Nghiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc sản khoa điều trị tại bệnh viện phụ sản trung ương

bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trờng đại học y hà nội
________


nguyễn thị tú anh





NGHiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc
sản khoa ĐIềU TRị tại bệnh viện phụ sản
trung ơng (Từ 1/1998-12/2007)






luận văn THạC sỹ y học

Hà nội - 2008
bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

trờng đại học y hà nội
________________


nguyễn thị tú anh




NGHiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc
sản khoa ĐIềU TRị tại bệnh viện phụ sản
trung ơng (Từ 1/1998-12/2007)



luận văn THạC sỹ y học



chuyên ngành : sản phụ khoa
M số : 60.72.13


Ngời hớng dẫn khoa học:
ts. nguyễn quốc tuấn

Hà nội - 2008

1
đặt vấn đề

Viêm phúc mạc sản khoa là một trong những hình thái nhiễm khuẩn
toàn thân nặng nhất trong các hình thái nhiễm khuẩn sản khoa (NKSK). Viêm
phúc mạc sản khoa (VPMSK) không những gây tổn hại về kinh tế cho bệnh
nhân, gia đình và x hội mà còn làm mất sức lao động, ảnh hởng chức năng
sinh đẻ thậm chí còn có thể cớp đi sinh mạng của ngời phụ nữ [33],[34].
Nhiễm khuẩn sản khoa vẫn chiếm tỷ lệ cao trong các tai biến sản khoa
và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ, đặc biệt ở những nớc
đang phát triển trong đó có Việt Nam. Theo Vorherr tỷ lệ NK chiếm 3-4%
trong số phụ nữ có thai và đẻ[50]. Theo Nguyễn Thìn và cộng sự tỷ lệ NK sau
đẻ năm 1985 là 1,06% và năm 1987 là 1,3%[27]
Theo Atrash nghiên cứu tại mỹ (1990) tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn
sản khoa chiếm khoảng 8% trong số 2644 tử vong mẹ từ năm 1979 đến năm
1986[37]. Theo Alan H. Decherney nghiên cứu tại ý (1990), tỷ lệ tử vong mẹ
do nhiễm khuẩn sau đẻ cũng chiếm khoảng 8% trong số các nguyên nhân gây
tử vong mẹ[34].
Theo Hoàng chí Long (1997) tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn hậu sản
chiếm 8,33% trong số 26 trờng hợp tử vong mẹ ở tỉnh thái nguyên, đứng
hàng thứ t trong số các nguyên nhân gây tử vong mẹ[23].
Theo kết quả nghiên cứu của Trung tâm BVBMTE & KHHGĐ Thái
Bình (2002) tỷ lệ tử vong mẹ do nhiễm khuẩn sản khoa (1991-2000) là
17,6% [24].
Ngày nay, VPM hiếm gặp ở những nớc có nền kinh tế phát triển, điều

kiện sống và chăm sóc y tế cao nh ở Tây Âu và Bắc Mỹ. Nhng ở Việt Nam
hình thái nặng nh viêm phúc mạc sản khoa là một trong số các hình thái
nhiễm khuẩn sản khoa và là một trong những nguyên nhân gây tử vong mẹ.
2
Theo tác giả Nguyễn Viết Tiến tỷ lệ VPMSK so với các nhiễm khuẩn
sản khoa trong 10 năm 1976-1985 tại Viện BVBMTSS là 3,6% (68/1879),
trong đó có 77,5% bệnh nhân từ các tỉnh gửi về và có tới 18 bệnh nhân tử
vong chiếm tỷ lệ 26,5% trong tổng số VPM [28].
Theo tác giả Nguyễn Hữu Cần tỷ lệ viêm phúc mạc sản khoa tại Viện
BVBMTSS trong 5 năm (1992 - 1998) ngày càng giảm và chỉ bằng một nửa so
với 5 năm (1988 -1992) [11].
Theo tác giả Nguyễn Tuấn Anh tỷ lệ VPM là 5,58% trong tổng số ca
NK hậu sản điều trị tại BVPSTƯ từ 6/1997-/6/2000[1].
Cùng với thời gian, sự tiến bộ về hồi sức, phẫu thuật và điều trị cùng với
sự ra đời của hàng loạt thế hệ kháng sinh mới đ làm thay đổi một phần bộ
mặt lâm sàng của VPMSK.
Do đặc điểm của BVPSTƯ là viện đầu ngành của cả nớc, phải tiếp
nhận nhiều trờng hợp nhiễm khuẩn sản khoa gửi về, đặc biệt là các truờng
hợp VPM, có rất nhiều yếu tố và nguyên nhân cần bàn đến. Để chẩn đoán
sớm, điều trị kịp thời sẽ hạn chế đợc những biến chứng nặng nề, giảm tỷ lệ tử
vong và góp phần giảm tỷ lệ VPMSK tiến tới giải quyết triệt để căn bệnh này
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm viêm phúc mạc
sản khoa điều trị tại BVPSTƯ từ 1/1998 - 12/2007" nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên
nhân của VPMSK điều trị tại BVPSTƯ trong 10 năm từ 1/1998
- 12/2007.
2. Nhận xét kết quả điều trị VPMSK điều trị tại BVPSTƯ trong
thời gian từ 1/1998 - 12/2007.

3

Chơng 1
tổng quan tài liệu

1.1. Điểm qua lịch sử nhiễm khuẩn sản khoa trên thế giới
Từ xa xa khi cha biết đợc nguyên nhân của NKSK các thầy thuốc cổ
xa đ mô tả chứng "sốt" của các sản phụ sau đẻ. Hypocrate, Gallien, Hải
Thợng Ln Ông, đ mô tả biến chứng của sốt sau đẻ mà hậu quả đ làm
cho hàng loạt các bà mẹ chết sau đẻ. Một trong những nguyên nhân lớn khác
trong sản khoa làm cho ngời thầy thuốc lo lắng từ nhiều thế kỷ là sảy thai
nhiễm khuẩn.
Năm 1664 tại bệnh viện Hotel-Dieu (Paris) vụ dịch "sốt sau đẻ" đ làm
chết 33% sản phụ, sau đó các vụ dịch ở Lyon(1750), London (1760),
Copenhagen, Dublin, Edinburg trong khoảng 1765- 1778 đ làm chết nhiều
sản phụ. Có tác giả cho rằng nguyên nhân là do đọng sản dịch, có tác giả lại
cho rằng các phần rau đọng trong tử cung làm thành chất độc trong máu.
Năm 1839 Ronton và Semmelweiss 1847 (áo), Tarnier 1857 (Pháp) đ
phát hiện ra sốt có tính chất lây truyền từ bàn tay của các thầy thuốc và những
ngời vừa mổ tử thi, từ đó đ đề ra phơng pháp phòng bằng rửa sạch dụng cụ,
rửa tay bằng nớc pha vôi, tăng cờng vệ sinh phòng đẻ và cách ly bệnh nhân
đ làm giảm tỷ lệ tử vong một cách rõ rệt.
Năm 1879 Parteur phát hiện ra liên cầu khuẩn trong sản dịch của một
sản phụ chết vì nhiễm khuẩn sau đẻ. Sau đó Widal đ chứng minh liên cầu
khuẩn có mặt ở tất cả các thể lâm sàng của "sốt hậu sản". Doleris, Doderlein,
Brindeau, đ chứng minh ngoài liên cầu khuẩn còn có nhiều chủng vi khuẩn
khác ẩn náu ở đờng sinh dục, nơi rau bám và gây NK. Từ đó ngời ta đ đề ra
phơng pháp khử khuẩn và vô khuẩn trong phẫu thuật cũng nh trong sản khoa.
4
Năm 1929 Fleming phát minh ra kháng sinh đầu tiên là penicillin và
tiếp đến năm 1935 Sulfonamid lần đầu tiên dùng để điều trị các bệnh nhiễm
khuẩn, sau đó hàng loạt các loại kháng sinh khác đ ra đời nh Ampicillin,

Gentamycin, đ làm cho nhiễm khuẩn sản khoa giảm một cách đáng kể.
VPM và NKH sản khoa giảm hẳn ở các nớc tiên tiến, với các phòng đẻ
hiện đại.
1.2. Đặc điểm sinh lý - giải phẫu của cơ quan sinh dục nữ
Cơ quan sinh dục nữ là đờng duy nhất thông thơng từ bên ngoài (qua
lỗ âm đạo) vào trong ổ bụng (qua lỗ ngoài của vòi trứng).
Cơ quan sinh dục nữ gồm hai phần:
+ Cơ quan sinh dục ngoài: âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.
+ Cơ quan sinh dục trong: tử cung, vòi tử cung, buồng trứng.
1.3.1. Bình thờng
* Cơ quan sinh dục ngoài
- Âm hộ bao gồm môi lớn môi bé là những nếp da gấp lại, tạo những khe
kẽ dễ lắng đọng các chất tiết. Môi lớn che phủ vùng tiền đình và che lấp lỗ niệu
đạo vì vậy khi đi tiểu, nớc tiểu không đợc bài tiết thẳng ra ngoài mà lại chảy
xuống dới, một phần nớc tiểu có thể xâm nhập vào âm đạo.
- Âm đạo là một khoang ảo, có rất nhiều nếp nhăn ở trong. Thờng rất
ẩm ớt do có nhiều dịch. Đây là nơi thuận tiện cho vi khuẩn c trú và phát
triển. Bình thờng trong âm đạo có tới hơn 20 loại vi khuẩn tồn tại có thể gây
bệnh cho ngời phụ nữ. Do nằm giữa hai cơ quan bài tiết nớc tiểu và bài tiết
phân ở phía sau cho nên âm đạo luôn có nguy cơ bị các mầm bệnh xâm nhập
vào gây bệnh. Âm đạo có tuyến Bertholin luôn tiết dịch và là nơi ẩn nấp tốt
của các loại vi khuẩn. [20].
5
* Cơ quan sinh dục trong
- Tử cung
Là một tạng quan trọng, tử cung đợc cấu tạo bởi các lớp cơ trơn dày,
đây là nơi làm tổ và phát triển của thai nhi từ khi còn là phôi thai cho đến khi
trởng thành. Tử cung có cấu tạo ba lớp, từ ngoài vào là:
+ Phúc mạc: phủ mặt trớc và sau tử cung, hai bên tử cung hai lớp phúc
mạc chập lại với nhau thành dây chằng rộng.

+ Lớp cơ tử cung: có ba lớp cơ, ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan
chéo bao quanh các mạch máu, sau khi đẻ các cơ này co lại chèn vào các
mạch máu làm cho máu tự cầm, lớp trong là lớp cơ vòng.
+ Niêm mạc: là một biểu mô tuyến gồm ba lớp: lớp đặc, lớp xốp, lớp
đáy. Khi hành kinh lớp đặc và lớp xốp rụng đi chỉ còn lại lớp đáy. Từ lớp đáy
của tổ chức niêm mạc tử cung, các tuyến và hệ tĩnh mạch xoắn lại tiếp tục
phát triển và một chu kỳ kinh nguyệt mới lại bắt đầu [19].
Trong khi mang thai, niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc,
gồm ba phần:
+ Ngoại sản mạc tử cung là phần chỉ liên quan đến tử cung.
+ Ngoại sản mạc trứng là phần chỉ liên quan đến trứng.
+ Ngoại sản mạc tử cung rau là phần ngoại sản mạc xen giữa lớp cơ tử
cung và vùng rau bám. Đây chính là nơi gai rau bám vào và phát triển trong
các hồ huyết [19].
- Vòi tử cung
Vòi tử cung chạy từ sừng tử cung tới ổ phúc mạc, dài khoảng 12 cm,
lòng vòi tử cung hẹp, chỗ hẹp nhất khoảng 1mm. Vòi tử cung tạo đờng thông
từ buồng tử cung tới ổ phúc mạc có tác dụng giúp non thụ tinh tạo thành
trứng phát triển thành phôi và chuyển về buồng tử cung[19]. Khi buồng tử
cung bị nhiễm khuẩn thì có thể lan lên vòi tử cung gây viêm phần phụ hoặc
lan vào ổ bụng gây viêm phúc mạc[33]
6
1.3.2. Trong thời kỳ hậu sản
Đây là thời kỳ mà đờng sinh dục của ngời phụ nữ có rất nhiều thay
đổi về cả giải phẫu và sinh lý [12]. Thời kỳ này đờng sinh dục ngời phụ nữ
dễ bị tổn thơng nhất và nó ảnh hởng trực tiếp tới quá trình phục hồi sức
khoẻ của mẹ và việc chăm sóc, phát triển của con sau này.
* âm đạo
+ âm đạo trong khi sinh gin ra cực đại để cho thai nhi thoát ra ngoài
và sau khi đẻ co lại rất nhanh.

+ Trong thời kỳ hậu sản âm đạo là đờng thoát ra ngoài của sản dịch từ
trong buồng tử cung chảy ra.
* Sản dịch
+ Sản dịch là dịch từ trong tử cung và đờng sinh dục dới chảy ra
ngoài trong những ngày đầu trong thời kỳ hậu sản.
+ Sản dịch có thành phần gồm: máu cục, máu long, ngoại sản mạc, các
sản bào, biểu mô cổ tử cung - âm đạo thoái hóa và bong ra.
+ Tính chất: màu sắc ba ngày đầu sản dịch có mầu đỏ sẫm nh nớc b
trầu gồm có máu cục máu long, từ ngày thứ t trở đi đến ngày thứ 8 lợng
máu ít dần, màu sản dịch hồng nhạt (lờ lờ máu cá). Từ ngày thứ 9 trở đi sản
dịch không màu chỉ là dịch trong (thanh dịch).
+ Số lợng sản dịch thay đổi theo tùy từng ngời trong 10 ngày đầu ra
nhiều đặc biệt ở ngày thứ nhất và thứ hai, sau đó ít dần đi. Số lợng trung bình
của cả kỳ sản dịch vào khoảng 1500ml, sản dịch sẽ ít dần và hết sau đẻ 2 tuần.
+ Bình thờng sản dịch có mùi nồng, vô khuẩn, pH kiềm tính.
ở âm đạo, sản dịch mất tính chất vô khuẩn, nếu nhiễm khuẩn thấy có
mùi hôi, pH trở thành acid, chính vì vậy mà sản dịch là một môi trờng hết
sức thuận lợi cho vi khuẩn sinh sống và phát triển ở trong âm đạo, hoặc lan lên
buồng tử cung để gây bệnh [12].
7
* Thay đổi ở tử cung
- Thay đổi ở thân tử cung
Ngay sau sổ rau, tử cung co nhỏ lại, rắn chắc thành khối an toàn, khối
lợng còn khoảng 1000 gam, cao trên vệ 13 cm. Sau đó cứ mỗi ngày tử cung
co rút đợc 1cm, 1 - 2 ngày đầu co nhanh hơn (2 cm/ ngày), trọng lợng cũng
giảm đi, hết tuần đầu tử cung nặng khoảng 500g, sau 2 tuần tử cung nấp sau
khớp vệ, nặng khoảng 50- 70 gam [12].
- Thay đổi ở lớp cơ tử cung
Sau đẻ cơ tử cung dày tới 3 - 4 cm, thành trớc và thành sau tử cung co
chặt để cầm máu. Sau đó lớp cơ mỏng dần do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại,

một số sợi cơ thoái hoá mỡ và tiêu đi. Mạch máu cũng co lại do sự co hồi của
lớp cơ đan.
- Thay đổi đoạn dới và cổ tử cung
+ Đoạn dới tử cung sau đẻ gấp lại nh đèn xếp, ngắn lại, sau 5 - 8
ngày trở về thành eo tử cung làm lỗ trong của cổ tử cung đóng lại. Lỗ ngoài cổ
tử cung đóng muộn hơn, khoảng sau 12- 13 ngày, nhng không còn là hình trụ
nữa mà thờng là hình nón đáy ở dới làm cho cổ tử cung có hình phễu sau
lần đẻ đầu tiên. Nếu thấy có nhiễm khuẩn lỗ ngoài tử cung đóng rất chậm luôn
hé mở [12].
- Niêm mạc tử cung
Khi bong rau, rau chỉ bong ở lớp xốp và khi sổ ra ngoài rau mang theo
lớp đặc của ngoại sản mạc. Lớp màng rụng nền còn nguyên vẹn và sẽ phục hồi
lại nội mạc của tử cung[12].
- ở vùng rau bám: các lớp cơ chỗ rau bám mỏng, khi kiểm soát tử cung
thấy vùng này lõm vào sần sùi vì sau khi tử cung đ co cứng, các hồ huyết và
các tĩnh mạch tắc lại, các huyết cục phồng lên nh nhũng nấm nhỏ.
8
- ở vùng màng bám: không không có hiện tợng các hồ huyết và tĩnh
mạch tắc lại nh vùng rau bám nên sờ thấy nhẵn hơn.
Sau đẻ để phục hồi, niêm mạc tử cung trải qua hai giai đoạn để trở lại
chức phận của niêm mạc tử cung bình thờng [12], [38]:
+ Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ.
Trong 2- 3 ngày đầu sau đẻ, lớp màng rụng còn lại sẽ biệt hóa thành 2
lớp. Lớp bề mặt gồm các ống tuyến, sản bào bị hoại tử và thoát ra ngoài cùng
sản dịch để lại lớp đáy gồm đáy tuyến vẫn còn nguyên vẹn là nguồn gốc của
lớp niêm mạc tử cung mới.
+ Giai đoạn tái tạo: dới ảnh hởng của estrogen và progesteron niêm
mạc tử cung tái tạo và phục hồi hoàn toàn sau đẻ 6 tuần để thực hiện kỳ kinh
nguyệt đầu tiên nếu nh không cho con bú.
1.3. Nhiễm khuẩn sản khoa

Nhiễm khuẩn sản khoa là nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục
nữ xảy ra trong thời kỳ hậu sản (6 tuần lễ sau đẻ), sau sảy - nạo phá thai, sau
các phẫu thuật, thủ thuật liên quan đến sản khoa [33].
Các hình thái nhiễm khuẩn sản khoa bao gồm:
- Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung.
- viêm niêm mạc tử cung.
- Viêm tử cung toàn bộ.
- Viêm tử cung và phần phụ
- Viêm phúc mạc tiểu khung.
- Viêm phúc mạc toàn bộ.
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Viêm tắc tĩnh mạch.
9
Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung:
Nhiễm khuẩn tầng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung là hình thái
nhiễm khuẩn hậu sản nhẹ, tỷ lệ mắc bệnh không cao, thờng gặp sau đẻ khó,
đẻ có rách hoặc cắt khâu tầng sinh môn, khâu phục hồi tầng sinh môn không
đúng kỹ thuật, không đảm bảo vô khuẩn.
Theo tác giả Cunningham (1992) tại bệnh viện Parlland (Mỹ) tỷ lệ
nhiễm khuẩn tầng sinh môn là 0,5% và tỷ lệ này tăng lên 2% trong số 389 sản
phụ rách tầng sinh môn độ 4 [37].
Theo tác giả Ngô Văn Tài tỷ lệ này trong 2 năm 2001-2002 tại
BVPSTƯ là 3,01% [26].
viêm niêm mạc tử cung;
Viêm niêm mạc tử cung có tỷ lệ cao nhất trong số các hình thái NKSK,
nếu không đợc điều trị kịp thời tích cực sẽ dẫn đến viêm tử cung toàn bộ,
viêm phúc mạc hay nhiễm khuẩn huyết [39].
Theo Eschenbach D.A khi cha có kháng sinh dự phòng tỷ lệ viêm
niêm mạc tử cung sau mổ đẻ là 50- 90% đến nay còn 15-20% [38]. Theo tác
giả Maccato và cộng sự tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung sau đẻ là 8,5% ở quần

thể có nguy cơ cao, việc dùng kháng sinh dự phòng sẽ làm giảm tỷ lệ này còn
dới 20% [42].
Theo Nguyễn Thị Phơng Liên tỷ lệ viêm niêm mạc tử cung tại Viện
BVBMTSS từ 6/2004- 5/2005 là 0,7% [20]. Những thay đổi trong thực hành
sản khoa ngày nay cũng góp phần làm tăng nguy cơ viêm niêm mạc tử cung:
- Số bệnh nhân mổ đẻ hiện nay chiếm tỷ lệ cao hơn trớc. Thống kê tại
Viên BVBMTSS nay là BVPSTƯ tỷ lệ mổ đẻ con so là 36%, tại BVPS Hải
Phòng là 37% [32].
10
- Số phụ nữ bị can thiệp thủ thuật trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ
cũng tăng lên [32].
Theo Vorheer H. liên cầu tan huyết nhóm A là nguyên nhân của 75% số
các trờng hợp tử vong trong đó có viêm niêm mạc tử cung chiếm 20% [50].
Tiến triển viêm niêm mạc tử cung thờng là tốt nếu điều trị đúng và
kịp thời, thờng khỏi sau 8- 12 ngày, cũng có khi tiến triển nặng nề đa đến
biến chứng nặng hơn.
Viêm tử cung toàn bộ:
Là một biến chứng của viêm niêm mạc tử cung hoặc bế sản dịch. ở
hình thái này không những lớp niêm mạc tử cung bị nhiễm khuẩn mà cơ tử
cung cũng bị viêm, có thể có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung [38].
Viêm tử cung toàn bộ là hậu quả các cuộc chuyển dạ kéo dài, nhiễm
khuẩn ối, các cuộc đẻ gây sót rau, sót màng và các thủ thuật nh nạo hút phá
thai, phẫu thuật tử cung không đảm bảo vô khuẩn, các truờng hợp viêm niêm
mạc tử cung không đợc điều trị hoặc điều trị không triệt để [33].
Loại vi khuẩn hay gặp nhất là vi khuẩn gây hoại tử cơ tử cung:
Clostridium perfringer hoặc các Clostridium khác. Ngoài ra còn các vi khuẩn
khác ít gây hoại tử cơ tử cung: liên cầu tan huyết nhóm A, E. coli [16].
Tiến triển viêm tử cung toàn bộ có thể gây thủng tử cung, viêm phúc
mạc, hay nhiễm khuẩn huyết nếu không kịp thời cắt bỏ tử cung.
Viêm tử cung và phần phụ:

Viêm tử cung và phần phụ là tình trạng nhiễm khuẩn từ tử cung, vi
khuẩn lan rộng sang các cơ quan phụ cận gây nên các triệu chứng viêm
nhiễm ở tiểu khung: viêm vòi tử cung, buồng trứng, dây chằng rộng Đôi
khi vòi tử cung và buồng trứng bị nhiễm khuẩn bởi sự lan tràn của vi khuẩn
từ đờng bạch huyết [20].
11
Theo tác giả Chử Quang Độ viêm tử cung và phần phụ sau mổ lấy thai
là 14,18% trong số các trờng hợp nhiễm khuẩn sau mổ lấy thai [18]. Theo tác
giả Nguyễn Cảnh Chơng tỷ lệ viêm tử cung và phần phụ chiếm 15,35% trong
các trờng hợp nhiễm khuẩn hậu sản [15].
Tiến triển của viêm tử cung và phần phụ có thể gây viêm phúc mạc tiểu
khung hoặc thành túi mủ. Nếu khối viêm ở cao, túi mủ vỡ vào ổ bụng gây
viêm phúc mạc toàn bộ.
Viêm phúc mạc tiểu khung:
Viêm phúc mạc tiểu khung thờng do viêm niêm mạc tử cung vi khuẩn
lan qua lớp cơ tử cung, vòi tử cung, và buồng trứng đến phúc mạc tiểu khung.
Vi khuẩn còn có thể lan theo đờng bạch huyết và tĩnh mạch của dây chằng
rộng, vi khuẩn lan đến túi cùng sau, manh tràng, đại tràng, bàng quang và trực
tràng. Tình trạng viêm lan tới đâu sẽ phát triển và hình thành các giả mạc,
phúc mạc sẽ dính với nhau. Phản ứng của phúc mạc sinh ra các túi dịch lẫn
máu và mủ. Nói chung thờng khu trú ở tiểu khung nhng cũng có khi lan ra
khắp bụng gây viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn máu, biến chứng tim
mạch, phổi [9].
Viêm phúc mạc toàn bộ:
- Nguyên nhân của VPMTB: khi mổ lấy thai nếu vô khuẩn, tiệt khuẩn
không tốt, khâu cơ tử cung không đúng kỹ thuật, sót rau trong tử cung, thủng
bàng quang, thủng ruột, sót gạc trong ổ bụng hoặc đ có nhiễm khuẩn ối.
Ngoài ra còn có thể do vỡ tử cung, thủng tử cung trong nạo phá thai.
- Viêm phúc mạc toàn bộ có thể là hậu quả của các hình thái nhiễm
khuẩn sản khoa nh VNMTC, viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc tiểu

khung điều trị không khỏi hoặc không triệt để. Ngoài đờng lan truyền trực
tiếp, nhiễm khuẩn còn có thể theo đờng bạch huyết. Cũng có khi viêm phúc
mạc toàn bộ phát triển từ viêm phúc mạc tiểu khung hay từ túi mủ của apxe
Dougla, của viêm vòi tử cung ứ mủ [34].
12
- Viêm phúc mạc toàn bộ sau mổ lấy thai: Thờng xuất hiện sớm sau
mổ 3 - 4 ngày và biểu hiện rầm rộ của VPM toàn bộ.
Theo các tác giả Đinh Thế Mỹ [25], Nguyễn Viết Tiến [28] và Nguyễn
Hữu Cần [11] số phụ nữ bị viêm phúc mạc toàn bộ sau đẻ ngày càng giảm đi
rõ rệt do có sự tiến bộ của y học dự phòng, phơng pháp điều trị và sự ra đời
của các kháng sinh mới phổ rộng.
Nhiễm khuẩn huyết:
Nhiễm khuẩn huyết là hình thái nhiễm khuẩn nặng nề nhất của nhiễm
khuẩn sản khoa. Từ khi có kháng sinh biến chứng này đ giảm nhiều. Tiên
lợng của nhiễm khuẩn huyết rất xấu, tỷ lệ tử vong cao từ 50- 70% [33].
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Tuấn (1996) trên 93 trờng
hợp nhiễm khuẩn huyết từ 1983- 1995 đợc điều trị tại Viện BVBMTSS tỷ lệ
NKH chiếm 7,09% trong số các trờng hợp nhiễm khuẩn sản khoa, số trờng
hợp nhiễm khuẩn huyết ngày càng giảm [29].
Viêm tắc tĩnh mạch
Viêm tắc tĩnh mạch ở Việt Nam ít gặp hơn ở các nớc phơng Tây
trong các trờng hợp sau mổ hoặc sau đẻ, tỷ lệ gặp 0,1- 0,2% trong các hình
thái NK hậu sản. Hiện tợng tắc mạch có thể xảy ra ở tĩnh mạch TC buồng
trứng, tĩnh mạch đùi thậm chí cả tĩnh mạch chủ. ở phổi có thể gây nhồi máu
phổi, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi.
1.4. Viêm phúc mạc sản khoa
1.4.1 Nguyên nhân gây bệnh
- ở âm đạo ngời phụ nữ bình thờng chứa rất nhiều vi khuẩn (10
4
-10

9

vi khuẩn/1mm
3

dịch âm đạo). Các vi khuẩn này có thể xâm nhập lên buồng tử
cung trong khi chuyển dạ và trong khi đẻ. Thời gian chuyển dạ đẻ, thời gian
vỡ ối, việc có can thiệp thủ thuật trong khi chuyển dạ và tình trạng thai phụ
đều ảnh hởng trực tiếp đến nhiễm khuẩn sau đẻ[38]. .
13
Theo Vorherr H, có hai nhóm vi khuẩn thờng xuyên c trú trong
âm đạo là:
+ Các vi khuẩn kỵ khí: Clostridium, Bacteroides.
+ Các vi khuẩn hiếu khí: Streptococeus, Staphylococcus, Enterococcus,
E.coli. Trong các vi khuẩn hiếu khí hay gặp E. coli chiếm tỷ lệ cao nhất 21% -
36% thờng do nhiễm khuẩn từ âm hộ và trực tràng trong khi chuyển dạ đẻ,
chúng thờng kết hợp với liên cầu nhóm D để gây bệnh. Nhiễm khuẩn liên
cầu nặng nhất là do chủng nhóm A, thờng do lây nhiễm qua các thủ thuật tại
đờng sinh dục [51].
Tại Việt Nam, theo các nghiên cứu trớc đây thấy tỷ lệ NKSK do tụ cầu
vàng là cao nhất. Theo Phan Kim Anh và cộng sự thống kê nhiễm khuẩn
đờng sinh dục trong 5 năm từ 1981 đến 1985 tại Viện BVBMTSS và các
nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ các loại vi khuẩn nh sau [1], [2], [28]:
Bảng 1.1. Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn
Tác giả

Vi khuẩn
Phan Kim Anh
(1981 - 1985)
Nguyễn Viết Tiến

(1976- 1985)
Nguyễn Tuấn Anh

(1997- 2000)
Tụ cầu vàng 75% 69.4% 17,74%
Tụ cầu trắng 20,97%
Liên cầu 4% 2.8% 31,9%
E. coli 21% 33.3% 41,94%
Enterobacter
Klebsiella 5,6%
Trực khuẩn 5,6% 4,84%
14
1.4.2. Đờng vào của vi khuẩn
1.4.2.1. Từ cơ thể của sản phụ
Thờng vi khuẩn có sẵn ở âm đạo từ trớc đẻ do viêm nhiễm âm đạo,
viêm cổ tử cung hoặc do nhiễm khuẩn ối. Trong chuyển dạ ít khi nhận ra có
nhiễm khuẩn ối nếu bệnh nhân không sốt.
Vi khuẩn từ âm đạo qua cổ tử cung vào tử cung qua vùng rau bám, từ
đó lên ống dẫn trứng, vào phúc mạc tiểu khung. Những vi khuẩn xâm nhập
vào buồng tử cung sau đẻ thờng có nguồn gốc từ trong âm đạo. Chúng xâm
nhập vào âm đạo từ âm hộ, hậu môn, trực tràng hoặc từ đờng tiết niệu.
Sau đẻ vi khuẩn ở âm đạo xâm nhập lên buồng tử cung sau 4-6 giờ, phát
hiện đợc sau 24 giờ khi có biểu hiện lâm sàng [50].
1.4.2.2. Từ ngoài vào
Vi khuẩn có thể vào cơ thể thai phụ khi ngời hộ sinh thăm thai, đỡ đẻ,
bóc rau, kiểm soát tử cung.
Ngoài ra các thủ thuật nạo phá thai, mổ lấy thai không đảm bảo vô
khuẩn hay làm trong các điều kiện vô khuẩn kém, cũng tạo điều kiện thuận lợi
gây nhiễm khuẩn.[28].
Tỷ lệ nhiễm khuẩn còn phụ thuộc vào khả năng đề kháng của thai phụ:

khả năng miễn dịch, hàng rào bạch cầu ở tử cung, sự tắc mạch ở niêm mạc và
cơ tử cung là hàng rào chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn. Ngoài ra, sự co bóp
của tử cung đẩy sản dịch ra ngoài trong những ngày sau đẻ cũng làm giảm số
lợng vi khuẩn xâm nhập lên buồng tử cung, làm giảm khả năng gây bệnh.
1.4.3. Các yếu tố nguy cơ gây VPM
Ngời ta thấy rằng có rất nhiều yếu tố thuận lợi cho sự phát triển của vi
khuẩn trong buồng tử cung.
15
1.4.3.1. Tại tử cung
Sau đẻ, sảy, nạo - hút - phá thai bề mặt buồng tử cung rộng, buồng tử
cung có nhiều sản dịch. Sản dịch đợc cấu tạo bởi những máu cục và máu
long chảy ra từ niêm mạc tử cung, các tế bào ở cổ tử cung và âm đạo bị thoái
hoá bong ra [9].
Giai đoạn đầu hậu sản, sự ứ sản dịch sẽ làm tích luỹ vi khuẩn trong
khoang tử cung, nếu không dùng thuốc tăng co bóp tử cung để đẩy sản dịch
ra sẽ dẫn đến viêm niêm mạc tử cung mà hậu quả nguy hiểm nhất là viêm
phúc mạc và nhiễm khuẩn huyết chiếm 20% tỷ lệ tử vong của các bà mẹ [50].
1.4.3.2. Nguy cơ của sản phụ
- Dinh dỡng kém, mẹ nhẹ cân, tăng cân ít khi có thai.
- Thiếu máu trớc và sau đẻ.
- Mẹ nhiễm độc thai nghén, mắc bệnh mn tính: đái đờng, lao, [28]
- Mẹ bị viêm âm đạo, viêm cổ tử cung trong khi có thai.
1.4.3.3. Các yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và trong cuộc đẻ
- Chuyển dạ kéo dài, thăm khám nhiều lần.
- ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối.
- Thực hiện các thủ thuật sản khoa: Foocxep, giác hút, bóc rau nhân tạo,
kiểm soát tử cung, nạo hút thai không đảm bảo vô khuẩn.
- Mổ lấy thai không đảm bảo vô khuẩn.
- Tổn thơng âm hộ, âm đạo, cổ tử cung sau đẻ do rách, đụng giập, cắt
nới tầng sinh môn.

- sót rau, sót màng.
- Chảy máu nhiều khi phẫu thuật lấy thai [38], [43].
Nhiễm khuẩn lan đến tử cung, có thể lan sang vòi tử cung, buồng trứng,
dây chằng rộng, rồi sau đó lan đến phúc mạc đáy chậu. Hoặc cũng có thể từ tử
cung vi khuẩn đi theo đòng bạch mạch hoặc lan trực tiếp đến mặt sau phúc
mạc. Từ mặt sau phúc mạc tử cung nhiễm khuẩn lan đến túi cùng sau, manh
16
tràng, đại tràng, bàng quang, trực tràng. Lan đến đâu sẽ hình thành các giả
mạc và phúc mạc sẽ dính tại đó. Phúc mạc phản ứng sẽ tiết dịch. Nếu nh
nhiễm khuẩn chỉ khu trú ở phúc mạc đáy chậu thì gọi là viêm phúc mạc tiểu
khung, khi lan khắp ổ bụng thì gọi là viêm phúc mạc toàn bộ.
Cũng có khi do biến chứng của các hình thái nhiễm khuẩn hậu sản nh
viêm tử cung, viêm dây chằng phần phụ có mủ, viêm phúc mạc tiểu khung ở
đáy chậu có mủ vỡ vào ổ bụng.
1.4.4. Triệu chứng và chẩn đoán
1.4.4.1. Triệu chứng lâm sàng VPMTK
+ Xuất hiện trung bình sau đẻ 7 -10 ngày từ nhiễm khuẩn tử cung hoặc
sản phụ có tiền sử viêm phần phụ trớc đó.
+ Cơ năng: Xuất hiện đau bụng hạ vị, đau dữ dội, nằm nghỉ hay chờm
đá đỡ đau.
Triệu chứng giả lỵ, đi ngoài phân lỏng.
Tiểu tiện buốt nếu khối viêm hoá mủ đọng ở túi cùng sau.
Sản dịch bẩn hôi, đôi khi có mủ.
+ Toàn thân: Nhiệt độ tăng dần hoặc đột ngột 39
o
- 40
o
C, rét run, mạch
nhanh. Tình trạng nhiễm trùng, môi khô, lỡi bẩn.
+ Thực thể: Phản ứng thành bụng vùng tiểu khung, bụng chớng nhẹ.

Các vùng khác không có phản ứng, phần trên bụng mềm.
Thăm âm đạo kết hợp n thành bụng: tử cung to, đau, kém
di động, cổ tử cung hé mở; túi cùng sau và túi cùng bên rắn, đau nề, vùng
hố chậu hông có khối rắn, đau, không di động [10].
1.4.4.2. Triệu chứng lâm sàng VPM toàn bộ
+ Xuất hiện sau đẻ 10 - 15 ngày, có khi muộn hơn từ nhiễm khuẩn ở tử
cung. Những trờng hợp VPM sau mổ lấy thai thờng xuất hiện sớm từ 3- 4
ngày sau mổ.
17
+ Cơ năng: Bụng chớng
Đau khắp bụng, nôn, có triệu chứng tắc ruột hoặc bán tắc
Đại tiện lỏng, phân khắm.
Sản dịch bẩn lẫn máu, đôi khi có mủ.
+ Toàn thân:
Nhiệt độ tăng dần hoặc đột ngột 39
o
- 40
o
C, rét run, mạch nhanh.
Tình trạng toàn thân nhiễm độc, nhiễm trùng rõ mặt hốc hác, mắt
trũng, môi khô, mệt mỏi, lỡi bẩn.
+ Thực thể:
Có phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc, bụng chớng, gõ
đục vùng thấp.
Thăm âm đạo: tử cung to, đau, mật độ mềm, kém di động, cổ tử cung
hé mở, túi cùng sau và túi cùng bên đau.
1.4.4.3. Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm máu:
- Số lợng bạch cầu:
Số lợng bạch cầu trong máu ngoại vi, đặc biệt là bạch cầu đa nhân

trung tính tăng cao > 10000/mm
3
. Trong những trờng hợp nhiễm khuẩn nặng,
số lợng bạch cầu có thể tăng 15000 - 20000/ mm
3
hoặc > 20000 /mm
3
[34].
- Hàm lợng CRP:
CRP là một loại protein đợc tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn
thơng các mô cấp tính. ở ngời bình thờng, nồng độ CRP rất thấp chỉ
khoảng từ 4-6 mg/ l. Có tác giả còn cho rằng CRP không có trong máu của
ngời bình thờng [36].
ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng, CRP có thể tăng gấp hàng
nghìn lần. CRP là một trong các protein khác nhau nh các protein đông máu
(Fibrinogen, Prothrombin), protein vận chuyển nh haptoglobin, transferin,
18
bổ thể c
3
c
4
, các chất này tăng nhanh trong phản ứng viêm và hoại tử tổ
chức. Nồng độ CRP trong máu càng cao biểu hiện quá trình nhiễm khuẩn
càng nặng [30].
Sự tổng hợp CRP xảy ra nhanh chóng sau khi tổn thơng tổ chức xuất
hiện. Nồng độ CRP tăng cao sau tổn thơng từ 4- 6 giờ và đạt mức cao nhất
sau 24-72 giờ. Nồng độ CRP trong máu giảm khi quá trình viêm giảm, kết quả
điều trị tốt. Nhiều tác giả cũng nhận thấy nồng độ CRP huyết thanh không phụ
thuộc vào tuổi và giới. Đây là đặc điểm khác biệt giữa CRP và tốc độ máu
lắng [36].

Vai trò của CRP trong nhiễm khuẩn thời kỳ hậu sản: CRP có giá trị
trong chẩn đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến
chứng nhiễm khuẩn sau đẻ [48].
Hiện nay, xét nghiệm CRp đang đợc áp dụng tại BVPSTƯ trong chẩn
đoán và theo dõi biến chứng nhiễm khuẩn trên những sản phụ trớc, trong và
sau đẻ.
Giá trị CRP càng cao biểu hiện mức độ nhiễm khuẩn càng nặng. Giá trị
CRP khác nhau tuỳ theo mức độ nhiễm khuẩn [30].
Nhiễm khuẩn nhẹ: 6 - < 24 mg/l
24 - < 48 mg/l
Nhiễm khuẩn vừa: 48- < 96 mg/l
Nhiễm khuẩn nặng: 96 - < 192 mg/l
192 mg/l
Theo kết quả nghiên cứu của Lê Thanh Tùng (2001), hàm lợng CRP
24mg/l có giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn ối trong trờng hợp ối vỡ non [30].
Xét nghiệm vi khuẩn gây bệnh:
Cấy sản dịch để xác định vi khuẩn gây bệnh trong VPM và làm kháng
sinh đồ. Kết quả kháng sinh đồ sẽ giúp cho thầy thuốc biết đợc loại kháng
sinh nào có tác dụng.
19
Theo tác giả Nguyễn Viết Tiến vi khuẩn gây VPMSK trong 10 năm
1976-1985 tại Viện BVBMTSS chủ yếu là tụ cầu vàng 69,4%, E. coli 33,3%,
trực khuẩn mủ xanh 5,6%, Proteus 5,6%, Klebsiella 5.6% [28].
Theo tác giả Nguyễn Hữu Cần vi khuẩn gây VPMSK tại viện
BVBMTSS trong 5 năm 1992 -1998 đa số là E. coli chiếm 43,0% [11].
chụp X quang bụng không chuẩn bị:
Thấy hình mức nớc, mức hơi, các quai ruột gin và bờ dày, thành bụng
mờ, vùng tiểu khung cũng mờ nếu bệnh nhân chụp ở t thế đứng.
Siêu âm:
Phát hiện có dịch trong ổ bụng hoặc có ổ chứa dịch, có thể phát hiện

các trờng hợp sót rau, bế sản dịch, trong cơ tử cung có những ổ áp xe
1.4.5. Điều trị
1.4.5.1. Viêm phúc mạc tiểu khung:
Điều trị nội khoa:
- Bồi phụ nớc và điện giải, hồi sức tích cực, truyền máu nếu thiếu máu.
- Hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn.
- Kháng sinh liều cao phối hợp.
Cấy sản dịch làm kháng sinh đồ, tốt nhất điều trị theo kháng sinh đồ,
cần duy trì nồng độ kháng sinh thờng xuyên có trong máu và phải kéo dài
thêm từ 7- 10 ngày kể từ khi hết sốt và nhiệt độ cơ thể ngời bệnh đ về
bình thờng.
Điều trị ngoại khoa:
Đối với VPMTK đ thành ổ áp xe túi cùng Douglas trích túi mủ, dẫn
lu mủ qua túi cùng sau, hoặc mổ rửa ổ bụng và dẫn lu Douglas.
20
1.4.5.2. Viêm phúc mạc toàn bộ:
Điều trị ngoại khoa:
Là tuyệt đối, phải phẫu thuật cấp cứu hoặc bán cấp cứu cắt tử cung bán
phần, cắt cả phần phụ nếu có tổn thơng, lấy giả mạc, rửa ổ bụng đặt dẫn lu
từ túi cùng Douglas và dới cơ hoành [33].
Điều trị nội khoa:
Chống choáng chống nhiễm trùng sản khoa, bồi phụ nớc và điện giải,
hồi sức tích cực, truyền máu nếu thiếu máu.
Hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn.
Kháng sinh liều cao phối hợp.
Các loại kháng sinh thờng sử dụng trong điều trị VPM là:
- Nhóm Beta - lactamin
+ Phân nhóm penicillin: Trong đó kháng sinh đợc sử dụng là Ampicillin.
Ampicillin có tác dụng tốt với các loại vi khuẩn kỵ khí, hiếu khí các cầu
khuẩn Gram(+) và Gram (-). Liều điều trị 4-8g/ ngày, tiêm bắp hay tĩnh mạch

chia làm 2- 4 lần [5].
+ Phân nhóm cephalosporin:
Cephalosporin thế hệ 1: tác dụng tốt trên cầu khuẩn và trực khuẩn Gram
(+), kháng đợc penicilinase của tụ cầu. Thuốc có tác dụng trên một số trực
khuẩn Gram(-), trong đó có trực khuẩn đờng ruột.
Cephalosporin thế hệ 2: hoạt tính kháng khuẩn trên vi khuẩn Gram (-)
đ tăng nhng còn kém thế hệ 3, thuốc kháng đợc Cepholosporinase.
Cephalosporin thế hệ 3: tác dụng trên cầu khuẩn Gram (-) kém thế hệ
1, nhng tác dụng trên các trực khuẩn Gram (+), nhất là trực khuẩn đờng
ruột, kể cả chủng tiết - lactamase thì mạnh hơn nhiều.
Cephalosporin thế hệ 4: có phổ kháng khuẩn rộng và bền vững với -
lactamase hơn thế hệ 3, đặc biệt chỉ định trong nhiễm trực khuẩn Gram (-)
hiếu khí đ đề kháng với thế hệ 3[7].
21
- Nhóm Aminoside
Kháng sinh thờng dùng là Gentamycin. Gentamycin có phổ kháng
khuẩn rộng đợc dùng phối hợp với penicillin trong điều trị nhiễm trực
khuẩn Gram (-), có tác dụng chống lại các vi khuẩn hiếu khí Gram (-) và
tụ cầu khuẩn [5].
- Nhóm Nitroimidazolee
Kháng sinh thờng đợc sử dụng là Metronidazole. Metronidazole có
tác dụng chọn lọc trên các vi khuẩn kỵ khí, phổ kháng khuẩn rộng với cầu
khuẩn kỵ khí, trực khuẩn kỵ khí Gram (-), trực khuẩn kỵ khí Gram (+) tạo
đợc bào tử [6].
- Nhóm Quinolone
Thuốc thờng sử dụng là Peflacin. Peflacin là một thuốc chống lại các
vi khuẩn Gram (-) và các tụ cầu khuẩn. Phổ kháng khuẩn của thuốc gồm:
E.coli, Salmonella, Shigella, Enterobacter, Enterococci, phế cầu, tụ cầu, cả
loại kháng Meticillin [5].
1.4.6. Tiên lợng

Đối với viêm phúc mạc tiểu khung: Nếu không có biến chứng thờng
điều trị nội khoa mang lại kết quả tốt.
Đối viêm phúc mạc toàn bộ: tiên lợng thờng là xấu, đặc biệt tiên
lợng rất xấu nếu chẩn đoán và điều trị muộn hoặc viêm phúc mạc toàn bộ có
tổn thơng kèm theo ở bàng quang và ruột, hay nhiễm khuẩn máu tỷ lệ tử
vong khá cao. Di chứng sau viêm phúc mạc thờng gây dính và tắc ruột.


22
Chơng 2
đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1. Đối tợng nghiên cứu
Tất cả các sản phụ đợc chẩn đoán và điều trị VPMSK tại BVPSTƯ từ
01/1998- 12/ 2007.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Chúng tôi thu thập hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân đợc chẩn đoán
là viêm phúc mạc sản khoa: + Sau đẻ đờng âm đạo
+ Sau mổ đẻ
+ Sau sẩy thai, sau nạo - phá thai
+ Sau các thủ thuật sản khoa
- Có đầy đủ thông tin cần thiết trong hồ sơ bệnh án
2.1.2. tiêu chuẩn loại trừ
- Các hồ sơ bệnh án đợc chẩn đoán là viêm phúc mạc không liên quan
đến sản khoa.
- Các hồ sơ bệnh án không đầy đủ các thông tin cần thiết về bệnh nhân.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phơng pháp nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Do số lợng bệnh nhân không nhiều nên chúng tôi chọn mẫu không xác
xuất: lấy tất cả những hồ sơ bệnh án đủ tiêu chuẩn lựa chọn tại BVPSTƯ từ
1/1998- 12-2007 sau khi đ loại trừ các trờng hợp không đủ tiêu chuẩn.
Số lợng hồ sơ của bệnh nhân bị viêm phúc mạc sản khoa là 75 hồ sơ.
23
2.2.3. Phơng pháp thu thập thông tin
- Nghiên cứu từng bệnh án theo tiêu chuẩn rồi đánh giá sắp xếp theo
từng nội dung phù hợp với mục đích nghiên cứu.
Cụ thể: nghiên cứu từng bệnh án VPMSK điều trị tại BVPSTƯ từ
01/1998 đến 12/2007, mỗi bệnh án đợc lập một tờ phiếu thu thập thông tin,
phiếu thu thập thông tin đợc xây dựng dựa trên mục tiêu nghiên cứu, các biến
số trong nghiên cứu.
2.2.4. Phơng tiện nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án.
- Sổ sách lu tại phòng kế hoạch tổng hợp.
- Phiếu thu thập thông tin.
2.2.5. Biến số nghiên cứu
Tỷ lệ VPMSK:
- Số VPM khu trú, số VPM toàn bộ.
- Tỷ lệVPM / NKSK.
- Tỷ lệ VPM / TSĐ.
Các yếu tố chung:
- Tuổi của đối tợng nghiên cứu.
- Nghề nghiệp của đối tợng nghiên cứu: Trong nghiên cứu của chúng
tôi chia ra làm 3 nhóm nghề chính: cán bộ công nhân viên chức, làm
ruộng và nghề khác (trong dó nghề khác bao gồm những ngời buôn
bán, nội trợ, nghề tự do và không rõ nghề nghiệp).
- Nơi ở của từng đối tợng.
Nguyên nhân của VPM:
- Hoàn cảnh dẫn tới VPM: đẻ đờng dới, mổ lấy thai hay các thủ thuật

sản khoa
- Nơi can thiệp đầu tiên