưới 10%.
1.1.6.3. Viêm não
- Khởi phát viêm não từ ngày 3 đến ngày 8 của bệnh, chậm nhất đến ngày 21.
- Lâm sàng: khởi phát đột ngột, tự nhiên sốt tăng lên nhức đầu, nôn, li bì

nhiều khi co giật và liệt.
Khám thấy hội chứng màng não (+), dấu hiệu Babinski (+).
- Cận lâm sàng: Dịch não tủy trong, áp lực hơi tăng. Tế bào vừa, có khi
tới 100 tế bào/mm3, phần nhiều là tế bào lympho, protein tăng nhẹ, glucose
tăng nhẹ hoặc bình thường.
Tỷ lệ tử vong khoảng 5% [16], [40].
1.1.6.4. Hội chứng Reye
Là bệnh não cấp tính có thoái hóa mỡ ở gan liên quan đến thủy đậu,
thường xảy ra khi mắc bệnh từ 2-7 ngày khi đã có tổn thương da.
Thủy đậu gây ảnh hưởng tạm thời tới gan ở hầu hết trẻ em. Đa số
không có biểu hiện triệu chứng song nếu được đánh giá bằng các xét nghiệm
kĩ thuật cao có thể thấy những ảnh hưởng trầm trọng.
Hội chứng Reye chính là cách gọi khác của viêm gan trên bệnh nhân
thủy đậu. Bệnh biểu hiện bệnh não cấp tính không viêm với sự thoái hóa của
gan với các dấu hiệu như nôn do tăng áp lực nội sọ, hủy hoại thần kinh tiến
10

triển. Người ta thấy rằng, trước đây khoảng 15-40% trường hợp thủy đậu có
liên quan đến hội chứng Reye, đặc biệt là các trường hợp dùng aspirin để hạ
sốt với tỉ lệ tử vong lên đến 40% [30]. Do đó trẻ em mắc thủy đậu không nên
dùng aspirin do tăng nguy cơ mắc hội chứng Reye.
Các biểu hiện của hội chứng Reye.
+ Nôn ói liên tục hoặc kéo dài.
+ Buồn ngủ hoặc lơ mơ một cách bất thường.
Khi bệnh tiến triển, các dấu hiệu và triệu chứng có thể nặng hơn.
+ Hành vi dễ kích động, hung hăng hoặc vô lý.
+ Động kinh.
+ Yếu hoặc liệt tay và chân.
+ Tai biến.
+ Mất ý thức.

Những trẻ bị các triệu chứng trên cần phải được đưa đi cấp cứu tại các
cơ sở y tế.
1.1.6.5. Viêm cầu thận
Viêm cầu thận là biến chứng ít gặp ở cả thủy đậu trẻ em và người lớn và
do nhiễm khuẩn thứ phát liên cầu nhóm A chứ không do nhiễm virus
Varicella vào các tế bào thận [47].
Biểu hiện của bệnh là phù, tăng huyết áp, protein niệu, hồng cầu niệu,
bất thường chức năng thận vào tuần thứ 3 sau khi xuất hiện tổn thương da.
Một vài báo cáo cho thấy có hội chứng thận hư và hội chứng tăng ure- máu ở
thủy đậu trẻ em [11].
1.1.6.6. Thủy đậu ở phụ nữ có thai
Phụ nữ mang thai nếu mắc bệnh thủy đậu sẽ rất nguy hiểm vì dễ biến
chứng nặng.
11

Nếu thai phụ bị thủy đậu ở 3 tháng đầu của thai kỳ có thể bị sẩy thai hay
sinh trẻ bị thủy đậu bẩm sinh với nhiều dị tật như đầu nhỏ, co gồng tay chân,
bại não, sẹo bẩm sinh Nếu bị thủy đậu vài ngày trước sinh hay sau khi sinh
thì trẻ đẻ ra có thể bị lây nhiễm với tình trạng bệnh nặng như rất nhiều mụn
nước, dễ biến chứng viêm phổi và nguy cơ tử vong cao [13], [40].
1.1.6.7. Các biến chứng khác
Cũng có báo cáo viêm khớp do Varicella virus khi phân lập được virus
từ dịch khớp, tự khỏi sau 3- 5 ngày.
Một số biến chứng hiếm gặp khác như viêm cơ tim, viêm màng ngoài
tim, viêm tụy và viêm tinh hoàn [11].
1.2. Cận lâm sàng
- Tế bào máu ngoại vi: giảm bạch cầu, lympho bào tăng.
- Xét nghiệm tế bào Tzanck: có tế bào ly gai và tế bào đa nhân khổng lồ.
- Phản ứng PCR: phát hiện virus thuỷ đậu.
- Nuôi cấy virus: phân lập virus trên môi trường nuôi cấy virus, lấy dịch

mụn nước nuôi cấy có khi phát hiện được virus nhưng rất khó phân lập [3],
[40].
- Phản ứng huyết thanh: phản ứng huyết thanh đảo nghịch tăng mạnh, 4
lần.
- Mô bệnh học
Hình ảnh mô bệnh học của thủy đậu và zona khó phân biệt. Hình ảnh
mô bệnh học bao gồm thoái hóa bóng có chất vùi nội bào và bạch cầu đa nhân
khổng lồ. Ở nhân thì có chromatin ở rìa và có chứa thể vùi. Ở giai đoạn khởi
phát của bệnh thì có các bạch cầu ưa bazơ.
Hình ảnh ban đầu tổn thương da trong bệnh thủy đậu có thể là nhiễm
trùng của tế bào nội mạch ở các nhú trung bì. Sau đó là sự xâm nhập của virus
tới các tế bào biểu mô ở thượng bì, nang lông và tuyến bã. Khi bắt đầu xuất
12

hiện tổn thương thì biểu mô tăng nhẹ do các tế bào nội mô sưng nề và xung
huyết dưới trung bì. Ở trung bì nông các tế bào nội mô mao mạch sưng nề,
nhân của chúng thường chứa các chất vùi điển hình. Ở thượng bì, các tế bào
bị ảnh hưởng ban đầu là lớp tế bào đáy và phần dưới của lớp gai. Những tế
bào này có hình ảnh thoái hóa hốc do mất các cầu nối nội bào (hiện tượng ly
gai). Sau đó, chúng tách ra do phù nội bào tổn thương nhanh chóng chuyển
sang thành mụn nước ở thượng bì do tế bào thượng bì bị nhiễm trùng và thoái
hóa nhanh chóng. Sự kết hợp của các tế bào thoái hóa liền kề nhau và thẩm
thấu liên tục của dịch phù vào lớp gai làm cho mụn nước trở nên rõ rệt. Ở giai
đoạn này mụn nước chứa fibrin và các tế bào nội mô thoái hóa và các tế bào
khác nhiễm VZV. Khi tổn thương tiến triển các loại bạch cầu đa nhân và một
số ít đại thực bào xâm nhập từ dưới trung bì mụn nước trở nên đục trở thành
mụn mủ. Dịch sau đó được hấp thu hình thành vẩy tiết phẳng dính. Thời gian
từ tổn thương sẩn tới giai đoạn sớm của vảy tiết khoảng từ 24 tới 48 giờ.
Trong thủy đậu nặng tổn thương virus được tìm thấy ở hầu hết các cơ
quan trong đó gan, phổi là những vị trí bị tổn thương nặng nhất. Các mạch bị

phá hủy nhiều đặc trưng là các thể vùi nội nhân ưa acid trong tế bào nội mô
nằm dọc theo các mạch máu và mạch bạch huyết nhỏ; các mao mạch trong
tổn thương thường bị phá hủy do huyết khối và xuất huyết [28].
1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán bệnh thủy đậu chủ yếu dựa vào lâm sàng, yếu tố dịch tễ và
tiền sử người bệnh có tiếp xúc với người bị thủy đậu 2-3 tuần trước đó.
- Lâm sàng bệnh khởi phát đột ngột, triệu chứng toàn thân xuất hiện
ngay trước hay cùng lúc phát ban. Trong cùng một thời điểm, trên một vùng
da tổn thương có nhiều độ tuổi khác nhau. Khi ban lặn không để lại sẹo vĩnh
viễn. Mụn nước lõm giữa là thương tổn đặc hiệu của bệnh thủy đậu.
13

- Để bổ sung cho các triệu chứng lâm sàng, có thể làm một số xét
nghiệm cận lâm sàng trên.
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt
Thủy đậu có thể phân biệt với các bệnh khác và tùy theo từng giai đoạn.
- Giai đoạn sốt, viêm long đường hô hấp trên: phân biệt với viêm đường
hô hấp trên do vi khuẩn.
- Giai đoạn ban đỏ: phân biệt sốt phát ban (ví dụ bệnh sởi).
- Giai đoạn sẩn, mụn nước: phân biệt bệnh da có mụn nước, bọng nước.
+ Ghẻ.
+ Chốc bọng nước.
+ Herpes simplex toàn thân.
+ Zona lan tỏa.
+ Eczemaherpesticum.
+ Bệnh chân tay miệng, nhiễm rickettsia, nhiễm enterovirus [2]
1.4. Điều trị
1.4.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị càng sớm càng tốt, trong 72h đầu sau khi xuất hiện thương tổn

đầu tiên
- Xử lý tốt các mụn nước, vết trợt đề phòng bội nhiễm [3].
- Cách ly người bệnh thủy đậu để đề phòng lây lan.
- Đối với trẻ em bị chàm cơ địa, không được tiếp xúc với bệnh thủy đậu.
Thời gian cách ly cho tới khi các tổn thương da đã đóng vảy tiết [3].
- Không dùng thuốc bôi có salicylate hay thuốc uống có aspirin tránh
nguy cơ hội chứng Reye.
1.4.2. Điều trị tại chỗ
- Tắm soda, sữa tắm có chiết xuất yến mạch.
- Tại thương tổn da cần bôi thuốc calamin, chống nhiễm khuẩn, các loại
kem chống virus như Mangoherpin, acyclovir [3].
- Tránh dùng các loại kem có chứa corticoid.
14

1.4.3. Điều trị toàn thân
1.4.3.1. Acyclovir
- Cơ chế tác dụng
Acyclovir là một đồng phân của purine nucleoside tổng hợp có cấu trúc
hóa học tương tự deoxyguanosine song có nhóm acyclic ở bên. Thuốc có ái
tính cao với thymidine kinase của HSV-1, HSV-2 và VZV có vai trò
phosphoryl hóa và hoạt hóa thuốc.

Hình 2: Cấu trúc phân tử acyclovir
Guanylate kinase trong tế bào người sau đó phosphoryl acyclovir lần
nữa để chuyển sang acyclovir triphosphat. Chất này ngăn cản tổng hợp DNA
của virus bằng cách ức chế hoàn toàn và bất hoạt DNA polymerase của virus
và làm không thể sát nhập vào chuỗi DNA virus dẫn tới kết thúc chuỗi DNA .


Hình 3: Sơ đồ cơ chế tác dụng của acyclovir với HSV và VZV [31].

(Nguồn ảnh: Jean L Bolognia’ Dermatology 2008)
- Chuyển hóa
15

Acyclovir có dạng uống, truyền tĩnh mạch và bôi tại chỗ
Dạng bôi acyclovir có sinh khả dụng thấp (15-30% )
Dạng thuốc uống được phân bố chủ yếu trong dịch cơ thể bao gồm dịch não
tủy, dịch mụn nước và dịch âm đạo. Sau uống khoảng 1,5 giờ, viên nang uống
200mg đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương là 0,4 đến 0,8 µg/mL và viên nang
800mg đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương là 1,6 µg/mL. Mức độ hấp thu qua
đường uống ở BN ghép tạng kém hơn. Thời gian bán thải của acyclovir ở BN
có chức năng thận bình thường từ 2,1 tới 3,5 giờ. Hầu như toàn bộ acyclovir
được đào thải qua thận dưới dạng chưa chuyển hoá (85%), phần còn lại được
chuyển hóa thành 9-carboxymethoxymethylguanine, do đó liều acyclovir cần
được giảm đi ở các BN có độ thanh thải creatinin <50 mL/phút [31].
- Hiệu quả điều trị bệnh thủy đậu
Bảng 1. 2 : So sánh mức độ nhạy cảm của Herpes với các thuốc
kháng virus [31].
So sánh mức độ nhạy cảm của Herpes với các thuốc kháng virus
Thuốc kháng virus
Mức độ nhạy cảm của virus

HSV-1
HSV-2
VZV
CMV
Sinh vật đích
Acyclovir,valacyclovir
+++
+++

++
−
HSV-1,HSV-2, VZV
Cidofovir
+
+
++
+++
CMV, HSV
Famciclovir
+++
+++
++
−
HSV-1,HSV-2, VZV
Foscarnet
++
++
+
++
CMV, HSV, VZV
Ganciclovir,
valganciclovir
+
+
+
+++
CMV

16

+ Trẻ nhỏ
Liều lượng sử dụng acyclovir ở trẻ bình thường từ 2-12 tuổi bị thủy đậu
là acyclovir 20mg/kg thể trọng, 4 lần/ngày trong 7 ngày làm giảm các tổn
thương, ngừng tổn thương mới và hết ban, sốt so với nhóm chứng [50].
Năm 1991, Balfour và cộng sự đã điều trị acyclovir đường uống cho
815 trẻ em không suy giảm miễn dịch bị thủy đậu cho thấy hiệu quả của
acyclovir giảm sốt, giảm mệt mỏi, giảm tỉ lệ các biến chứng so với nhóm
chứng điều trị placebo. Đồng thời tác giả cũng so sánh các hiệu quả giữa các
liều điều trị 10, 15 và 20 mg acyclovir cho mỗi kg cân nặng cho thấy hiệu quả
và an toàn cao nhất khi dùng liều 20 mg/kg cân nặng[21].
Ở trẻ vị thành niên khỏe mạnh tuổi từ 13-18 bị thủy đậu cho thấy điều
trị sớm acyclovir đường uống 800mg/kg thể trọng x 5 lần trong 5-7 ngày đã
giảm rõ rệt mức độ bệnh, thời gian kéo dài của triệu chứng và sốt, thời gian
đóng vảy nhanh.
Do vậy điều trị acyclovir đường uống cho các BN thủy đậu là cần thiết [21].
+ Phụ nữ có thai
Một số tác giả đã sử dụng acyclovir đường uống cho thai phụ mắc thủy
đậu. Do nguy cơ của acyclovir với thai nhi còn chưa rõ nên các tác giả này
chủ chương chỉ dùng acyclovir đường uống ở giai đoạn 3 của thai kì, khi việc
tạo cơ quan ở thai nhi đã hoàn thành hoặc khi có nguy cơ viêm phổi thủy đậu
cao hay khi thương tổn da rộng hay thương tổn toàn thân [28], [48].
Rawson H., Crampin A.,Noah N.(2001) nghiên cứu 44 phụ nữ mang
thai bị thủy đậu thấy có 4 BN bị viêm phổi thủy đậu. Các BN viêm phổi thủy
đậu này được dùng acyclovir đường tĩnh mạch từ 10-18mg/kg thể trọng mỗi 8
giờ. Kết quả điều trị rất tốt và các triệu chứng lâm sàng giảm nhanh [39].