Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thử nghiệm dexamethason trong chẩn đoán hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính sọ não

B GIO DC V O TO





TễN THT TR DNG




NGHIÊN cứu đặc điểm lâm sàng, thử nghiệm
dexamethason trong chẩn đoán hội chứng
choán chỗ nội sọ mạn tính đối chiếu
với chụp cắt lớp vi tính sọ não



Chuyờn ngnh: NI - NI TIT
Mó s: 62.72.20.15



LUN N TIN S Y HC

NM-2011




LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng
tôi. Các số liệu, kết quả đƣợc nêu trong luận án hoàn toàn
trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất cứ công
trình nghiên cứu nào.

Tác giả luận án
Ký tên



TÔN THẤT TRÍ DŨNG

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

AQP4 : Kênh vận chuyển nƣớc Aquaporin 4.
CLVT : Cắt lớp vi tính.
CCNS (-) : Không có khối choán chỗ trong sọ
CCNS (+) : Có khối choán chỗ trong sọ.
HGF : Yếu tố phát triển tế bào gan
(Hepatocyte growth factor)
LR(+) : Tỷ số hợp lẽ cho chẩn đoán dƣơng tính
LR(-) : Tỷ số hợp lẽ cho chẩn đoán âm tính
Se (Sensitivity) : Độ nhạy

Sp (Specitivity) : Độ đặc hiệu
PPV : Giá trị tiên đoán dƣơng tính
(Positive Predictive Value)
NPV : Giá trị tiên đoán âm tính
(Negative Predictive Value)
VEGF : Yếu tố phát triển nội mạc mạch máu
(Vascular endothelial growth factor)
VPF : Yếu tố thấm mạch máu
(Vascular permeability factor)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
1. Tính cấp thiết của đề tài 1
2. Mục tiêu nghiên cứu 2
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 3
4. Đóng góp mới của luận án 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH 4
1.1.1. Định nghĩa 4
1.1.2. Các yếu tố cấu thành hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 4
1.1.3. Nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 6
1.1.4. Sinh lý bệnh liên quan đến các biểu hiện lâm sàng của hội chứng
choán chỗ nội sọ mạn tính 12
1.1.5. Các nghiên cứu lâm sàng về nguyên nhân của hội chứng choán chỗ
nội sọ mạn tính 26
1.2. THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 30
1.2.1. Dƣợc động học và đặc tính tác dụng của Dexamethason 30
1.2.2. Cơ sở khoa học của thử nghiệm Dexamethason 30
1.2.3. Các ứng dụng Dexamethason trong lĩnh vực chẩn đoán 35

1.3. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO 36
1.3.1. Nguồn gốc và nguyên l‎ý 36
1.3.2. Hình ảnh chụp CLVT não trong choán chỗ trong sọ mạn tính 38
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 42
2.1.2. Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán u não 42
2.1.3. Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán di căn não 42
2.1.4. Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán áp-xe não 43
2.1.5. Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán máu tụ dƣới màng cứng
mạn tính 43
2.1.6. Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán hội chứng tăng áp lực trong sọ 43
2.1.7. Tiêu chuẩn loại trừ: 44
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 44
2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 46
2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 58
2.3.1. Xử lý số liệu 58
2.3.2. Phƣơng pháp đánh giá một nghiệm pháp chẩn đoán 58
2.3.3. Phƣơng pháp đánh giá sự biến đổi các triệu chứng lâm sàng
dƣới tác dụng của thử nghiệm Dexamethason 60
2.3.4. Phƣơng pháp xây dựng phƣơng trình đa biến hồi quy logistic 60
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 62
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm có hội chứng choán chỗ nội sọ
mạn tính 62
3.1.2. Đặc điểm chung của nhóm chứng 64
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ
NỘI SỌ MẠN TÍNH 65
3.2.1. Nhức đầu 65

3.2.2. Nôn mữa 70
3.2.3. Rối loạn ‎ý thức 71
3.2.4. Liệt nửa ngƣời 73
3.2.5. Dấu Babinski, liệt thần kinh sọ, hội chứng tiền đình và tiểu não 75
3.2.6 Các dấu hiệu khác 75
3.2.7. Tỷ lệ phù gai thị trong hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 76
3.2.8. Xây dựng phƣơng trình đa biến hồi quy logistic giúp chẩn đoán
hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 77
3.3. HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG NÃO QUA CHỤP CLVT VÀ
PHÙ GAI THỊ DO CHOÁN CHỖ TRONG SỌ MẠN TÍNH 80
3.3.1. Hiệu ứng choán chỗ 80
3.3.2. Phù não do khối choán chỗ trong sọ mạn tính 80
3.3.3. Vị trí của khối choán chỗ trong sọ 81
3.3.4. Phân bố của khối choán chỗ trong sọ 81
3.3.5. Thể tích khối choán chỗ 82
3.3.6. Sự bắt thuốc cản quang của khối choán chỗ 82
3.3.7 Thoát vị não 82
3.4. THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 83
3.4.1. Nhức đầu 83
3.4.2. Nôn mữa 83
3.4.3. Rối loạn ý thức 84
3.4.4. Rối loạn hành vi 84
3.4.5. Rối loạn tâm thần 85
3.4.6. Mất nhận thức 85
3.4.7. Mất thực dụng (hay mất sử dụng động tác) 86
3.4.8. Co giật 86
3.4.9. Thất vận ngôn 87
3.4.10. Liệt nửa ngƣời 87
3.4.11. Trƣơng lực cơ 88
3.4.12. Phản xạ gân xƣơng 88

3.4.13. Liệt thần kinh sọ 89
3.4.14. Dấu Babinski 89
3.4.15. Rối loạn tiền đình 90
3.4.16. Các giá trị của thử nghiệm Dexamethason 90
3.4.17. Các tác dụng không mong muốn của thử nghiệm
Dexamethason 90
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 91
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 91
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm có hội chứng choán chỗ nội sọ
mạn tính 91
4.1.2. Đặc điểm chung của nhóm chứng 95
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG
CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH 97
4.2.1. Nhức đầu 97
4.2.2. Nôn mửa 104
4.2.3. Rối loạn ‎ý thức 105
4.2.4. Liệt nửa ngƣời 107
4.2.5. Dấu Babinski, liệt thần kinh sọ, hội chứng tiền đình và tiểu não 109
4.2.6. Các dấu hiệu khác 110
4.2.7. Đặc điểm phù gai thị trong hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính . 112
4.2.8. Nhận xét về phƣơng trình đa biến hồi quy logistic trong chẩn đoán
hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 113

4.3. HÌNH ẢNH TỔN THƢƠNG NÃO QUA CHỤP CLVT VÀ
PHÙ GAI THỊ TRONG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH 116
4.3.1 Hiệu ứng choán chỗ 116
4.3.2. Phù não 116
4.3.3. Vị trí của khối choán chỗ trong sọ 117
4.3.4. Phân bố của khối choán chỗ trong sọ 117
4.3.5. Thể tích khối choán chỗ 118

4.3.6. Sự ngấm thuốc cản quang của khối choán chỗ 118
4.3.7. Thoát vị não 118
4.4. THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 119
4.4.1. Nhức đầu 119
4.4.2. Nôn mửa 120
4.4.3. Rối loạn ý thức 121
4.4.4. Rối loạn hành vi 121
4.4.5. Rối loạn tâm thần 122
4.4.6. Mất nhận thức 122
4.4.7. Mất thực dụng (hay mất sử dụng động tác) 123
4.4.8. Co giật 123
4.4.9. Thất vận ngôn 124
4.4.10. Liệt nửa ngƣời 124
4.4.11. Trƣơng lực cơ 125
4.4.12. Phản xạ gân xƣơng 125
4.4.13. Liệt dây thần kinh sọ 126
4.4.14. Dấu Babinski 126
4.4.15. Rối loạn tiền đình 126
4.4.16. Các giá trị của thử nghiệm Dexamethason 127
4.4.17. Các tác dụng phụ của thử nghiệm Dexamethason 127
4.4.18. Bàn luận về thiết kế thử nghiệm Dexamethason 127
4.4.19. Vấn đề y đức đối với thử nghiệm Dexamethason 129
4.5. NHỮNG MẶT HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 129
KẾT LUẬN 131
KIẾN NGHỊ 133
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ của các ung thƣ nguyên phát có di căn đến não 9

Bảng 1.2: Yếu tố nguy cơ máu tụ dƣới màng cứng mạn tính 9
Bảng 1.3: Phân bố khối choán chỗ trong sọ/408 trƣờng hợp 11
Bảng 1.4: Các loại phù não và tình trạng bệnh đi kèm 18
Bảng 1.5: Dexamethason so với corticoid khác 30
Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow 48
Bảng 2.2: Bảng 2 x 2 58
Bảng 3.1: Tần suất, tiền sử và thời gian nhức đầu 64
Bảng 3.2: Các giá trị của nhức đầu và tiền sử nhức đầu 65
Bảng 3.3: Các giá trị của thời điểm khởi phát cơn nhức đầu 66
Bảng 3.4: Các giá trị của tính chất nhức đầu 67
Bảng 3.5: Cƣờng độ nhức đầu 68
Bảng 3.6: Liên quan đến tƣ thế 68
Bảng 3.7: Buồn nôn và nôn mữa 69
Bảng 3.8: Các giá trị của triệu chứng nôn mữa 70
Bảng 3.9: Các giá trị của rối loạn ý thức theo lâm sàng 71
Bảng 3.10: Tỷ lệ liệt nửa ngƣời trong hội chứng choán chỗ nội sọ
mạn tính 72
Bảng 3.11: Cách xuất hiện liệt nữa ngƣời 72
Bảng 3.12: Đặc điểm của liệt nửa ngƣời 73
Bảng 3.13: Các giá trị của đặc điểm liệt nửa ngƣời 73
Bảng 3.14: Dấu Babinski, liệt thần kinh sọ, hội chứng tiền đình và
tiểu não 74
Bảng 3.15: Các giá trị của dấu Babinski và liệt thần kinh sọ 74
Bảng 3.16: Các giá trị của các dấu hiệu khác 75

Bảng 3.17:Tỷ lệ phù gai thị trong hội chứng choán chỗ nội sọ
mạn tính 75
Bảng 3.18. Các triệu chứng có giá trị chẩn đoán choán chỗ trong sọ
mạn tính 76
Bảng 3.19: Tóm tắt các kết quả phân tích đơn biến 76

Bảng 3.20: Hiệu ứng choán chỗ 79
Bảng 3.21: Phân bố khối choán chỗ trong sọ 80
Bảng 3.22: Thể tích trung bình của khối choán chỗ 81
Bảng 3.23: Bắt thuốc cản quang của khối choán chỗ 81
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Phân bố nguyên nhân hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính
do tân sinh và di căn 7
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mắc u não nguyên phát theo tuổi 8
Biểu đồ 1.3: Phân bố máu tụ dƣới màng cứng mạn tính theo tuổi 10
Biểu đồ 1.4: Tƣơng quan áp lực trong sọ và thể tích khối choán chỗ 25
Biểu đồ 2.1: Đánh giá sự thay đổi mức độ nhức đầu dƣới tác dụng
của Dexamethason 52
Biểu đồ 2.2: Đánh giá sự thay đổi mức độ liệt cơ trong liệt nửa ngƣời
dƣới tác dụng của Dexamethason 53
Biểu đồ 2.3: Tóm tắt thử nghiệm Dexamethason và cách đánh giá sự
biến đổi các triệu chứng dƣới tác dụng của Dexamethason 54
Biểu đồ 3.1: Phân bố hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính theo địa lý 61
Biểu đồ 3.2: Phân bố hội chứng choán chỗ nội sọ theo tuổi và giới 62
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 62
Biểu đồ 3.4: Phân bố nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ
mạn tính 63
Biểu đồ 3.5: Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm chứng 63
Biểu đồ 3.6: Phân bố về nguyên nhân của nhóm chứng 64
Biểu đồ 3.7: Vị trí nhức đầu 65
Biểu đồ 3.8: Thời điểm khởi phát cơn nhức đầu 66
Biểu đồ 3.9: Tính chất nhức đầu do choán chỗ trong sọ mạn tính 67
Biểu đồ 3.10: Đáp ứng với các thuốc giảm đau paracetamol 69
Biểu đồ 3.11: Rối loạn ý thức theo lâm sàng 70
Biểu đồ 3.12: Rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow 71

Biểu đồ 3.13: Các dấu hiệu khác 74

Biểu đồ 3.14: Phân bố phƣơng trình Y cho 135 bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu 78
Biểu đồ 3.15: Phù não do khối choán chỗ trong sọ mạn tính 79
Biểu đồ 3.16: Phân bố vị trí của khối choán chỗ trong sọ 80
Biểu đồ 3.17: Thoát vị não dƣới liềm 81
Biểu đồ 3.18: Sự thay đổi mức độ nhức đâù ở hai nhóm 82
Biểu đồ 3.19: Sự thay đổi nôn mữa ở hai nhóm 82
Biểu đồ 3.20: Sự thay đổi rối loạn ý thức ở hai nhóm 83
Biểu đồ 3.21: Sự thay đổi rối loạn hành vi nhân cách ở hai nhóm 83
Biểu đồ 3.22: Sự thay đổi rối loạn tâm thần ở hai nhóm 84
Biểu đồ 3.23: Sự thay đổi mất nhận thức ở nhóm CCNS (+) 84
Biểu đồ 3.24: Sự thay đổi mất sử dụng động tác ở nhóm CCNS (+) 85
Biểu đồ 3.25: Sự thay đổi mức độ co giật ở hai nhóm 85
Biểu đồ 3.26: Sự thay đổi thất vận ngôn ở nhóm CCNS (+) 86
Biểu đồ 3.27: Sự thay đổi cơ lực ở hai nhóm (theo phân độ của MRC) 86
Biểu đồ 3.28: Sự thay đổi trƣơng lực cơ ở hai nhóm 87
Biểu đồ 3.29: Sự thay đổi phản xạ gân xƣơng ở hai nhóm 87
Biểu đồ 3.30: Sự thay đổi liệt thần kinh sọ ở nhóm CCNS (+) 88
Biểu đồ 3.31: Sự thay đổi của dấu hiệu tháp ở nhóm CCNS (+) 88
Biểu đồ 3.32: Sự thay đổi rối loạn tiền đình ở nhóm CCNS (+) 89
DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Trung tâm ngôn ngữ ở bán cầu não ƣu thế 15
Hình 1.2: Hệ thống lƣới phát động lên phóng chiếu lên đồi thị và bán cầu
đại não 16
Hình 1.3: Cơ chế phù não ở mức độ phân tử. (A) Phù nhiễm độc tế bào lƣợng
nƣớc đi vào nhu mô não lệ thuộc vào AQP4(B) Phù có nguồn gốc mạch máu:
do sự mở ra của hàng rào máu-não cho phép dịch từ huyết tƣơng đi vào ngăn

ngoại bào và không phụ thuộc AQP4 21
Hình 1.4: Vai trò của AQP4 trong bài tiết nƣớc trong phù độc tế bào và phù
não có nguồn gốc mạch máu. Trong cả hai loại phù não, lƣợng dịch thừa
đƣợc bài tiết qua (A) tế bào thần kinh đệm tận bên ngoài đi vào khoang dƣới
nhện, (B) hàng rào máu-não đi vào dòng máu, (C) tế bào thần kinh đệm tận
bên trong và các tế bào lót đi vào não thất 22
Hình 1.5: Thoát vị não qua 23
Hinh 1.6: Khối choán chỗ gây thoát vị não dƣới liềm 24
Hình 1.7: Cấu tạo Dexamethason 30
Hình 1.8: Bản đồ vùng phù não ngoại bào trên tín hiệu T
2
trƣớc (A và C) và
sau điều trị Dexamethason (B và D). Hình vẽ cho thấy giảm phù não sau điều
trị với Dexamethason 32
Hình 1.9: Sự hiệu quả và tính đặc hiệu của Dexamethason trong chống phù
não có nguồn gốc mạch máu: (A) trƣớc chích Dexamethason: phù não ngoại
bào (vùng giảm tỷ trọng có mũi tên chỉ), (B) sau chích 5 ngày: hết phù não,
(C) sau ngƣng Dexamethason 5 ngày: phù não trở lại 32
Hình1.10: U não và vùng phù não ngoại bào quanh u 38
Hình 1.11: Di căn thùy đỉnh phải và phù não quanh u 39
Hình 1.12: Hình ảnh máu tụ dƣới màng cứng mạn tính trên chụp não (A): tổn
thƣơng hình thấu kính ở bán cầu phải, (B): đẩy lệch đƣờng giữa, (C): xóa các
rãnh não, (D): phù não ngoại bào (phù ở tủy não) 40
Hình 1.13: Áp-xe não ở bán cầu phải, bao quanh là vùng phù não có nguồn
gốc mạch máu 41
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Khái quát về hội chứng choán chỗ nội sọ và các yếu tố chính cấu
thành hội chứng choán chỗ nội sọ bao gồm: Thời gian hình thành khối choán
chỗ (cấp, bán cấp và mạn tính), Thể tích- vị trí của khối choán chỗ và hiệu

ứng choán chỗ trong sọ do khối choán chỗ gây ra. 5
Sơ đồ 1.2: Sinh lý bệnh hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 12
Sơ đồ 1.3: Đặc điểm nhức đầu của một số nguyên nhân thƣờng gặp 14
Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu, các bƣớc tiến hành nghiên cứu và các mục
tiêu nghiên cứu. Các ký hiệu:(+) có khối choán chỗ trong sọ, (-) không có
khối choán chỗ trong sọ. 45



1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Trong thực hành lâm sàng nói chung hay trong lĩnh vực thần kinh nói
riêng, các khối choán chỗ trong sọ mạn tính đã và đang trở thành những thách
thức lớn cho y học hiện đại. Thật vậy, chỉ riêng với nguyên nhân u não, theo
Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc bệnh hằng năm trên toàn thế giới là 2,5-
3,6/100.000 dân [45], ở Hoa Kỳ là 16,5/100.000dân [44], ở Hy lạp và Thụy
Điển là 12/100.000 dân [45], ở Hồng Kông là 2,2- 4,2/100.000 dân thấp hơn
so với người da trắng là 10/100.000 dân [128]. Tỷ lệ mắc bệnh những năm
sau cao hơn những năm trước. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và
điều trị, nhưng hậu quả do khối choán chỗ mạn tính gây ra vẫn rất nặng nề.
Cũng theo Tổ chức Y tế Thế giới, hằng năm tỷ lệ tử vong do u não là 1,9-
2,6/100.000 dân [45], ở Hoa Kỳ là 5,6/100.000 dân [44], ở Hy lạp là
8,2/100.000 dân, Đức và Tây Ban Nha là 7/100.000 dân [45]. Các nước phát
triển có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do u não cao hơn các nước chưa phát triển
[110], như ở Hoa kỳ tử vong do di căn não chiếm 24% tử vong do ung thư
[32], tử vong do máu tụ dưới màng cứng mạn tính là 13% [152].
Hậu quả do khối choán chỗ trong sọ mạn tính gây ra nặng nề nhưng việc
chẩn đoán lại rất khó bởi các khối choán chỗ mạn tính này thường diễn biến
âm thầm, các triệu chứng nghèo nàn nên dễ bỏ sót. Bệnh nhân thường nhập

viện ở giai đoạn muộn của bệnh nên hiệu quả điều trị không cao. Ngược lại,
sự tàn phế và tử vong lại rất cao.
Trong y văn, khái niệm " hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính" cũng chưa
được đề cập nhiều. Các nghiên cứu thường đi sâu nghiên cứu từng nguyên
nhân của hội chứng này, cụ thể như u não, áp - xe não, trong khi bệnh nhân
đến khám bệnh vì các triệu chứng của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính
và/ hoặc của hội chứng tăng áp lực trong sọ. Mặt khác, trên lâm sàng khó

2
chẩn đoán được nguyên nhân, còn để biết rõ nguyên nhân gì thì cần dựa vào
chẩn đoán hình ảnh, thậm chí phải dựa vào giải phẩu bệnh. Tuy nhiên, các xét
nghiệm kỹ thuật cao không phải cơ sở y tế nào cũng được trang bị, hơn nữa
chi phí cũng khá lớn.
Khi đứng trước bệnh nhân có các biểu hiện thần kinh không điển hình như:
nhức đầu kéo dài, chậm chạp, nôn mữa, co giật, một trong những câu hỏi đặt
ra cho người thầy thuốc là :" Có khối choán chỗ trong sọ mạn tính hay
không? Chẩn đoán hay loại trừ bằng cách nào?" Trong điều kiện nước ta
nói chung hay Thừa Thiên-Huế nói riêng, đặc biệt tại tuyến y tế cơ sở, nơi đa
số bệnh nhân được khám bệnh đầu tiên nhưng lại thiếu các phương tiện chẩn
đoán hiện đại, rõ ràng cần phải dựa vào các đặc điểm lâm sàng hay thử
nghiệm có giá trị chẩn đoán khối choán chỗ trong sọ mạn tính và đây chính là
cơ sở để chỉ định các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh một cách hợp lý nhằm xác
định chẩn đoán, hạn chế bỏ sót bệnh và giảm hao tốn chi phí y tế cho bệnh
nhân. Ngay tại các nước phát triển như Ấn Độ có đến 70% bệnh nhân bị tai
biến mạch não không được chụp cắt lớp vi tính sọ não và họ đã sử dụng chỉ số
Siriraj làm phương tiện chẩn đoán các thể của tai biến mạch não cấp [56].
Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính, vai trò thử nghiệm Dexamethason
không những nhằm mục đích chẩn đoán, chỉ định các kỹ thuật cao một cách
đúng đắn để xác định chẩn đoán và điều trị kịp thời, mà còn mong muốn phổ

cập hội chứng này trên lâm sàng tại các tuyến điều trị trong tương lai.
2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính.
2.2 Khảo sát hình ảnh tổn thương não của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn
tính qua chụp cắt lớp vi tính não.
2.3 Xây dựng quy trình chẩn đoán hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính với
thử nghiệm Dexamethason.

3
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
- Ý nghĩa khoa học:
+ Khái niệm "hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính" là cách nhìn mới của
các bệnh có khối gây choán chỗ mạn tính trong sọ. Bởi lẽ, dù nguyên nhân
của khối choán chỗ là gì, các triệu chứng đều do "khối choán chỗ" tạo ra hơn
là theo nguyên nhân. Khái niệm này cho phép ta tiếp cận các bệnh lý có khối
gây choán chỗ trong sọ mạn tính dưới một hình thái chung là hội chứng choán
chỗ nội sọ mạn tính, sẽ thuận lợi cho việc tiếp cận chẩn đoán và nghiên cứu.
+ Bước đầu nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng cũng như hình ảnh tổn
thương não của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính góp phần hiểu biết hơn
về hội chứng này và phổ cập hội chứng này trên lâm sàng.
- Ý nghĩa thực tiễn:
+ Đặc điểm lâm sàng và thử nghiệm Dexamethason giúp chẩn đoán hội
chứng choán chỗ nội sọ mạn tính. Điều này dễ thực hiện ở mọi tuyến y tế, đặc
biệt là tuyến y tế cơ sở, nơi thiếu các phương tiện chẩn đoán hiện đại. Nếu
nghi ngờ có choán chỗ trong sọ, chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để thực hiện
chẩn đoán hình ảnh nhằm xác định chẩn đoán. Hạn chế bỏ sót bệnh. Tránh
được các chỉ định chẩn đoán hình ảnh chưa cần thiết, giảm chi phí y tế.
+ Dexamethason không những giúp chẩn đoán mà còn có tác dụng chống
phù não, giảm áp lực trong sọ do khối choán chỗ gây ra tạo điều kiện thuận
lợi cho việc phẫu thuật lấy khối choán chỗ trong sọ (nếu có).

4. Đóng góp mới của luận án
4.1 Hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính là cách tiếp cận mới của các bệnh lý
có khối gây choán chỗ nội sọ mạn tính: thuận lợi cho chẩn đoán, nghiên cứu.
4.2 Biết được các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương não của hội chứng
choán chỗ nội sọ mạn tính và đề xuất phổ cập hội chứng này trên lâm sàng.
4.3 Góp phần nâng cao hiệu quả khám và chữa bệnh trong tình hình y tế, kinh
tế nước ta hiện nay, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở.

4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính (Chronic intracranial space-
occupying lesions) là :"Hậu quả của tập hợp các tổn thương, bao gồm tổn
thương bành trướng (u não, áp-xe não ) và những biến đổi do chúng tác động
lên nhu mô não lân cận, đặc biệt là phù não có nguồn gốc mạch máu, và
chính hiện tượng phù não này là tác nhân gây chèn ép não chủ yếu” [16].
Định nghĩa này là cơ sở về sinh lý bệnh, triệu chứng học và thái độ xử trí
đối với hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính.
1.1.2. Các yếu tố cấu thành hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính
Các yếu tố chính tham gia vào hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính bao
gồm: thời gian hình thành khối choán chỗ, khối choán chỗ và hiệu ứng choán
chỗ trong sọ. Các yếu tố này bổ sung cho nhau không những tạo nên các hội
chứng thần kinh trên lâm sàng, mà còn là cơ sở để điều trị cũng như tiên
lượng bệnh.
1.1.2 1Thời gian hình thành khối choán chỗ trong sọ
Đây là yếu tố quan trọng trong việc hình thành triệu chứng. Hộp sọ ở
người trưởng thành là một hộp cứng về mặt cơ học, khi có tăng thể tích ở nhu
mô não sẽ gây nên sự dịch chuyển dịch giữa các ngăn: dịch não-tủy, ngăn tĩnh

mạch và ngăn động mạch nhằm duy trì áp lực trong sọ (giả thuyết Monro-
Kellie). Với khối choán chỗ xảy ra cấp, não không đủ thời gian để thích nghi,
khối choán chỗ sẽ chèn ép mô não lân cận một cách nhanh chóng tạo nên các
hội chứng thần kinh rầm rộ trên lâm sàng. Vì vậy, chẩn đoán hội chứng choán
chỗ nội sọ cấp sẽ thuận lợi hơn. Ngược lại, trong hội chứng choán chỗ nội sọ
mạn tính, khối choán chỗ bành trướng dần theo thời gian nên các cấu trúc

5
trong sọ sẽ thích nghi dần, nghĩa là cơ chế bù trừ còn bảo tồn, tương ứng trên
lâm sàng các triệu chứng thần kinh sẽ kín đáo nên bệnh nhân ít chú ý và dễ bỏ
sót. Khi cơ chế bù trừ của não bộ bị rối loạn (theo giả thuyết Monro-Kellie),
các triệu chứng mới biểu hiện rõ ràng hơn [70], [121].

Sơ đồ 1.1: Khái quát về hội chứng choán chỗ nội sọ và các yếu tố chính cấu
thành hội chứng choán chỗ nội sọ bao gồm: Thời gian hình thành khối choán
chỗ (cấp, bán cấp và mạn tính), Thể tích- vị trí của khối choán chỗ và hiệu
ứng choán chỗ trong sọ do khối choán chỗ gây ra.
Theo y văn, có thể chia thời gian hình thành khối choán chỗ như sau: cấp
tính ( dưới 7 ngày), bán cấp (7-21 ngày) và mạn tính (trên 21 ngày).
1.1.2.2. Thể tích và vị trí khối choán chỗ nội sọ
Vị trí và thể tích của khối choán chỗ lên quan mật thiết với nhau. Các
nghiên cứu cho thấy khối choán chỗ có cùng thể tích nhưng nếu nằm dưới lều
sẽ sớm gây tăng áp lực trong sọ hơn khi nằm trên lều. Dù thể tích của khối

Hội chứng choán chỗ nội
sọ CẤP TÍNH
Hội chứng choán chỗ nội
sọ BÁN CẤP

Hội chứng choán chỗ nội

sọ MẠN TÍNH

KHỐI CHOÁN
CHỖ TRONG SỌ
(Thể tích,vị trí)
Hiệu ứng
choán chỗ
BỆNH NGUYÊN
Thời gian
hình thành
choán chỗ

6
choán chỗ có lớn nhưng nếu nằm trên lều thì các triệu chứng tăng áp trong sọ
sẽ muộn hơn so với tổn thương nằm ở dưới lều. Ở trẻ em, chủ yếu là u hố sau
nên tăng áp lực trong sọ sớm xuất hiện trên lâm sàng. Theo khái niệm Lund,
ngoại trừ khi mở hộp sọ để giảm áp, các biện pháp điều trị tăng áp lực trong
sọ nhằm giảm một hay nhiều thành phần trong hộp sọ như sau:
Thể tích
trong sọ
= Thể tích
máu
+ Thể tích
nhu mô não
+ Thể tích
dịch não-tủy

+ Thể tích
khối choán chỗ

Phẫu thuật lấy khối choán chỗ là biện pháp giảm nhanh thể tích trong sọ. Một
số trường hợp có thể dẫn lưu dịch não-tủy. Hai thành phần còn lại (thể tích
máu và nhu mô não) có thể sử dụng biện pháp nội khoa. Tuy nhiên, thể tích
khối choán chỗ ảnh hưởng rất lớn đến sự thay đổi của thể tích trong sọ [49].
1.1.2.3 Hiệu ứng choán chỗ
Khối choán chỗ chèn ép các mô não lân cận, gây phù não và có thể làm
nghẽn lưu thông của dịch não-tủy. Tất cả các quá trình bệnh lý trên tạo nên
"hiệu ứng choán chỗ".
Phù não cùng với khối choán chỗ và ứ trệ dịch não-tủy (nếu có) sẽ làm
tăng thể tích trong sọ và sẽ đưa đến tăng áp trong sọ. Sự chèn ép và xô đẩy
các cấu trúc lân cận do khối choán chỗ còn gây ra thoát vị não, cùng với tăng
áp trong sọ thì nguy cơ thoát vị não càng cao. Như vậy, hiệu ứng choán chỗ
đưa đến hậu quả nguy hiểm là thoát vị não và tăng áp trong sọ [16], [22].
1.1.3. Nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính
1.1.3.1. Trên thế giới
Sự phân bố các nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính
thay đổi tùy theo các nghiên cứu. Cole G khi phẫu tích 200 tử thi ở một Bệnh
viện Tâm thần của Trung Phi phát hiện tỷ lệ mắc choán chỗ trong sọ mạn tính
là 13,5% gồm: máu tụ dưới màng cứng mạn tính 7%, khối tân sinh 3%, u lao
1,5% áp-xe não 1%, di căn não 1% và kén sán não 1%. Các nguyên nhân này
gây rối loạn tâm thần khiến bệnh nhân nhập viện [54]. Nghiên cứu của

7

Biểu đồ 1.1: Phân bố nguyên nhân hội
chứng choán chỗ nội sọ mạn tính do tân
sinh và di căn [82].

Mohanta ở 164 bệnh nhân bị choán chỗ trong sọ mạn tính cho biết u não
64,63%, áp-xe não 17,68%, u lao 8,5% và máu tụ dưới màng cứng mạn tính

7,31%, không có trường hợp nào của di căn não [116]. Nghiên cứu của Irfan
trên 386 bệnh nhân bị choán chỗ trong sọ mạn tính, chẩn đoán dựa vào chụp
cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) và chụp cộng hưởng từ cho thấy u nguyên bào
thần kinh đệm là 32,1%, u màng não 13,7%, áp-xe não 13,2%, u tuyến yên
13,2% và u lao là 5,5% [89]. Theo Zain Alabedeen.B, phân bố nguyên nhân
của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính như sau: khối choán chỗ mạn tính
do tân sinh chiếm 87% (u não 51,8%, di căn não 8,2%, thông động-tĩnh mạch
1,6%, u mạch 1,1%), không do tân sinh chiếm 13% (áp-xe não 6,36%, u lao
5,19% và các loại u hạt khác) [157]. Không có trường hợp nào do máu tụ dưới
màng cứng mạn tính.
Nhìn chung, nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính thường
gặp là: khối tân sinh trong sọ, di căn não, máu tụ dưới màng cứng mạn tính,
áp-xe não và sau cùng là u lao, u mạch và các nang ký sinh vật. Có thể chia
thành ba nhóm nguyên nhân như sau:
- Các khối choán chỗ trong sọ mạn tính do tân sinh và di căn não:
Khối choán chỗ trong sọ mạn tính do tân sinh và di căn não chiếm khoảng
87- 91% nguyên nhân của hội chứng
choán chỗ nội sọ mạn tính. Trong đó,
u não nguyên phát (u lành và u ác
tính) là 67-70 %, di căn đến não là
30-33% [82], [128], [157].

Di căn não
U
thần
kinh
đệm
U màng não
U tuyên yên
U dây

VIII
Khác

8
* Về tuổi: Theo Hội Nghiên cứu u não của Hoa kỳ, tuổi trung bình mắc u
não là 54 [110]. Tuy nhiên nghiên cứu ở các nước có khác nhau: nghiên cứu
Butler [22] là 60 tuổi, của Griffth [22] là 55 tuổi. Thống kê về u não ở Anh,
xứ Wales, Thụy Điển, Israel và Nhật trong các năm 1978- 1982 thấy tập trung
ở nhóm tuổi 55-70 [22]. Trên 75 tuổi, các nghiên cứu ở Bắc Mỹ và Tây Âu từ
năm 1970 đến năm 2000 cho thấy u não nguyên phát tăng lên bảy lần. Ở
người lớn thường gặp là u trên lều [4]. Đối với ung thư di căn não thường xảy
ra từ 30 đến 70 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh tăng ở 45-64 tuổi, sau 65 tuổi tỷ lệ mắc
bệnh cao nhất [32].

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mắc u não nguyên phát theo tuổi [110].
* Vể giới tính:
Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mới mắc u não ác tính theo giới nam/nữ là 1,4. Sự khác
biệt của tỷ lệ này và tỷ lệ của tất cả các u não nguyên phát là do u màng não,
một loại u lành tính, thường xảy ra ở nữ hơn [15]. Một nghiên cứu 43.800
người được chẩn đoán u não năm 2005 cho thấy tỷ lệ ở nam là 12,1/100.000
dân, ở nữ là 11,0/100.000. Tỷ lệ nam/ nữ là 1,1 [143].
Ung thư phổi di căn não thường gặp ở nam, ung thư buồng trứng di căn
não có tỷ lệ cao ở nữ. Nhưng nếu ung thư phổi xảy ra ở nữ thì tỷ lệ di căn não
vẫn rất cao [4], [32]. Ung thư di căn đến não thường theo đường máu. Hình
ảnh do di căn thường là nhiều ổ chiếm khoảng 70% trường hợp. Vị trí tổn
Nhóm tuổi
Số trƣờng hợp/
100.000 dân

9
thương gặp ở bất kỳ vị trí nào của não bộ nhưng thường gặp ở vùng tủy-võ
não của đại não 80-85%, tiểu não 10-15%, thân não 3-5% [32].
Bảng 1.1: Tỷ lệ của các ung thư nguyên phát có di căn đến não [146]
Ung thƣ nguyên phát
Tỷ lệ di căn đến não(%)
Ung thư phổi
48
Ung thư vú
15
Đường tiết niệu (thận)
11
Đường tiêu hóa (đại tràng)
3
U hắc tố ác tính
9
Không xác định được
14

- Các khối choán chỗ trong sọ mạn tính do chấn thƣơng:
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là nguyên nhân thường gặp nhất của hội
chứng choán chỗ nội sọ mạn tính xét về phương diện chấn thương.
Bảng 1.2: Yếu tố nguy cơ máu tụ dưới màng cứng mạn tính [26].
Yếu tố nguy cơ máu tụ dƣới màng cứng mạn tính
1. Lớn tuổi.
2. Ngã, chấn thương đầu.

3. Thuốc chống đông/ chống ngưng tập tiểu cầu
4. Cơ địa dễ chảy máu
5. Nghiện rượu, động kinh, áp lực trong sọ thấp
6. Điều trị thận nhân tạo

+ Yếu tố nguy cơ: Hiện tượng teo não toàn bộ và nguy cơ dễ vỡ mạch tăng
theo tuổi là những yếu tố thuận lợi chính. Tuổi càng lớn não càng teo đưa đến
tăng khoảng trống giữa não và hộp sọ từ 6% đến 11%, gây kéo căng các tĩnh
mạch nối và di chuyển của não trong hộp sọ làm các tĩnh mạch này dễ bị tổn

10
thương. Chấn thương là một yếu tố quan trọng đối với máu tụ dưới màng
cứng mạn tính. Tuy nhiên, bệnh sử không có chấn thương đầu chiếm 30-50%
trường hợp. Trên 50% bệnh nhân máu tụ dưới màng cứng mạn tính bị ngã
nhưng đầu không va đập trực tiếp với vật cứng. Trong nhiều tình huống, mức
độ chấn thương đầu không đáng kể và dễ bị bỏ qua. Có 24% tiền sử có dùng
warfarin và các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, 5-10% tiền sử có động kinh
và nghiện rượu [26].
+ Về tuổi: Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc máu tụ dưới màng cứng mạn tính cao nhất
ở tuổi 50-70 [108], tỷ lệ mắc cao nhất 7,35/100.000/ năm ở tuổi 70-79 [71].
Nghiên cứu của Sambasivan với 2300 trường hợp máu tụ dưới màng cứng
mạn tính cho thấy tuổi mắc bệnh sau 30 và tăng dần [137].

Biểu đồ 1.3: Phân bố máu tụ dưới màng cứng mạn tính theo tuổi [108].
+Về giới tính: Tỷ lệ nam/nữ là 5/1[137]. Một nghiên cứu khác có tỷ lệ
nam/ nữ= 1,5:1 [109]. Như vậy nam có tỷ lệ cao hơn. Điều này là do: (1) tính
cách mạo hiểm của nam giới dễ đưa đến chấn thương, (2) estrogen và các dẩn
xuất của chúng có thể bảo vệ các mao mach hiệu quả hơn [137].
- Các khối choán chỗ trong sọ mạn tính do viêm nhiễm:
Các nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính do viêm nhiễm

thường gặp là áp-xe não , u lao, nấm và nang ký sinh vật.
Số bệnh
nhân

Tuổi