Nghiên cứu cắt thực quản qua nội soi ngực bụng trong phẫu thuật ung thư thực quản

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Tạo hình thực quản là phẫu thuật thay thế một phần hay toàn bộ thực quản
bằng một đoạn ống tiêu hoá khác. Mục đích tạo hình thực quản là tạo cho
bệnh nhõn ăn uống được bình thường qua miệng [13], [14], [34], [58], [60].
Tạo hình thực quản được áp dụng trong các bệnh lý của thực quản như ung
thư thực quản, ung thư hầu họng, sẹo hẹp thực quản do bỏng.
Trong phẫu thuật ung thư thực quản, sau cắt thực quản, việc lập lại lưu
thông đường tiêu hoá thường được làm trong cùng một thì. Đoạn ống tiêu hoá
được lựa chọn thay thế thực quản có thể là dạ dày, đại tràng, hỗng tràng, các
quai ruột tự do có ghép vi mạch [14], [21], [23], [27], [32], [35], [48].
Tạo hình thực quản trong phẫu thuật thực quản là phẫu thuật lớn trên bệnh
nhõn nặng, do vậy, phẫu thuật đòi hỏi phải an toàn, dễ thực hiện. Lựa chọn
đoạn ghép thay thế thực quản bằng dạ dày có thể đáp ứng được các yêu cầu
trên. Phương pháp thay thế thực quản bằng dạ dày có nhiều kỹ thuật khác
nhau: sử dụng dạ dày toàn bộ, dạ dày thuận chiều nhu động, dạ dày ngược
chiều nhu động, ống dạ dày. Trong đó, kỹ thuật thay thế thực quản bằng ống
dạ dày thuận chiều nhu động được sử dụng nhiều nhất [9], [14], [15], [16],
[19], [23], [29], [34], [36], [54].
Phẫu thuật nội soi được đánh dấu bằng sự kiện cắt túi mật đầu tiên của bác
sỹ Phillipe Mouret năm 1987 tại Pháp. Với các ưu điểm của nó, loại phẫu
thuật này nhanh chóng được phát triển và áp dụng trong các phẫu thuật khác
nhau. Phẫu thuật nội soi được áp dụng trong phẫu thuật thực quản từ năm
1991 với nhiều hướng nghiên cứu khác nhau như: nội soi ngực để cắt thực
quản, nội soi bụng để giải phóng dạ dày và tạo hình thực quản bằng dạ dày.
Nội soi ổ bụng để giải phóng dạ dày thay thế thực quản là một hướng phát
triển mới có nhiều triển vọng nhằm hạn chế các biến chứng sau mổ. Tuy vậy,

2

đõy là phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm và
trang thiết bị kỹ thuật đồng bộ. Cho tới nay còn rất ít nghiên cứu về vấn đề
này [8], [40], [53], [54], [63].
Ở Việt Nam, phẫu thuật thay thế thực quản đã được áp dụng từ rất sớm.
Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng phải để thay thế
thực quản tại Bệnh viện Việt - Đức [77]. Tại bệnh viện Bình Dõn, từ năm
1968 – 1977 Phạm Biểu Tõm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa đã thay thế thực
quản bằng đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo 14]. Tại bệnh viện Việt
Đức, từ năm 1983 – 1993 Đỗ Đức Võn đã thực hiện 28 trường hợp tạo hình
thực quản bằng đại tràng và sau đó là sử dụng ống dạ dày thuận chiều nhu
động để tạo hình thực quản trong phẫu thuật thực quản. Tại Quõn Y viện 108
từ 1968 – 1993 Nguyễn Ngọc Thắng, Nguyễn Văn Thọ, Bựi Hoàng Tùng đã
mổ cắt 17 trường hợp thực quản [32].
Từ năm 2006 tại khoa phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt - Đức, phẫu thuật
nội soi ổ bụng được áp dụng để giải phóng dạ dày, tạo hình thực quản trong
phẫu thuật thực quản. Kết quả bước đầu cho thấy kỹ thuật thực hiện thuận lợi,
lượng máu mất không đáng kể, giảm đau sau mổ rất tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng
thời gian hồi phục sức khoẻ nhanh.
Xuất phát từ những vấn đề khoa học và thực tiễn tạo hình thực quản trong
phẫu thuật thực quản tại Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu cắt
thực quản qua nội soi ngực bụng trong phẫu thuật ung thư thực quản” với
hai mục tiêu:
1. Xây dựng quy trình kỹ thuật cắt thực quản qua nội soi ngực bụng.
2. Đánh giá kết quả cắt thực quản qua nội soi ngực bụng trong điều trị
ung thư thực quản.



3
Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU DẠ DÀY ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT THAY
THẾ THỰC QUẢN
Dạ dày là một tỳi phỡnh của ống tiờu hoỏ, nhận thức ăn từ thực quản (TQ)
đi xuống rồi đẩy thức ăn xuống khúc ruột đầu tiên là tá tràng.
1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan
Dạ dày có hai mặt: mặt trước và mặt sau. Có hai bờ cong: bờ cong nhỏ và
bờ cong lớn. Có hai lỗ: lỗ tâm vị thông TQ với dạ dày và lỗ môn vị thông dạ
dày với tá tràng.
1.1.1.1. Hình thể
Dạ dày có hai phần:
- Phần đứng: phần đứng gồm có:
+ Phình vị to (hay vòm) là phần cao nhất của dạ dày, nên ở đó thường
có một tỳi khớ mà khi soi hay chụp X quang ta thấy rất rõ.
+ Thân vị ở dưới phình vị to.
+ Phình vị bé ở thấp nhất, nằm giữa phần đứng và phần ngang.
- Phần ngang: nằm bắt ngang trên cột sống, chếch từ trái sang phải và
hơi lên trên. Đoạn đầu của phình vị ngang phình to gọi là hang vị rồi
dần dần thu hẹp lại gọi là đường môn vị. Đường môn vị thông thẳng
với lỗ môn vị.
1.1.1.2. Kích thước
Chiều dài khoảng 25cm, chiều ngang 12cm [10], tương đương với chiều
dài TQ 25 cm [11].

4
1.1.1.3. Vị trí
Dạ dày nằm ở tầng trên của mạc treo đại tràng ngang. Phình vị to nằm
ngang dưới cơ hoành, thân vị ở mạng sườn trỏi, cũn phần ngang ở dưới mũi
ức, ở vùng thượng vị.

1.1.1.4. Liờn quan
* Liên quan của mặt trước
Dạ dày nằm nỳp sõu dưới vòm hoành, có hai phần liên quan: phần liên
quan với ngực và phần liên quan với bụng.
- Phần liên quan với ngực:
Về bề cao, dạ dày liên quan với xương sườn thứ V, VI, VII, VIII và IX. Về
bề ngang dạ dày liên quan với một khoang đi từ đường cạnh ức trái tới đường
nách trước trái. Dạ dày không liên quan trực tiếp với các xương sườn, vì ở
mặt sau xương sườn có cơ hoành, dạ dày liên quan với góc sườn hoành, trong
gúc cú phổi và màng phổi. Qua cơ hoành, mặt trước dạ dày còn liên quan với
đáy phổi với tim và màng tim, ở đó có khuyết tim [23].
- Liên quan với bụng.
Mặt trước dạ dày (phần ngang và 1/3 dưới của phần đứng) liên quan với
thành bụng, trên một khoang hình tam giác: tam giác Labờ. Giới hạn tam giác là:
+ Bờ trước của gan phải (ở bên phải).
+ Bờ dưới của lồng ngực (ở bên trái).
+ Đường ngang nối liền hai sụn sườn thứ IX trái và phải.
Thuỳ gan trái nằm úp lên dạ dày vùng này, khi phẫu tích cần có dụng cụ
nõng gan trái tạo khoảng rộng phẫu tích. Trong phẫu thuật nội soi quạt xòe
được sử dụng trong hầu hết quá trình giải phóng dạ dày, nhất là vùng bờ cong
nhỏ, tõm vị.

5
Dạ dày liên quan ở dưới với kết tràng. Có khi thấy kết tràng ngang phủ lên
phần trước dạ dày, nên khi mổ thấy ngay kết tràng ngang và phải kéo xuống
dưới mới thấy dạ dày.
* Liên quan của mặt sau
Mặt sau của phình vị lớn đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với
tim và màng tim. Phình vị to dính vào cơ hoành bởi dây chằng treo, vì thế
thăm dò phình vị to rất khó, chỉ kéo xuống được rất ít.

Mặt sau của thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và liên quan qua
hậu cung mạc nối với: thận trỏi, lỏch và tụy. Riêng với tụy dạ dày còn liên
quan ở cả phần ngang và môn vị.
Mặt sau của phần ngang nằm trên mạc treo kết tràng ngang và qua đó liên
quan với đầu tụy, gúc tá hỗng tràng và cỏc khúc ruột non.
* Liên quan của bờ cong nhỏ
Bờ cong nhỏ đi từ bờ phải của tâm vị đến mặt trên của môn vị. Bờ cong vị
bộ lừm sang phải và lên trên gồm có hai đoạn : đoạn đứng dọc và đoạn nằm
ngang. Giữa hai đoạn là khuyết góc.
Bờ cong vị bé bị gan che phủ ở phía trước, và liên quan ở phía sau với hậu
cung mạc nối, với động mạch chủ (ĐMC) bụng, động mạch thân tạng và đám
rối dương. Bờ cong nhỏ nối với gan bởi mạc nối nhỏ. Theo dọc bờ cong nhỏ
có vòng mạch bờ cong nhỏ đi sát vào bờ cong nhỏ của dạ dày.
* Liên quan của bờ cong lớn
Bờ cong lớn đi từ bờ trái của tâm vị xuống tận đên bờ dưới của môn vị, lồi
sang trái và được chia làm ba đoạn liên quan.
- Đoạn trên: Nằm ngang dưới cơ hoành, có mạc chằng treo dạ dày vào
cơ hoành.

6
- Đoạn giữa: đứng dọc, liên quan với lỏch, cú mạc nối vị tỳ bám vào.
Các thao tác tại dạ dày có thể làm vỡ lách, khó cầm mỏu ở những bệnh nhõn
già. Trong một số trường hợp có thể phải cắt lách [28].
- Đoạn dưới: có mạc nối lớn bám vào, liên quan với kết tràng ngang.
Theo dọc bờ cong lớn có vòng mạch bờ cong vị lớn và chuỗi bạch hạch. Vòng
mạch bờ cong lớn cách bờ cong vị khoảng 1,5 cm cú cỏc nhỏnh mạch ngắn
chạy vào dạ dày.
* Liên quan của tâm vị
Liờn quan ở mặt sau với ĐMC và ở trước với thuỳ gan trái.
Hai dây thần kinh phế vị đi theo TQ ở ngực xuống. Dõy trỏi thỡ phân

nhánh ở mặt trước của tâm vị. Dây phải ở mặt sau và chạy vào hạch bán
nguyệt của đám rối dương.
* Liên quan của môn vị
Liên quan ở mặt trước với thuỳ gan vuông và túi mật, mặt sau với hậu
cung mạc nối và qua hậu cung mạc nối liên quan với đầu tụy.
1.1.2. Cấu tạo của dạ dày
Thành dạ dày được cấu tạo bởi bốn lớp: thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm
mạc và niêm mạc.
1.1.3. Mạch máu của dạ dày
1.1.3.1. Động mạch
* Vòng mạch của bờ cong bé
Do hai động mạch tạo nên: động mạch vị trái hay vành vị và động mạch vị
phải hay môn vị.
* Vòng mạch bờ cong vị lớn
Do hai động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái tạo nên.

7
1.1.3.2. Tĩnh mạch
* Tĩnh mạch bờ cong bé
Tĩnh mạch bờ cong bé, đổ vào hai tĩnh mạch vị trái và phải rồi đổ vào tĩnh
mạch cửa. Tĩnh mạch vị trái, sau khi theo dọc động mạch cùng tên một quãng
thì chạy theo động mạch gan để đổ vào mặt sau tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch vị
phải (tĩnh mạch môn vị) đi theo động mạch cùng tên. Theo Collard cần phải
bảo quản tĩnh mạch môn vị khi mà tĩnh mạch này có khẩu kính lớn nhằm duy
trì sự dẫn lưu tĩnh mạch tốt [72].
* Tĩnh mạch của bờ cong vị lớn
Tĩnh mạch vị mạc nối trái đổ vào tĩnh mạch tỳ, tĩnh mạch vị mạc nối phải quặt
vòng từ phải sang trái để qua trước tụy đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
Sự dẫn lưu mỏu của ống dạ dày được tạo hình qua hai đường, một phần
qua tĩnh mạch môn vị và phần lớn qua tĩnh mạch vị mạc nối phải. Vì vậy việc

bảo tồn tĩnh mạch này là tuyệt đối.
Mặt khác, cần phải chú ý đến chất lượng của các mạch máu dạ dày. Vì vậy
thành dạ dày cần phải được thao tác nhẹ nhàng, tốt nhất là cầm nắm bằng tay
hơn sử dụng các kẹp phẫu thuật dễ gây sang chấn.
1.1.4. Bạch huyết của dạ dày
Bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mạng bạch huyết ở dưới thanh
mạc, trong lớp cơ, dưới niêm mạc và đổ vào các chuỗi bạch huyết chạy dọc
theo 3 nguồn mạch lớn của dạ dày.
Cuối cùng bạch huyết từ tất cả các chuỗi hạch trên đều tập trung vào các
hạch bạch huyết cạnh bụng [10].
Việc cắt bỏ bờ cong nhỏ trong tạo hình ống dạ dày có tác dụng lấy bỏ hệ thống
hạch vành vị, phần bờ cong nhỏ gần u có thể bị xâm lấn ung thư [17] [23].

8
1.1.5. Thần kinh dạ dày
Dạ dày được chi phối bởi hai hệ thống thần kinh: thần kinh giao cảm và
thần kinh phó giao cảm bao gồm thân X trước và thõn X sau.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC
QUẢN TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM.
1.2.1. Trên thế giới
Trên thế giới, phẫu thuật điều trị UTTQ đã có lịch sử hơn 100 năm. Việc
tiếp cận vào TQ chủ yếu theo 3 đường chớnh: đường qua khe hoành, đường
bụng - ngực trái hoặc phải, đường bụng - ngực phải - cổ trái.
1.2.1.1. Cắt thực quản qua đường ngực
* Năm 1913, Franz Torek là người đầu tiên cắt TQ qua đường ngực trái
nhưng không thay thế TQ, đầu trên TQ nối với dạ dày qua một đoạn ống cao
su đặt trước ngực [68].
* Năm 1933 Oshawa đã báo cáo kết quả 14 trường hợp cắt TQ qua đường
mổ ngực trái với miệng nối trong ngực, có 8 trường hợp thành công. Phương
pháp (PP) mổ này đã được nhiều PTV áp dụng. Đến năm 1945 Sweet đã hoàn

thiện kỹ thuật cho cả các khối u 1/3 giữa [trích dẫn theo Phạm Đức Huấn 17].
Phẫu thuật Sweet
+ Ưu điểm: Một đường mổ, thời gian phẫu thuật nhanh.
Phẫu tích TQ dưới quai ĐMC dễ.
+ Nhược điểm:
Khó khăn khi cắt nối trên quai ĐMC.
Vét hạch bụng ngực không triệt để.
Tỷ lệ tử vong do bục miệng nối cao.
+ Áp dụng: UTTQ 1/3 dưới, 1/3 giữa và cho những bệnh nhân già yếu.


9


Hình 1.1a: giải phóng TQ ngực, mở
cơ hoành giải phóng dạ dày

Hình 1.1b: cắt TQ và cực trên dạ
dày, làm miệng nối TQ – dạ dày
Hình 1.1: Phẫu thuật Sweet
* Năm 1946, I. Lewis trình bày PP cắt TQ bằng đường mổ ngực phải và
đường bụng qua hai lần mổ cách nhau 15 ngày. Sau đó Santy áp dụng đường
mổ này để cắt các khối u TQ 2/3 dưới trong cựng thỡ mổ và báo cáo kết quả
tại hội nghị ngoại khoa Pháp năm 1947 [trích dẫn theo Phạm Đức Huấn 17].
Phẫu thuật Lewis – Santy
+ Ưu điểm: Phẫu thuật triệt căn, quá trình phẫu tích đi suốt chiều dài
TQ vét hạch hai vùng (bụng và ngực).
+ Nhược điểm: Thời gian cho phẫu thuật dài hơn phẫu thuật Sweet, hậu
phẫu nặng nề, miệng nối trong lồng ngực khi rò rất nguy hiểm.
+ Áp dụng cho những ung thư 1/3 dưới, 1/3 giữa.

10

Hình 1.2a: giải phóng dạ dày, vét
hạch bụng

Hình 1.2b: mở ngực phải khoang liên
sườn 4; 5

Hình 1.2c: phẫu tích TQ qua đường
mở ngực

Hình 1.2d: làm miệng nối TQ – Dạ
dày trong ngực
Hình 1.2: Phẫu thuật I.Lewis
* Năm 1971, Akiyama mô tả kỹ thuật cắt TQ qua ba đường mổ ngực phải
- bụng - cổ trái. Thay thế TQ bằng dạ dày với miệng nối ở cổ [36].
+ Ưu điểm:
. Áp dụng được cho UTTQ mọi vị trí. Cắt TQ rộng, đảm bảo diện cắt
không còn tế bào ung thư, giảm tối thiểu nguy cơ tái phát miệng nối, nạo vét
hạch 3 vùng.

11
. Đường thay thế TQ sau xương ức không bị xâm lấn ung thư trong trường
hợp có tái phát tại chỗ, không chịu tác động của tia xạ khi xạ trị sau mổ.
. Miệng nối đặt trên cổ khi rũ ớt nguy hiểm và thường liền tốt bằng điều trị nội.
+ Nhược điểm:
. Thời gian cuộc mổ kéo dài, hậu phẫu nặng nề.
. Biến chứng miệng nối và biến chứng hô hấp (BCHH) cao.

Hình 1.3a: giải phóng TQ, vét hạch
trung thất

Hình 1.3b: giải phóng dạ dày, vét
hạch bụng

Hình 1.3c: tạo ống dạ dày

Hình 1.3d: làm miệng nối cổ
Hình 1.3: Phẫu thuật Akiyama
(Nguồn: bệnh viện Việt – Đức)

12
1.2.1.2. Cắt thực quản không mở ngực

Hình 1.4a: đường mổ bụng cổ trái

Hình 1.4b: bóc TQ bằng tay và
Tampon

Hình 1.4c: tạo ống dạ dày


Hình 1.4d: vị trí ống dạ dày ở trung
thất sau
Hình 1.4: Phẫu thuật Orringer
(Nguồn: Orringer MB: “Transhiatal Esophagectomy Without Thoracotomy”.
In: General Thoracic Surgery, 6
th

edit, 2001, Lippincott Williams & Wilkin,
vol 2, chapt. 132, 2008) [59] )


13
* Năm 1974, Orringer đã thực hiện thành công ca mổ cắt TQ không mở
ngực đầu tiên của mình dựa trên những kỹ thuật đã được các PTV mô tả trước
đõy. Đến năm 1998, ông đã mổ cắt TQ không mở ngực cho 1085 bệnh nhõn
trong đó có 800 bệnh nhõn UTTQ ở mọi vị trí [58].
- Chỉ định: cho những ung thư 1/3 dưới TQ, ung thư đoạn nối TQ - dạ
dày, cho các bệnh nhõn không có chỉ định mở ngực, bệnh nhõn già yếu.
- Ưu điểm: Phẫu thuật nhanh, hậu phẫu nhẹ nhàng.
- Nhược điểm: Không đạt được nguyên tắc nạo vét hạch trong ung thư
(không nạo vét hạch trung thất) [18], [28], [58].
1.2.1.3. Cắt thực quản bằng phẫu thuật nội soi
Với sự phát triển rất nhanh của phẫu thuật nội soi nói chung, trên thế giới
từ đầu thập kỷ 90, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong phẫu thuật TQ.
Giống như mổ mở phẫu thuật nội soi cũng dần từng bước phát triển, hoàn
thiện và cho thấy những ưu điểm [54], [55], [57], [63]. Các phẫu thuật phát
triển theo hai hướng chớnh là: cắt TQ qua nội soi lồng ngực và qua nội soi
trung thất.
1.2.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam phẫu thuật cắt và tạo hình thực quản (THTQ) đã được áp
dụng từ rất sớm. Năm 1959 Tôn Thất Tùng là người đầu tiên thay thế TQ
bằng đại tràng phải tại Bệnh viện Việt Đức [77]. Tại bệnh viện Bình Dân từ
năm 1968-1977 Phạm Biểu Tâm, Văn Tần, Lê Quang Nghĩa đã thay thế TQ
bằng đại tràng cho 38 trường hợp [trích dẫn theo Lê Quang Nghĩa 27].
Nguyễn Ngọc Thắng. Nguyễn Văn Thọ. Bùi Hoàng Tựng đó mổ cắt ung thư
thực quản (UTTQ) cho 17 trường hợp tại Quân Y viện 108 [32]. Đến năm
2008 đã có nhiều công trình nghiên cứu và cỏc bỏo cáo về phẫu thuật TQ [2],

[5], [7], [9], [13], [17], [21], [22], [23], [25], [27], [28]

14
Tuy vậy phẫu thuật TQ là một phẫu thuật lớn đòi hỏi những trang
thiết bị hiện đại, hệ thống gây mê hồi sức tốt, PTV có kinh nghiệm. Vì
vậy phẫu thuật này mới chỉ thực hiện ở một số trung tâm lớn tại Hà Nội
và Thành phố Hồ Chí Minh.
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THAY THẾ THỰC QUẢN
Song song với việc cắt các khối u TQ thì việc lựa chọn đoạn ống tiêu hoá
để thay thế TQ và lựa chọn vị trí đặt mảnh ghép đã được rất nhiều PTV
nghiên cứu, cho đến nay đã có nhiều thay đổi quan trọng.
1.3.1. Trên thế giới
- Thời kỳ đầu một số PTV sử dụng các ống nhõn tạo để thay thế TQ:
Franz Torek 1913 đã nối đầu trên TQ với dạ dày qua một đoạn ống cao su đặt
trước ngực [68].
- Mảnh da cũng được Bircher sử dụng năm 1894 [trích dẫn theo Lê
Quang Nghĩa 27]. Sau đó được nhiều PTV Pháp cải tiến sử dụng, đặc biệt
trong THTQ cho những bệnh nhõn UTTQ vùng hạ họng [74]. Vị trí lựa chọn
mảnh da có thể là mảnh ghép da cơ ngực lớn hoặc mảnh ghép da cơ lưng
rộng. Khi sử dụng mảnh da cơ ngực lớn thì cuống mạch nuụi chớnh là cuống
mạch của cơ ngực lớn, cùng hai cuống mạch phụ là nhánh mỏm cùng vai và
nhánh ngực của động mạch vú ngoài. Kỹ thuật này được mổ tả bởi
BAKMJIAN năm 1965, sau đó phát triển rộng khắp bởi SOUSSALINE.
Mảnh ghép da cơ lưng rộng với cuống mạch nuội là động mạch quay và tĩnh
mạch đầu được mô tả bởi Yang vào năm 1979.
- Hỗng tràng được dùng từ đầu thế kỷ XX bởi Roux (Áo) và Yudin [73].
Ưu điểm của hỗng tràng là có nhu động ruột và tiết dịch tạo thuận lợi cho
sự lưu thông viên thức ăn. Tuy nhiên việc sử dụng hỗng tràng có nhiều
nhược điểm:

15
+ Khó tỡm được quai ruột dài có đủ cung mạch nuôi, vì vậy
thường phải thực hiện phẫu thuật vi phẫu nối cuống mạch nuôi với các mạch
mỏu ở cổ rất khó khăn, phức tạp.
+ Niêm mạc ruột non có sức bền kém với dịch dạ dày.
- Đại tràng được dùng thay thế TQ nhiều nhất trong khoảng thời gian từ
đầu thế kỷ XX đến trước năm 1975 [27]. Đoạn đại tràng được sử dụng có thể
là đại tràng phải, đại tràng ngang, đại tràng trái hay đại tràng phải kèm theo
một đoạn hồi tràng, đặt thuận chiều hay ngược chiều nhu động [13], [14],
[17], [21], [27], [69].
Đại tràng có ưu điểm:
+ Đoạn đại tràng thường dài có thể đưa được lên tận sụn nhẫn thay thế
TQ, nhất là trong những trường hợp UTTQ đoạn cổ, sẹo hẹp TQ do bỏng.
+ Niêm mạc của đại tràng bền với tác dụng của dịch dạ dày, vì
vậy chức năng lõu dài tốt, ít khi bị loét miệng nối [9], [17].
Tuy nhiên, kỹ thuật tạo hình bằng đại tràng phức tạp vì mạng mạch nuôi
dưỡng đoạn đại tràng thường không tốt nên dễ bị hoại tử đầu xa đoạn nối.
Ngoài ra thời gian tạo hình lõu hơn vì phải làm 3 miệng nối do vậy có nhiều
nguy cơ. Nếu dùng đại tràng phải hoặc đại tràng giữa thì cuống mạch nuôi
của đoạn ghép được chọn thường là động mạch đại tràng giữa, chọn đại tràng
trái thì cuống mạch nuôi được chọn là động mạch đại tràng trái. Ngày nay, đại
tràng ít được sử dụng, chỉ dùng trong những trường hợp không sử dụng được
dạ dày (tiền sử cắt dạ dày, bệnh lý dạ dày, tổn thương cuống mạch nuôi dạ
dày trong mổ, dạ dày ngắn không đáp ứng được chiều dài cần thiết ).
- Từ năm 1920, Kirschner đã dùng dạ dày để thay thế TQ [trích dẫn theo
Lê Quang Nghĩa 27]. Tiếp sau đó, có rất nhiều PTV sử dụng, đặc biệt là từ
sau năm 1971 với các báo cáo của Akiyama.

16
Có thể sử dụng dạ dày toàn bộ, ống dạ dày thuận chiều nhu động với

cuống mạch nuôi là cuống mạch vị mạc nối phải và môn vị [8], [14], [34],
[40], hoặc dùng dạ dày ngược chiều nhu động với cuống mạch nuôi là động
mạch vị trái [48]. Tuy nhiên dùng dạ dày ngược chiều nhu động có nhiều
nhược điểm (xoắn vặn mạch, cuống mạch nuôi ít, không nạo vét được nhúm
hạch bờ cong nhỏ, hạch cạnh tõm vị ) nên rất ít được sử dụng.
Ưu điểm của việc sử dụng dạ dày là mạch máu nuôi dưỡng tốt, chỉ phải
thực hiện một miệng nối, cấu trúc mô học của dạ dày gần giống TQ, dạ dày
sạch hơn đại tràng do đó giảm nguy cơ nhiễm trùng, việc nối dạ dày với TQ
tôn trọng sinh lý bình thường hơn.
1.3.2. Tại Việt Nam
Ở một số trung tõm phẫu thuật TQ trong Tp. Hồ Chí Minh (bệnh viện
Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dõn) và Hà Nội (bệnh viện Việt-Đức, bệnh viên
108, bệnh viện Bạch Mai), việc lựa chọn đoạn ống tiêu hoá để THTQ cũng đã
có nhiều thay đổi.
1.3.2.1. Tạo hình thực quản bằng đại tràng
Năm 1959, Tôn Thất Tùng là người đầu tiên sử dụng đại tràng phải để
THTQ [77]. Tiếp đó có công trình của Nguyễn Trinh Cơ, tại Hà Nội năm
1965 [trích dẫn theo Lê Quang Nghĩa 27].
Năm 1981, theo một tổng kết của Phạm Biểu Tõm, Văn Tần, Lê Quang
Nghĩa có 38 bệnh nhõn được THTQ bằng đại tràng ngang ngược chiều nhu
động trong thời gian 1965 - 1977 [trích dẫn theo Lê Quang Nghĩa 27].
Từ năm 1983-1992, Đỗ Đức Võn, Phạm Đức Huấn đã mổ THTQ bằng
đại tràng cho 17 bệnh nhõn, 1 bằng hồi-đại tràng phải, 1 bằng dạ dày [34].

17
1.3.2.2. Tạo hình thực quản bằng dạ dày
Từ năm 01/1994 – 12/2000, Phạm Đức Huấn đã mổ 84 bệnh nhõn UTTQ
trong đó có 83 trường hợp được THTQ bằng ống dạ dày thuận chiều nhu
động, 1 trường hợp bằng quai hỗng tràng dài có cuống mạch nuôi [17]. Cũng
trong khoảng thời gian này trong một báo cáo khác tác giả đã THTQ cho 48

bệnh nhõn bằng ống dạ dày thuận chiều nhu động [13].
Trong thời gian từ 1991 – 2000, tại bệnh viện Bình Dõn, Lê Quang Nghĩa
đã THTQ cho 29 bệnh nhõn và dùng ống dạ dày [28].
Năm 1999 Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Võn đã tổng kết so sánh kết quả
THTQ bằng đại tràng và dạ dày cho 54 bệnh nhõn, trong đó có 26 bệnh nhõn
được THTQ bằng đại tràng và 28 bệnh nhõn được THTQ bằng dạ dày [14].
So sánh hai nhúm tác giả đưa ra kết luận: “THTQ bằng dạ dày có tỷ lệ rò
miệng nối ít hơn và kết quả chức năng của TQ tốt hơn THTQ bằng đại tràng”.
Nhìn chung sự lựa chọn đoạn ống tiêu hóa để THTQ đã thay đổi theo xu
thế từ phổ biến sử dụng đại tràng sang sử dụng dạ dày. Trong thời gian gần
đõy, việc sử dụng ống dạ dày thuận chiều nhu động với cuống mạch nuôi là
cuống mạch vị mạch nối phải và môn vị theo kỹ thuật của Akiyama được áp
dụng nhiều nhất.
Ống dạ dày có ưu điểm:
+ Động mạch môn vị và động mạch vị mạc nối phải đủ lớn để đảm bảo
cung cấp mỏu cho toàn bộ dạ dày, và với ống dạ dày đã được cắt bớt bờ cong
nhỏ thì lượng mỏu tập trung cho phần dạ dày cũn lại tăng thêm đáng kể [72].
+ Ống dạ dày được tạo có chiều dài tương đối lớn (trung bình 32 cm
[9]) đủ đảm bảo để kéo lên cổ qua trung thất sau mà không sợ bị căng. Với

18
những yếu tố trên miệng nối TQ - dạ dày được nuôi dưỡng rất tốt, giảm tối
thiểu biến chứng bục miệng nối sau này.
+ Ống dạ dày ít có nguy cơ gión cấp hơn dạ dày toàn bộ, một trong
những nguyên nhõn gõy hạn chế hô hấp sau mổ.
+ Lấy bỏ hệ thống hạch vành vị, phần bờ cong nhỏ gần u có thể bị xõm
lấn ung thư [17].
Nhược điểm chính của dạ dày là có thể viêm do trào ngược dịch axit hoặc dịch
mật, tỷ lệ hẹp miệng nối cao hơn, chức năng lõu dài không tốt bằng đại tràng.
* Về vị trí đặt đoạn ghép thay thế thực quản: Có 3 đường thường được

sử dụng:
- Đường trung thất sau được lựa chọn nhiều nhất, vì có ưu điểm là đi trực
tiếp, ngắn nhất, đoạn ống tiêu hoá đưa lên tạo hình ít nguy cơ bị chốn ép.
Đường này được tạo ra ngay trong quá trình phẫu tích TQ ra khỏi vị trí của
nó. Nhược điểm là đoạn tạo hình có thể bị xõm lấn ung thư và nếu xạ trị sau
mổ thì nằm trong trường chiếu của tia.
- Đường sau xương ức thường được sử dụng trong trường hợp nối tắt TQ
(không cắt bỏ TQ), hoặc những trường hợp nghi ngại về khả năng lấy hết tổ
chức ung thư [12], [17]. Ưu điểm là bảo vệ được đoạn ghép khỏi nguy cơ tái
phát ung thư, tạng ghép không nằm trong vùng chiếu tia khi xạ trị. Nhược
điểm là dài hơn đường trung thất sau, tạng ghép dễ bị đè ép khi đưa qua chỗ
giáp ranh giữa ngực và cổ. Ngoài ra nó cũn đè ép vào tim và các tạng trong
trung thất, phớa bụng trong những trường hợp gan trái to chốn ép gõy cản trở
lưu thông mỏu của tạng thay thế.

19
- Đường trước xương ức, dưới da cũng được sử dụng với ưu điểm: ít
nhiễm trùng, không đè ép các thành phần trong trung thất, ít chảy mỏu trong
quá trình bóc tách và nếu có thì việc sử lý đơn giản hơn. Tuy nhiên đõy là con
đường dài nhất, nông nhất không được bảo vệ bởi các lực tác động từ ngoài.
Và vì vấn đề thẩm mỹ nên ngày nay con đường này chỉ được sử dụng khi
không thể dùng đường trung thất sau và đường sau xương ức.
1.4. NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG PHẪU
THUẬT CẮT VÀ TẠO HÌNH THỰC QUẢN TRấN THẾ GIỚI VÀ TẠI
VIỆT NAM
Cũng như các phẫu thuật khác, phẫu thuật nội soi trong cắt và THTQ
được coi là phẫu thuật ít xõm hại. Tuy nhiên, đõy vẫn là một phẫu thuật phức
tạp với nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật, vì vậy mới chỉ thực hiện ở những
trung tõm phẫu thuật lớn.
1.4.1. Trên thế giới

* Trong phẫu thuật cắt thực quản
Năm 1991, Buess và cộng sự nghiên cứu kỹ thuật cắt TQ nội soi với tỷ lệ
tử vong 5,9% [trích dẫn theo Hoàng Vĩnh Chúc 2].
Năm 1993, Collard phẫu tích TQ bằng nội soi ngực kết hợp với mở bụng
để giải phóng dạ dày [41].
Năm 1995, DePaula thông báo 12 ca cắt TQ nội soi qua khe hoành với thời
gian mổ trung bình 256 phút, thời gian nằm viện trung bình 7,6 ngày [44].
Với sự phát triển của các ngành khoa học khác, đặc biệt là vật lý học đã
có rất nhiều sáng chế, cải tiến về dụng cụ và kính quang học, giúp đẩy nhanh
sự ra đời của các PP mổ với can thiệp tối thiểu trong phẫu thuật cắt và THTQ.

20
Năm 1996, Luketich thực hiện ca cắt TQ đầu tiên hoàn toàn bằng mổ nội
soi qua đường bụng và ngực. Thông báo về những kết quả ban đầu của ông
vào năm 1998. Đến năm 2003 số liệu của tác giả này đã là 222 trường hợp với
tỷ lệ tử vong 1,4% và rò miệng nối là 11,7% [53], [54].
Từ tháng 2/1997 đến tháng 3/2005, C. Palanivelu đã phẫu thuật cắt TQ
qua nội soi ngực kết hợp với nội soi bụng cho 32 bệnh nhân UTTQ, phẫu
thuật bước đầu cho thấy những kết quả rất tốt so với những phẫu thuật mổ mở
kinh điển [62].
Trong một báo cáo so sánh giữa cắt TQ nội soi với các PP mổ khác Nguyen và
cộng sự nhận thấy: tỷ lệ biến chứng thấp hơn đặc biệt là BCHH, thời gian nằm viện
ngắn hơn và thời gian mổ thì gần tương đương với các PP mổ mở [57].
Hiện nay trên thế giới đã bắt đầu áp dụng Robot với hệ thống điều khiển
từ xa, nhằm hạn chế những nhược điểm của phẫu thuật TQ nội soi như: độ dài
dụng cụ hạn chế, các thao tác bị hạn chế trong không gian hẹp. Đây là một
hướng phát triển nhiều triển vọng trong tương lai.
* Trong tạo hình thực quản
Phẫu thuật nội soi trong THTQ còn ít được áp dụng. Hiện nay các nghiên
cứu chủ yếu áp dụng phẫu thuật nội soi để giải phóng dạ dày THTQ, một số ít

báo cáo áp dụng nội soi hỗ trợ trong THTQ bằng đại tràng.
- THTQ bằng đại tràng áp dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng với sự hỗ trợ
bằng tay, được Torng-Sen Lin mô tả năm 2002 [69]. Phẫu thuật sử dụng 2
Trocart và một đường mở bụng 7cm.

21
Kỹ thuật
+ Vị trí Trocarts
. Vị trí Trocart 1: tại giao điểm
của đường giữa đũn trỏi và đường
vuông góc dưới rốn 5cm.
. Vị trí Trocart 2: đối xứng với vị
trí Trocart 1 qua đường trắng giữa.
. Vị trí đưa tay vào: đường mở 7cm
tại đường trắng giữa phía trên rốn 3cm.



Hình 1.5: vị trí Trocarts

+ Giải phóng đại tràng ngang qua nội soi với sự hỗ trợ bằng tay.
+ Đưa đoạn đại tràng ngang ra ngoài, cắt rời đoạn đại tràng ngang tại vị
trí gúc lách và góc gan, thắt cuống mạch đại tràng giữa, bảo tồn cuống mạch
nuôi cho đoạn đại tràng là động mạch mạc treo tràng trái.
+ Thực hiện miệng nối đại tràng trái và đại tràng phải ngoài ổ bụng.
+ Tạo đường hầm sau xương ức, đưa đoạn đại tràng lên cổ.
+ Mở cổ làm miệng nối cổ.
+ Làm miệng nối đầu dưới đoạn đại tràng tạo hình vào mặt trước dạ dày,
thực hiện qua đường mở bụng ban đầu.
- THTQ bằng dạ dày qua nội soi theo kỹ thuật của Luketich [53], [54]

+ Vị trí các Trocart:

22
Trocart 1: 10mm đặt tại vị trí 1/3 dưới và 2/3
trên đoạn nối từ rốn tới mũi ức.
Trocart 2: 5mm dưới bờ sườn trái đường giữa đòn
Trocart 3: 5mm đặt giữa Trocar 1 và Trocar 2
Trocart 4: 5mm dưới bờ sườn phải đường trắng bên
Trocart 5: 5mm dưới bờ sườn trái đường nách trước

Hình 1.6: vị trí Trocarts
( Nguồn: Luketich
[54])
Kỹ thuật
+ Giải phóng dạ dày: Giải phóng bờ cong lớn; Giải phóng bờ cong nhỏ,
cắt bó mạch vị trỏi; Vột hạch tầng trên ổ bụng; Mở rộng lỗ hoành.
+ Tạo ống dạ dày: Sử dụng
Stapler nội soi, nhát cắt đầu tiên
đặt tại vị trí bờ cong nhỏ cách
môn vị 4cm, đường cắt hướng
về phía đáy vị và đi song song
với bờ cong lớn (không cắt,
hoặc cắt đứt hoàn toàn phình vị)
tùy theo vị trí làm miệng nối
TQ dạ dày trong lồng ngực hay
trên cổ.

Hình 1.7. đường cắt tạo ống dạ dày
Nguồn: Luketich [54]

23
+ THMV qua nội soi:
dựng kộo rạch đường dọc môn
vị cắt hết lớp cơ và niêm mạc,
đóng ngang đường rạch bằng
các mũi rời chỉ.


Hình 1.8: THMV qua nội soi
Nguồn: Luketich [54]
+ Mở thông hỗng tràng qua nội soi: Sử dụng catheter chọc qua thành
bụng, qua thành ruột non tại vị trớ cỏch gúc Treitz 25cm. Cố định ống mở
thông hỗng tràng, khõu đính quai hỗng tràng vào thành bụng.
+ Mở cổ: cắt đôi TQ cổ, luồn một ống túi linon bọc TQ tới phần trên
ống dạ dày. Kéo toàn bộ TQ cùng ống dạ dày lên cổ ra ngoài, quá trình kéo
được kiểm soát chặt chẽ và đẩy hỗ trợ qua nội soi bụng. Cắt rời hoàn toàn
bệnh phẩm và ống dạ dày. Thực hiện miệng nối cổ.
Trong trường hợp miệng nối thực hiện trong lồng ngực

24
Trong quá trình tạo ống dạ dày
nhát cắt cuối cùng cắt đứt rời
hoàn toàn phình vị dạ dày. Cắt đôi
TQ ngực bằng Stapler.


Hình 1.9: tạo ống dạ dày qua nội soi

Đưa đầu trên của máy nối
tròn (circular stapler) qua lỗ trocar

12 vào trong lòng TQ. Khâu chỉ
2/0 vòng quanh diện cắt TQ, buộc
chặt cố định đầu trên máy nối.


Hình 1.10: làm miệng nối DD – TQ
qua nội soi
Nguồn: Dapri G [42]
Đầu dưới máy nối đưa xuyên qua mặt trước thành ống dạ dày vào trong
lòng hướng về phía đỉnh của ống. Thực hiện miệng nối, đóng lại chỗ mở
thành ống và diện cắt bằng các mũi chỉ rời. Bệnh phẩm được bọc trong túi
linon và lấy ra ngoài ổ bụng.

25
1.4.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi cũng đã được áp dụng trong phẫu thuật TQ
từ những năm 1990. Cho tới những năm đầu của thế kỷ XXI phẫu thuật nội soi
trong cắt TQ đó có những bước phát triển mạnh mẽ. Chủ yếu áp dụng nội soi
ngực phải để giải phóng TQ và nạo vét hạch trung thất. Có hai kỹ thuật chính khác
nhau về tư thế bệnh nhân, số lượng, vị trí trocarts. Nhóm PTV Hà Nội thường sử
dụng tư thế nằm sấp [19], [20], tư thế bệnh nhân nằm nghiêng trái 90° thường
được các PTV Thành phố Hồ Chí Minh áp dụng [2], [7], [8].
Năm 2004, Nguyễn Minh Hải và cộng sự thông báo 6 ca đầu tiên thực
hiện phẫu thuật nội soi qua đường ngực phải cho 5 bệnh nhân UTTQ và 1
bệnh nhân bị hẹp TQ do bỏng axit. Tác giả đã sử dụng tư thế nằm nghiêng trái
90°, 4 trocart với kết quả: thời gian mổ 360 phút, tử vong không, nằm hồi sức
24h, biến chứng 2 ca được điều trị nội khoa ổn định [7].
Từ 9/2004 tới tháng 8/2006, tại khoa phẫu thuật tiờu hoỏ bệnh viện Việt
Đức Phạm Đức Huấn và cộng sự đã áp dụng phẫu thuật nội soi ngực phải với
tư thế nằm sấp, nghiờng trỏi khoảng 30° cho 48 bệnh nhân UTTQ. Kết quả

thu được rất khả quan: khụng có tử vong và tai biến trong mổ, thời gian mổ
trung bình của thì ngực là 135 phút, bệnh nhân nằm khoa hồi sức tích cực 1
ngày, chỉ có 1 trường hợp bị tràn dưỡng chấp và rò miệng nối cổ điều trị nội
ổn định [19].
Cũng trong năm 2006, Nguyễn Minh Hải đã báo cáo 30 trường hợp áp
dụng phẫu thuật nội soi (25 trường hợp ung thư, 5 trường hợp hẹp TQ do bỏng).
Có 27 ca thành công, 15 ca đầu thực hiện nội soi qua đường ngực phải để búc tỏch