tóm tắt luận án đặc điểm dịch tễ học nhiễm khuẩn phổi bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai, 2008-2009

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AFLP
Amplified Fragment Length Polymorphism
(Đa hình độ dài các đoạn ADN được khuyếch đại)
ADN
Acid Deoxyribo Nucleic
BV
Bệnh viện
COPD
Chronic obstructive pulmonary disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
HIV
Human immunodeficiency virus
(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)
HSTC
Hồi sức tích cực
KS
Kháng sinh
KSNK
Kiểm soát nhiễm khuẩn
KTC
Khoảng tin cậy
MKQ
Mở khí quản
MRSA
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
(Tụ c
ầu vàng kháng methicillin)
NB
Người bệnh

NKBV
Nhiễm khuẩn bệnh viện
NKPBV
Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
NKQ
Nội khí quản
NVYT
OR
Nhân viên y tế
Odds ratio (tỷ số chênh)
PCR
Polymerase Chain Reaction
(Phản ứng chuỗi Polymerase)
PFGE

Pulse-Field Gel Electrophoresis
(Điện di trường xung)
TKHT
Thông khí hỗ trợ
TMNV
Tĩnh mạch ngoại vi
TMTT
Tĩnh mạch trung tâm
TTXN
Thủ thuật xâm nhập
VK
Vi khuẩn
VSV
Vi sinh vật
WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

1


ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là các nhiễm khuẩn phổi ở người bệnh
đã và đang điều trị tại các cơ sở y tế. Nhiễm khuẩn phổi xảy ra ít nhất 48
giờ sau nhập viện được coi là nhiễm khuẩn phổi bệnh viện.
Nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là một trong ba loại nhiễm khuẩn bệnh
viện th
ường gặp nhất và đứng đầu trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện
phát hiện được tại các đơn vị Hồi sức tích cực, trong đó 83% xuất hiện ở
người bệnh có thông khí hỗ trợ. Vi khuẩn định cư tại hầu họng, dạ dày
hoặc vi khuẩn có trên dụng cụ sau chăm sóc đường thở là tác nhân thường
gặp gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện. Một số
nghiên cứu tại Mỹ và châu
Âu cho thấy tỉ lệ tử vong ở người bệnh mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
do các tác nhân gây bệnh đa kháng kháng sinh thường gặp như
Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa chiếm trên 70%. Số
ngày nằm viện trung bình ở những người bệnh nhiễm khuẩn phổi bệnh
viện liên quan tới thở máy kéo dài từ một tới hai tuần so với những người
bệnh không mắc nhi
ễm khuẩn phổi, làm gia tăng đáng kể chi phí điều trị.
Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là loại nhiễm khuẩn bệnh viện
thường gặp nhất tại các đơn vị Hồi sức tích cực với hai tác nhân gây bệnh
chính: Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa. Thông khí
hỗ trợ là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện.
Tình trạng vi khuẩn Gram âm kháng kháng sinh gây nhi

ễm khuẩn phổi
bệnh viện đang là vấn đề cấp bách: 60-90% chủng Acinetobacter
baumannii và Pseudomonas aeruginosa đề kháng với hầu hết các kháng
sinh thông dụng.
Tại Việt Nam, công tác kiểm soát nhiễm khuẩn phổi bệnh viện đang
gặp nhiều khó khăn do thiếu dữ liệu mô tả thực trạng mắc, các yếu tố liên
quan cũng như đặc điểm sinh học phân tử và mức độ kháng kháng sinh c
ủa
các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện. Mục tiêu của nghiên
cứu này nhằm:
1. Xác định chỉ số mới mắc và một số yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn phổi
bệnh viện tại Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai.
2. Xác định căn nguyên, đặc điểm kháng kháng sinh và sinh học phân
tử của một số chủng vi khuẩ
n gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện.

2


NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Là luận án đầu tiên của Việt Nam nghiên cứu toàn diện về chỉ số mới
mắc, các yếu tố nguy cơ NKPBV cũng như một số đặc điểm kháng KS và
sinh học phân tử của VK gây NKPBV tại khu vực có mật độ NKBV cao
nhất trong các cơ sở khám chữa bệnh là Khoa HSTC, BV Bạch Mai. Đây
đang là vấn đề được quan tâm hàng đầu của chuyên ngành HSTC và
KSNK trong nước c
ũng như trên thế giới. Ngoài ra, Luận án đã ứng dụng
một trong những kỹ thuật sinh học phân tử mới, hiện đại nhất hiện nay -
Kỹ thuật PFGE được thực hiện tại Phòng xét nghiệm đạt chuẩn quốc tế

thuộc Trung tâm Quốc gia về Y tế và Sức khỏe toàn cầu, Nhật Bản.
Với những nội dung và kỹ thuật nghiên cứu mới như đề cậ
p ở trên,
Luận án đã cho thấy NKPBV xuất hiện phổ biến ở những NB điều trị nội
trú tại Khoa HSTC, BV Bạch Mai. Tỉ lệ mới mắc của loại NKBV này là
18,9%, số NKPBV/1.000 ngày nằm viện là 11,6. Mật độ NKPBV đặc biệt
cao ở những NB có đặt NKQ và MKQ. Số NKPBV /1.000 ngày đặt NKQ
và MKQ theo trình tự là 27,4 và 72.1. Có 4 yếu tố nguy cơ NKPBV được
xác định qua phân tích hồi quy đa biến: (1) Bệnh hô hấp mạn tính (OR =
1,9; p < 0,001), (2) đặ
t NKQ (OR = 3,9; p < 0,05), (3) MKQ (OR = 6,3; p <
0,01), (4) phẫu thuật (OR = 2,5; p < 0,05). Luận án không những khẳng
định xu hướng gia tăng tỉ lệ NKPBV do Acinetobacter baumannii mà còn
xác nhận sự gia tăng mức độ kháng thuốc của loài VK này. Trong nghiên
cứu này, 44,7% NKPBV do Acinetobacter baumannii gây bệnh, tỉ lệ
Acinetobacter baumannii kháng imipenem và meropenem theo trình tự là
84,9% và 86,8%, cao hơn nhiều so những nghiên cứu thực hiện trong thời
gian gần đây tại Mỹ và châu Âu. Kết quả phân tích PFGE cho thấy phần
lớn Acinetobacter baumannii phân lập được 86,7% (46/53) có mức độ

tương đồng cao về kiểu hình ADN (từ 80% tới 95,9%). Kết quả nghiên cứu
giúp hướng tới giả thuyết về lan truyền chéo của Acinetobacter baumannii
giữa các NB do các quy trình vô khuẩn không được tuân thủ chặt chẽ tạo
điều kiện cho VK định cư trên NB, NVYT hoặc VK tồn tại trên bề mặt môi
trường ô nhiễm, từ đó dễ dàng lây truyền tới NB khác qua các thủ thuật
chăm sóc, điều trị.
Các k
ết quả trên là những bằng chứng khoa học có giá trị về thực
trạng NKPBV, một số đặc điểm kháng KS và sinh học phân tử của VK gây
NKPBV, làm cơ sở để triển khai các biện pháp can thiệp và xây dựng các

hướng dẫn kỹ thuật về phòng ngừa và kiểm soát NKPBV trong các cơ sở
kh¸m ch÷a bÖnh của Việt Nam.

3


CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 129 trang. Đặt vấn đề: 3 trang; Tổng quan tài liệu: 39
trang; Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang; Kết quả nghiên
cứu: 33 trang; Bàn luận: 31 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị 1: trang; 45
bảng và 18 biểu đồ, hình vẽ; 155 tài liệu tham khảo, trong đó có 37 tài liệu
bằng tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng nước ngoài.

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học NKPBV
1.1.1. Tình hình NKPBV trên thế giới: NKPBV đứ
ng hàng thứ hai trong
các loại NKBV thường gặp và đứng hàng đầu tại các đơn vị HSTC. Trên
80% NKPBV liên quan tới TKHT. Mật độ NKPBV ở NB thở máy hiện
diện ở mức cao tại một số quốc gia khu vực châu Âu, châu Mỹ và châu Á:
Canada (1993): 14,8; Đức (1994): 13,3; Pháp (1995): 9,4; Mỹ (2002):
17,6, Colombia (2003): 11,3; Nhật Bản (2004): 12,6. NKPBV làm kéo dài
thời gian nằm viện từ 4 tới 9 ngày, làm tăng nguy cơ tử vong từ 20% tới
30%. Tỷ lệ tử vong đặc biệt cao ở NB NKPBV do VK đa kháng KS như

Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa.
1.1.2. Tình hình NKPBV tại Việt Nam: Theo kết quả điều tra tại 36 BV
trong cả nước năm 2008, tỷ lệ NKBV là 7,8%, trong đó NKPBV là loại
NKPBV phổ biến nhất, chiếm > 60% các loại NKBV phát hiện . Trên 50%

NKPBV được phát hiện tại các đơn vị HSTC. Tỷ lệ NKPBV qua các điều
tra tiến cứu những năm gần đây thay đổi từ 20% tới 25%. Các thủ thuật
xâm nhập đường thở (đặt NKQ, MKQ) là yếu t
ố nguy cơ quan trọng nhất
gây NKPBV. Các VK Gram âm đa kháng kháng sinh gây NKPBV có xu
hướng ngày càng tăng. Tỉ lệ kháng imipenem của các chủng Acinetobacter
baumannii và Pseudomonas aeruginosa gây NKPBV tại khoa HSTC - BV
Bạch Mai từ < 20% - Năm 2002 tăng tới > 40% vào năm 2006.
1.1.3. Căn nguyên NKPBV: VK là tác nhân gây NKPBV phổ biến nhất.
VK hiếu khí chiếm ít nhất 73% và nấm chiếm 4% các VSV phân lập được
từ đờm và dịch hút phế quản ở NB NKPBV. NKPBV do VK thường là
nhiễm khuẩn đa tác nhân và trực khuẩn Gram âm là các VK thường gặp.
Tuy nhiên, MRSA và các cầu khuẩ
n Gram dương khác kể cả phế cầu
(Streptococcus pneumoniae) ngày càng xuất hiện phổ biến. Tại các BV
tham gia Hệ thống giám sát NKBV quốc gia Hoa Kỳ, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter sp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli,
Serratia marcescens và Proteus sp. chiếm 50% các tác nhân phân lập được
từ bệnh phẩm đường hô hấp của NB NKPBV.
4


1.1.4. Nguồn truyền nhiễm NKPBV: NVYT, NB, khách thăm BV và môi
trường BV.
1.1.5. Đường truyền nhiễm NKPBV
1.1.5.1. Lây truyền theo đường tiếp xúc: Là đường lây truyền chính. Tác
nhân gây bệnh lan truyền tới đối tượng cảm thụ chủ yếu qua tiếp xúc
gián tiếp qua bàn tay NVYT, dụng cụ, thức ăn, nước uống hoặc dịch
truyền ô nhiễm.
1.1.5.2. Lây truyền theo đường không khí: VSV gây bệnh từ NB hoặc từ

người mang mầm bệnh không tri
ệu chứng xâm nhập cơ thể cảm thụ theo
đường không khí, qua những hạt hô hấp có kích thước nhỏ < 5μm.
1.1.5.3. Lây truyền qua giọt bắn: VSV gây bệnh từ NB hoặc từ người
mang mầm bệnh không triệu chứng xâm nhập cơ thể cảm thụ qua các giọt
bắn hô hấp > 5 μm khi tiếp xúc trong khoảng cách từ 1-2 mét.
1.1.6. Đối tượng cảm nhiễm NKPBV: Trẻ em, người cao tuổi, người mắc
bệnh mạn tính hoặc tình trạng bệnh nặng, NB phẫu thuật > 80 tuổi. Ngoài
ra, NB thở máy tại tại các đơn vị HSTC hoặc NB điều trị nội trú sử dụng
thuốc an thần cũng có nguy cơ cao mắc NKPBV.
1.1.7. Sinh bệnh học NKPBV: Có 3 cơ chế gây NKPBV: (1) NKPBV do
nhiễm VK tại các ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, (2) NKPBV do VK tại các ổ
nhiễm khuẩn kề cận với phổi (áp xe dưới c
ơ hoành, áp xe trung thất, viêm
màng phổi v.v), (3) Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch ô nhiễm VSV:
Những VSV hít vào này nằm ở miệng, họng và chúng có nguồn gốc ngoại
sinh (từ môi trường, dụng cụ chăm sóc, NVYT) hoặc nội sinh (từ đường
hô hấp, tiêu hóa). Đây là cơ chế chính gây NKPBV.
1.1.8. Yếu tố nguy cơ gây NKPBV
1.1.8.1. Yếu tố liên quan tới NB: Tuổi cao, mắc bệnh phổi mạn tính, rối
loạn ý thức, phẫu thuật l
ồng ngực, sử dụng các thuốc gây mê, chấn thương
nặng, phẫu thuật bụng trên. Mức độ nặng của bệnh được đánh giá bằng các
chỉ số như APACHE, ISS, GCS v.v là những yếu tố nguy cơ quan trọng
gây NKPBV. Ngoài ra, thay đổi phản xạ ho, phản xạ nuốt và hít phải dịch
vị cũng là những yếu tố nguy cơ gây NKPBV.
1.1.8.2. Yếu tố liên quan tới thủ thuật xâm nhập:
Đặt ống NKQ, TKHT
liên tục, nội soi phế quản, đặt ống thông dạ dày, thay thường xuyên hệ
thống dây máy thở và sử dụng dụng cụ can thiệp đường thở không được

xử lý đúng quy trình.
1.1.8.3. Yếu tố liên quan tới VK định cư tại dạ dày, hầu họng: Điều trị nội
trú tại các đơn vị HSTC, sử dụng KS phổ rộng, điều trị dự phòng loét d
ạ
dày bằng thuốc kháng acid hoặc thuốc chẹn thụ thể H2, phơi nhiễm với
5


các thiết bị y tế ô nhiễm và NVYT chăm sóc NB không tuân thủ đúng chỉ
định, kỹ thuật vệ sinh tay.
1.1.8.4. Yếu tố liên quan tới VK đa kháng thuốc: Thời gian nằm viện > 7
ngày, phải chuyển tới các cơ sở y tế khác, thời gian TKHT > 3 ngày, mắc
bệnh ác tính ở giai đoạn tiến triển, AIDS, bệnh gan/thận giai đoạn cuối, sử
dụng corticoids > 7 ngày, sử dụng KS > 3 ngày, điều trị tia xạ, hóa ch
ất
hoặc thuốc giãn phế quản.
1.1.8.5. Yếu tố liên quan tới điều trị: Sử dụng thuốc tăng pH dạ dày dễ làm
cho VK xâm nhập và phát triển.
1.1.8.5. Một số yếu tố khác: Môi trường không khí không được lọc cũng
có thể làm tăng nguy cơ NKPBV do Aspergillus hoặc Candida albicans.
1.1.9. Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát NKPBV
1.1.9.1. Phòng ngừa lan truyền VSV: xử lý dụng cụ trợ hô hấp dùng lại
đúng quy trình và áp dụ
ng các biện pháp phòng ngừa chuẩn, phòng ngừa
dựa trên đường lây truyền bệnh.
1.1.9.2. Vắc xin phòng ngừa NKPBV: Tiêm phòng vắc xin cho những NB
có nguy cơ cao mắc NKPBV do phế cầu.
1.1.9.3. Phòng ngừa nhiễm khuẩn do hít phải dịch tiết hô hấp: vệ sinh răng
miệng cho NB, đặt NB có ống thông dạ dày ở tư thế đầu cao, phòng ngừa
chảy máu ở NB loét dạ dày.

1.1.9.5. Phòng ngừa NKPBV do VSV đa kháng thuốc: Lựa chọn liệu pháp
đi
ều trị KS thích hợp, tránh lạm dụng KS.
1.1.9.6. Các biện pháp kiểm soát NKPBV khác: Giáo dục NVYT các kiến
thức cơ bản về NKPBV và phòng ngừa NKPBV cũng như giám sát, thông
báo phản hồi tỉ lệ NKPBV và mức độ tuân thủ các kỹ thuật vô khuẩn ở
NVYT khi chăm sóc đường thở.

1.2. Đặc tính kháng KS của VK gây NKPBV: NKPBV do các VK
thường gặp như Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa tỷ lệ
thuận với tỷ lệ kháng KS của các chủ
ng VK này tại các cơ sở y tế. Phơi
nhiễm với bất kỳ KS nào kháng vi khuẩn có thể là yếu tố nguy cơ hình
thành các chủng VK đa kháng KS. Nhóm KS có liên quan nhiều nhất tới
chủng đa kháng thuốc gây NKPBV trong các nghiên cứu bệnh chứng là
cephalosporin. Ngoài ra, Landman và cộng sự nhận thấy sử dụng kết hợp
giữa cephalosporins và một KS duy nhất là aztreonam liên quan tới nhiễm
khuẩn do chủng đa kháng KS bao gồm cả các chủng Acinetobacter kháng
carbapenem. Một số
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng KS ở các chủng VK
gây dịch cao hơn các chủng gây bệnh tản phát. Do vậy, mọi chủng VK đa
kháng KS đều tiềm ẩn nguy cơ trở thành chủng gây dịch NKPBV.
6


VK kháng KS theo 4 cơ chế: (1) Bất hoạt KS: Xảy ra khi VK sinh enzym
phá hủy hoặc bất hoạt KS; (2) Thay đổi đích tác động: VK thay đổi bộ phận
cảm thụ hoặc đích tác động của KS; (3) Giảm tính thấm màng tế bào:
Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem theo cơ chế làm giảm tính
thấm màng tế bào VK với KS; (4) Thay đổi con đường chuyển hóa: VK có

thể thay đổi con đường chuyển hóa làm ức chế sự tác động kháng KS.

1.3. Một số đặ
c điểm dịch tễ học sinh học phân tử của nhiễm khuẩn do
Acinetobacter baumannii và Pseudomonas aeruginosa đa kháng KS:
Nhiều nghiên cứu gần đây tại các đơn vị HSTC cho thấy các chủng
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii đa kháng phổ rộng có
thể là những chủng gây ra các vụ dịch và có nguồn gốc từ một số ít dòng
VK. Kết quả này cho thấy tiềm năng lây chéo từ người sang người của các
chủng Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii kháng thu
ốc.
Hiện vẫn chưa đủ bằng chứng chứng minh VK gây nhiễm khuẩn này có
nguồn gốc trong môi trường hoặc trên bàn tay NVYT.

1.4. Các kỹ thuật sinh học phân tử ứng dụng trong nghiên cứu
NKPBV
1.4.1. Một số kỹ thuật sinh học phân tử
1.4.1.1. PFGE: Nguyên lý của kỹ thuật này là phân tách ADN trên nhiễm
sắc thể bằng các enzym giới hạn để tạo ra các đoạn ADN với các kích cỡ
khác nhau làm cơ sở tạo nên các kiể
u kiểu hình ADN khác nhau bằng
phương pháp điện di gel agarose. Kỹ thuật PFGE có khả năng tách những
đoạn ADN có kích thước rất lớn (> 50 kb) thành những đoạn có kích thước
nhỏ dựa trên nguyên tắc đổi hướng định kỳ điện trường trong quá trình
điện di. PFGE là kỹ thuật có hiệu lực phân biệt, khả năng lặp lại cao và
thường được chọn lựa cho nhiều nghiên cứu dịch tễ họ
c phân tử của
NKBV.
1.4.1.2. Phân tích lai vết ADN: Sử dụng các enzym cắt giới hạn ADN
nhiễm sắc thể tạo ra rất nhiều đoạn ADN với kích thước khác nhau. Các

đoạn ADN đích được tách ra trong điện di gel agarose và sau đó được gắn
trên màng nitrocellulose hoặc nilon. Mẫu dò (probe) là đoạn ADN tương
ứng được nhuộm màu hoặc nhuộm chất phóng xạ để lai lai với các cặp ba
zơ bổ sung của các đoạn ADN
đích và tạo ra các kiểu hình ADN khác
nhau. Hiệu lực phân biệt của kỹ thuật này thường thấp hơn hiệu lực phân
biệt của PFGE hoặc PCR.
1.4.1.3. Phân tích plasmid: Được thực hiện qua việc tách và xử lý plasmid
bằng enzym cắt hạn chế, sau đó điện di trên gel agarose và so sánh kiểu
7


hỡnh ca cỏc on ADN c ct gii hn gia cỏc chng VSV tỡm s
khỏc bit. Phõn tớch plasmid ớt cú hiu qu trong xỏc nh cỏc chng VSV
cú quan h di truyn v thng c ng dng xỏc nh lan truyn gen
khỏng KS gia cỏc VSV trong BV cú kiu hỡnh ADN khỏc nhau.
1.4.1.4. K thut phn ng chui Polymerase: Dựng enzym khuych i
chn lc mt on ADN theo lut s m. Kt qu ca k thut PCR t
o ra
hng triu phiờn bn ca si khuụn trong vi gi.
1.4.1.5. K thut AFLP: Kt hp gia k thut phõn tỏch cỏc ADN bng
enzym gii hn v k thut PCR. K thut ny cú u im tn dng hiu
qu ca phõn tớch a hỡnh di cỏc on ct gii hn v tng nhy ca
PCR to cỏc kt qu thụng tin di truyn cú kh nng lp l
i v d dng
trong ỏnh giỏ, so sỏnh vi cỏc VSV phõn lp c t v dch.


1.4.2. Hiu qu ng dng sinh hc phõn t trong nghiờn cu NKPBV
K thut sinh hc phõn t cú u th c bit trong phỏt hin ng

lan truyn ca cỏc VSV cú quan h di truyn gõy NKPBV, qua ú giỳp
nhõn viờn KSNK nhn bit c ngun VSV cú kh nng gõy bnh tim
tng v h tr cỏc nh lõm sng xõy dng phỏc iu tr thớch h
p. Ngoi
ra, kt hp cỏc k thut sinh hc phõn t trong chng trỡnh kim soỏt
NKBV giỳp cỏc c s khỏm cha bnh phỏt hin sm dch NKPBV v
cng giỳp xỏc nh cỏc chng VSV khụng liờn quan v mt di truyn
(VSV gõy nhim khun tn phỏt) cú th trỏnh c cỏc iu tra dch t
hc tn kộm, khụng cn thit. Vic phỏt hin sm cỏc v dch tim tng
giỳp thỳc y trin khai cỏc chin lc phũng nga v KSNK cng nh

hn ch chi phớ tn kộm cho iu tra cỏc nhim khun tn phỏt theo k
thut iu tra truyn thng.

Chơng 2. đối tợng, vật liệu, phơng pháp nghiên cứu

2.1. i tng nghiờn cu: NB cú thi gian nm vin 48 gi ti Khoa
HSTC, BV Bch Mai v cỏc chng VK phõn lp c t bnh phm ca
NB NKPBV.
2.2. Thit k nghiờn cu: Phng phỏp nghiờn mụ t cú phõn tớch v
nghiờn cu sinh hc phõn t.
2.2.1. Ph
ng phỏp chn mu nghiờn cu
- NB nghiờn cu: Mi NB nhp khoa HSTC cú thi gian nm vin 48
gi trong khong thi gian iu tra t thỏng 9/2008 ti thỏng 4/2009.
8


- VK, nấm phân lập được từ NB được chẩn đoán xác định NKPBV.
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: Được tính theo công thức xác định mẫu cho

một tỉ lệ của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), cụ thể như sau:

z
2
(1-α/2)
.p.q
n =
p. ε
2

Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu; z
(1-
α
/2)
: Hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy
95% → z
(1-
α
/2)
= 1,96; ε: Độ chính xác tương đối mong muốn = 0,16, p: Tỉ
lệ p ước đoán cho quần thể NB nghiên cứu tính theo nghiên cứu tiến cứu
về NKPBV tại khoa HSTC, BV Bạch Mai - 2002 (trong nghiên cứu này tỷ
lệ p = 0,25), q = 1-p. Cỡ mẫu cần thiết tính theo công thức trên là 450 NB.
Số NB đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được giám sát thực tế là 477 NB.
2.3. Phương pháp nghiên cứu: Các kỹ thuật thu thập dữ liệu được sử
dụng gồm: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trên NB, l
ấy mẫu xét
nghiệm vi sinh phát hiện NKPBV và phân tích sinh học phân tử kiểu hình
ADN của các VK thường gặp gây NKPBV bằng kỹ thuật PFGE.
2.3.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu:

2.3.1.1. Thực trạng NKPBV: (1) NKPBV: tỷ lệ và mật độ NKPBV, (2)
Căn nguyên gây NKPBV: tỷ lệ các VSV gây NKPBV và mức độ đề kháng
KS, (3) Các yếu tố liên quan NKPBV và (4) Hậu quả NKPBV: thời gian
nằm viện, kết quả điều trị, chi phí điều trị.
2.3.1.2. Đặc điểm sinh h
ọc phân tử các chủng VK thường gặp: Số lượng
VK, số lượng các chùm VK, mức độ tương đồng của mỗi chùm VK, mức
độ tương đồng giữa các chùm VK.
2.3.2. Kỹ thuật xác định các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.2.1. Kỹ thuật giám sát NKPBV: Nhân viên giám sát là bác sỹ, điều
dưỡng khoa HSTC và khoa KSNK đã được tập huấn thống nhất về mục
đích, nội dung nghiên cứu, phương pháp giám sát NKPBV, tiêu chuẩn
chẩn đ
oán NKPBV, phương pháp lấy mẫu bệnh phẩm và phương pháp thu
thập và điền dữ liệu vào phiếu giám sát.
2.3.2.2. Kỹ thuật chẩn đoán NKPBV: Căn cứ hồ sơ bệnh án, xem xét bệnh
sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của NB, trực tiếp thăm khám
NB để chẩn đoán NKPBV theo bộ tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV của BV
Bạch Mai (sửa đổi từ bộ tiêu chuẩn chẩn đoán NKPBV của Trung tâm
kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ ban hành năm 1988). Những NB nghi ngờ/chẩn
đoán NKPBV được chỉ định làm xét nghiệm vi để xác định căn nguyên
gây NKPBV.
9


2.3.2.3. Kỹ thuật xác định các yếu tố nguy cơ gây NKPBV: Các yếu tố
nguy cơ được xác định qua dữ liệu thăm khám lâm sàng, xem xét hồ sơ
bệnh án. Dữ liệu được thu thập và so sánh giữa nhóm NB NKPBV và
nhóm không NKPBV về các biến số nghiên cứu như tuổi, giới, bệnh nền
khi nhập viện, bệnh kèm theo, điểm APACHE, TTXN, phẫu thuật.

2.3.2.4. Kỹ thuật lấy, vận chuyển bệnh phẩm và phân lập, định danh VK
:
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm xác định căn nguyên gây NKPBV theo kỹ thuật
chuẩn đã được quy định tại BV Bạch Mai. Bệnh phẩm được chuyển tới
Khoa Vi sinh, BV Bạch Mai trong vòng 2 giờ kể từ khi lấy bệnh phẩm.
Các mẫu bệnh phẩm được ủ ấm ở nhiệt độ 37
o
C trong điều kiện ái khí từ
24-48 giờ. Sau ủ ấm, những khuẩn lạc có tiềm năng gây bệnh được nhuộm
soi, nuôi cấy phân lập, định danh VK theo kỹ thuật thường quy của khoa
Vi sinh, BV Bạch Mai.
2.3.2.5. Kỹ thuật xác định mức độ nhạy cảm KS của VK
- Theo kỹ thuật khoanh giấy khuyếch tán: Mức độ nhạy của vi khuẩn với
KS được chia thành 3 mức: Nhạy cảm (S = Sensitive), trung gian (I=
Intermediate) và kháng (R = Resistance). K
ết quả được so sánh với
bảng tiêu chuẩn của NCCLS (National Commitee for Clinical
Laboratory Standards).
- Kỹ thuật pha loãng đa nồng độ: KS được pha loãng ở các nồng độ khác
nhau. Nồng độ ức chế tối thiểu được xác định bằng cách đọc chỉ số độ
đục tế bào so sánh với giếng điều khiển âm (môi trường không có
VSV). Các kết quả được phiên giải theo hướng dẫn của Viện các tiêu
chuẩn cho Phòng Xét nghi
ệm và Đơn vị lâm sàng. Các chủng
Acinetorbacter baumannii được xem như đa kháng KS khi kháng trên 3
trong số 5 loại KS sau: cephalosporin, carbapenems, piperacillin-
tazobactam, fluoroquinolone, aminoglycoside và polymixin.
2.3.2.6. Kỹ thuật xác định kiểu hình ADN của VK: Sử dụng kỹ thuật PFGE
được thực hiện tại La bô vi sinh – Trung tâm Y tế quốc tế Nhật Bản. Hình
ảnh bộ gen của VK được chụp bằng máy chụp ChemDoc (BIO-RAD) và

phân tích chùm VK bằng phần mềm Fingerprinting II (BIO-RAD). Các
chùm VK được thể hiện qua biểu đồ cây (dendrogram). Các VK có mức
độ tương
đồng về kiểu hình ADN ≥ 80% được xem có quan hệ di truyền
chặt chẽ.
2.3.3. Xử lý số liệu
- Dữ liệu được nhập và quản lý bằng phần mềm vi tính Epi.Info 2000,
SPSS 12.0 tại khoa KSNK - BV Bạch Mai.
- Tần suất và tỉ lệ (%) của từng yếu tố điều tra, của nhóm yếu tố điều tra
được phân tích, so sánh khác biệt bằng thuật toán t student với các giá
10


trị trung bình hoặc χ2 với các giá trị (%). Khác biệt được xem có ý
nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05.
- Các yếu tố nguy cơ gây NKPBV được xác định qua mô hình hồi quy
logistic. Những biến số có giá trị p < 0,05 trong các phân tích đơn biến
được coi là yếu tố gây nhiễu và được đưa vào mô hình phân tích đa
biến.
- Các VK được xem như có quan hệ di truyền chặt chẽ nếu mức độ tương
đồng kiểu hình ADN ≥ 80% (khác nhau ≤ 3 đ
oạn cắt giới hạn). Ngược lại,
các VK khác nhau trên 3 đoạn cắt giới hạn trong kiểu hình ADN được
đánh giá có mối quan hệ di truyền ít chặt chẽ và không được đưa vào
chùm VK.

2.3.4. Đạo đức nghiên cứu
- Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thập dữ liệu được Hội đồng
Khoa học và Y đức của Bộ Y tế, BV Bạch Mai phê duyệt.
- Mọi NB tham gia nghiên cứu đều được giả

i thích về mục đích, nội dung
nghiên cứu và tình nguyện tham gia nghiên cứu. Những NB không thể
tiếp nhận được giải thích của nghiên cứu viên thì sẽ thực hiện qua người
nhà của NB đó.
- Các kết quả giám sát được thông tin kịp thời tới lãnh đạo bệnh viện và
các thầy thuốc lâm sàng giúp điều chỉnh các phương pháp điều trị và
phòng ngừa thích hợp.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Chỉ số mới mắc và yếu tố nguy cơ NKPBV
3.1.1. Chỉ số mới mắc NKPBV
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ mới mắc NKPBV

Có NKPBV
Không NKPBV
387 (81,1%)
90 (18,9%)
11


Biểu đồ 3.1 cho thấy từ tháng 9/2008 - 04/2009 có 477 NB đủ tiêu
chuẩn nghiên cứu, có 90 NKPBV được phát hiện ở 90 NB, chiếm 18,9%.

Bảng 3.11. Mật độ mới mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện (n = 477)
Yếu tố phơi
nhiễm
Số NKPBV
Thời gian
phơi nhiễm

Số NKPBV/1.000
ngày phơi nhiễm
Ngày nằm viện
90
7.748 11,6
Ngày có NKQ 2.304 39,1
Ngày có MKQ 1.249 72,1
Ngày có thở máy 3.281 27,4
Bảng 3.11 cho thấy mật độ NKPBV ở NB có MKQ, đặt NKQ và thở
máy là 72,1, 39,1 và 27,4. Số NKPBV/1.000 ngày nằm viện là 11,6.


3.1.2. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
Bảng 3.25. Các yếu tố nguy cơ NKPBV qua phân tích hồi quy logistic
Yếu tố liên quan OR KTC 95% p
Điểm APACHE II ≥ 13 1,9 1,1 – 3,3 < 0,05
Bệnh hô hấp mạn tính 1,9 1,1 – 3,3 < 0,05
Bệnh nội tiết 2,0 0,9 – 4,3 > 0,05
Phẫu thuật 2,5 1,1 – 6,1 < 0,05
Đặt NKQ 3,9 1,1 – 11,2 < 0,05
MKQ 6,3 3,3 – 11,9 < 0,01
Đặt ống thông tiểu 1,4 0,8 – 2,5 > 0,05
Đặt ống thông TMTT 1,5 0,9 – 2,7 > 0,05
Đặt ống dạ dày 1,7 0,6 – 4,4 > 0,05
Dẫn liệu trong Bảng 3.25 cho thấy yếu tố liên quan tới NKPBV
qua phân tích hồi quy logistic gồm: Điểm APACHE II ≥ 13 (OR=1,9,
p<0,05), bệnh hô hấp mạn tính (OR=1,9, p<0,05), phẫu thuật (OR=2,5,
p<0,05), đặt NKQ (OR=3,9, p<0,05) và MKQ (OR=6,3, p<0,05).

21,3

12


3.2. Căn nguyên, đặc điểm kháng kháng sinh và sinh học phân tử của
Acinetobacter baumannii gây NKPBV
3.2.1. Căn nguyên nhân gây NKPBV
Bảng 3.32. Phân bố tác nhân gây NKPBV
Tác nhân Số lượng Tỉ lệ (%)
Acinetobacter baumannii
59 44,7
Candida spp
26 19,7
Pseudomonas aeruginosa
23 17,4
Klebsiella pneumonia
7 5,3
Enterococcus species
4 3,0
Burkholderia cepacia
5 3,8
Staphylococcus aureus
2 1,5
Khác 6 4,5
Tổng số 132 100
Theo bảng 3.32, 3 tác nhân chính gây NKPBV gồm: A. baumannii
944,7%), Candida spp (19,7%) và P. aeruginosa (17,4%),

3.2.2. Mức độ kháng KS của một số VK thường gặp
Bảng 3.33. Tỉ lệ (%) P. aeruginosa kháng KS
Tên KS Số chủng VK Số chủng đề kháng Tỉ lệ (%)

Piperacillin 19 16 84,2
Ticarcilline 19 14 73,7
Levofloxacin 17 12 70,6
Tica + A.clavulanic 19 13 68,4
Gentamycine 23 15 65,2
Meropenem 19 13 68,4
Tobramycine 20 13 65,0
Ciprofloxacin 18 11 61,1
Ceffazidime 20 12 60,0
Amikacin 20 12 60,0
Imipenem 19 11 57,9
Cefepime 19 11 57,9
Aztreonam 17 11 64,7
Dẫn liệu Bảng 3.33 cho thấy P. aeruginosa đã đề kháng với mọi KS
được thử nghiệm với tỉ lệ cao, từ 57,9% đến 84,2%.



13


Bảng 3.34. Tỉ lệ (%) A. baumannii kháng KS
Tên KS Số chủng VK
Số chủng đề
kháng
Tỉ lệ (%)
Ampi + Sulbatam 56 53 94,6
Ceftriaxone 57 55 96,5
Piperacillin 55 53 96,4
Ceflazidine 56 54 96,4

Cefotaxime 56 54 96,4
Cefepim 56 54 96,4
Tica + A. clavulanic 54 51 94,4
Co - Trimoxazol 54 51 94,4
Levofloxacin 53 51 96,2
Gentamycine 47 41 87,2
Tobramycine 44 40 90,9
Amikacin 52 47 90,4
Meropenem 54 49 90,7
Imipenem 56 50 89,3
Ciprofloxacin 55 52 94,5
Doxycyclin 56 45 80,4
Theo Bảng 3.34, A. baumannii đã đề kháng với mọi KS được thử
nghiệm với tỉ lệ cao, từ 80,4% đến 96,5%.
3.2.3. Đặc điểm sinh học phân tử của A. baumannii gây NKPBV
Bảng 3.35. Mức độ tương đồng về kiểu hình ADN của các chùm A.
baumannii
Tên chùm
Số (%) VK
(n = 46)
Mức độ tương đồng (%)
về kiểu hình ADN
A 7 (15,2) 96,1
B 7 (15,2) 89,3
C 4 (8,7) 100
D 12 (26,1) 95,9
E 5 (10,9) 100
F 11 (23,9) 80,0
Theo Bảng 3.35, phân tích kiểu gen bằng kỹ thuật PFGE của 53 VK
A. baumannii cho thấy có 46 VK thuộc 6 chùm được ký hiệu A, B, C, D, E

và F với mức độ tương đồng về kiểu hình ADN thay đổi từ 80,0% tới
96,1%, trong đó 23/46 (50,0%) VK thuộc chùm D và F (xem hình 3.1).

14



Hình 3.1. Phân bố các chùm A. baumanniii qua biểu đồ cây (n = 46)


Biểu đồ 3.5. Phân bố các chùm Acinetobacter baumannii theo thời gian

Theo biểu đồ 3.5, chùm D tồn tại trong suốt 8 tháng nghiên cứu, từ
tháng 9/2008 tới tháng 4/2009. Các chùm khác như chùm A, B, E, F chỉ
tồn tại trong khoảng thời gian < 3 tháng.






15


3.2.4. Mức độ kháng KS của các chùm Acinetobacter baumannii gây
NKPBV
Bảng 3.36. Mức độ kháng KS của A. baumannii gây NKPBV (n = 53)
Kháng sinh
Điểm giới
hạn kháng

KS (mg/l)
Phạm vi
tính
Số (%)
kháng KS
Phạm vi
kháng KS
(mg/L)
Piperacillin ≥128 4 - 512 52 (98.1) 512 - >512
Piperacillin/taz
obactam
≥128/4 4 - 512 48 (90.6) 32 - 256
Ceftazidime ≥32 4 - 512 52 (98.1) 128 - >512
Imipenem ≥16 4 - 512 45 (84.9) <4 - 32
Meropenem ≥16 4 - 512 46 (86.8) <4 - 32
Ciprofloxacin ≥8 1 - 128 52 (98.1) 32 - >128
Amikacin ≥32 2 - 256 52 (98.1) 32 - >256
Colistin ≥4 0.016 - 256 1 (1.9) 0.125 - 4
Dẫn liệu Bảng 3.36 cho thấy 52 (98,1%) trong số 53 VK A.
baumannii là VK đa kháng với piperacillin, ceftazidime, ciprofloxacin và
amikacin. Tỉ lệ A. baumannii kháng imipenem và meropenem theo trình tự
là 84,9% và 86,8%. Các VK này kháng ở mức độ cao với piperacillin (512
- >512), ceftazidime (128 - >512), ciprofloxacin (32 - > 128).

Bảng 3.43. Mối liên quan giữa kháng ceftazidime
với các chùm A. baumannii

Chùm Tỷ lệ kháng ceftazidime OR p
A (n = 7) 7/7 - -
B (n = 7) 7/7 - > 0,05

C (n = 4) 4/7 - > 0,05
D (n = 12) 12/12 - > 0,05
E (n = 5) 5/5 - > 0,05
F (n = 11) 11/11 - > 0,05
Bảng 3.43 cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ kháng ceftazidime
khi so sánh giữa các chùm A. baumannii (p > 0,05).






16


Bảng 3.44. Mối liên quan giữa kháng imipenem
với các chùm A. baumannii
Chùm Số (%) kháng imipenem OR KTC 95% p
A (n = 7) 6/7 - -
B (n = 7) 7/7 1,3 0,9 - 18,2 > 0,05
C (n = 4) 4/4 3,5 0 > 0,05
D (n = 12) 12/12 3,5 0 > 0,05
E (n = 5) 3/5 0,6 0 > 0,05
F (n = 11) 9/11 0,9 0,32 - 3,5 > 0,05
Bảng 3.44 cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ kháng imipenem
khi so sánh giữa các chùm A. baumannii (p > 0,05).

Bảng 3.45. Mối liên quan giữa kháng meropenem
với các chùm A. baumannii
Chùm

Số (%) kháng
meropenem
OR KTC 95% p
A (n = 7) 6 /7 - - -
B (n = 7) 7/7 1,3 0,9 - 18,2 > 0,05
C (n = 4) 4/4 3,5 0 > 0,05
D (n = 12) 12/12 3,5 0 > 0,05
E (n = 5) 4/5 3,5 0 > 0,05
F (n = 11) 9/11 0.9 0,6 - 12,9 > 0,05
Bảng 3.45 cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ kháng meropenem
khi so sánh giữa các chùm A. baumannii (p > 0,05).


Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. Chỉ số mới mắc và yếu tố nguy cơ NKPBV
4.1.1. Chỉ số mới mắc NKPBV
Chỉ số mới mắc NKPBV phản ánh chính xác nhất mức độ mắc
NKPBV. Những dữ liệu về chỉ số mới mắc NKPBV thường được sử dụng
để so sánh mức độ
mắc NKPBV giữa các nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi cho thấy trong 477 NB được giám sát tại khoa HSTC - BV
Bạch Mai, tỉ lệ mới mắc NKPBV khá cao: 18,9%. Kết quả này phù hợp
với một số nghiên cứu đã thực hiện trước đây tại các đơn vị HSTC nội
khoa ở Việt Nam và một số nước đang phát triển: tỉ lệ NKPBV thay đổi từ
17


15% – 27%. Kết quả trong nghiên cứu cũng cho thấy NKPBV tập trung
với tỉ lệ cao hơn ở nhóm NB nặng có điểm APACHE II ≥ 13 (25,9%) và ở

những NB mắc các bệnh mạn tính khi nhập viện (thay đổi từ 28,1 tới
60,2% tùy loại bệnh). Đặc biệt, NKPBV xảy ra với tỉ lệ cao ở những NB
có TKHT (27,8% so với 2,9% ở nhóm không có TKHT). Phân bố NKPBV
trong nghiên cứu của chúng tôi cũng hoàn toàn phù hợp với các nghiên
cứu đã công bố trước
đây và phần nào lý giải tại sao NKPBV thường xảy
ra với tỉ lệ cao ở các đơn vị HSTC nơi tập trung nhiều NB nặng, có sẵn các
bệnh lý mạn tính và phải trải qua nhiều TTXN, đặc biệt là các TTXN
đường thở.
Một nghiên cứu công bố năm 2010 cho thấy mật độ mới mắc
NKPBV tại các đơn vị HSTC thuộc 15 nước đang phát triển là 13,6
NKPBV/1.000 ngày thở máy, cao hơn nhiều so với tỉ lệ này t
ại các đơn vị
HSTC của Hoa Kỳ: 3,3 NKPBV/1000 ngày thở máy. Nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy mật độ NKPBV ở NB thở máy là 27,4, cao gấp đôi
những nước đang phát triển.
Mật độ NKPBV cao liên quan đến các TTXN cũng phù hợp với
thách thức hiện nay của BV Bạch Mai về thực hành phòng ngừa và KSNK.
BV chưa có các quy định/hướng dẫn thống nhất về phòng ngừa và kiểm
soát NKPBV. Hầu hết các dụng cụ trợ hô hấp dùng l
ại chưa được xử lý
đúng quy trình. Khoa HSTC luôn trong tình trạng quá tải, số giường bệnh
tăng làm cho khoảng cách giữa các giường bệnh bị thu hẹp và làm tăng
nguy cơ lây truyền chéo trong quá trình điều trị. Hầu hết học viên trực tiếp
chăm sóc NB chưa được đào tạo về KSNK. Nhiều thực hành phòng ngừa
lan truyền NKBV (vệ sinh tay, sử dụng găng, vệ sinh môi trường) chưa
được tuân thủ nghiêm. BV chưa thiế
t lập được hệ thống giám sát phát hiện
và thông báo NKBV, do vậy, nhiều NB mắc NKBV chưa được cách ly
theo khuyến cáo.

Thực tế trên cho thấy cần triển khai đồng bộ các biện pháp kiểm soát
NKPBV bao gồm việc giảm tải NB, nâng cao nhận thức của NVYT về
KSNK, cải thiện chất lượng thực hành vô khuẩn khi thực hiện và chăm sóc
các TTXN đường thở. Ngoài ra, triển khai chương trình giám sát phát hiện
NKPBV cũng như xác định mức độ
tuân thủ thực hành vô khuẩn của
NVYT và phản hồi kịp thời kết quả giám sát là một biện pháp quan trọng
nhằm làm giảm NKPBV.
18


4.1.2. Yếu tố nguy cơ NKPBV
Nhiều nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ NKPBV liên quan tới
NB gồm: NB tuổi cao, tình trạng bệnh nặng, mắc bệnh phổi mạn tính, rối
loạn ý thức, phẫu thuật. Mối liên quan giữa NKPBV và các TTXN cũng đã
được chứng minh trong nhiều điều tra trước đây tại Việt Nam và một số
quốc gia khác. Theo Andrew và cộng sự, đặt NKQ và MKQ làm tăng nguy
cơ NKPBV từ 3 - 21 lần. Mộ
t số nghiên cứu tại Mỹ cho thấy 83% NKPBV
liên quan đến thông khí nhân tạo. Nghiên cứu trên 485 NB điều trị tại các
phòng săn sóc đặc biệt của BV Chợ Rẫy năm 2004, MKQ và đặt NKQ
được xác định là các yếu tố nguy cơ gây NKPBV. Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi cũng hoàn toàn phù hợp với kết quả của các nghiên cứu đã công
bố. Cụ thể, qua phân tích hồi quy đa biến cho thấy các yếu tố liên quan tới
NKPBV gồ
m: Bệnh hô hấp mạn tính (OR=1,9, p<0,05), phẫu thuật
(OR=2,5, p<0,05), đặt NKQ (OR=3,9, p<0,05), MKQ (OR=6,3, p<0,05).
Các kết quả trên cho thấy cần tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc KSNK
khi thực hiện phẫu thuật, TTXN đường thở và loại bỏ sớm nhất khi có thể
các thiết bị trợ hô hấp nhằm làm giảm NKPBV. Đồng thời khi chăm sóc

NB cần phối hợp đồng bộ các biện pháp KSNK (rửa tay, sử dụng phương
tiện phòng hộ cá nhân, tuân thủ
chặt chẽ các quy trình vô khuẩn v.v) trong
đó rửa tay luôn được coi là biện pháp phòng ngừa NKBV đơn giản và hiệu
quả nhất.
4.2. Căn nguyên, đặc điểm kháng KS và sinh học phân tử của chủng
Acinetobacter baumannii gây NKPBV
4.2.1. Căn nguyên gây NKPBV
Trong vài thập kỷ gần đây cơ cấu các loài VK gây NKBV có nhiều
thay đổi, các VK Gram âm như P. aeruginosa, Acinetobacter spp, E. coli
và K. pneumoniae ngày càng chiếm ưu thế trong các bệnh phẩm nhiễm
khuẩn. Nấm Candida cũng là một c
ăn nguyên nhiễm trùng quan trọng. Tại
các cơ sở điều trị sử dụng KS “quá mức, thiếu kiểm soát” thường xuất hiện
nhiều chủng VK Gram âm đa kháng thuốc. Các kết quả trên cũng phù hợp
với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Trong 132 chủng VK và nấm phân
lập được, một số tác nhân chính gây NKPBV gồm các VK Gram âm (A.
baumannii, P. aeruginosa) và Candida spp chiếm tỉ lệ theo trình tự 44,7%,
17,4% và 19,7%.
19


Theo một số nghiên cứu, VK Gram âm ngày càng trở nên phổ biến
có thể do chúng có khả năng sinh enzym để phân hủy beta-lactams và
nguyên nhân sinh ra các enzym này thường là do sử dụng KS không đúng
chỉ định hoặc không đủ liều kéo dài của các thày thuốc lâm sàng. Do vậy,
quy trình chẩn đoán và thử nghiệm nhạy cảm KS với VSV gây bệnh là rất
quan trọng cho điều trị các thể nhiễm khuẩn nặng và cho việc kiểm soát
VK đa kháng KS. Ngoài ra, một số giám sát cũ
ng cho thấy các VK Gram

âm như A. baumannii và P. aeruginosa có khả năng sống sót cao ngoài
môi trường là nguyên nhân làm lan truyền VK này trong các vụ dịch
NKBV. Những giám sát này có thể giải thích lý do lặp lại của các vụ dịch
do VK Gram âm sau khử khuẩn các bề mặt bị ô nhiễm không đúng quy
trình. Do vậy, khử nhiễm bề mặt môi trường là một biện pháp quan trọng
nhằm loại bỏ các chủng A. baumannii và P. aeruginosa gây NKPBV.
Sự gia tăng tỉ lệ NB nhiễm n
ấm BV là một vấn đề đáng báo động
hiện nay. Tình trạng bệnh nặng, thời gian nằm viện lâu ngày cùng với các
TTXN và sử dụng KS kéo dài là những yếu tố thuận lợi cho nấm xâm nhập
vào cơ thể NB gây NKBV. Có nhiều nguyên nhân dẫn tới sự xuất hiện và
ô nhiễm nấm trong môi trường BV: độ ẩm cao, thông khí buồng bệnh
không tốt, vệ sinh bề mặt môi trường, vệ sinh NB và vệ sinh tay ở NVYT
không thường xuyên và không đ
úng qui trình. Kết quả nghiên cứu này cho
thấy nấm Candida spp là căn nguyên đứng hàng thứ 2 gây NKPBV, chiếm
tỉ lệ 20,7%. Do vậy, cần quan tâm hơn nữa tới tác nhân gây bệnh này trong
điều trị và kiểm soát lan truyền NKPBV.
4.2.2. Một số đặc điểm kháng KS của A. baumannii gây NKPBV
A. baumannii là một tác nhân gây bệnh thường gặp và gần đây xuất
hiện trong BV như một tác nhân quan trọng gây NKPBV do có xu hướng
tích lũy các cơ chế kháng KS dẫn đế
n đề kháng với nhiều KS, từ đó gây ra
các vụ dịch NKBV lớn liên quan tới nhiều khoa lâm sàng. Trong nghiên
cứu của chúng tôi không những khẳng định xu hướng gia tăng tỉ lệ gây
bệnh của A. baumannii mà còn xác nhận sự gia tăng mức độ kháng thuốc
của loài VK này. Có 52 (98,1%) trong số 53 VK A. baumannii là VK đa
kháng ở mức độ cao với piperacillin (MIC, 512 - >512), ceftazidime (MIC,
128 - >512), ciprofloxacin (MIC, 32 - > 128). Trong các nhóm KS hiện có
thì carbapenem (ví dụ: imipenem và meropenem) là nhóm có hiệu quả nhất

để điều trị nhiễ
m khuẩn do A. baumannii. Tuy nhiên, tỉ lệ A. baumannii
kháng imipenem và meropenem trong nghiên cứu của chúng tôi là 84,9%
20


và 86,8%, cao hơn nhiều so những nghiên cứu thực hiện trong thời gian gần
đây tại Mỹ: khoảng 25% chủng A. baumannii đề kháng với imipenem.
Lựa chọn KS không thích hợp trong điều trị là một trong những
nguyên nhân dẫn tới tình trạng gia tăng các chủng A. baumannii đề kháng
KS và có liên quan chặt chẽ tới sự gia tăng tỉ lệ tử vong ở những NB
nhiễm khuẩn do loại VK này. Các NKBV do A. baumannii thường gây tử
vong tớ
i 25% nếu tính chung trong toàn BV và tới 50% nếu tính riêng ở
các đơn vị HSTC.
Do sẽ không có KS mới nào được đưa vào sử dụng trong một vài
thập kỷ tới để điều trị NKPBV do A. baumannii đa kháng KS, việc cân
nhắc sử dụng “khôn ngoan” colistin ở NB mắc NKBV do A. baumannii đa
kháng KS là hết sức cần thiết, đồng thời đẩy mạnh giám sát NKBV do VK
này là biện pháp KSNK cần được ưu tiên hàng đầu để cung cấp dữ liệu về

tỷ lệ mắc các VK đa kháng hoặc đa kháng phổ rộng với các KS. Những tỷ
lệ này có giá trị thực tiễn lâm sàng cao hơn tỷ lệ mắc của VK kháng với
từng loại KS và giúp hiểu rõ hơn về tác động của các chủng A. baumannii
đa kháng KS gây NKPBV.
4.2.3. Một số đặc điểm sinh học phân tử của các chủng Acinetobacter
baumannii gây NKPBV
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mối liên quan di truyền giữa các
VK A. baumannii
được phân tích bằng kỹ thuật PFGE. Kết quả cho thấy

có 46/53 VK A. baumannii phân lập được từ NB NKPBV thuộc 6 chùm
được ký hiệu A, B, C, D, E và F với mức độ tương đồng về kiểu hình
ADN thay đổi từ 80,0% tới 96,1%, trong đó 23 (50,0%) VK thuộc chùm D
và F. Trong 6 chùm VK phát hiện được bằng kỹ thuật PFGE, chùm D tồn
tại suốt 8 tháng nghiên cứu, từ tháng 9/2008 tới tháng 4/2009. Các chùm
khác như A, B, E, F chỉ tồn tại trong thời gian < 3 tháng.
Các điều tra dịch tễ học phân t
ử áp dụng kỹ thuật PFGE thường tập
trung vào phát hiện nguồn chứa VSV trong môi trường. Tuy nhiên, trong
nhiều trường hợp, gia tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn của các tác nhân gây bệnh
đặc biệt có thể do không tuân thủ đúng các quy trình KSNK trong quá
trình chăm sóc điều trị dẫn tới lan truyền chéo giữa các NB.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy A. baumannii là tác nhân
quan trọng nhất gây NKPBV, chiếm > 44% các tác nhân gây NKPBV
phân lập được. Phần lớn A. baumannii phân lậ
p được (50,0%) thuộc 2
chùm D và F với mức độ tương đồng về kiểu hình ADN là 95,9% và 80%.
Kết quả nghiên cứu trên hướng tới giả thuyết về lan truyền chéo của A.
baumannii giữa các đối tượng nghiên cứu. Cở sở để nhóm nghiên cứu đưa
ra giả thuyết này là do điều kiện hạn chế về nguồn lực, điều kiện cơ sở
21


tầng về công tác KSNK tại Khoa HSTC chưa đáp ứng yêu cầu đảm bảo vô
khuẩn trong chăm sóc, điều trị NB. Hầu hết NB điều trị tại Khoa HSTC là
đối tượng cao tuổi, tình trạng miễn dịch suy giảm nặng, chịu nhiều TTXN
và dùng thuốc ức chế miễn dịch và KS kéo dài. Tuy nhiên, tại Khoa chưa
có buồng cách ly dành cho NB NKPBV do A. baumannii đa kháng KS.
Khoảng cách giữa các giường bệnh không đạt yêu cầu (< 1 mét). Khoa
luôn phải tiế

p nhận số lượng học viên đến học tập và trực tiếp chăm sóc,
điều trị NB. Phần lớn học viên này chưa từng được tập huấn về nguyên tắc
Phòng ngừa chuẩn và Phòng ngừa dựa trên đường lây truyền bệnh. Ngoài
ra, do hạn chế về nguồn lực, công tác kiểm tra, giám sát tuân thủ quy trình
vô khuẩn của NVYT cũng chưa trở thành hoạt động thường quy tại khoa
HSTC. Trong hoàn cảnh này, những NB mang
A. baumannii định cư
hoặc đang bị nhiễm khuẩn do loại VK này có thể là nguồn lây truyền chéo
của VK giữa các NB. Những nghiên cứu tiếp theo về đường lan truyền của
loại VK này cần được triển khai làm căn cứ để triển khai các biện pháp
phòng ngừa hiệu quả, góp phần làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn do A.
baumannii tại các đơn vị HSTC.
4.3. Chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
Quản lý tối ưu người bệnh NKPBV đòi hỏi có sự phối hợp chặt chẽ
giữa nhân viên KSNK với bác sỹ, điều dưỡng của các đơn vị có tiếp nhận
người bệnh NKPBV như Khoa Hô hấp, Khoa HSTC, Khoa Truyền nhiễm,
Khoa Điện quang và khoa Vi sinh. Sự phối hợp này giúp phát hiện sớm và
quản lý thích hợp ổ chứ
a vi khuẩn gây dịch thường gặp cũng như kiểm
soát lan truyền các VSV đa kháng kháng sinh.
Giáo dục, tập huấn NVYT về các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát
NKPBV là một trong những nội dung rất quan trọng của chương trình
kiểm soát NKPBV. Các VSV định cư trên người bệnh có thể có nguồn gốc
từ NVYT, do vậy những biện pháp kiểm soát đơn giản nhưng rất hiệu quả
để phòng ngừa NKPBV là vệ sinh tay và sử dụng thích hợ
p các phương
tiện phòng hộ cá nhân như găng tay và áo choàng trong quá trình chăm
sóc, điều trị người bệnh Tiêm vắc xin phòng bệnh cúm và viêm phổi do
phế cầu cũng là biện pháp được khuyến cáo.
Các thiết bị xâm nhập đường thở phải được làm sạch và tiệt khuẩn

theo đúng quy trình. Ống thở cần được xử lý thích hợp để tránh gây ô
nhiễm đường thở của người bệnh do các chất ô nhiễm còn lắng
đọng lại
trong lòng ống. Hệ thống dây máy thở không nên thay thường xuyên để
làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn phổi. Dây máy thở chỉ nên thay khi ô
nhiễm những chất bẩn nhìn thấy bằng mắt thường hoặc khi hỏng. Những
biện pháp làm giảm nguy cơ hít phải dịch tiết đường hô hấp như để nguời
22


bệnh nằm ở tư thế đầu cao, tạo góc 30 - 45
o
so với mặt giường, hút liên tục
chất tiết vùng hầu họng và hạn chế tối đa sử dụng thuốc giãn cơ, an thần
cũng là nội dung không thể thiếu trong chương trình kiểm soát NKPBV.
Chương trình kiểm soát NKPBV trong các cơ sở y tế chỉ phát huy
được hiệu quả khi triển khai đồng thời nhiều biện pháp kiểm soát bệnh
cùng với những nỗ lực thay đổi hành vi của NVYT trong chăm sóc, điều
trị người bệnh. Viện Cải thiện chất lượng chăm sóc y tế (IHI), Hoa Kỳ
khuyến cáo các đơn vị HSTC của các cơ sở y tế triển khai chương trình
can thiệp toàn diện để làm giảm NKPBV tới “zero” – không còn NKPBV.
Thông báo quy trình và kết quả triển khai các biện pháp can thiệp kiểm
soát NKPBV tới các nhà quản lý, điều dưỡng trưởng và các bác sỹ lâm
sàng tại các đơn vị trong BV được xem như chiến lược quan trọng góp
phần vào thành công trong vi
ệc làm giảm loại NKBV này.


23

KẾT LUẬN

1. Chỉ số mới mắc và các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
• Tỉ lệ mới mắc nhiễm khuẩn phổi bệnh viện: 18,9%. Số nhiễm khuẩn
phổi bệnh viện/1.000 ngày nằm viện và số nhiễm khuẩn phổi bệnh
viện/1.000 ngày có đặt nội khí quản và có mở khí quản theo trình tự:
11,6, 27,4 và 72.1.
• Các yế
u tố nguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện qua phân tích hồi
quy logistic: Bệnh hô hấp mạn tính (OR = 1,9; p < 0,001), đặt nội
khí quản (OR = 3,9; p < 0,05), mở khí quản (OR = 6,3; p < 0,01),
phẫu thuật (OR = 2,5; p < 0,05).
2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện, đặc điểm kháng
kháng sinh và sinh học phân tử của Acinetobacter baumannii gây
nhiễm khuẩn phổi bệnh viện
• Có 3 tác nhân chính gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện: A. baumannii
(44,7%), Candida spp (19,7%) và P. aeruginosa
(17,4%).
• 52/53 (98,1%) vi khuẩn A. baumannii là vi khuẩn đa kháng với các
kháng sinh: piperacillin, ceftazidime, ciprofloxacin và amikacin. Tỉ
lệ A. baumannii kháng imipenem và meropenem là 84,9% và 86,8%.
Các vi khuẩn này kháng ở mức độ cao với piperacillin (512 - >512),
ceftazidime (128 - >512), ciprofloxacin (32 - > 128).
• Trong 53 vi khuẩn A. baumannii phân lập được từ người bệnh nhiễm
khuẩn phổi bệnh viện, có 46 vi khuẩn thuộc 6 chùm được ký hiệu A,
B, C, D, E và F với mức độ tương đồng về kiểu hình ADN thay đổi
từ 80,0% tới 96,1%, trong đó 23/46 (50,0%) vi khuẩ
n thuộc chùm D
và F.

• Chùm D tồn tại trong suốt 8 tháng nghiên cứu, từ tháng 9/2008 tới
tháng 4/2009. Các chùm khác như chùm A, B, E, F chỉ tồn tại trong
khoảng thời gian < 3 tháng.



24


KIẾN NGHỊ

Bệnh viện Bạch Mai cần:
 Xem xét lựa chọn colistin để điều trị người bệnh nhiễm khuẩn phổi
bệnh viện do Acinetobacter baumannii đa kháng với mọi loại kháng
sinh hiện đang sử dụng.
 Triển khai đồng bộ các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn tại Khoa Hồi
sức tích cực: (1) Thiết lập hệ thống giám sát, phát hiện sớ
m nhiễm
khuẩn phổi bệnh viện; (2) Xây dựng và triển khai chương trình đào tạo,
tập huấn kiểm soát nhiễm khuẩn phổi bệnh viện; (3) Tăng cường các
biện pháp thực hành vô khuẩn, thực hành phòng ngừa chuẩn và phòng
ngừa hít phải dịch tiết hô hấp, (4) Thường xuyên giám sát nhân viên y tế
và người bệnh về tuân thủ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong chăm
sóc người bệnh và thông báo kịp thời các kết qu
ả giám sát tới Hội đồng
kiểm soát nhiễm khuẩn, lãnh đạo bệnh viện và tới mọi nhân viên y tế
của khoa Hồi sức tích cực v.v.
 Triển khai tiếp các nghiên cứu về đường lây truyền của Acinetobacter
baumannii gây nhiễm khuẩn phổi bệnh viện và ảnh hưởng của loại
nhiễm khuẩn bệnh viện này tới chất lượng điều trị.

Bộ Y tế
cần:
 Xây dựng và ban hành Hướng dẫn phòng ngừa và kiểm soát nhiễm
khuẩn phổi bệnh viện nhằm nâng cao hiệu quả kiểm soát loại nhiễm
khuẩn này trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ta.