Nghiên cứu nồng độ 25(OH)D3 và peptid Ll-37 huyết thanh ở bệnh nhi nhiễm khuẩn tiết niệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG HỒNG VĂN



NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ 25(OH)D
3
VÀ
PEPTID LL-37 HUYẾT THANH Ở BỆNH
NHI NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU


Chuyên ngành : Hoá sinh
Mã số: 60.72.04

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học
TS. ĐẶNG THỊ NGỌC DUNG



HÀ NỘI - 2010


Lời cảm ơn

Trước hết, tôi xin chân thành bày tỏ niềm kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ
Đặng Thị Ngọc Dung- Giảng viên bộ môn Hóa sinh trường Đại học Y Hà Nội người thầy
đã tận tình hướng dẫn và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương- Khoa thận tiết niệu
bệnh vi
ện Nhi TW đã tận tình hướng dẫn đóng góp những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn
thành luận văn này
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Thiện Ngọc cùng các thầy, cô bộ
môn Hóa sinh đã dạy dỗ, động viên, đóng góp những ý kiến quý báu đối với tôi trong suốt
quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học,
các thầy cô giảng dạy sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã khuyến khích và tạo mọi
điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải
Dương và khoa chủ quản đã giúp đỡ, động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong quá trình
tôi thực hiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của mình tới tập thể các bác sĩ, nhân viên Khoa thận tiết
niệu, phòng xét nghiệm khoa khám bệnh Bệnh viện Nhi Trung ương, đã giúp đỡ tôi trong
quá trình thực hiện luận văn.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình và bạn bè đã luôn, luôn
quan tâm, động viên, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 21 tháng 01năm 2011

Đặng Hồng Văn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào.

Tác giả

Đặng Hồng Văn



MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3U
1.1. Đại cương bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu 3
1.2. Tình hình mắc bệnh NKTN trên thế giới và tại Việt Nam 5
1.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu. 5
1.3.1. Xét nghiệm nước tiểu 6
1.3.2. Các xét nghiệm khác: 7
1.4. Sinh lý bệnh NKTN. 8
1.4.1. Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể 8
1.4.2. Đường xâm nhập vào hệ thống tiết niệu của vi khuẩn. 8
1.4.3. Mối tương tác giữa vi khuẩn và vật chủ. 9
1.5. Phân loại NKTN 10
1.5.1. NKTN có triệu chứng 10
1.5.2. NKTN tiềm tàng hay NKTN không triệu chứng 11

1.6. Vi khuẩn gây bệnh NKTN và vấn đề kháng kháng sinh. 12
1.6.1. Vi khuẩn gây bệnh. 12
1.6.2. Sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 13
1.7. Một số yếu tố miễn dịch ảnh hưởng đến tình trạng NKTN 14
1.7.1. Vitamin D 14
1.7.2. Peptid LL-37 23
1.7.3. Mối tương quan giữa 25(OH)D
3
và LL-37 29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30U
2.1. Đối tượng nghiên cứu. 30


2.1.1. Nhóm bệnh 30
2.1.2. Nhóm chứng 31
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu 31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31
2.2.2. Thu thập thông tin 31
2.3. Xử lý số liệu 35
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37U
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhi NKTN 37
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới tính. 37
3.1.2. Phân loại NKTN. 37
3.1.3. Sự biến đổi của một số thông số huyết học 38
3.1.4. Kết quả xét nghiệm bạch cầu niệu 39
3.1.5. Kết quả phân lập vi khuẩn 39
3.1.6. Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn E.coli 40
3.2. Kết quả định lượng 25(OH)D

3
và peptid LL-37 huyết thanh 41
3.2.1. Nồng độ 25(OH)D
3
huyết thanh 41
3.2.2. Nồng độ LL-37 huyết thanh 43
3.2.3. Nồng độ 25(OH)D
3
và LL-37 huyết thanh ở nhóm NKTN trên và
NKTN dưới 44
3.3. Liên quan nồng độ 25(OH)D
3
và LL-37 huyết thanh 45
3.3.1. Nhóm chứng 45
3.3.2. Nhóm bệnh 45
3.3.3. Mối tương quan giữa số lượng bạch cầu máu và LL-37. 46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47
4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi NKTN 47


4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới 47
4.1.2. Phân loại theo vị trí NKTN 48
4.1.3. Sự biến đổi của một số thông số huyết học 49
4.1.4. Kết quả xét nghiệm bạch cầu niệu 49
4.1.5. Kết quả phân lập vi khuẩn 50
4.1.6. Sự kháng kháng kháng sinh của VK E.coli 50
4.2. Kết quả định lượng 25(OH)D
3
và LL-37 trong huyết thanh 52
4.2.1. Nồng độ 25(OH)D

3
trong huyết thanh 52
4.2.2. Nồng độ LL-37 trong huyết thanh 55
4.2.3. So sánh nồng độ LL-37 ở hai nhóm nhiễm khuẩn tiết niệu trên và dưới 56
4.3. Tương quan nồng độ 25(OH)D
3
và LL-37 56
4.3.1. Tương quan nồng độ 25(OH)D
3
và LL-37 nhóm bệnh và nhóm chứng.56
4.3.2. Tương quan giữa số lượng bạch cầu máu và LL-37 57
KẾT LUẬN 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC




CHỮ VIẾT TẮT


AMP
S
: Peptid kháng khuẩn (antimicrobial peptide )
CRP : C-reaction Protein
Gr(-) : Gram âm
Gr(+) : Gram dương
LL-37 : Chuỗi peptid gồm 37 acid amin được mở đầu bởi hai acid
amin là leucin
NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu

TW : Trung ương
TLR : Toll like receptor
VBVSKTE : Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em
VUR : Luồng trào ngược bàng quang- niệu quản
( Vesicoureteral reflux)
25(OH)D
3
25 hydroxyvitamin D
3



DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 37
Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm máu 38
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm bạch cầu niệu 39
Bảng 3.4. Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập được 39
Bảng 3.5. Mức độ nhạy cảm và kháng kháng sinh của E.coli 40
Bảng 3.6: So sánh nồng độ 25(OH)D
3
nhóm bệnh và nhóm chứng 41
Bảng 3.7 : So sánh nồng độ 25(OH)D
3
theo nhóm tuổi 42
Bảng 3.8. Tình trạng dinh dưỡng vitamin D 42
Bảng 3.9. So sánh nồng độ LL-37 ở hai nhóm nghiên cứu 43
Bảng 3.10. So sánh nồng độ LL-37 theo nhóm tuổi 44
Bảng 3.11. So sánh nồng độ 25(OH)D
3

và LL-37 theo vị trí nhiễm khuẩn 44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ NKTN trên và NKTN dưới 37
Biểu đồ 3.2. Mức độ nhạy cảm và kháng kháng sinh của E.coli 40
Biểu đồ 3.3. Tương quan nồng độ 25(OH)D
3
và LL-37 nhóm chứng 45
Biểu đồ 3.4. Tương quan nồng độ 25(OH) D
3
và LL-37 nhóm bệnh 45
Biểu đô 3.5. Tương quan số lượng bạch cầu và LL-37. 46



1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) là một trong những bệnh nhiễm khuẩn
phổ biến ở trẻ em. Ở bắc Mỹ và ở châu Âu nhiễm khuẩn tiết niệu đứng hàng
thứ 2 và thứ 3 sau nhiễm khuẩn đường hô hấp và tiêu hóa [
55],[86]. Nhìn
chung tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em gái khoảng 8% và trẻ trai khoảng 3% [
75]. Ở
Việt Nam trong các bệnh tiết niệu, NKTN đứng hàng thứ 3 và chiếm tỷ lệ
12,11% số bệnh nhân nhi vào khoa thận viện BVSKTE điều trị trong 10 năm
1981 – 1990, tỷ lệ tử vong của bệnh chiếm 5,7% [
15]. Bệnh thường gặp ở trẻ

nhỏ đặc biệt trẻ dưới 2 tuổi triệu chứng không điển hình dễ bị bỏ sót dẫn tới
một số bệnh thận mạn tính, suy thận làm ảnh hưởng tới sức khỏe và tương lai
của bệnh nhân [
55]. Ở người lớn NKTN có thể để lại những hậu quả lâu dài
như viêm thận, tăng huyết áp, ngộ độc thai nghén, suy thận mạn [
58]. Khoảng
10% suy thận mạn do NKTN mạn tính, suy thận giai đoạn cuối phải vào viện
chạy thận nhân tạo bệnh nhân mất sức lao động và là một gánh nặng đối với
gia đình và xã hội [
87].
Hiện nay tình trạng lạm dụng kháng sinh trong các bệnh nhiễm khuẩn
nói chung và NKTN nói riêng ngày càng gia tăng dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân
NKTN bị kháng thuốc tương đối cao, bệnh nhân bị tái nhiễm nhiều lần chính
vì vậy nghiên cứu về NKTN vẫn là mối quan tâm của y học hiện đại. Gần đây
trên thế giới các nhà khoa học đã tìm thấy một số loại peptid kháng khuẩn nội
sinh hay kháng sinh nội sinh ở người. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy peptid
kháng khuẩn LL-37 được bài tiết từ các bạch cầu trung tính, đại thực bào, các
tế bào biểu mô đường niệu. Peptid này có vai trò quan trọng trong quá trình
đáp ứng miễn dịch ở đường tiết niệu bằng cách nhanh chóng phá vỡ màng tế
bào vi khuẩn ngay sau khi có sự xâm nhập của chúng khi mà hệ đáp ứng


2
miễn dịch đặc hiệu chưa được phát huy. Ngoài ra LL-37 còn tham gia vào quá
trình hóa hướng động tế bào miễn dịch, trung hòa độc tính vi khuẩn để bảo vệ
hệ tiết niệu trước sự tấn công của vi khuẩn [
31]. Mặt khác với những hiểu biết
mới về vitamin D cho thấy vai trò trong đáp ứng miễn dịch bẩm sinh đặc
biệt tham gia tổng hợp peptid kháng khuẩn LL-37 ở các tế bào miễn dịch và
các tế bào biểu mô bề mặt, hoạt động của gen điều hòa quá trình tổng hợp

peptid kháng khuẩn bị tác động trực tiếp của vitamin D thông qua receptor
vitamin D. Dạng hoạt tính của vitamin D là 1,25(OH)
2
D
3
làm tăng tổng hợp
LL-37 ở tế bào bạch cầu trung tính, đại thực bào ở người [
63].
Việc phát hiện và nghiên cứu các peptid kháng khuẩn như peptid kháng
khuẩn nội sinh có tính kháng khuẩn rộng rãi ít bị vi khuẩn kháng trong bối
cảnh kháng thuốc kháng sinh như hiện nay là một hướng nghiên cứu thu hút
được nhiều nhà khoa học trên thế giới. Ở trên thế giới và tại Việt Nam cho
đến nay vẫn chưa có một tài liệu nghiên cứu nào được báo cáo tìm hiểu mối
tương quan giữa 25(OH) D
3
và LL-37 trong NKTN. Xuất phát từ thực tế trên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:
1. Xác định nồng độ 25(OH)D
3
và peptid LL-37 trong huyết thanh
bệnh nhân nhi NKTN.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ 25(OH) D
3
và peptid LL-37
trên bệnh nhân nhi NKTN.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu
1.1.1. Định nghĩa
Nhiễm khuẩn tiết niệu là tình trạng được đặc trưng bởi tăng số lượng vi
khuẩn và bạch niệu một cách bất thường. Thuật ngữ này không bao gồm các
viêm đường tiết niệu do các bệnh hoa liễu: giang mai, lậu [
11].
Nhiễm khuẩn tiết niệu là một thuật ngữ theo nghĩa rộng để chỉ tình trạng
vi khuẩn xâm nhập nước tiểu hay bất cứ tổ chức nào của hệ thống tiết niệu từ
vỏ thận đến lỗ niệu đạo [
11].
Sự xâm nhập của vi khuẩn ở nước tiểu có thể xuất hiện đơn độc (vi
khuẩn niệu không triệu chứng) hay kết hợp các triệu chứng nhiễm khuẩn hệ
tiết niệu (vi khuẩn niệu có triệu chứng). Nhiễm khuẩn có thể chỉ khu trú ở một
vị trí như thận (viêm đài bể thận), bàng quang (viêm bàng quang). Nhưng
toàn bộ hệ tiết niệu luôn có nguy cơ bị VK xâm nhập khi một bộ phận của nó
đã bị nhiễm khuẩn [
11].
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu.
* Tuổi:
Hầu hết tất các tác giả đều thống nhất NKTN thường xảy ra ở trẻ dưới 2
tuổi. Nghiên cứu tại bệnh viện nhi TW năm 2005 thấy trẻ dưới 2 tuổi chiếm
66,67% số bệnh nhi NKTN [
9]. Tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng nghiên cứu

trong 3 năm 2002- 2004 lứa tuổi này chiếm 47,7% trong số 148 bệnh nhi
NKTN [
12]. Nguyên nhân chủ yếu theo các tác giả là do:
+ Sức chống đỡ với vi khuẩn yếu, khả năng tạo miễn dịch yếu.
+ Khả năng kháng khuẩn của niêm mạc bàng quang còn kém
+ Tổ chức thận chưa trưởng thành.


4
* Giới
Nói chung trẻ gái mắc nhiều hơn trẻ trai do đặc điểm giải phẫu của
đường tiểu [
11]. Dưới 1 tuổi trẻ trai mắc nhiều hơn trẻ gái, lứa tuổi sơ sinh tỷ
lệ nam: nữ bị NKTN là 4:1 [
73]. Tỷ lệ NKTN ở trẻ dưới 2 tuổi điều tra năm
1998 tại Thụy Điển trẻ trai 1,5% và trẻ gái 1% [
52]. Theo Daniela tỷ lệ trẻ trai
và trẻ gái 11 tuổi bị NKTN lần lượt là 1% và 3%, trung bình 2% số trẻ trai và
8% số trẻ gái bị NKTN trong thời kỳ thơ ấu [
33].
* Ứ đọng nước tiểu
Đây là yếu tố quan trọng nhất, tạo điều kiện thuận lợi cho VK sinh sản:
luồng trào ngược bàng quang niệu quản (VUR), chít hẹp bao qui đầu, van
niệu đạo sau, sỏi niệu quản, hẹp bao quy đầu. Theo Morin 50% NKTN ở trẻ
bú mẹ có tắc nghẽn đường niệu và trào ngược bàng quang niệu quản [
66].
Nghiên cứu tại Mỹ trẻ dưới 6 tháng tuổi hẹp bao quy đầu bị NKTN là 1-4%
[
57]. Khoa nhi bệnh viện TW Huế trong 10 năm 1987-1996 có 150 trẻ NKTN
trong đó dị dạng tiết niệu chiếm 26,66% [

8]. Tại viện nhi TW nguyên nhân
chính gây ứ đọng nước tiểu được các tác giả đề cập đến là hẹp bao quy đầu
rồi đến luồng trào ngược bàng quang - niệu quản, sỏi tiết niệu, bàng quang
thần kinh [
9],[17].
* Các yếu tố khác:
NKTN cũng có thể xảy ra sau một bệnh nhiễm khuẩn vì sức đề kháng
suy giảm như: cúm, sởi. Trẻ bị bệnh tiểu đường hoặc bị can thiệp vào đường
tiểu như đặt ống thông bàng quang dễ mắc bệnh hơn. Những trẻ đẻ non có
nguy cơ NKTN không triệu chứng cao hơn trẻ đủ tháng [
55], khoảng 10% trẻ
sơ sinh cân nặng thấp có nguy cơ bị NKTN [
73]. Đặc biệt bệnh hay gặp ở
những trẻ bị suy dinh dưỡng nặng theo thống kê của Nguyễn Văn Bàng bệnh
này gặp ở 42,3% trẻ suy dinh dưỡng [
1], ở châu Phi tỷ lệ này ở trẻ dưới 5 tuổi
là 26,1% [
70].


5
1.2. Tình hình mắc bệnh NKTN trên thế giới và tại Việt Nam
Trên thế giới NKTN là một trong những nhiễm trùng phổ biến ở trẻ em.
Tần xuất mắc bệnh thay đổi theo tuổi và giới. Tỷ lệ mắc bệnh tùy theo tác giả
nhưng khoảng 5% trẻ gái và 0,5% trẻ trai bị ít nhất 1 lần NKTN đến khi cho
đến hết tuổi học sinh [
55]. Trong năm đầu trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái
còn những năm sau trẻ gái chiếm đa số. Qua phân tích kết quả giải phẫu bệnh
lý thấy có 1,6-10% ở trẻ em có NKTN [
47]. Tại Mỹ trung bình mỗi năm có

khoảng 1,1 triệu bệnh nhi NKTN chiếm 2,4-2,8% số trẻ em và tương đương
0.7% số bệnh nhi đến khám [
43].
Tại Việt Nam hiện nay hầu hết là các nghiên cứu hồi cứu về triệu chứng
lâm sàng và căn nguyên VK tập trung nhóm bệnh nhân nhi đến khám tại bệnh
viện. Bệnh đứng hàng thứ 2 trong các bệnh thận phải vào viện điều trị chiếm
11,9% tổng số bệnh nhi vào khoa thận VBVSKTE trong 5 năm (1975-1979)
[
14] và đứng hàng thứ 3 trong số các bệnh nhân nhi vào khoa thận điều trị
chiếm 12,11% trong 10 năm từ 1981- 1990 [12]. Lê Tố Như và Lê Nam Trà
đã tiến hành sàng lọc trên 1015 trẻ sơ sinh tại viện nhi TW thấy tỷ lệ NKTN
là 6,2% [
15].
1.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu.
Bệnh cảnh lâm sàng NKTN rất khác nhau các triệu chứng và dấu hiệu
lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, bệnh có thể biểu hiện nguy kịch của tình trạng
nhiễm khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng muốn
chẩn đoán xác định NKTN phải dựa vào xét nghiệm nước tiểu về mặt tế bào
và vi sinh học. Trong đó cấy và và định lượng vi khuẩn trong nước tiểu là
quan trọng nhất.


6
1.3.1. Xét nghiệm nước tiểu
Chẩn đoán xác định NKTN dựa vào cấy nước tiểu nhưng phải đảm bảo
vô khuẩn, đúng cách.
* Xác định bạch cầu niệu: .
Phương pháp Số lượng bạch cầu
Soi cặn sau ly tâm ≥ 10bạch cầu/vi trường
Cặn Addis ≥10000 bạch cầu/phút

Soi tươi Webbs-Stansfeld ≥30 bạch cầu/mm
3
nước tiểu tươi
không ly tâm

Đây chỉ là xét nghiệm gợi ý không có giá trị chẩn đoán vì bạch cầu có
thể tăng ở một số bệnh khác như viêm cầu thận cấp, lao thận, nhiễm khuẩn
ngoài thận [
11]
* Xác định vi khuẩn niệu
+ Nuôi cấy.
Đánh giá vi khuẩn niệu tùy theo cách lấy nước tiểu
Cách lấy nước tiểu Số lượng khuẩn lạc/mL nước tiểu
Chọc dò bàng quang trên xương mu >10
Đặt ống thông bàng quang >10
4
Nước tiểu giữa dòng >10
5
Túi nước tiểu >10
5



7
Nếu có vi khuẩn niệu nhưng không có biểu hiện lâm sàng thì đòi hỏi
phải cấy lại ít nhất 2 lần nếu cho cùng kết quả thì mới chẩn đoán xác định vi
khuẩn niệu không triệu chứng. Khi có nhiều bạch cầu niệu nhưng cấy không
có vi khuẩn thì cần kết hợp với triệu chứng lâm sàng (dấu hiệu nhiễm khuẩn,
rối loạn tiểu tiện) hoặc có các yếu tố nguy cơ (dị dạng, sỏi tiết niệu, liệt bàng
quang) thì vẫn có thể sử trí như NKTN [

11].
+ Phương pháp xem vi thể trực tiếp
* Nhuộm gram hoặc xanh methylen nước tiểu không ly tâm.
Nếu mỗi vi trường có 3-4 vi khuẩn trở lên được coi là (+) [
3].
* Nhuộm gram hoặc xanh methylen cặn nước tiểu ly tâm.
Nếu thấy > 10 vi khuẩn/ vi trường được coi là (+) [
3].
+ Phương pháp hóa học
Chẩn đoán vi khuẩn gián tiếp. Test hóa học dương tính khi giấy thử
chuyển sang màu hồng.
1.3.2. Các xét nghiệm khác:
* Máu.
Bạch cầu tăng cao, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính
Tốc độ máu lắng tăng cao
CRP tăng
Huyết sắc tố giảm trong nhiễm khuẩn mạn
Cấy máu có thể dương tính trong viêm thận bể thận cấp
Để chẩn đoán các tổn thương dị tật của thận như siêu âm, chụp UIV,
chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ…
Phân định NKTN trên và NKTN dưới cần dựa vào dấu hiệu lâm sàng và
xét nghiệm như tìm trụ bạch cầu, khả năng cô đặc nước tiểu giảm, tốc độ máu


8
lắng cao, tăng bạch cầu hạt trong máu ngoại vi, CRP tăng, các kháng thể
chống Tamm - Horsfall protein kháng thể chống kháng nguyên vi khuẩn
tăng, sự bài tiết beta 2 micro - globulin tăng, tìm thấy sẹo ở nhu mô thận nhờ
kỹ thuật Tc99 - DMSA hoặc chụp cắt lớp điện toán, sinh thiết thận [
55],[87].

1.4. Sinh lý bệnh NKTN.
1.4.1. Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể .
- Đường tiểu bình thường cho phép sự dẫn lưu nước tiểu một cách dễ dàng
và triệt để. Chiều dài niệu đạo cũng cản trở sự xâm nhập của vi khuẩn vào bàng
quang, hơn nữa đoạn nối niệu quản bàng quang chống lại luồng trào ngược.
- Nhờ có nhu động của niệu quản, nước tiểu được bài xuất liên tục từ bể
thận xuống bàng quang, khi bàng quang đầy nước tiểu sẽ bị đẩy ra ngoài
qua động tác đái.
- Các đáp ứng miễn dịch tại chỗ: IgA tiết, các peptid kháng khuẩn, bong
các tế bào biểu mô đã bị vi khuẩn dính vào và các đáp ứng miễn dịch hệ thống
là các globulin miễn dịch, bổ thể. Các tế bào biểu mô bàng quang có khả năng
tổng hợp Toll-like receptor cùng với các tế bào CD14 hoạt hóa hàng rào miễn
dịch kích thích tổng hợp các cytokin, chimokin các chất này có tác dụng hóa
ứng đọng thu hút các tế bào miễn dịch để loại bỏ vi khuẩn.
- Ngoài ra, trong các thành phần nước tiểu cũng có một số yếu tố ngăn
chặn sự phát triển của vi khuẩn như pH nước tiểu thấp, nồng độ thẩm thấu
cao, nồng độ ure cao…[
55],[86]
1.4.2. Đường xâm nhập vào hệ thống tiết niệu của vi khuẩn.
Vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống tiết niệu qua 4 đường:
- Đường máu
- Đường ngược dòng
- Đường bạch huyết
- Đường kế cận


9
Trong đó đường ngược dòng là chủ yếu. Vi khuẩn từ đường ruột qua hậu
môn rồi định cư ở vùng quanh niệu đạo đi vào bàng quang và đài bể thận
trong những điều kiện thuận lợi [

55],[58].
1.4.3. Mối tương tác giữa vi khuẩn và vật chủ.
Bình thường nước tiểu là vô khuẩn. Để có NKTN cần có những yếu tố
về người bệnh và về phía vi khuẩn.
Ở người bệnh có tổn thương tính toàn vẹn về giải phẫu sinh lý của hệ
thống tiết niệu trước hết là sự ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện cho VK sinh sản
và bám dính vào niêm mạc đường niệu. Ngoài ra ở một số người có kháng
nguyên nhóm máu P1 có thụ thể đối với P.fimbria của vi khuẩn, hoặc kháng
nguyên nhóm máu Lewis thường dễ bị NKTN.
Không phải tất cả E.coli và trực khuẩn đường ruột đều có khả năng gây
bệnh mà chỉ có những chủng có yếu tố động lực cao mới gây bệnh. E.coli là
vi khuẩn gây bệnh chủ yếu. Nó có những nhung mao gọi là pili có khả năng
gắn vào các thụ thể của tế bào biểu mô đường niệu.
- Các yếu tố độc lực của E. coli:
+ Kháng nguyên thân, kháng nguyên vỏ, kháng nguyên lông.
+ Nhung mao
+ Khả năng đề kháng với yếu tố diệt khuẩn của huyết thanh.
+ Tính tan máu.
Nhờ các yếu tố động lực mà vi khuẩn bám dính vào hệ thống tiết niệu
và chống lại cơ chế đề kháng của cơ thể [
55],[58].


10
1.5. Phân loại NKTN
1.5.1. NKTN có triệu chứng
1.5.1.1. Viêm bàng quang hay NKTN dưới:
Với các triệu chứng nhiễm khuẩn nhẹ (sốt nhẹ hoặc không sốt), các dấu
hiệu viêm bàng quang như: đái khó, đái buốt, đái rắt, đái đục, đái máu, trẻ nhỏ
biểu hiện khóc khi đái

1.5.1.2. Viêm thận bể thận hay NKTN trên.
* Viêm thận bể thận cấp: Biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân sốt cao rét
run đôi khi co giật, bộ mặt nhiễm khuẩn ngoài ra còn có thể đi kèm với kém
ăn, giảm cân, rối loạn tiêu hóa. Trẻ sơ sinh có thể gặp bệnh cảnh nhiễm khuẩn
huyết sốt cao hoặc hạ thân nhiệt, vẻ mặt nhiễm khuẩn nhiễm độc, vàng da,
kém ăn chậm tăng cân, hoặc bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn.
Dấu hiệu tiết niệu: Đái đục, đái mủ, đái máu, đái rỉ…
Dấu hiệu tại chỗ: sưng đau vùng thận, đau bụng hoặc đau thắt lưng, có
dấu hiệu Paternaski [
21].
* Viêm thận bể thận mạn tính:
Viêm thận bể thận mạn tính được chẩn đoán khi bệnh kéo dài trên 3
tháng hoặc tái phát nhiều lần. Để chẩn đoán xác định phải dựa vào sinh
thiết thận.
Lâm sàng có 2 thể:
+ Thể phá hủy: Có từng đợt cấp tính xen kẽ những thời kỳ tiến triển âm
ỉ. Bệnh thường khởi phát sau một bệnh tiết niệu.
Triệu chứng: Sốt cao dao động, thiếu máu, gày sút cân, đái nhiều, có
từng đợt đái máu hoặc đái mủ. Ngoài ra bệnh nhân có thể có những cơn đau
bụng do sỏi hoặc ứ đọng nước tiểu.


11
+ Thể tiềm tàng: Thường là tiên phát.
Triệu chứng: Không đặc hiệu như đái nhiều, uống nhiều, khát nước, đái
dầm, đau bụng không rõ nguyên nhân, toàn trạng gầy yếu, chán ăn, da xanh,
chậm lớn, trẻ hay bị ốm. Đôi khi chỉ có triệu chứng như thiếu máu, cao huyết áp.
1.5.1.3. NKTN không đặc hiệu.
Chiếm khoảng 10-20% trường hợp NKTN. Thể lâm sàng thường gặp ở
trẻ nhỏ. Bệnh nhân không đủ dữ kiện lâm sàng và xét nghiệm để xếp vào

nhóm NKTN trên hay NKTN dưới.
1.5.2. NKTN tiềm tàng hay NKTN không triệu chứng.
NKTN không triệu chứng là các trường hợp được phát hiện khi xét
nghiệm nước tiểu hàng loạt. Hầu hết NKTN thông thường là NKTN không
triệu chứng. NKTN không triệu chứng ở trẻ sơ sinh thiếu tháng nhiều hơn trẻ
đủ tháng, trước tuổi đến trường gặp ở trẻ gái là 0,8% so với 0,2% trẻ trai [
73].
Theo Kunin tỷ lệ VK niệu không triệu chứng ở học sinh gái là 5% [
58].
Về nguyên nhân, người ta thường phân biệt:
NKTN kết hợp với một bệnh tiết niệu hay còn gọi NKTN thứ phát: Trong
các bệnh tiết niệu gây NKTN thường gặp nhất ở trẻ em là luồng trào ngược bàng
quang niệu quản. Đặc điểm bệnh này gây ra viêm thận bể thận mạn tính tái phát
nhiều lần, tạo nên các sẹo ở nhu mô thận. Các dị dạng tiết niệu gây tắc ít gặp hơn,
gây ứ nước ở bể thận như hẹp chỗ nối bể thận- niệu quản, các dị dạng thận- niệu
quản đôi, sỏi tiết niệu, nang thận cũng thường gây NKTN.
NKTN tiên phát là các NKTN không đi kèm theo các bệnh tiết niệu.
Thường gặp ở trẻ gái với biểu hiện viêm bàng quang hoặc VK niệu không
triệu chứng. Thể bệnh này trong một số trường hợp là bệnh kèm theo của
bệnh chính khác.



12
1.6. Vi khuẩn gây bệnh NKTN và vấn đề kháng kháng sinh.
1.6.1. Vi khuẩn gây bệnh.
Vi khuẩn gây NKTN thường gặp là họ trực khuẩn đường ruột gram (-),
đứng đầu là E.coli sau đó là các enterobacteriaceae như Proteus, Klebsiella
pneumoniae, và một số cầu khuẩn gram (+) khác như Staphylococci,
Streptococci [

20],[34].
- E. coli là nguyên nhân thường gặp nhất có khả năng gây tái phát mạnh,
khả năng đề kháng ngày càng cao. E.coli có khả năng bám dính vào niêm mạc
đường tiết niệu, các lông mao của E.coli kết dính một cách đặc biệt với phân
tử đường đôi hiện diện trên bề mặt tế bào biểu mô đường niệu đặc biệt là
thận. Độc lực cao của E.coli còn do yếu tố tan máu, khả năng xâm nhập biểu
mô, khả năng gây độc tế bào. E.coli có khả năng tạo vỏ bọc xung quanh
(biofilm) tránh các đại thực bào của vật chủ rồi tăng sinh trong tổ chức. Sự
hình thành các biofilm gây trở ngại cho điều trị làm giảm tác dụng kháng
sinh, trong biofilm có thể tồn tại nhiều chủng vi khuẩn khác nhau.
- Proteus mirabilis: Vi khuẩn có men urease biến ure thành NH
3
kiềm
hóa nước tiểu. Sự kiềm hóa nước tiểu chính là điều kiện thúc đẩy vi khuẩn
phát triển.
- P.aeruginosa: có vai trò quan trọng trong NKTN, khó khăn trong điều
trị vì kháng kháng sinh cao.
- Staphylococci căn nguyên gây NKTN ở lứa tuổi trẻ.
- S.epidermdis là nguyên nhân quan trọng trong NKTN ở bệnh nhân đặt
sonde tiểu.
- Ent. feacalis gây NKTN ở bệnh nhân có sử dụng dụng cụ đặt ở đường
niệu sinh dục.


13
Theo Kate Verrier John 1992 tần suất vi khuẩn gây NKTN ở trẻ em cũng
liên quan đến giới tính [28].
Vi khuẩn Nam (%) Nữ (%)
E.coli
40 88

Proteus
52 5
S.aureus
4 6
S. faecalis
4 1

Ngoài ra Virus, nấm, Mycoplasma cũng gây bệnh nhưng rất hiếm.
1.6.2. Sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Vấn đề khó khăn trong điều trị NKTN hiện nay là tình trạng kháng thuốc
kháng sinh của vi khuẩn niệu ngày càng trầm trọng và phổ biến. Năm 1984 sự
kháng kháng sinh của vi khuẩn niệu chỉ khoảng 30% đối với ampicilin, 1%
với amikacin và 5-10% đối với các thuốc khác. Năm 1988 VK niệu nhạy cảm
với nhóm quinolon khoảng 79% nhưng đến năm 1995 chỉ còn 44%, riêng
chủng P.aeruginosa nhạy cảm với gentamicin 52% (1987) nghiên cứu năm
1996 chỉ còn nhạy 13% [
36]. Những nghiên cứu gần đây trên thế giới dù ở các
vị trí địa lý, điều kiện chăm sóc sức khỏe khác nhau tỷ lệ kháng thuốc của vi
khuẩn niệu khác nhau nhưng đều có chung nhận xét vi khuẩn niệu đã kháng
cao với các kháng sinh thông thường như ampicilin, amoxicilin và
cotrimoxazole [
46],[48]. Nghiên cứu của Tseng và CS từ 1991-2005 E.coli
kháng với ampicilin tăng từ 68,8% lên 88,0% đối với cephalothin từ 26,8%
lên 28,9%, với gentamicin từ 16,2% lên 19,8% và nitrofurantoin từ 8,7% lên
9,0% [
76]. Nghiên cứu khác tại Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy năm 2000 gần 60% của
E.coli nhạy cảm với ampicillin, 60% đối với piperacillin. Đến năm 2006
hơn 70% là kháng với ampicilin và hơn 50% là kháng piperacilin[
80].
Ở Việt Nam theo Đặng Nguyệt Bích và Đỗ Bích Hằng nghiên cứu năm

1984 thấy các vi khuẩn gây NKTN 97,2% còn nhạy với kháng sinh, 2,2%


14
kháng lại với kháng sinh trong đó gentamycin có tác dụng nhất [2]. Đến năm
2005 nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương nhận thấy rằng vi khuẩn niệu
đã kháng cao với các kháng sinh thông thường như cotrimoxazole 86,84%,
chloramphenicol 65,71% và gentamycin 60% [
9]. Những nghiên cứu gần đây
các tác giả đều nhận thấy rằng các vi khuẩn đã kháng lại hầu hết với các loại
kháng sinh thông thường như ampicillin, amoxicilin, chloramphenicol và
cotrimoxazole, chỉ có các kháng sinh như tienam, fosmicin, phân nhóm
cephalosporin thế hệ 3 (fortum), amikacin và kháng sinh nhóm quinolone thế
hệ 2 (ciprofloxacin, nofloxacin) còn có tác dụng tốt với vi khuẩn gây NKTN
[
7],[4],[12],[17].
1.7. Một số yếu tố miễn dịch ảnh hưởng đến tình trạng NKTN
1.7.1. Vitamin D.
* Nguồn gốc
Vitamin D là một nhóm tiền hormon tan trong dầu, một số dạng của
vitamin D được phát hiện
Vitamin D
1
(phân tử của hợp chất ergocalciferol với lumisterol tỷ lệ 1:1)
Vitamin D
2
(erocalciferol)
Vitamin D
3
(cholescalciferol)

Vitamin D
4
(dihydroergocalciferol)
Vitamin D
5
(sitocalciferol)
Trong đó 2 hình thức chủ yếu của vitamin D là Vitamin D
2
và Vitamin D
3
.
Vitamin D
2
có nhiều ở thực vật, nấm, động vật không xương sống dưới tác
dụng của tia cực tím, cơ thể tổng hợp vitamin D
3
được từ 7-dehydrocholesterol
dưới da dưới tác dụng của tia cực tím 290nm- 310nm đặc biệt ở bước sóng
295-297nm.
Vitamin D trong cơ thể thu được từ những nguồn sau: cơ thể tự tổng hợp
vitamin D
3
dưới tác dụng tia cực tím, từ thức ăn và các chất bổ sung dưới
dạng vitamin D hoặc tiền chất, vitamin D dự trữ trong bào thai ở trẻ nhũ nhi.


15
Nhu cầu vitamin D của cơ thể: Đối với trẻ nhỏ 100-400IU/ngày. Tuổi
càng tăng nhu cầu vitamin D càng thấp nhưng phụ nữ có thai và cho con bú
nhu cầu có thể tăng lên 200IU/ngày. Cả vitamin D

2
và vitamin D
3
đều được
sử dụng để bổ xung cho người [
13],[50].
* Cơ chế tổng hợp vitamin D
Trong da, dưới tác dụng
của tia cực tím 7-
dehydrocholesterol
phản ứng tạo sản phẩm
tiền vitamin D
3
Tiền vitamin D
3
đồng
phân tự phát thành
vitamin D
3
Vitamin D
3
(sản xuất
trong da hay hấp thu
qua thức ăn) qua gan
được hydroxylated tại
C25 tạo 25-
hydroxycalciferol
(25OHD) nhờ enzim
25-hydroxylase
(CYP2R1)

25OHD qua thận
chuyển hóa tiếp thành
chất có hoạt tính sinh
học chính là
1,25dihydroxycalciferol
(1,25(OH)
2
D hay
calcidiol) và
24R,25(OH)
2
D
3
nhờ
enzim 1-α hydroxylase
(CYP27B1)




16
Vitamin D và chất chuyển hóa của nó được bài tiết chủ yếu qua mật vào
ruột và được tái hấp thu tại ruột. Có khoảng 35 chất là chất chuyển hóa của
vitamin D đã được xác định, các chất chuyển hóa có thể là sản phẩm thoái hóa
của vitamin D [
35]. Hầu hết quá trình hydroxy hóa xảy ra ở vị trí C23,C24 và
C26. Sự nối tiếp chuyển hóa gây nên sự khử hoạt tính sinh học của
1,25(OH)
2
D tạo ra sản phẩm cuối cùng là 1α hydroxyvitaminD-23 carboxylic

axid tan trong nước không có hoạt tính sinh học [
50].
Điều hòa quá trình tổng hợp 25(OH)D và 1,25(OH)
2
D

theo cơ chế điều
hòa ngược, yếu tố điều hòa chính là nồng độ của nó. Ngoài ra khi Ca máu
giảm tuyến cận giáp tăng sản xuất PTH kích thích hoạt tính CYP27B1 làm
tăng tổng hợp 1,25(OH)
2
D ở thận tăng hấp thu Ca ở ruột, huy động Ca ở
xương và ngược lại. Mặt khác giảm phospho máu cũng sẽ kích thích hoạt tính
enzym CYP27B1. Một số hormon prolactin, GH, oestrogen, insulin và
calcitonin cũng kích thích tổng hợp

1,25(OH)
2
D[13].

1,25(OH)
2
D cũng ảnh hưởng đến chuyển hóa 25(OH)D ở thận bằng
cách giảm hoạt động CYP27B1 và tăng chuyển hóa 24,25(OH)
2
D,