Nghiên cứu nồng độ t3 t4 TSH trong máu, độ tập trung i131 và xạ hình tuyến giáp ở bệnh nhân basedow trước điều trị

0

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA




NGUYỄN PHỤNG



NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ T3 - T4 - TSH TRONG MÁU,
ĐỘ TẬP TRUNG I131 VÀ XẠ HÌNH TUYẾN GIÁP
Ở BỆNH NHÂN BASEDOW


Chuyên ngành: Y HỌC CHỨC NĂNG
Mã số: 60 72 04


LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
Tiến sĩ HOÀNG KHÁNH HẰNG

1

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý tuyến giáp 3
1.2. Tuyến giáp và bệnh Basedow 6
1.3. Phóng xạ y học 10
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu 22
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 30
3.2. Kết quả nồng độ T3, T4, TSH 32
3.3. Kết quả khảo sát độ tập trung I131 ở tuyến giáp 38
3.4. Kết quả khảo sát kích thước và trọng lượng tuyến giáp 42
3.5. Kết quả khảo sát tương quan 48
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 52
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 52
4.2. Nồng độ T3, T4 và TSH 55
4.3. Độ tập trung I131 ở tuyến giáp 61
4.4. Kết quả xạ hình tuyến giáp 65
KẾT LUẬN 74
KIẾN NGHỊ 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

2


ĐẶT VẤN ĐỀ

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có vai trò đặc biệt quan trọng trong quá trình
chuyển hóa và phát triển của cơ thể. Các bệnh lý về tuyến giáp xuất hiện khá phổ
biến. Bệnh có thể gặp ở mọi nhóm tuổi với nhiều thể bệnh khác nhau như bướu cổ
đơn thuần, viêm tuyến giáp, adenoma tuyến giáp, Basedow,
Bệnh Basedow (còn gọi là bệnh Parry, bệnh Graves) được Carl Von
Basedow mô tả chi tiết vào năm 1840 là tình trạng bệnh lý biểu hiện bằng tăng sinh
lan tỏa tổ chức tuyến giáp, cường chức năng, gây nhiễm độc giáp đới với các cơ
quan và tổ chức, chứng lồi mắt, ứ phù niêm dịch khu trú
Thực ra bệnh đã có lịch sử từ lâu đời, những tài liệu y học cổ đại (2.000 đến
3.000 năm trước Công nguyên) của Trung Hoa và của Ấn Độ đã có đề cập và mô tả
về bệnh lý này [12]. Về đặc điểm dịch tễ học thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới
cho thấy, bệnh thường gặp ở nữ (chiếm khoảng 1,9%, còn ở nam giới ít hơn (chỉ
chiếm 0,16%), tỷ lệ bệnh mới mắc ở nữ giới hằng năm từ 2 đến 3 trường hợp trên
1000 người [8], [18], [26]. Tuổi phát bệnh trung bình từ 20-40 tuổi và có sự trùng
hợp đáng kể giữa Basedow và các bệnh tự miễn khác như bệnh nhược cơ nặng (3%
có phối hợp với Basedow), bệnh thiếu máu huyết tán mắc phải, bệnh lupus ban đỏ
rải rác, ban xuất huyết giảm tiểu cầu,
Ở Việt Nam, cho đến nay chưa có thống kê dịch tễ học diện rộng trong phạm
vi toàn quốc về bệnh, nhưng theo thống kê của Bệnh viện Bạch Mai-Hà Nội, thì
bệnh Basedow chiếm tần suất khoảng 45,8% các bệnh nội tiết và chiếm khoảng
2,6% trong tổng số các bệnh nội khoa được điều trị [28], [29], [37], [52].
Basedow là một trong những bệnh lý cường giáp thường gặp trên lâm sàng
với các biểu hiện chính: nhiễm độc giáp kèm bướu giáp lớn lan tỏa, lồi mắt. Các

triệu chứng của bệnh Basedow biểu hiện rất phong phú, chẩn đoán khó, điều trị
phức tạp và có khả năng đưa đến các biến chứng cấp (cơn bão giáp) hoặc các biến

3

chứng tim mạch gây tử vong. Khi được chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách thì tiên
lượng bệnh thường rất khả quan. Ngược lại, bệnh có thể tiến triển xấu với nhiều
biến chứng xảy ra khi chẩn đoán đã ở giai đoạn muộn [48].
Chẩn đoán bệnh Basedow ngoài những biểu hiện lâm sàng đặc trưng, người
ta còn dựa vào các xét nghiệm có sử dụng chất đồng vị phóng xạ (ĐVPX) để thăm
dò chức năng, hình thể, định khu của tuyến giáp. Các xét nghiệm này rất có giá trị
đối với các thể lâm sàng không điển hình hoặc trong giai đoạn sớm của bệnh. Đặc
biệt, chúng càng có giá trị trong theo dõi diễn tiến của bệnh, quyết định biện pháp
điều trị thích hợp và đánh giá kết quả của các liệu pháp điều trị [15].
Ở Việt Nam, đã có khá nhiều nghiên cứu về bệnh Basedow của Mai Thế
Trạch, Nguyễn Khánh Dư, Nguyễn Thy Khuê (Thành phố Hồ Chí Minh), Trần
Đình Ngạn, Lê Huy Liệu, Thái Hồng Quang (Hà Nội). Ở Huế, cũng có nhiều nghiên
cứu của Nguyễn Hải Thủy, Trần Hữu Dàng, chủ yếu là các nghiên cứu về lâm
sàng và điều trị, ít đề cập đến các nghiên cứu cận lâm sàng ứng dụng trong chẩn
đoán bệnh Basedow, nhất là các nghiên cứu về kỹ thuật phóng xạ lại càng ít.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ T
3
-T
4
-TSH trong
máu, độ tập trung I
131
và xạ hình tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow trƣớc điều
trị” nhằm các mục tiêu sau:
1.Nghiên cứu nồng độ T

3
-T
4
-TSH trong máu, độ tập trung I
131
và xạ hình
tuyến giáp ở bệnh nhân Basedow.
2. Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ T
3
-T
4
-TSH trong máu với độ tập
trung I
131
và với trọng lượng tuyến giáp qua kết quả xạ hình ở bệnh nhân Basedow.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN GIÁP
1.1.1. Giải phẫu học tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, quan trọng và lớn nhất của cơ thể.
Tuyến giáp bắt đầu hình thành ở bào thai từ tuần lễ thứ 3, hoàn chỉnh từ tuần thứ 7,
nằm ở giữa về phía trước - dưới cổ.
Tuyến giáp gồm 2 thùy nối với nhau bằng một eo tuyến, mỗi thùy có hình
kim tự tháp. Thùy phải thường lớn hơn thùy trái [38]. Eo tuyến giáp nằm ở trước
sụn nhẫn, có trường hợp nằm thấp hơn, cực dưới xuống tới vòng sụn của khí quản.
Thể tích và trọng lượng tuyến giáp có sự khác biệt giữa nam và nữ. Trước

tuổi trưởng thành, thể tích và trọng lượng tuyến giáp tương quan thuận với tuổi. Ở
người trưởng thành, tuyến giáp có chiều cao 2,5-4,0 cm, chiều rộng 1,5-2,0cm, bề
dày khoảng 1,5cm.
Kích thước tuyến giáp có thể được xác định chính xác nhờ vào các kỹ thuật
như siêu âm, xạ hình, CT scanner, chụp cộng hưởng từ (MRI), [34], [55], [56].
Thể tích tuyến giáp khoảng 10-18cm3, trọng lượng vào khoảng15-18 gram [59],
[60], [63]. Người ta nhận thấy thể tích và trọng lượng tuyến tăng dần theo nhóm
tuổi từ sơ sinh cho đến trưởng thành [9], [45], [57], [64].
Tuyến giáp có liên hệ mật thiết với các mạch máu, dây thần kinh quặt ngược,
tuyến cận giáp và bó mạch thần kinh cổ. Tuyến giáp được tưới máu rất dồi dào, lưu
lượng máu đạt khoảng 4-6ml/phút/gram, cao hơn lưu lượng máu qua thận [51].
Trong một số trường hợp cường giáp, lưu lượng máu có thể tăng lên
500 -1000ml/gram tuyến/1phút .
1.1.2. Mô học tuyến giáp
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết có cấu tạo gồm những nang tuyến liên
kết với các mạch máu và mạch bạch huyết. Lòng nang chứa một chất dạng keo, bắt
màu acid, có bản chất là một glycoprotein, trọng lượng phân tử 660.000. Chất keo

5

tuyến giáp đó gọi là thyroglobulin do tế bào nang (tế bào chính) tiết ra [23], [27],
[29].
Mỗi nang tuyến là một khối hình cầu có đường kính 30-500µm, ở người có
khoảng 3x106 túi nang tuyến. Thành nang tuyến cấu tạo bởi các tế bào biểu mô
gồm hai loại tế bào: tế bào nang và tế bào cận nang. Các tế bào này nằm rải rác hoặc
họp lại thành đám, xen kẽ giữa tế bào nang và màng đáy.
Các tế bào nang tuyến giáp thường thay đổi, khi không hoạt động chế tiết thì
lòng nang thường hẹp lại, tế bào có dạng dẹt hoặc hình khối vuông. Ngược lại, khi
tuyến đang hoạt động tổng hợp các sản phẩm chế tiết thì tế bào có dạng hình trụ.
Các sản phẩm chế tiết này được đưa ra khỏi nang nhờ vào các khe nhỏ (Lacumnae)

[28], [29], [55].
1.1.3. Sinh lý học tuyến giáp
Hormon giáp là những acid amin có nhiều iod, tức là các iodothyronin: gồm
thyroxine (T4) và tri-iodothyronin (T3) do các nang giáp tiết ra, tác dụng sinh học
của T3 lại mạnh hơn T4 [20], [23].
Tuyến giáp chế tạo các iodothyronin từ nguồn iod ngoại lai và tái sử dụng
iod nội sinh. Tuyến giáp tiết ra khoảng 75µg iod hữu cơ mỗi ngày, đó là các hormon
giáp chủ yếu là T4 và một lượng nhỏ T3 có vai trò về hình thể học và chuyển hóa.
Các hormon giáp tác động trên toàn thể các tổ chức của cơ thể và các con
đường chuyển hóa chính, chúng rất cần thiết cho sự tăng trưởng, đặc biệt là của bộ
xương và của hệ thần kinh trung ương. Sự thay đổi về hình thái cũng phần nào nói
lên sự hoạt hoá về chức năng của trục dưới đồi -tuyến yên -vỏ thượng thận [19].
Hormon giáp làm tăng cung lượng tim, ảnh hưởng đến sự co bóp của ruột,
điều khiển sự co cơ và chuyển hóa creatinin. Hormon giáp còn tác động gián tiếp
đến sự tạo hồng cầu và có vai trò chủ yếu trong quá trình sinh nhiệt lượng. Hoạt
động sinh lý của tuyến giáp phụ thuộc vào TSH (Thyroid stimulating hormon) của
tuyến yên và TRH (Thyrotropin releasing hormon) của vùng dưới đồi theo cơ chế
điều hòa ngược [47].
Quá trình sinh tổng hợp hormon giáp chia làm 3 giai đoạn:

6

- Giai đoạn bắt giữ iod: Giai đoạn đầu của quá trình tổng hợp hormon giáp
là iod từ thức ăn, nước uống được hấp thu vào máu dưới dạng iodur (I-) theo máu
đến tập trung ở tuyến giáp. Iod từ máu vào tế bào tuyến giáp nhờ cơ chế “bơm iod”,
đây là quá trình vận chuyển tích cực ngược gradient nồng độ. Nhờ cơ chế “bơm
iod” mà nồng độ iodur trong tuyến giáp có thể cao gấp 250-10.000 lần so với nồng
độ của chúng trong máu.
- Giai đoạn oxy hoá iodur: Sau khi iod bị bắt giữ trong tế bào tuyến, nhờ
hoạt động của các enzym, iod nhanh chóng bị oxy hoá thành I0 hoặc I3- để có thể

kết hợp trực tiếp với tyrosin. Sự oxy hoá này được xúc tác bởi enzym peroxidase và
hydrogen peroxide (H2O2). Ngay sau khi iod được oxy hoá nó gắn với tyrosin tạo
thành monoiodotyrosine (MIT : T1) rồi diiodotyrosine (DIT : T2). Sau khi MIT và
DIT được tạo ra, chúng sẽ được gắn vào phân tử thyroglobulin hoặc xảy ra phản
ứng trùng hợp để tạo ra T3 và T4 như sau:
MIT + DIT → T
3
(3’, 3,5 triiodothyronin hay Triiodothyronin)
DIT + DIT → T
4
(3’, 5’, 3,5 tetraiodothyronin hay Thyroxin)
- Giai đoạn giải phóng hormon vào máu: Cả T3, T4, MIT, DIT sau khi được
hình thành đều được tích hợp lại trong chất keo thyroglobulin. Các tế bào nang giáp
thu nhận các giọt keo theo kiểu ẩm bào. Trong tế bào, phần globulin được tách khỏi
T3, T4, MIT, DIT nhờ men catheptase. Sau đó iodothyrosin deiodinase tách iod
khỏi MIT và DIT. Iod được giải phóng một phần sẽ được sử dụng vào việc sinh
tổng hợp hormon mới, một phần thoát ra khỏi tuyến giáp, còn T3, T4 được vận
chuyển qua màng đáy vào máu. Quá trình giải phóng T3, T4 bị kích thích bởi TSH
và bị ức chế bởi lượng iod được đưa vào máu với số lượng lớn [46].
1.2. TUYẾN GIÁP VÀ BỆNH BASEDOW
1.2.1. Sơ lƣợc lịch sử phát hiện bệnh Basedow
Bướu giáp là một bệnh lý có lịch sử lâu đời, bệnh đã từng được ghi chép
trong các tài liệu y học cổ đại của Trung Hoa và Ấn Độ (khoảng 2.000-3.000 năm
trước Công nguyên) [12].

7

Những mô tả đầu tiên về bướu giáp phối hợp với lồi mắt đã được y văn
phương Tây đề cập đến từ thế kỷ XII, nhưng mãi cho đến thế kỷ XIX thì các biểu
hiện này mới thực sự được xác định một cách rõ ràng.

Năm 1825, người ta đã tìm thấy trong di cảo của một thầy thuốc người Anh
tên là Caleb Parry những trang tài liệu mô tả về 5 triệu chứng của một bệnh lý đặc
biệt gồm triệu chứng phì đại tuyến giáp, triệu chứng tim mạch, triệu chứng rối loạn
thần kinh và kinh nguyệt, triệu chứng lồi mắt. Mười năm sau, Robert Graves (1835)
mô tả lại bệnh lý đó với những dấu chứng tương tự tại bệnh viện Dublin.
Năm 1840, Carl Von Basedow hệ thống hóa lại các triệu chứng đã mô tả và
xếp chúng thành một bệnh lý kinh điển bao gồm các triệu chứng như bướu giáp, lồi
mắt, nhịp tim nhanh, run tay, nên về sau tên của ông đã được sử dụng để đặt tên
cho bệnh lý này. Tuy nhiên cho đến thời điểm ấy, người ta vẫn chưa hiểu rõ được
chức năng nội tiết của tuyến giáp. Tình trạng bệnh lý chỉ có tính chất mô tả đơn
thuần được Peter tóm tắt trong 6 từ "tim to, cổ to, mắt to". Chỉ sau khi quan sát các
biến chứng hậu phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, các nhà sinh lý học mới phát hiện
được vai trò quan trọng của tuyến giáp.
Vào những năm đầu của thế kỷ XX, dưới ảnh hưởng của nhà Sinh lý học
Moebius, khái niệm về cường giáp mới được hình thành qua các công trình của
Magnus Lévy, Charles Richet và của trường phái y học Mỹ dựa trên nền tảng sinh
học của sự chuyển hóa cơ bản. Bệnh Basedow được xem như một biểu hiện đầy đủ
nhất của tình trạng cường giáp. Marcel Labbé là người có công trong việc giúp chẩn
đoán phân biệt giữa bệnh Basedow với các tình trạng cận Basedow (états
parabasedowiens) biểu hiện với những rối loạn thần kinh thực vật nhưng không có
những biểu hiện rối loạn chuyển hóa do tăng tiết hormon giáp [26]. Năm 1912,
Plummer phân biệt và mô tả một bướu tuyến giáp độc có những dấu hiệu nhiễm độc
giáp nhưng không có lồi mắt. Rawson, Jeantet, Astwood (1941-1943) đã phát minh
ra các chất kháng tuyến giáp tổng hợp. Nhiều tiến bộ về lý sinh và hóa sinh giúp
nhiều cho việc chẩn đoán và thăm dò chức năng tuyến giáp bằng cách sử dụng I131
(Hamilton, Soley, Gillbert-Dreyfus), chụp nhấp nháy tuyến giáp, các nghiệm pháp

8

động kích thích (Quérido) và kìm hãm tuyến giáp (Werner), đo phản xạ đồ gân gót

(Lawson), định lượng iod, định lượng hormon giáp trong máu (Hamolsky),
Năm 1948, Purves và Griesbach chứng minh rằng khi tiêm huyết thanh của
những bệnh nhân bị bệnh Basedow cho súc vật thí nghiệm thì sẽ gây quá sản các tế
bào tuyến giáp của chúng. Mười năm sau (1956-1958), Adams và Purves phát hiện
trong máu người bệnh một yếu tố kích thích tuyến giáp kéo dài mà họ đặt tên là
LATS (Long acting thyroid stimulator) vì yếu tố này kích thích sự tiết hormon giáp
kéo dài đến 16 giờ so với tác dụng của TSH chỉ kéo dài 6-8 giờ. Yếu tố LATS này
về sau được chứng minh là một immunoglobulin miễn dịch thuộc lớp IgG nhưng
chỉ được tìm thấy ở 30-50% bệnh nhân bị bệnh Basedow mà thôi [8],[70].
Năm 1967, Adams và Kennedy phát hiện thêm yếu tố bảo vệ LATS.P
(LATS-protector) cũng là một globuline miễn dịch đặc hiệu của tuyến giáp người
và có ở 90% bệnh nhân bị bệnh Basedow [54].
Vào thập niên 1970-1980, khi Rappaport, Kasagi cùng các cộng sự chứng
minh rằng có thể sử dụng hiệu quả các lát cắt của mô tuyến giáp người, nuôi cấy
trong môi trường đẳng trương hoặc nhược trương trong phòng thí nghiệm để phát
hiện LATS thì đã có rất nhiều nhóm nghiên cứu phát hiện được nhiều tự kháng thể
kháng tuyến giáp khác nhau trong bệnh Basedow [38].
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng bệnh Basedow
1.2.2.1. Bướu giáp
Bướu giáp lớn, lan tỏa, mềm. Bướu có tính chất của bướu mạch: rung miêu
khi sờ, tiếng thổi liên tục hoặc tâm thu nghe được ở cực trên của mỗi thùy [66].
1.2.2.2. Hội chứng nhiễm độc giáp
Thường tỷ lệ với nồng độ hormon giáp với nhiều cơ quan bị ảnh hưởng:
- Tim mạch: Hồi hộp, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, khó thở khi gắng sức lẫn
khi nghỉ. Ở các động mạch lớn, mạch nhảy nhanh và nghe được tiếng thổi tâm thu.
Trường hợp nặng: suy tim, loạn nhịp, phù phổi,
- Thần kinh cơ: run tay kèm theo yếu cơ. Bệnh nhân dễ mệt mỏi, dễ kích
thích, thay đổi tính tình, nói nhiều, mất ngủ, bất an và khó tập trung tư tưởng [44].

9

- Dấu tăng chuyển hóa: tăng thân nhiệt, luôn có cảm giác nóng, gầy nhanh,
uống nhiều nước. Ngoài ra còn có biểu hiện rối loạn chuyển hóa calci gây tăng calci
máu, loãng xương,
- Tiêu hóa: ăn nhiều, tiêu chảy, đau bụng, nôn mửa, vàng da.
- Tiết niệu sinh dục: tiểu nhiều, giảm ham muốn tình dục, rối loạn kinh
nguyệt, vô sinh, liệt dương và chứng vú to ở nam giới.
- Da: ngứa, loạn sắc tố da, lông tóc khô, các móng tay chân dòn, dễ gãy.
1.2.2.3. Các biểu hiện ở mắt
Cơ chế lồi mắt liên quan chặt chẽ tới quá trình tự miễn [34], [38], [40].
Thường ở cả 2 mắt gồm các triệu chứng cơ năng như chói mắt, chảy nước mắt,
nóng rát ở mắt, Triệu chứng thực thể gồm hở khe mi, mi nhắm không kín, mất
đồng vận giữa nhãn cầu và mi trên, giữa nhãn cầu và cơ trán, đặc biệt là dấu lồi mắt,
liệt cơ vận nhãn.
1.2.2.4. Các biểu hiện khác
Phù niêm thường định vị ở trước cẳng chân, đầu gối, đối xứng. To các đầu
chi, đầu các ngón tay chân biến dạng hình dùi trống. Suy vỏ thượng thận, suy cận
giáp, đái đường, nhược cơ, Trong bệnh Basedow, bệnh cảnh lâm sàng rất phong
phú nhưng để chẩn đoán chính xác cần làm thêm một số xét nghiệm cận lâm sàng
[34], [36], [37].
1.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh Basedow
1.2.3.1. Xét nghiệm đánh giá chức năng cường giáp
Định lượng các hormon giáp trạng trong huyết thanh:
-T3 toàn phần tăng (nồng độ T3 toàn phần có thể tăng gấp 3-4 lần bình thường)
-T4 toàn phần tăng (Trong 90% các trường hợp tăng năng giáp, giá trị này
tăng lên đến những nồng độ gấp 2-3 lần bình thường.)
- TSH giảm đi rất rõ rệt và chiếm một tỷ lệ rất cao (90% trường hợp) kể cả
trong cường giáp không điển hình [13], [28], [39]. Hiện nay, người ta cho rằng có lẽ
đây là test có giá trị hàng đầu để phát hiện cường giáp [28], [39].
- Độ tập trung I131tại tuyến giáp vào thời điểm 24 giờ tăng cao hơn bình

thường.

10

1.2.3.2. Xét nghiệm về hình ảnh và cấu trúc tuyến giáp
- Siêu âm tuyến giáp: hình ảnh tuyến giáp phì đại, eo tuyến dày, cấu trúc
đồng nhất, giảm âm.
- Xạ hình tuyến giáp: chất phóng xạ tập trung đồng đều trên 2 thùy, tuyến
giáp phì đại. Trong bệnh Basedow, nó giúp xác định trọng lượng tuyến giáp.
1.2.3.3. Xét nghiệm miễn dịch
- Kháng thể kích thích thụ thể TSH.
- Kháng thể kháng enzym peroxydase tuyến giáp.
- Kháng thể kháng thyroglobulin.
- Kháng thể kháng vi tiểu thể.
1.3. PHÓNG XẠ Y HỌC
1.3.1. Miễn dịch phóng xạ
1.3.1.1. Lịch sử phát triển
Trước những năm 1950, người ta chưa biết rõ nguyên nhân của bệnh đái tháo
đường. Mirsky đã đưa ra giả thuyết rằng có lẽ trong huyết thanh bệnh nhân vì một
nguyên nhân nào đó làm tăng quá nhiều insulinase nên insulin bị phân huỷ nhanh,
dẫn đến sự thiếu hụt insulin trong máu. Sau năm 1950, Yalow và Berson đã dùng
insulin đánh dấu iod phóng xạ, rồi tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhân đái tháo đường để
xác định thời gian bán huỷ của chúng trong huyết thanh. Kết quả nghiên cứu này đã
chứng minh ngược lại giả thuyết trên, nghĩa là insulin đánh dấu đã tồn tại trong
huyết thanh của bệnh nhân rất lâu chứ không phải bị insulinase phân huỷ nhanh như
Mirsky đã nghĩ. Hiện tượng này đã gợi ý cho các tác giả nghĩ rằng: sau khi tiêm vào
tĩnh mạch, insulin đã liên kết miễn dịch với kháng thể kháng insulin, cho nên chúng
tồn tại khá lâu trong máu. Từ những nhận xét trên, các tác giả này (1959) đã xây
dựng thành công kỹ thuật định lượng insulin và về sau được gọi tên là “phương
pháp định lượng miễn dịch phóng xạ”, viết tắt là RIA (Radio Immuno Assay).

Phương pháp này có thể định lượng được nhiều chất khác nhau trong huyết thanh,
trong huyết tương và trong nhiều dịch sinh học [54].


11

1.3.1.2. Nguyên lý của phương pháp
Phương pháp định lượng miễn dịch phóng xạ dựa trên tính đặc hiệu của phản
ứng miễn dịch, trong đó kháng nguyên được đánh dấu hạt nhân phóng xạ để làm
chất chỉ thị (tracer). Kháng nguyên đánh dấu này (KN*) sẽ cùng với KN (không
đánh dấu, chất cần định lượng) cạnh tranh nhau liên kết với kháng thể đặc hiệu để
tạo thành các phức hợp KN*-KT và KN-KT. Nếu KN có nồng độ càng cao thì nồng
độ dạng liên kết ( KN-KT) càng lớn và nồng độ dạng liên kết (KN*-KT) càng thấp.
Hoạt tính phóng xạ của phức hợp KN*-KT sẽ tỷ lệ nghịch với nồng độ của kháng
nguyên cần định lượng. Dựa vào đồ thị chuẩn ta tính được nồng độ kháng nguyên
cần định lượng. Trong mẫu định lượng theo nguyên lý của RIA thì bao giờ KN*
cho vào cũng ở mức quá dư thừa, còn lượng KT ở mức giới hạn xác định vừa đủ
tương đối. Người ta gọi phương pháp này là phương pháp định lượng miễn dịch
phóng xạ cạnh tranh. Phản ứng miễn dịch phóng xạ cạnh tranh có thể biểu diễn như
sau:
KT + KN* + KN ( KT - KN* ) + (KT - KN )
Phản ứng miễn dịch xảy ra như sau:
KN (?) + KT (giới hạn) (KN-KT) (B) + KN (F)
KN* (dư) (KN*-KT)(B) + KN* (F)
B (bound) là dạng liên kết; F (free) là dạng tự do.
Khả năng phản ứng của KT với KN* và KN là như nhau. Nếu lượng KN*
bằng KN thì xác suất phản ứng của mỗi loại đều bằng 50%. Như vậy khi ủ KN* với
KT đặc hiệu và KN (có trong dung dịch chuẩn đã biết, hay trong mẫu cần định
lượng), phức hợp tạo thành sẽ cho chỉ số hoạt tính cao hay thấp, dựa vào đồ thị
chuẩn có thể xác định được nồng độ chất cần định lượng.

Nếu lượng KN nhiều hơn lượng KN*, thì lượng các phân tử KN liên kết với
KT sẽ nhiều hơn lượng phân tử KN*. Các phân tử KN* ở dạng tự do sẽ nhiều lên.
Từ đó ta tính được phần trăm tự do hay dạng liên kết của KN. Trường hợp lượng
KN ít hơn lượng KN* thì ngược lại. Dựa vào đồ thị chuẩn xây dựng với những

12

nồng độ KN xác định không đánh dấu, ta tính được lượng KN có trong huyết thanh
bệnh nhân cần định lượng.
















Hình 1.1. Tương tác của chất gắn với cơ chất phóng xạ và không phóng xạ
1.3.1.3. Ưu nhược điểm của phương pháp
RIA có độ nhạy cao, do đó có thể định lượng được các chất có nồng độ thấp
trong mẫu cần định lượng. Bình thường RIA có thể phát hiện được nồng độ ở mức
nanogram (10-9g), thậm chí tới mức picogam (10-12g). RIA còn có độ đặc hiệu và

tính chính xác cao, được sản xuất theo kit có bán sẵn trên thị trường, các mẫu định
lượng nhỏ, việc tự động hoá rất dễ. Các máy đo đếm đều đã được thiết kế làm việc
tự động hoặc bán tự động.
Nhược điểm của phương pháp này là sử dụng hoá chất có hạt nhân phóng xạ,
cho nên cần có phòng thí nghiệm được thiết kế riêng đảm bảo an toàn bức xạ. Phải
có thiết bị đo đếm phóng xạ chuyên dụng đắt tiền không phải cơ sở nào cũng có thể
áp dụng được.

13

1.3.2. Iod phóng xạ và độ tập trung tại tuyến giáp
1.3.2.1. Lịch sử phát triển
Tuyến giáp là cơ quan đầu tiên được nghiên cứu bằng đồng vị phóng xạ. Sau
những công trình nghiên cứu đầu tiên của Hertz và Roberts công bố năm 1938, đến
nay người ta đã có hàng chục phương pháp khác nhau để thăm dò chức năng tuyến
giáp bằng iod phóng xạ, có thể nói đây là một trong những ứng dụng sớm nhất của
đồng vị phóng xạ trong y học và nó đã đem lại nhiều kết quả rất tốt đẹp.
Phương pháp đồng vị phóng xạ trên thực tế hiện nay đã trở thành một yếu tố
không thể thiếu được trong chẩn đoán các bệnh tuyến giáp, cũng như trong nghiên
cứu về sinh lý của tuyến giáp [15].
1.3.2.2. Nguyên lý nghiệm pháp đo độ tập trung
Tuyến giáp có thể “bắt” và cô đặc iod ngược gradient nồng độ vượt 100:1.
Trong tế bào tuyến giáp, iod được hữu cơ hoá, tổng hợp thành các hormon giáp (T3,
T4) và dự trữ trong khuôn thyroglobulin. Dựa vào khả năng đó, ta có thể dùng iod
phóng xạ (thường dùng iod-131) để đo độ tập trung iod phóng xạ ở tuyến giáp, qua
đó đánh giá được hoạt động chức năng của tuyến [7]
Do lượng iod I131 đưa vào cơ thể là rất ít so với tổng lượng iod có trong cơ
thể nên tỷ lệ phần trăm iod I131 tập trung tại tuyến giáp phản ảnh chính xác lượng
iod mà tuyến giáp cô đặc được trong thời gian làm nghiệm pháp.
Nghiệm pháp đo độ tập trung iod được chỉ định trong trường hợp cần đánh

giá hoạt động chức năng của tuyến giáp, đánh giá tình trạng háo iod, tính liều cho
bệnh nhân điều trị bằng iod I131 và theo dõi bệnh nhân sau điều trị [31], [41].
Ở bệnh nhân Basedow, đường cong biểu diễn độ tập trung của iod phóng xạ
thoạt đầu lên cao gần như thẳng đứng và đạt cực đại ở giờ thứ 6 hoặc thứ 8
(vào khoảng từ 50-80%). Trong đa số trường hợp, đường cong hạ xuống sớm,
nhanh và tạo góc thoát (angle de fuite). Như vậy, độ tập trung lên cao, xảy ra sớm
và có góc thoát là hai dấu hiệu cơ bản của tăng năng tuyến giáp trạng. Cần chú ý là
độ tập trung iod I131 nói lên nhu cầu iod của tuyến giáp, nhưng không bắt buộc
phản ảnh sự sản xuất hormon cũng như nồng độ hormon giáp trong máu. Tuy nhiên
nó vẫn là một xét nghiệm có giá trị, ít khi nhầm [24].

14

1.3.2.3. Dược chất phóng xạ, liều lượng, các thời điểm đo.
- Về dược chất: Dược chất phóng xạ được dùng phổ biến nhất hiện nay là
iod-131( I131) ngoài ra người ta còn dùng Techneti (99mTc ) [30].
- Về liều lượng, bệnh nhân được uống một lượng chất phóng xạ NaI131 dạng
dung dịch có hoạt độ phóng xạ từ 3-5µCi. ( Dược chất phóng xạ của Viện nguyên tử
hạt nhân Đà Lạt ).
- Về thời điểm đo, hiện nay các tác giả thống nhất là thời gian giúp ích nhiều
nhất cho chẩn đoán là 24 giờ sau khi uống thuốc; ngoài ra, phải đo thêm ít nhất là
một trong ba thời điểm sớm hơn : 2, 4, 6 giờ.
1.3.2.4. Giá trị của nghiệm pháp
Các nghiệm pháp thăm dò chức năng tuyến giáp in vivo có giá trị rất lớn,
giúp tìm hiểu được hoạt động của tuyến giáp về nhiều mặt.
Vignalou và Bouchon đã so sánh độ chính xác của nghiệm pháp đo độ tập
trung I131 với các nghiệm pháp khác và rút ra kết luận cho rằng nghiệm pháp đo độ
tập trung I131 là nghiệm pháp đáng tin cậy nhất [15].
Bảng 1.1. So sánh độ chính xác của các nghiệm pháp thăm dò
Nghiệm pháp

thăm dò
Độ chính xác
Nhƣợc năng
Ƣu năng
Phản xạ đồ
≥ 90%
77%
Độ tập trung I131
87%
84%
PBI
70%
86%
Chuyển hoá cơ bản
60%
80%
Cholesterol máu
59%`
38%

Nghiệm pháp này còn một số hạn chế và chống chỉ định sau: bệnh nhân đang
cho con bú, đang có thai (iod-131 có thể qua sữa hoặc nhau thai); bệnh nhân đã
dùng các chế phẩm có chứa iod (tuyến giáp bị bão hoà iod); bệnh nhân đang dùng
các thuốc kháng giáp (cản trở tổng hợp hormon); bệnh nhân đang dùng các hormon
giáp (thay đổi độ tập trung);


15

1.3.3. Xạ hình tuyến giáp (Scintigraphy)

1.3.3.1. Lịch sử phát triển
Việc thể hiện bằng hình ảnh (ghi hình) bức xạ phát ra từ các mô, phủ tạng và
tổn thương trong cơ thể bệnh nhân để đánh giá các dược chất phóng xạ đánh dấu là
một đòi hỏi bức thiết. Phương pháp ghi hình ngày càng hoàn thiện nhờ vào các tiến
bộ trong lĩnh vực cơ học, điện tử và tin học. Năm 1951, lần đầu tiên B. Cassen và cs
[64], [65] chế tạo ra máy ghi hình cơ học (rectilinear scintigraphe). Năm 1952, H.
Allen và W. Goodwin là những người đầu tiên dùng đồng vị phóng xạ để ghi hình
tuyến giáp [26]. Sau đó, người ta đã cải tiến các cách thể hiện trên giấy bản đồ phân
bổ phóng xạ bằng mật độ nét gạch, con số, màu sắc hoặc độ sáng tối khác nhau trên
phim ảnh (1956). Trong máy ghi hình thẳng được gọi là chụp nhấp nháy
(scintigraphy), người ta cho các đầu dò (detector) di chuyển theo một trật tự nhất
định theo kiểu quét (to scan). Năm 1962, tại Mỹ đã sản xuất được đầu dò lớn đầu
tiên với đường kính tinh thể nhấp nháy natri iodua hoạt hoá bởi thali NaI (TI) đến
hơn 20cm. Từ đó người ta có thêm phương tiện ghi hình thuận lợi gọi là Planar
Gamma Camera. Về sau, phương pháp này ngày được hoàn thiện và áp dụng rộng
rãi trong lâm sàng.
1.3.3.2. Nguyên lý chung
Xạ hình là phương pháp ghi hình ảnh sự phân bố của phóng xạ ở bên trong
các phủ tạng bằng cách đo hoạt tính phóng xạ của chúng từ bên ngoài cơ thể. Trước
khi đo phải đưa vào cơ thể người bệnh một lượng chất phóng xạ dưới dạng dược
chất bằng các đường tiêu hóa (uống), đường máu (tiêm), đường hô hấp ( hít )
Các chất đồng vị phóng xạ đó sau khi vào cơ thể sẽ tập trung tại những mô,
cơ quan đặc hiệu mà ta định nghiên cứu và được giữ lại tại đó trong một thời gian
vừa đủ cho việc phát hiện chúng. Chúng sẽ là nguồn phát các bức xạ gamma và
nhiệm vụ của các máy ghi hình là ghi lại hình ảnh sự tập trung đồng vị phóng xạ với
các hoạt độ khác nhau. Các nghiệm pháp ghi hình nhấp nháy không cho hình ảnh
không gian ba chiều của vật thể mà phản ảnh hoạt độ phóng xạ lên một mặt phẳng.
Hình ảnh này được gọi là xạ hình đồ (scintigram). [1], [13], [35], [49], [52].

16

Phương pháp xạ hình tuyến giáp là một phương pháp đã được áp dụng từ
những thập niên cuối thế kỷ XX, cho đến nay xạ hình vẫn còn được ứng dụng rộng
rãi trong chẩn đoán các bệnh lý tuyến giáp. Ưu điểm của xạ hình tuyến giáp là
phương pháp này vừa cho ta biết về cấu trúc bên trong tuyến, vừa cho ta hình ảnh
về chức năng của tuyến. Phương pháp này dựa trên khả năng bắt giữ iod của tuyến
giáp với nồng độ cao và giữ được lại ở tuyến trong một thời gian tương đối lâu. Ta
có thể ghi hình được tuyến giáp nếu trước đó đã đưa vào cơ thể bệnh nhân một
lượng iod phóng xạ (thường dùng là I131, I123). Các hình ảnh nhấp nháy cho phép
ta biết được một số thông tin về tuyến giáp như: vị trí, độ lớn, hình thể và một phần
chức năng của tuyến. Qua đó, biết được các biểu hiện bất thường như u, viêm,
nhờ vào sự so sánh mật độ tập trung phóng xạ nhiều hay ít hơn tổ chức bình thường.
Nguyên lý hoạt động của các thiết bị thu hình như sau: đầu phát hiện với sự
giúp đỡ của các moteur thực hiện các chuyển động quét lên tổ chức cần kiểm tra.
Trong thời gian dịch chuyển, đầu phát hiện thu được các tín hiệu do bức xạ gamma
phát ra trên diện tích nó đi qua. Các tín hiệu thu được tạo ra các xung điện và được
chuyển đến bộ phận xử lý, bộ phận ghi hình. Bộ phận ghi hình có thể là các bút gõ
xuống giấy, tùy theo tổ chức to hay nhỏ mà sử dụng các loại bút khác nhau cho
tương thích. Mật độ của các điểm được gõ nói lên sự tập trung của các chất đồng vị
phóng xạ trong tổ chức. Để tăng độ phân giải, người ta còn dùng các băng nhiều
màu để bút gõ lên. Hình màu trên giấy cũng nói lên mật độ của đồng vị phóng xạ ở
tổ chức thăm dò. Ngoài ra cũng có thể dùng phim đen trắng hoặc màu để thu các
hình ảnh của các tổ chức trong máy xạ hình. Hình nhấp nháy ghi được có tỷ lệ 1:1,
do đó ta dễ so sánh với cơ quan đó về mặt giải phẫu học [1], [2], [4], [17].
1.3.3.3. Đánh giá hình ảnh tuyến giáp qua xạ hình
Bình thường, tuyến giáp qua xạ hình có hình ảnh như một con bướm, chu vi
rõ nét, hai cánh (thùy trái và thùy phải), một thân (eo) ở giữa. Đôi khi có bộ phận
thứ tư gọi là thùy tháp (pyramid) nằm giữa hai thùy trên. Kích thước tuyến giáp nói

17

chung và của từng bộ phận tuyến giáp nói riêng thay đổi rất nhiều theo từng nhóm
tuổi. Thường thì kích thước thùy phải thường to hơn thùy trái một ít.
Tuyến giáp bình thường có diện tích nhỏ hơn hoặc bằng 20cm2, trẻ em 10
tuổi: 10cm2, trẻ 14 tuổi: 14cm2. Ở Việt Nam, Phan Văn Duyệt (1987) và cộng sự
đã tiến hành xác định các kích thước tuyến giáp trên xạ hình của người bình thường
trưởng thành.
Khi tuyến giáp bị bệnh, tùy theo tình trạng bệnh lý, trên xạ hình đồ sẽ có
những hình dạng đặc biệt, kích thước to hoặc nhỏ hơn bình thường, đường viền có
thể không rõ rệt, vị trí có thể bất thường, xuất hiện các nhân đậm hay loãng xạ, mật
độ phóng xạ đậm nhạt không đều hoặc bị khuyết xạ,
Có thể chia ba loại nhân tuyến giáp theo xạ hình đồ như sau:
- Nhân nóng (hot nodule): là những nhân hấp thụ rất nhiều iod phóng xạ, còn
các tổ chức tuyến giáp chung quanh không hoặc hầu như không có phóng xạ. Đa số
đó là những nhân độc lập thường sản xuất ra nhiều hormon giáp và do đó ức chế
tuyến yên tiết TSH. Vì vậy, tổ chức lành của tuyến giáp quanh nhân không hấp thụ
iod, trong khi đó tổ chức bị bệnh ở trong nhân vẫn hấp thu nhiều iod mặc dù không
có kích thích của TSH nữa.
Trong nhân nóng, tế bào tuyến giáp có độ biệt hoá rất cao và trong đa số
trường hợp đều có biểu hiện nhiễm độc giáp.
- Nhân ấm (warm nodule): là những nhân mà độ hấp thụ iod vào trong đó
ngang bằng như với các tổ chức lành của tuyến giáp chung quanh, hầu hết các nhân
này là phụ thuộc TSH. Nhân ấm có thể gặp ở bệnh nhân cường giáp hoặc bình giáp.
Cần chú ý rằng đôi khi nhân không hấp thu iod có thể tạo ra các nhân ấm giả tạo do
lỗi kỹ thuật.
- Nhân lạnh (cold nodule): là những nhân tuyến giáp mà tế bào của nó không
bắt hoặc bắt rất ít iod so với tổ chức tuyến giáp chung quanh. Nguồn gốc tạo ra
nhân lạnh thường là các túi nang, tổ chức hoại tử viêm, adenoma thoái hoá hoặc do
ung thư tuyến giáp. Có thể phát hiện được tuyến giáp lạc chỗ, với vùng bắt HTPX
giảm rõ rệt hoặc TG có kích thước nhỏ hơn bình thường [9], [10], [11], [25], [45].

18

1.3.3.4. Ưu và nhược điểm của phương pháp
Xạ hình có ích trong việc xác định vị trí, hình dáng, kích thước và giải phẫu
bệnh bên trong của tuyến. Trong đánh giá nhân tuyến giáp, việc xác định tình trạng
chức năng của nhân có ý nghĩa quyết định mà phương pháp xạ hình tuyến giáp là
phương pháp duy nhất. Tuy nhiên, xạ hình chỉ giúp xác định một cách tương đối về
chức năng giáp. Ví dụ một vùng hoạt động giảm có thể bị nhầm là không hoạt động
trên scintigram [17].
1.3.4. Tình hình ứng dụng kỹ thuật phóng xạ trên thế giới và Việt Nam
Việc ứng dụng bức xạ ion hoá vào y sinh học đã có từ lâu và từng được gọi
là y học phóng xạ. Thuật ngữ y học hạt nhân (Nuclear Medicine) được Marsall
Brucer ở Oak Ridge (USA) lần đầu tiên dùng đến năm 1951 và trở thành phổ biến
sau đó.
Ngày nay y học hạt nhân là một chuyên ngành mới của y học bao gồm việc
sử dụng các đồng vị phóng xạ, đặc biệt là các nguồn phóng xạ hở để chẩn đoán,
điều trị bệnh và nghiên cứu y học [33]. Sự ra đời và phát triển của y học hạt nhân
gắn liền với những thành tựu và tiến bộ khoa học trong nhiều lĩnh vực mà đặc biệt
nhất là những tiến bộ của ngành vật lý hạt nhân, kỹ thuật điện tử, tin học và hoá
dược phóng xạ.
Đầu tiên, y học hạt nhân chỉ có các hợp chất vô cơ để sử dụng. Sự tiến bộ
của các kỹ thuật sinh hoá, hoá dược làm xuất hiện nhiều khả năng gắn các đồng vị
phóng xạ vào các hợp chất hữu cơ phức tạp và ngày càng phát triển cao hơn, rộng
rãi hơn, kể các các kỹ thuật sinh tổng hợp (biosynthese).
Hiện nay, người ta đã có rất nhiều các hợp chất hữu cơ với các đồng vị
phóng xạ mong muốn để ghi hình và điều trị, trong đó phải kể đến các enzym, các
kháng nguyên, các kháng thể đặc hiệu,
Các kỹ thuật ghi hình bức xạ phát ra từ các mô, phủ tạng và tổn thương trong
cơ thể bệnh nhân để đánh giá sự phân bổ của các dược chất phóng xạ đánh dấu cũng

ngày càng tốt hơn. Từ đầu những năm 80 của thế kỷ XX, việc ghi hình phóng xạ đã
chiếm 60-70% khối lượng công việc chẩn đoán bằng kỹ thuật y học hạt nhân ở các
cơ sở tiên tiến.

19

Chúng ta biết rằng sự thay đổi về chức năng thường xảy ra sớm hơn các thay
đổi về cấu trúc. Đó là ưu điểm của việc phát hiện bệnh bằng kỹ thuật ghi hình phóng
xạ.
Bức xạ gamma và tia X đã được ứng dụng vào ngành Y tế nước ta từ lâu khi
hình thành ngành Quang tuyến Y học và thành lập Viện Radium ở Hà Nội. Các
nguồn đồng vị phóng xạ hở được đưa vào sử dụng ở nước ta từ những năm 1970 với
các cơ sở ở Hà Nội và Sài Gòn cũ. Từ đó đến nay, chuyên ngành Y học hạt nhân
được phát triển khá nhanh. Cho đến nay, nước ta có hơn 20 cơ sở Y học hạt nhân
với các quy mô khác nhau. Tuy chưa được trang bị đầy đủ nhưng cũng đã góp phần
chẩn đoán và điều trị được chính xác hơn với 4 nội dung chủ yếu:
- Thăm dò các chức năng của tế bào, mô, cơ quan của cơ thể bao gồm cả hấp
thụ, đào thải, chuyển hoá,
- Định vị và ghi hình phóng xạ.
- Định lượng các hợp chất sinh học theo nguyên lý miễn dịch phóng xạ.
- Điều trị bệnh bằng các nguồn phóng xạ hở [3].

20

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Chọn bệnh
Đối tượng nghiên cứu chính gồm 106 bệnh nhân được chọn trong số các

bệnh nhân đến khám tại khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4
năm 2004 đến tháng 4 năm 2005, được chẩn đoán xác định là Basedow, trên 10
tuổi, không phân biệt giới tính và chưa được điều trị.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Căn cứ vào phương tiện kỹ thuật hiện có của bệnh viện, áp dụng tiêu chuẩn
chẩn đoán xác định Basedow để chọn bệnh [47].
- Lâm sàng: Bướu giáp, hội chứng cường giáp, có hoặc không có triệu chứng
ở mắt (xem thêm phương pháp khám lâm sàng).
- Cận lâm sàng: Nồng độ hormon giáp (T3, T4) tăng, nồng độ TSH giảm
trong máu. Độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp sau 24h lớn hơn 50%. Xạ hình
tuyến giáp phì đại, hiện tượng phóng xạ phân phối đồng đều cả 2 thùy.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không chọn nghiên cứu các trường hợp sau:
- U tuyến giáp độc: Cường giáp không kèm biểu hiện ở mắt và ngoại biên,
khám thấy nhân giáp một bên, nồng độ TSH giảm, T3 và T4 tăng vừa phải, xạ hình
giáp có hình ảnh nhân giáp bắt xạ (nhân nóng), siêu âm giáp có hình ảnh giảm âm,
phần nhân giáp và có giới hạn rõ.
- Bướu giáp độc đa nhân: Bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử có bướu giáp đa nhân,
cường giáp không có biểu hiện ở mắt, khám thấy bướu giáp có nhiều nhân lớn, TSH
giảm, T3 và T4 tăng vừa phải, xạ hình giáp cho thấy I131 tập trung không đều xen
kẽ nhân nóng và vùng không bắt màu.

21

- Viêm tuyến giáp bán cấp hoặc mạn: Cường giáp thường xảy ra trong một
thời gian ngắn, T3 và T4 tăng nhẹ, độ tập trung I131 tại tuyến giáp giảm (cường
giáp thoái triển tự phát).
- Bệnh Hashimoto: Cường giáp xảy ra trong một thời gian ngắn hoặc kéo
dài, T3, T4 và TSH thay đổi tùy giai đoạn, độ tập trung iod phóng xạ không đồng
đều dạng bàn cờ [46].

2.1.2. Nhóm chứng
Song song với việc nghiên cứu trên nhóm bệnh, chúng tôi chọn một mẫu
chứng gồm 212 người, sống tại vùng không có yếu tố dịch tễ thiếu iod.
Đối tượng của mẫu chứng không mắc các bệnh lý về tuyến giáp và các bệnh
liên quan, không sử dụng các thuốc kháng giáp hoặc chế phẩm có chứa iod trước và
trong suốt thời gian tiến hành nghiên cứu.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu theo phương pháp quan sát mô tả, cắt ngang, tiến cứu [43].
2.2.1. Phƣơng pháp khám lâm sàng
2.2.1.1 Xác định bướu giáp
Bướu giáp lớn, lan tỏa, đều, mềm, có thể có bướu mạch. Thăm khám trực
tiếp để xác định. Phân độ bướu dựa theo phân độ của Tổ chức Y tế Thế giới [10],
[49].
Có thể xác định hoặc kiểm định lại độ lớn, tính chất của bướu qua kết quả xạ
hình tuyến giáp và siêu âm. Xác định tăng sinh mạch tại bướu qua doppler.
2.2.1.2. Xác định cường giáp trên lâm sàng
Dùng phương pháp hỏi bệnh, phương pháp tiến cứu, phương pháp thăm
khám trực tiếp để ghi nhận và phân tích các dấu cường giáp kinh điển của các tác
giả J. Hazard và L. Perlemuter gồm các triệu chứng sau:
- Tăng chuyển hóa (suy nhược, gầy sút, sợ nóng, đổ mồ hôi, khát nước, ăn
nhiều, giảm cân)
- Tim (nhịp tim nhanh, hồi hộp, khó thở, rung nhĩ)
- Tiêu hóa (tăng tốc độ tiêu hóa, tiêu chảy)

22

- Dấu thần kinh và cơ (thần kinh kích thích, run tay, nhược cơ)
- Triệu chứng khác (phù niêm trước xương chày, lách lớn, ngứa)
2.2.2. Thăm dò cận lâm sàng
2.2.2.1. Thăm dò chức năng tuyến giáp

- Định lượng nồng độ Triiodothyronine toàn phần (T3):
+ Nguyên lý : Test RIA-gnost T3. Test này dựa trên nguyên lý phân tích
cạnh tranh protein mang. Với sự hiện diện của thuốc thử 8-anilino-1-acid
sulfonic, T3 ( đóng vai trò kháng nguyên ) cần định lượng, được tách ra khỏi
protein mang và cạnh tranh với T3 có gắn I 125 ( là kháng nguyên có đánh dấu
phóng xạ ) để giành lấy các vị trí gắn trên kháng thể, T3 kháng thể này chỉ có số
lượng nhất định. Lượng T3 có phóng xạ tỉ lệ nghịch với nồng độ T3 có trong mẫu
thử hay mẫu chuẩn. Các ống nghiệm đã được phủ một lớp kháng thể, cho mẫu
chuẩn ( hoặc mẫu thử ) và chất phóng xạ vào ống nghiệm trên sau đó đem ủ ở nhiệt
độ thích hợp. Bằng cách đo hoạt tính phóng xạ của T3 được đánh dấu với I125 gắn
với kháng thể, vẽ đồ thị chuẩn theo các mẫu chuẩn đo được ta có thể tính được nồng
độ của mẫu thử cần biết.
Nhờ I125 phát tia gamma nên ta có thể phát hiện chúng qua máy đếm hoạt
tính phóng xạ. Khoa Y học hạt nhân sử dụng hệ thống gamma phổ kế 2 kênh có
chuyển mẫu, chương trình đo và xử lý tự động của hãng Oakfiel (Anh quốc) với đầu
dò tinh thể hình giếng Nal (TI) [42].
- Định lượng nồng độ Thyroxine toàn phần (T4):
+ Nguyên lý : Dựa trên kỹ thuật cạnh tranh tương tự test định lượng T3. Với
kỹ thuật định lượng này, giá trị bình thường của T4 từ 45 đến 110 ng/ml tức từ 58 -
142 nmol/l [68].

23

Bảng 2.1. Nồng độ T3, T4 tương ứng với các tình trạng của tuyến giáp
Tình trạng
T
3

T
4

ng/ml
nmol/l
ng/ml
nmol/l
Cường giáp
> 1,9
> 2,9
> 110
> 142
Bình giáp
0,6 - 1,9
0,9 - 2,9
45 - 110
58-142
Suy giáp
< 0,6
< 0,9
< 45
< 58

- Định lượng nồng độ Thyroid stimulating hormon (TSH ):
+ Nguyên lý :Test RIA - gnost hTSH. Test này dựa trên nguyên lý phân tích
sandwich một bước. Một phức hợp pha rắn kháng thể kháng TSH ( kháng thể đơn
dòng của chuột ) được tạo thành trong quá trình phản ứng. Phần phóng xạ còn thừa
( không gắn ) sau khi phản ứng kết thúc sẽ được loại bỏ. Bằng cách đo hoạt tính
phóng xạ của phức hợp KT-KN-KT*, vẽ đồ thị chuẩn theo mẫu chuẩn đo được ta có
thể tính được nồng độ của mẫu thử cần biết.
Nhờ vào một biểu đồ được vẽ từ kết quả đo với 6 mẫu chuẩn trong cùng một
điều kiện mà ta có thể suy ra được nồng độ TSH của mẫu thử. Kết quả:[69]

Bảng 2.2. Nồng độ TSH tương ứng với các tình trạng của tuyến giáp

Tình trạng
Nồng độ TSH
Cường giáp
< 0,25 UI/ml
Bình giáp
0,25 - 4 UI/ml
Suy giáp
 5 UI/ml

2.2.2.2. Đo độ tập trung I 131 ở tuyến giáp
Đo độ tập trung iod ở tuyến giáp vào các thời điểm 2 giờ và 24 giờ sau khi
uống một liều thăm dò 5 micro Curi I131 ( 5(Ci ) dưới dạng hợp chất iodua Natri
hòa tan trong nước.
Nguyên lý kỹ thuật: Trong điều kiện bình thường, hàng ngày tuyến giáp thu
nhận từ thức ăn, nước uống và không khí khoảng 100-150 (g iod và thải ra ngoài theo

24

đường bài tiết một lượng tương tự. Số lượng iod tối thiểu đối với người lớn khỏe mạnh
cần khoảng 75 (g/ngày. Số lượng iod này đủ để tổng hợp khoảng 300(g thyroxin và đủ
để bảo đảm hoạt động bình thường của cơ thể.
Tuyến giáp có thể bắt và cô đặc iod trong huyết tương ngược với gradient
nồng độ vượt 100:1. Trong tuyến, iod được hữu cơ hóa tổng hợp thành các hormon
giáp và được dự trữ trong thyroglobulin. Ta có thể dùng iod phóng xạ thường là
I131 để quan sát độ tập trung iod vào tuyến giáp và qua đó đánh giá chức năng của
tuyến.
Vì lượng iod đưa vào cơ thể rất ít so với tổng lượng iod trong cơ thể, do đó
tỷ lệ phần trăm I131 tập trung tại tuyến giáp phản ánh chính xác lượng iod mà tuyến

giáp đã cô đặc được trong thời gian quan sát của nghiệm pháp.
Sử dụng hệ thống đếm in vivo 2 kênh (two channel in vivo gamma
measurement system) type-362 của hãng Gamma Muvek (Hungari), đầu dò hình
trụ, tinh thể nhấp nháy Nal (TI), đường kính 5cm [42].
Kết quả bình thường:
Độ tập trung iod phóng xạ sau 2 giờ khoảng 15%, và sau 24 giờ là 40%.
Chúng tôi sử dụng I131 của Viện Năng lượng hạt nhân Đà Lạt.
2.2.2.3. Xạ hình tuyến giáp và xác định trọng lượng tuyến giáp qua xạ hình
- Xạ hình tuyến giáp
+ Nguyên lý:
Xạ hình tuyến giáp là một phương pháp đã được áp dụng từ lâu và đến nay
vẫn được áp dụng rộng rãi. Xạ hình tuyến giáp cho ta biết cấu trúc bên trong tuyến,
vừa cho ta hình ảnh về chức năng của chúng.
Xạ hình là phương pháp ghi hình ảnh sự phân bố của phóng xạ ở bên trong
các phủ tạng bằng cách đo hoạt tính phóng xạ của chúng từ bên ngoài cơ thể. Trước
khi đo ta phải đưa vào cơ thể người bệnh một lượng phóng xạ dưới dạng dược chất
bằng đường uống hay tiêm.
Chất phóng xạ sẽ tập trung vào mô, cơ quan đặc hiệu mà ta định nghiên cứu
và được giữ lại đó trong một thời gian thích hợp. Chúng là nguồn phát các bức xạ