Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô thận bằng phương pháp tuffier – boyce tại bệnh viện việt đức

B GIO DC O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI







NGUYN THANH HI





đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô
thận bằng ph-ơng pháp tuffier - boyce
tại bệnh viện việt đức






LUN VN THC S Y HC

H NI - 2011

B GIO DC O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI






NGUYN THANH HI




đánh gía kết quả điều trị sỏi san hô
thận bằng ph-ơng pháp tuffier - boyce
tại bệnh viện việt đức


Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60.72.07

LUN VN THC S Y HC



Ngi hng dn khoa hc: 1. TS. V Nguyn Khi Ca
2. TS. Hong Long




H NI - 2011
DANH SÁCH BỆNH NHÂN SỎI SAN HÔ THẬN
ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP TUFFIER - BOYCE
TẠI BÊNH VIỆN VIỆT ĐỨC


SS
T
Họ và tên
Tuổi
Địa chỉ
Mã
BA
Ngày vào
Ngày ra
1.
Nguyễn Thị H
35
Hưng Yên

1029
12/01/2011
21/1/2011
2.
Đào Văn S
54
Hà Nội
5523
08/03/2011
17/3/2011
3.
Đoàn Văn T
46
Hải Dương
6172
14/03/2011
23/3/2011
4.
Nguyễn Thị S
63
Thái Bình
8791
08/04/2011
21/4/2011
5.
Đặng Công T
59
Thanh Hóa
11357
04/05/2011

13/5/2011
6.
Phạm Văn L
48
Hải Dương
13035
19/05/2011
27/5/2011
7.
Lê Thị Th
44
Ninh Bình
13586
24/05/2011
31/5/2011
8.
Trần Khắc L
58
Nghệ An
16785
20/06/2011
04/7/2011
9.
Trịnh Văn Th
54
Thái Binh
17170
23/06/2011
05/7/2011
10.

Lê Văn Th
64
Hà Nội
20121
25/07/2011
02/8/2011
11.
Trần Thị T
44
Thái Bình.
21920
01/08/2011
18/8/2011
12.
Lương Văn T
53
Ninh Bình
24767
25/08/2011
08/9/2011
13.
Nguyễn Đình C
70
Hà Nội
6646
19/03/2010
14/4/2010
14.
Ngô Xuân G
66

Thái Bình
7793
05/04/2010
15/04/2010
15.
Lê Văn H
72
Quảng Ninh
12143
13/05/2010
21/5/2010
16.
Hồ Thị Đ
61
Hà Tĩnh
13545
26/05/2010
03/6/2010
17.
Kiều Thị Nh
45
Hưng Yên
17299
29/06/2010
06/7/2010
18.
Nguyễn Thị Ch
53
Hưng Yên
18914

16/07/2010
28/7/2010
19.
Nguyễn Xuân K
78
Hưng Yên
21409
06/08/2010
19/8/2010
20.
Nguyễn Thị H
50
Thái Bình
25484
06/09/2010
15/9/2010
21.
Tô Thị N
49
Thái Bình
28025
30/09/2010
08/10/2010
22.
Nguyễn Thị T
66
Hà Tĩnh
29028
11/10/2010
20/10/2010

23.
Phùng Thị L
55
Hải Phòng
29510
15/10/2010
25/10/2010
24.
Đoàn Khắc T
51
Nghệ An
31280
01/01/2010
09/01/2010
25.
Quách Thị Th
67
Ninh Bình
33242
19/11/2010
04/12/2010
26.
Nguyễn Thị Đ
66
Ninh Bình
526
31/12/2008
09/01/2009
27.
Hoàng Đình C

32
Nghệ An
1207
08/01/2009
02/03/2009
28.
Nguyễn Thị N
62
Ninh Bình
5487
05/03/2009
16/03/2009
29.
Hoàng Văn Tr
56
Hải Phòng
8845
09/04/2009
17/04/2009
30.
Hoàng Thị B
79
Thái Bình
9302
14/04/2009
04/05/2009
31.
Hoàng Thị Th
46
Lào Cai

15129
15/06/2009
29/06/2009
32.
Nguyễn Thị O
65
Hải Dương
17541
07/07/2009
20/07/2009
33.
Trần Quyết T
57
Thái Bình
25233
18/09/2009
28/9/2009
34.
Nguyễn Đắc Th
63
Bắc Ninh
25476
21/09/2009
30/9/2009
45.
Nguyễn Thị Th
45
Hải Dương
27310
09/10/2009

19/10/2009
36.
NguyễnT Hồng V
50
Quảng Nam
32348
27/11/2009
08/12/2009
37.
Lương Thị G
53
Sơn La
34391
17/12/2009
24/12/2009
38
Nguyễn Thị M
59
Hưng Yên
4364
28/2/2008
21/3/2008
39.
Phạm Văn C
44
Điện Biên
5785
20/3/2008
28/3/2008
40.

Nguyễn T Bích H
48
Hải Phòng
7483
09/04/2008
18/04/2008
41.
Nguyễn H
54
Hà Tĩnh
8870
25/4/2008
20/5/2008
42.
Lê Đức H
54
Hưng Yên
10204
12/5/2008
22/5/2008
43.
Nguyễn Duy T
53
Hải Dương
11060
21/5/2008
13/6/2008
44.
Trịnh T
59

Hà Nội
12818
10/6/2008
25/6/2008
45.
Đặng Văn M
50
Bắc Ninh
13141
13/6/2008
24/6/2008
46.
Phạm Thị L
38
Bắc Ninh
13765
20/6/2008
02/7/2008
47.
Triệu Văn T
49
Cao Bằng
16050
03/8/2008
20/8/2008
48.
Trần Thị L
40
Vĩnh Phúc
17681

17/8/2008
24/8/2008
49.
Hoàng Quốc D
42
Thái Bình
19791
17/9/2008
25/9/2008
50.
Vũ Thị V
53
Hưng Yên
23378
29/10/2008
07/11/2008
51.
Phạm Văn G
53
Lào Cai
1654
19/01/2007
31/01/2007
52.
Đinh Thị Đ
63
Hà Tĩnh
3939
01/3/2007
16/03/2007

53.
Nguyễn Cộng S
47
Hưng Yên
5480
23/3/2007
02/04/2007
54.
Mai Thị T
24
Hà Tĩnh
6918
11/4/2007
19/04/2007
55.
Nguyễn Cộng S
47
Hưng Yên
8557
04/05/2007
14/05/2007
56.
Đặng Quang Q
53
Nam Định
9681
18/05/2007
01/06/2007
57
Nguyễn Viết Đ

56
Nam Định
11556
11/06/2007
25/06/2007
58
Nguyễn Văn Ng
31
Hà Tĩnh
13441
04/07/2007
30/07/2007
59
Nguyễn Thị B
51
Hà Nội
15513
27/07/2007
10/09/2007
60
Trần Thị L
40
Vĩnh Phúc
17681
17/08/2007
24/09/2007
61
Hoàng Quốc D
42
Thái Bình

19791
17/09/2007
25/09/2007
62
Vũ Thị V
53
Hưng Yên
23378
29/10/2007
06/11/2007
63
Nguyễn Hồng C
42
Hà Tĩnh
3482
21/02/2006
01/03/2006
64
Nguyễn Thị M
47
Hà Nội
4615
10/3/2006
21/3/2006
65
Phan Thị L
50
Nghệ An
6916
13/4/2006

21/4/2006
66
Nguyễn Thị L
52
Bắc Ninh
8228
05/5/2006
15/5/2006
67
Dương Bá Đ
76
Nghệ An
11380
14/6/2006
22/6/2006
68
Nguyễn Xuân Đ
43
Vĩnh Phúc
14497
31/7/2006
08/8/2006
69
Lò Thị X
48
Lai Châu
16509
21/8/2006
07/9/2006
70

Nguyễn Thị Th
68
Ninh Bình
18101
11/9/2006
29/9/2006
71
Phùng Thị X
41
Nam Định
20522
12/10/2006
26/10/2006
72
Nguyễn Văn C
66
Tuyên Quang
22072
03/11/2006
27/11/2006
73
Nguyễn Bá K
73
Thanh Hóa
23524
22/11/2006
30/11/2006


XÁC NHẬN CỦA XÁC NHẬN CỦA PHÒNG KẾ HOẠCH

THẦY HƯỚNG DẪN TỔNG HỢP- BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC





LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự ủng hộ và giúp đỡ
tận tình của các thầy, cô, gia đình, bạn bè và các đồng nghiệp. Với tất cả tình
cảm và lòng biết ơn chân thành nhất tôi xin gửi lời cảm ơn đến:
TS.BS Vũ Nguyễn Khải Ca - Chủ nhiệm Khoa Phẫu thuật tiết niêu -
Bệnh viện Việt Đức, người thầy đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn và cung cấp
tư liệu cho tôi hoàn thành bản luận văn này.
TS. BS. Hoàng Long- Bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội đã dành
toàn bộ tâm sức và trí tuệ để giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong thời gian học tập tại trường.
Ban chủ nhiệm Bộ môn Ngoại, cô Nguyễn Thị Bình và toàn thể các thầy
cô, cán bộ, nhân viên của Bộ môn Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo
điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức.
Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viên Phòng kế hoạch tổng hợp,
Kho lưu trữ hồ sơ, Thư viện - Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã tạo điều kiện và
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu nghiên cứu
và tìm đọc các tài liệu tham khảo.
Ban chủ nhiệm, các thầy, các anh chị đồng nghiệp và các cán bộ, nhân
viên của Khoa Phẫu thuật tiết niệu – Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu và tìm hiểu
thực tế ứng dụng lâm sàng của nghiên cứu

Ban giám đốc Sở y tế Nam Định, Ban giám đốc và khoa Ngoại bệnh
viện đa khoa Tỉnh Nam Định đã tạo cho tôi điều kiện học tập thuận lợi nhất.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã đọc và đóng góp nhiều ý kiến
quý báu cho bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể bạn bè, đồng nghiệp gần xa đã
động viên, cổ vũ tôi.
Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ sự cổ vũ, động viên và giúp đỡ của gia đình,
bố mẹ kính yêu, Người vợ hiền đảm đang và con trai yêu quý luôn là sức
mạnh cho tôi trong những ngày tháng học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, 02 tháng 12 năm 2011



NGUYỄN THANH HẢI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận
văn này là do tôi thu thập và xử lý một cách khách quan và khoa học, không
sao chép lại của bất kỳ tài liệu nào khác. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm
nếu lời cam đoan này không đúng sự thật.




Nguyễn Thanh Hải
CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN
Bệnh nhân

BT
Bể thận
ĐM
Động mạch
ĐMPT
Động mạch phân thùy
ĐMT
Động mạch thận
HTNKCB
Hệ tiết niệu không chuẩn bị
LSQD
Lấy sỏi qua da
n
Số lƣợng
SSH
Sỏi san hô
TM
Tĩnh mạch
TSNCT
Tán sỏi ngoài cơ thể
UIV
Urographie Intraveneuse (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3
1.1. GIẢI PHẪU THẬN 3
1.1.1. Hình thể ngoài của thận 3
1.1.2. Hình thể trong của thận 4

1.1.3. Phân bố mạch máu của thận 4
1.1.4. Hệ thống đài bể thận 8
1.2. SỎI THẬN VÀ SỎI SAN HÔ THẬN 11
1.2.1. Sỏi thận 11
1.2.2. Sỏi san hô 13
1.3. CHẨN ĐOÁN SỎI SAN HÔ THẬN 14
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng 14
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh 14
1.4. CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI SAN HÔ THẬN 18
1.4.1. Các phƣơng pháp điều trị sỏi thận 18
1.4.2. Các phƣơng pháp điều trị Ngoại khoa ít xâm lấn 19
1.4.3. Phẫu thuật mở 20
1.4.4. Các tai biến, biến chứng của điều trị sỏi san hô thận bằng phẫu thuật 27
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƢỚC VỀ SỎI THẬN
VÀ SỎI SAN HÔ THẬN 28
1.5.1. Nghiên cứu ngoài nƣớc 28
1.5.2. Các nghiên cứu trong nƣớc 30
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 33
2.3. CỠ MẪU VÀ KỸ THUẬT CHỌN MẪU 33
2.3.1. Cỡ mẫu 33
2.3.2. Kỹ thuật chọn mẫu 34
2.4. QUY TRÌNH LẤY SỎI SSH THẬN THEO PHƢƠNG PHÁP
TUFFIER- BOYCE. 34
2.5. CÁC NỘI DUNG, BIẾN SỐ/CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU VÀ PHƢƠNG
PHÁP THU THẬP THÔNG TIN 37
2.5.1. Nội dung, biến số/chỉ số nghiên cứu 37

2.5.2. Phƣơng pháp thu thập thông tin 39
2.6. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 39
2.7. CÁC SAI SỐ VÀ CÁCH KHỐNG CHẾ 40
2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 40
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 41
3.1.1. Tuổi 41
3.1.2. Giới 41
3.1.3. Tiền sử bệnh sỏi đƣờng tiết niệu 42
3.1.4. Thời gian phát hiện triệu chứng bệnh đến khi vào viện 42
3.2. NHẬN XÉT TRIỆU CHỨNG LẤM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 43
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 43
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 45
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI SAN HÔ THẬN 49
3.3.1. Đánh giá kết quả trong mổ 49
3.3.2. Đánh giá kết quả sau mổ 52
3.3.3. Kết quả điều trị sớm 56
3.3.4. Đánh giá kết quả điều trị xa 56
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 59
4.1. MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 59
4.1.1. Tuổi và giới 59
4.1.2. Tiền sử bệnh sỏi đƣờng tiết niệu 59
4.1.3. Thời gian phát hiện triệu chứng bệnh tới khi vào viện 60
4.2. NHẬN XÉT TRIỆU CHỨNG LẤM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 61
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 61
4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 62
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI SAN HÔ THẬN 65
4.3.1. Đánh giá kết quả trong mổ 65
4.3.2. Đánh giá kết quả sau mổ 70
4.3.3. Kết quả sớm sau mổ 76

4.3.4. Kết quả xa 76
KẾT LUẬN 80
KIẾN NGHỊ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO 83
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1. Hiệu quả của các phƣơng pháp điều trị khác nhau cho sỏi san hô. 30
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân 41
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh sỏi đƣờng tiết niệu 42
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện triệu chứng bệnh tới khi vào viện 42
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng 43
Bảng 3.5. Triệu chứng thực thể 44
Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm ure máu 45
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm Creatinin máu 46
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu niệu 46
Bảng 3.9. Vị trí của sỏi san hô thận trên hình ảnh X quang 47
Bảng 3.10. Mức độ ứ nƣớc của thận trên siêu âm, cắt lớp vi tính 48
Bảng 3.11. Chức năng thận trên phim UIV hoặc cắt lớp 49
Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật liên qua với đặc điểm sỏi, mức độ ứ nƣớc
thận, và kẹp cuống thận có hoặc không 49
Bảng 3.13. Kẹp cuống thận liên quan đến đặc điểm sỏi 50
Bảng 3.14. Kẹp cuống thận liên quan đến mức độ ứ nƣớc thận 51
Bảng 3.15. Các tai biến trong mổ 52
Bảng 3.16. Thời gian chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu 52
Bảng 3.17. Thời gian bệnh nhân còn đái máu sau mổ 53
Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ 53
Bảng 3.19. Can thiệp lại sớm sau mổ 54
Bảng 320. Xquang hệ tiết niệu sau mổ 54
Bảng 3.21. Mức độ ứ nƣớc của thận trên siêu âm sau mổ 55

Bảng 3.22. Kết quả điều trị sớm 56
Bảng 3.23. Triệu chứng cơ năng khi khám lại 56
Bảng 3.24. Mức độ ứ nƣớc của thận trên siêu âm khi khám lại 57
Bảng 3.25. Xquang hệ tiết niệu khi khám lại 57
Bảng 3.26. Chức năng thận trên phim UIV khi khám lại 58
Bảng 4.1: Một số biến chứng của các tác giả đã nghiên cứu 71
Bảng 4.2. So sánh mức độ giãn của thận trƣớc và sau mổ 75
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 41
Biểu đồ 3.2. Thời gian phát hiện triệu chứng bệnh tới khi vào viện 43
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng cơ năng 44
Biểu đồ 3.4. Vị trí của sỏi san hô thận trên hình ảnh X quang 47
Biểu đồ 3.5. Mức độ ứ nƣớc của thận trên siêu âm, cắt lớp vi tính 48
Biểu đồ 3.6. Xquang hệ tiết niệu sau mổ 54
Biểu đồ 3.7. Mức độ ứ nƣớc của thận trên siêu âm trƣớc và sau mổ 55
Biểu đồ 3.8. Chức năng thận trên phim UIV khi khám lại 58
Biểu đồ 4.1. Kết quả điều trị sớm sau mổ 76

DANH MỤC CÁC HÌNH TRONG LUẬN VĂN

Hình 1.1: Thận và mạch máu của thận nhìn tại chỗ 3
Hình 1.2: Các động mạch trong thận và phân thùy thận 5
Hình 1.3. Phân vùng mạch máu của thận 7
Hình 1.4: Hệ thống đài bể thận 10
Hình 1.5. Minh họa phân loại sỏi theo Boyce và Moores, 1976 16
Hình 1.6: Đƣờng mở rộng nhu mô theo Tuffier 22
Hình 1.7: Đƣờng rạch nhu mô thận theo phƣơng pháp Tuffier – Boyce 23
Hình 2.1. Tƣ thế bệnh nhân 34
Hình 2.2: Đƣờng vào thận 35

Hình 2.3: Mở nhu mô lấy sỏi theo phƣơng pháp Tuffier – Boyce. 36




1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thƣờng gặp và hay tái phát ở Việt Nam và trên
thế giới. Theo niên giám thống kê năm 2002, sỏi tiết niệu là bệnh đứng đầu
trong mƣời bệnh lý thƣờng gặp ở Việt Nam [2]. Trong bệnh lý sỏi tiết niệu,
sỏi thận chiếm khoảng 40%[1]. Sỏi thận đƣợc gọi là sỏi san hô khi sỏi bể thận
có nhánh vào trong hơn 1 đài thận, sỏi san hô thận chiếm 5 ÷12% (Theo
Nguyễn Kỳ 2003 là 9,3%) [24]. Điều trị sỏi thận, nhất là sỏi san hô thƣờng
khó khăn rất nhiều so với việc điều trị sỏi niệu quản, hay sỏi thận đơn thuần.
Việc điều trị sỏi tiết niệu đã đƣợc nghiên cứu từ trƣớc công nguyên
nhƣng phải đến đầu thế kỉ XIX phẫu thuật lấy sỏi thận mới đƣợc phát triển
mạnh mẽ [54]. Từ thập niên 80 trở lại đây, nhờ sự phát triển của khoa học kĩ
thuật trong lĩnh vực nội soi, cũng nhƣ các phƣơng pháp điều trị ít xâm lấn lần
lƣợt ra đời nhƣ tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi thận qua da, tán sỏi qua nội soi
niệu quản ống soi mềm.
Ngày nay, ở các nƣớc phát triển, nhờ áp dụng các phƣơng pháp này đã
giải quyết đƣợc khoảng 90 đến 95% bệnh nhân bị sỏi thận mà không cần can
thiệp phẫu thuật. Tuy nhiên các nghiên cứu mới nhất về điều trị sỏi thận vẫn
khẳng định vai trò không thể thiếu của phẫu thuật mở kinh điển.[49],[71].
Trái lại, ở Việt Nam do bệnh nhân đến muộn kèm theo bệnh lý sỏi thận
phức tạp, sỏi đã quá lớn (sỏi san hô) kết hợp với nhiều biến chứng thì phẫu
thuật mở sỏi thận vẫn giữ một vai trò quan trọng đặc biệt là sỏi san hô.
Theo các tác giả nƣớc ngoài, phẫu thuật mổ mở đƣợc đƣa ra đối với các
trƣờng hợp sỏi san hô, sỏi thận phức tạp có kích thƣớc lớn, sỏi đã có biến

chứng hoặc khi các kĩ thuật ít xâm lấn thất bại.
Trong phẫu thuật sỏi thận, đã có nhiều phƣơng pháp để điều trị thích
hợp với các hình thái và kích thƣớc của sỏi nhƣ: mở bể thận đơn thuần lấy

2
sỏi, mở rộng bể thận nhu mô lấy sỏi, cắt cực dƣới thận… Nhƣng đối với các
trƣờng hợp sỏi san hô thì nên áp dụng phƣơng pháp nào, chọn đƣờng rạch nào
trên thận để lấy sỏi nhằm giảm thiểu đƣợc các biến chứng: chảy máu, hoại tử
nhu mô thận và ít ảnh hƣởng nhất đến chức năng thận.
Phƣơng pháp mở rộng nhu mô thận theo chiều dọc của thận theo kiểu
bổ đôi thận để lấy sỏi san hô thận đƣợc Tuffier mô tả (1882)[85]. Năm 1976
Boyce. W. H [52] và sau đó là Brisset. J. M [81] đã mô tả đƣờng rạch nhu mô
thận theo chiều dọc không quá 2/3 thận tôn trọng phần cực trên và cực dƣới-
„„Phƣơng pháp Tuffier – Boyce‟‟ để hạn chế tổn thƣơng nhu mô thận mà vẫn
đủ rộng rãi để lấy hết sỏi,
Ở nƣớc ta, phẫu thuật lấy sỏi san hô theo phƣơng pháp Tuffier – Boyce
để lấy sỏi san hô thận vẫn còn đƣợc áp dụng. Với nhu cầu nghiên cứu các
trƣờng hợp sỏi san hô có chỉ định điều trị theo phƣơng pháp này và đánh giá
kết quả điều trị là một vấn đề cần thiết. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi
tiến hành đề tài.“Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô thận bằng phƣơng
pháp Tuffier – Boyce tại Bệnh viện Việt Đức” với các mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân được
tiến hành điều trị sỏi san hô thận theo phương pháp Tuffier – Boyce tại
Bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi san hô thận bằng phẫu thuật mở nhu mô
lấy sỏi theo phương pháp Tuffier – Boyce.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU THẬN
1.1.1. Hình thể ngoài của thận [28],[30]
Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu và
đƣợc bảo vệ tốt ở vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xƣơng sƣờn XI và cột
sống, ngay phía trƣớc cơ thắt lƣng. Đây là cơ quan rất giàu mạch máu, thận
nhận 1/5 toàn bộ dung lƣợng tim trong điều kiện bình thƣờng. Nhu mô thận
giòn, dễ vỡ và đƣợc bọc xung quanh bởi bao thận mỏng là tổ chức xơ đàn hồi.

Hình 1.1: Thận và mạch máu của thận nhìn tại chỗ [68]

4
Thận bình thƣờng ở ngƣời trƣởng thành có kích thƣớc trung bình chiều
dọc 12cm, ngang 6cm và chiều dày trƣớc sau 4cm, cân nặng khoảng 150gram.
Mỗi thận có hai mặt là mặt trƣớc lồi và mặt sau phẳng, Hai bờ là ngoài
lồi, bờ trong lõm. Hai đầu là cực trên và cực dƣới. Cực trên của hai thận ở
ngang mức xƣơng sƣờn XI. Thận phải thấp hơn thận trái khoảng 2cm. Cực
dƣới ngang mức mỏm ngang đốt thắt lƣng III và cách mào chậu 3 – 4 cm.
Trục của thận theo chiều từ trên xuống dƣới và hơi chếch ra ngoài. Do vậy
cực trên cách đƣờng giữa 3cm còn cực dƣới cách đƣờng giữa 5cm.
1.1.2. Hình thể trong của thận. [28][62]
1.1.2.1. Xoang thận: Xoang thận có kích thƣớc 3 x 5cm là một khoảng nhỏ
nằm trong thận, dẹt theo chiều trƣớc sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe
hẹp ở phần giữa bờ trong của thận gọi là rốn thận. Bao quanh xoang là nhu

mô thận. Xoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần
kinh và tổ chức mỡ đệm.
1.1.2.2. Nhu mô thận: gồm hai phần tủy thận và vỏ thận.
Tủy thận đƣợc tạo thành bởi các tháp thận, chứa các ống góp, quai
Henlé và các mạch máu. Đỉnh tháp là gai thận hƣớng về xoang thận. Đỉnh
tháp tiếp giáp với vỏ thận.
Vỏ thận đƣợc tạo thành bởi các cầu thận và các ống lƣợn. Các cột
Bertin chen giữa các tháp thận.
1.1.3. Phân bố mạch máu của thận [28][15]
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển gồm một động mạch và một
tĩnh mạch lớn đi vào và đi ra qua rốn thận. Tĩnh mạch thận nằm ở bình diện
giải phẫu trƣớc hơn so với động mạch và cả hai thành phần này bình thƣờng
nằm ở trƣớc hệ thống đài bể thận.
1.1.3.1. Động mạch thận (ĐMT): Thông thƣờng mỗi thận đƣợc cấp máu bởi
một động mạch thận (ĐMT) tách ra từ bờ trên của động mạch chủ bụng

5
(ĐMCB) ở dƣới nguyên ủy của động mạch mạc treo tràng trên khoảng 1cm,
ngang mức sụn gian đốt thắt lƣng 1 và 2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lƣng 2.

Hình 1.2: Các động mạch trong thận và phân thùy thận [68]
ĐMT phải dài khoảng 55 mm dài hơn ĐMT trái dài khoảng 48,36mm
nó chạy ngang trƣớc đốt sống thắt lƣng L1, đi xuống dƣới và phía sau tĩnh
mạch chủ dƣới, dọc sau tĩnh mạch thận tƣơng ứng, khi tới rốn thận thì chạy
chếch lên trên tĩnh mạch thận.
ĐMT trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi xuống dƣới
một chút để vào rốn thận.
Cả hai động mạch thận xoay ra phía sau. Động mạch thận có đƣờng
kính tƣơng đối lớn khoảng 4,2 – 4,34mm vì vừa có chức năng nuôi dƣỡng tổ
chức thận và vừa là động mạch chức phận.[43]

Trên đƣờng đi ĐMT tách ra những nhánh nhỏ ở phía trên cho tuyến
thƣợng thận và phía dƣới cho bể thận và phần trên niệu quản. Hơn nữa ĐMT
chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp mỡ quanh thận.
Phân nhánh của ĐMT: Thƣờng thì ĐMT chia thành 2 ngành trƣớc và

6
sau bể khi còn cách rốn thận 1 – 3cm.
Phân chia động mạch trong thận: Trong xoang ĐMT chia thành 5 động
mạch phân thùy (ĐMPT) nằm trong tổ chức mỡ giữa đài thận và nhu mô.
Ở mặt trước: Các ĐM phân thùy gồm 4 nhánh: ĐMPT trên, ĐMPT
dƣới, ĐMPT trƣớc trên, ĐMPT trƣớc dƣới che phủ kín bể thận đặc biệt là ĐM
phân thùy cực dƣới đi qua góc giữa rốn thận. Phân chia tiếp tục thành các
ĐM gian thùy. Khi tới đáy tháp thận ĐM gian thùy chia thành các ĐM cung
nằm trên đáy tháp thận. Từ các ĐM cung, đi về phía vỏ thận cho các nhánh
tiểu ĐM gian tiểu thùy, từ đó cho các nhánh ĐM nhập đi vào cuộn mao mạch
rồi ra khỏi tiểu cầu thận bằng nhánh động mạch xuất. Nhánh ĐM xuất lại chia
thành lƣới mao mạch xung quanh hệ thống ống sinh niệu rồi dẫn máu trở về
hệ tĩnh mạch. Từ ĐM cung đi về xoang thận có các nhánh tiểu động mạch
thẳng cấp máu cho tháp thận.
Các nhánh động mạch phân thùy thận là động mạch tận, không có sự
tiếp nối, nếu tổn thƣơng nhánh nào thì vùng nhu mô do nó cấp máu sẽ bị nhồi
máu. Do đó phẫu thuật vào mặt trƣớc của thận rất nguy hiểm.
Ở mặt sau thận: Sau khi vào xoang đoạn thứ hai của ĐM sau bể chạy
ngang hơn, do đó ĐM phân thùy sau và các nhánh của nó chỉ che phủ phần
sau bể thận. Các nhánh của ĐM phân thùy sau thƣờng tận hết trƣớc khi đi tới
góc sau dƣới rốn thận. Do đó phẫu thuật vào mặt sau thận, đặc biệt là góc sau
dƣới rốn thận là phù hợp với giải phẫu của thận.
Các nhánh của động mạch trƣớc bể thận cấp máu cho một vùng nhu mô
thận rộng hơn nhánh sau tạo nên vùng ranh giới ít mạch máu nằm song song
phía sau cách bờ ngoài thận 1cm gọi là đƣờng vô mạch Hyrlt. Tác giả Brödel

đã đề xuất áp dụng đƣờng vô mạch này để rạch dọc nhu mô thận lấy sỏi.
Do đặc điểm của ĐMT rất thay đổi nên có nhiều cách phân chia ĐMPT
khác nhau. Theo các tác giả đã nghiên cứu sâu về động mạch thận, có thể

7
phân chia sự cấp máu của động thận thành các vùng nhƣ sau:

Hình 1.3. Phân vùng mạch máu của thận [83]
A. Theo Graves chia thành 5 vùng.
B. Theo Boyce chia thành 4 vùng.
C. Theo Cordier và Ternon chia thành 3 vùng.
* Phân chia thành 5 vùng [61]
Graves F.T, Gardner và cs phân chia sự cấp máu của động mạch thận
thành 5 vùng:
Vùng đỉnh.
Vùng mặt sau.
Vùng trƣớc trên.
Vùng trƣớc dƣới.
Vùng cực dƣới.
* Boyce phân chia sự cấp máu của động mạch thận thành 4 vùng: [52]:
Vùng đỉnh.
Mặt sau.
Mặt trƣớc.
Cực dƣới.
* Phân chia thành 3 vùng:
Cordier phân chia [81]: động mạch sau bể thận cho nhánh cực trên, cho

8
mặt sau, đôi khi còn cho cả cực dƣới.
Động mạch trƣớc bể thận.

Động mạch cực dƣới có thể là nhánh tận của động mạch trƣớc bể thận
hoặc tách từ động mạch thận (18%) hoặc từ động mạch chủ bụng (3%).
* Ternon phân chia sự cấp máu của động mạch thận thành 3 vùng [84]:
Mặt trƣớc
Mặt sau
Cực dƣới
Các tác giả khác nhƣ Perrin P. và cs [92], Olsson A. [70], Blandy J. [50],
Lê Quang Cát [8] cũng đã nghiên cứu và đƣa ra các kết quả hết sức phong
phú về sự phân chia động mạch phân thùy thận. Qua đó đã đóng góp rất lớn
cho phẫu thuật tiết niệu nói chung, nhất là phẫu thuật vào nhu mô thận,
1.1.3.2.Tĩnh mạch (TM) thận
Từ mạng lƣới mao mạch bao quanh ống lƣợn gần, ống lƣợn xa, một
phần quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhau thành mạng tĩnh mạch
hình sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao cùng với tĩnh mạch thẳng trong tháp
Malpighi đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi. TM cung nối với nhau
thành mạng lƣới, sau đó TM chạy tùy hành với ĐM ra rốn thận.[42][43]
1.1.4. Hệ thống đài bể thận [8][13][84].
Hệ thống bài xuất của thận có nguồn gốc về mặt vi thể ở vùng vỏ tại
tiểu cầu thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman. Đồng thời
mạng mao mạch tiểu cầu thận kết hợp với bao Bowman hình thành nên tiểu
cầu thận (tiểu thể Malpighi). Dịch lọc từ bao Bowman qua ống lƣợn gần, quai
Henlé và ống lƣợn xa và cuối cùng trở thành nƣớc tiểu đổ vào ống góp. Các
ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài nhỏ ở đỉnh của tháp thận.
Số lƣợng nhú thận điển hình có thể là 7 – 9 nhú. Mỗi một nhú thận
đƣợc bao quanh bởi một đài thận nhỏ tƣơng ứng. Đài thận nhỏ là cấu trúc lớn

9
đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành hai hàng
theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tƣơng ứng. Vì sự xoay tự nhiên
của thận nên những đài trƣớc điển hình sẽ mở rộng ra bên trong bình diện

đứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra sau trong bình diện đứng
dọc. Hiểu biết về hình thể giải phẫu này là quan trọng trong đọc phim
X.Quang và tiếp cận vào hệ thống bài tiết của thận. Các đài nhỏ hợp với nhau
thành 2 – 3 đài lớn và cuối cùng hợp thành bể thận.
Bể thận (BT) nhìn chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nƣớc tiểu
từ các đài lớn và đài nhỏ đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệt quản ở khoảng
1cm dƣới bờ rốn thận. Vị trí BT so với xoang thận không hằng định. Bể thận
thƣờng nằm ở vị trí trung gian (33,3%), một nửa nằm trong xoang, một nửa
nằm trong xoang, nhƣng cũng có thể BT nằm trong (30,6%) hay ngoài xoang
hoàn toàn (36.1%). Chiều dọc BT từ 1,6 – 3,2cm và chiều ngang của BT là từ
0,9 – 2,4cm. Chiều dọc BT càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn
thì tỷ lệ BT có vị trí trong xoang càng cao.[13]
Bể thận đƣợc hình thành từ tập hợp hai đài lớn trên và dƣới cùng bình
diện với bể thận. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dƣới và vào trong
theo một góc 45
0
và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dƣới gần nhƣ nằm
ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm đài lớn trung
gian đổ vào góc hợp bởi đài trên và đài dƣới.
Mặt trƣớc BT thƣờng bị che phủ bởi các nhánh động mạch thận chia
ngoài xoang gây khó khăn cho việc phẫu tích vào mặt trƣớc thận. Trong khi
ngành động mạch sau BT chỉ che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang,
vì vậy 2/3 dƣới BT không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận là
đƣờng vào bể thận thuận lợi.
Sự kết hợp của hai đài lớn bể thận quy định hình thái của BT là loại phân