Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh Viện Việt Đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là một bệnh rất thường gặp, nó chỉ đứng sau ung thư
dạ dày trong các ung thư đường tiêu hóa. Có rất nhiều cuộc nghiên cứu trên
thế giới về ung thư trực tràng cho thấy nghiên cứu ung thư trực tràng không
những là vấn đề được chú ý tại Việt Nam mà nó còn là vấn đề được quan tâm
trên toàn thế giới. Tại Pháp mỗi năm có khoảng 26000 ca ung thư trực tràng
mới mắc [85]. Tại Anh ung thư trực tràng đứng thứ 2 về tỷ lệ tử vong do ung
thư với khoảng 19000 ca tử vong mỗi năm. Tại Mỹ ung thư đại trực tràng
cũng đứng thứ ba với khoảng 150000 ca mới mắc và 61000 ca tử vong [45],
[48], [54].
Ở Việt Nam những nghiên cứu tại các trung tâm y tế lớn của cả nước
cũng chứng tỏ điều này. Theo nghiên cứu tại viện Việt Đức của Nguyễn Phúc
Cương và cộng sự thì tỷ lệ ung thư trực tràng là 31%. Tại trung tâm ung bướu
thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 14,8% trong tổng số
các loại ung thư. Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 8 năm từ năm 1986 đến năm
1993 tổng số ung thư trực tràng chiếm 44,7% trong tổng số các ung thư tiêu
hóa [3], [11], [14].
Phương pháp điều trị ung thư trực tràng quan trọng nhất và chủ yếu
nhất hiện nay vẫn là điều trị bằng phẫu thuật. Tuy nhiên kỹ thuật trong phẫu
thuật đã phát triển không ngừng. Heald đã mô tả kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo
trực tràng vào năm 1982, việc cắt bỏ toàn bộ màng treo trực tràng cùng với
khối u đã làm tăng tỷ lệ sống sau 5 năm và làm giảm tỷ lệ tái phát sau mổ. Vì
thế phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới [57], [62].
Đến năm 1992 phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được áp dụng vào điều trị ung thư
trực tràng.
Ưu điểm nổi trội của phẫu thuật nội soi như ít đau, tính thẩm mỹ cao,
phục hồi sức khỏe sau mổ nhanh, thời gian nằm viện ngắn. Bên cạnh đó là sự

2

cải tiến của các dụng cụ mổ nội soi, dụng cụ khâu nối máy (CDH, PCEEA) và
máy khâu cắt nội soi (Endo GIA) đã làm cho phẫu thuật nội soi trở nên thuận
lợi và dễ dàng hơn. Điều này đã góp phần giúp cho phương pháp phẫu thuật
nội soi trong cắt trực tràng được áp dụng ngày càng rộng rãi trên toàn thế giới
và cả ở Việt Nam.
Mặc dù có nhiều ưu điểm nhưng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực
tràng vẫn còn nhiều vấn đề cần phải thảo luận như mổ nội soi có cắt được ung
thư trực tràng rộng rãi như mổ mở hay không, có nạo vét được hạch như mổ
mở hay không, các nguyên tắc về điều trị ung thư có được đảm bảo như trong
mổ mở hay không?
Đứng trước những vấn đề về khoa học và thực tiễn trong điều trị ung
thư trực tràng tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị ung
thư trực tràng tại Bệnh Viện Việt Đức” nhằm 2 mục tiêu:
1. Ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng trong phẫu thuật ung thư
trực tràng.
2. Đánh giá kết quả sớm sau mổ.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu
Trực tràng là đoạn cuối ống tiêu hóa, tiếp theo đại tràng xích ma, đi từ đốt
cùng 3 đến lỗ hậu môn, gồm 2 phần: phần trên là bóng trực tràng, phần dưới hẹp
dài 2-3cm nằm ở tầng sinh môn gọi là ống hậu môn [24], [83].

1.1.1. Hình thể
1.1.1.1. Hình thể ngoài

Hình 1.1. Mặt cắt dọc qua giữa khung chậu.
1. Chỗ nối đại tràng xích ma và trực tràng; 2. chỗ nối trực tràng và ống hậu môn.
3. Đường giới hạn giữa tràng tràng cao và trực tràng thấp

Trực tràng chạy từ trên xuống dưới, lúc đầu trực tràng uốn sát chiều
cong của xương cùng cụt, cong lõm ra trước tới đỉnh xương cùng. Trực tràng
chậu hông phình ra tạo thành bóng trực tràng dài 10-12cm, đường kính thay
đổi tùy theo từng người. Trực tràng nằm ở chậu hông bé sau đó thì gập ra sau


4

tạo thành ống hậu môn dài khoảng 2–3cm. Hai phần này tạo ra một góc đỉnh
ở phía trước cách xương cùng khoảng 3 cm, điểm gập ngang chỗ bám của cơ
nâng hậu môn.
1.1.1.2. Hình thể trong
- Bóng trực tràng: Cột Morgani là lớp niêm mạc lồi nên cao khoảng
1cm, rộng ở dưới, nhọn ở trên. Thường có 6-8 cột, van Morgani là nếp niêm
mạc nối các chân cột với nhau, tạo thành túi giống van tổ chim. Niêm mạc
bóng trực tràng nhẵn, hồng, có 3 van: cụt, cùng dưới và cùng trên, tương
đương với các điểm cách rìa hậu môn là 7, 11, 15cm.
- Ống hậu môn: dài khoảng 2-3cm, nhẵn, đỏ tím vì có nhiều tĩnh mạch.
Ống hậu môn không có lông và tuyến [10], [24].
1.1.2. Liên quan
Bóng trực tràng được phúc mạc phủ một phần trên, ở mặt trước và hai
bên. Phúc mạc phủ mặt trước xuống thấp hơn so với hai bên, sau đó quặt lên
phủ bàng quang (ở nam) hoặc tử cung (ở nữ) tạo thành túi cùng Douglas.

Phúc mạc phủ hai bên quặt lên phủ thành bên chậu hông tạo thành túi cùng
hai bên.
1.1.2.1. Liên quan mặt trước:
- Phần có phúc mạc: qua túi cùng Douglas liên quan với mặt sau bàng
quang và các túi tinh ở nam, tử cung và túi cùng âm đạo ở nữ.
- Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang và ống
dẫn tinh, tiền liệt tuyến (ở nam), liên quan đến thành sau âm đạo (ở nữ). Trực
tràng và thành sau âm đạo dính với nhau tạo thành một vách gọi là cân trực
tràng âm đạo.
1.1.2.2. Liên quan mặt sau
Liên quan xương cùng cụt và các thành phần trước xương cùng đặc biệt
là đám rối tĩnh mạch trước xương cùng.


5

1.1.2.3. Liên quan mặt bên:
- Hai bên là hai cánh trực tràng, ở đó có động mạch trực tràng giữa.
- Ống hậu môn: suốt chiều dài ống hậu môn có cơ bao bọc xung quanh
trên là cơ nâng hậu môn, dưới là cơ thắt vân hậu môn.
- Mặt trước liên quan đến nút thớ trung tâm của đáy chậu. Qua nút thớ
liên quan tới niệu đạo sau ở nam và thành sau âm đạo nữ.
- Mặt sau liên quan với đường cùng cụt hậu môn.
- Mặt bên liên quan đến hố ngồi trực tràng có tổ chức mỡ, động mạch
trực tràng dưới và thần kinh [10].
1.1.3. Mạc treo trực tràng.

Hình 1.2. Mặt cắt ngang qua khung chậu nam
1. Cân Denonvilliers. 2. Lá thành. 3. Bàng quang. 4. Túi tinh. 5. Động mạch
trực tràng giữa. 6. Thần kinh hạ vị dưới. 7. Trực tràng. 8. Nhánh thần kinh đi

vào trực tràng. 9. Mạc treo trực tràng. 10. Lá tạng

Trước đây mạc treo trực tràng không được mô tả trong giải phẫu kinh
điển. Mạc treo trực tràng là một khái niệm được mô tả trong y văn từ năm
1982, là mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu. Nó


6

phát triển ¾ đường kính trực tràng dưới phúc mạc, phía sau và hai bên. Lớp
này dầy khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trực
tràng. Mạc treo trực tràng được bao bọc bởi lá tạng của thành chậu hông hay
còn gọi là màng trực tràng, lớp màng này khá mỏng. Lá thành của chậu hông
phủ phía trước xương cùng, giữa hai lá này là 1 khoảng xơ sợi không chứa
mạch máu. Đây là lớp để phẫu tích. Thành bên của mạc treo trực tràng bám
vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trực tràng [83], [87].
1.1.4. Động mạch và tĩnh mạch của trực tràng
Sự phân bố mạch máu của trực tràng rất phong phú, gồm ba bó mạch
trực tràng trên, giữa và dưới nối tiếp nhau.

Hình 1.3. Nhìn từ phía sau
1. Động mạch chủ bụng. 2. Tĩnh mạch chủ dưới. 3. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. 4.
Động mạch mạc treo tràng dưới. 5. Đại tràng xích ma. 6. Động mạch chậu trong. 7. Động
mạch chậu ngoài. 8. Động mạch trực tràng giữa. 9. Động mạch trực tràng dưới


7

1.1.4.1. Động mạch trực tràng
-

Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới

ngang mức đốt sống thắt lưng 3. Đây là động mạch cấp máu chủ yếu cho trực
tràng.
-

Động mạch trực tràng giữa tách từ động mạch chậu trong hoặc một

nhánh đi của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng, là động mạch ít quan
trọng nhất.
-

Động mạch trực tràng dưới tách từ động mạch thẹn trong (nhánh của

động mạch chậu trong, phân nhánh cho ống hậu môn) [24].
1.1.4.2. Tĩnh mạch trực tràng.
Tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt,
hợp thành đám rối ở trong thành trực tràng rồi đổ về ba tĩnh mạch trực tràng
đi theo động mạch:
-

Tĩ

nh mạch trực tràng trên dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới để đổ về
tĩnh mạch cửa.
-

Tĩ

nh mạch trực tràng giữa đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ dưới.
-

Tĩ

nh mạch trực tràng dưới cũng đổ về hệ thống tĩnh mạch chủ dưới.
1.1.4.3. Hệ thống bạch huyết trực tràng
Hệ thống bạch huyết trực tràng được chia làm 3 nhóm đi theo cuống
mạch trực tràng từ dưới lên trên và ngang sang hai bên.


8

N

-

hóm trên: nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dưới niêm mạc về hạch
trực tràng trên nằm ở dưới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên (ung thư
trực tràng thường di căn tới nơi này nên nơi này còn được gọi là rốn trực
tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cunéo rồi tới hạch Moyniham là nguyên ủy
của động mạch trực tràng trái giữa.
N

-

hóm giữa: nhận bạch huyết từ dưới niêm mạc ống hậu môn, một phần đổ về
các hạch nằm quanh động mạch hạ vị, phần lớn đổ về nhóm trên.
N

hóm dưới: gồm hai vùng:

 Vùng chậu hông nhận bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng
đổ vào các hạch nằm dọc các hạch cùng bên.
 Vùng đáy chậu đổ vào các hạch bẹn nông ở tam giác Scarpa [24],
[83].


9

1.1.5. Thần kinh của trực tràng.

Hình 1.4. Sự phân bố thần kinh của trực tràng
1. Thần kinh hạ vị trên. 2. Đám rối thần kinh trước xương cùng. 3. Thần
kinh hạ vị dưới. 4. Đám rối thần kinh hạ vị dưới

Trực tràng gồm bóng trực tràng thuộc ống tiêu hóa và ống hậu môn
thuộc đáy chậu nên được chi phối bởi đám rối thần kinh thực vật và thần kinh
sống thuộc hệ động vật.
-

T

hần kinh giao cảm:
Thần kinh giao cảm hay còn gọi là thần kinh hạ vị. Thần kinh hạ vị là
thân chung chi phối cho trực tràng bàng quang và cơ quan sinh dục. Trong
phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn thần kinh chậu có thể giảm thiểu di chứng về
tiết niệu và chức năng sinh dục.

10

Từ rễ thần kinh thắt lưng L1, L2 và L3 tạo thành thần kinh hạ vị trên, đi xuống
dưới và chia làm hai thân. Thân bên trái đi trước động mạch chủ gần động mạch mạc
treo tràng dưới, thân bên phải nằm giữa hai động mạch và tĩnh mạch chủ đi xuống
dưới rồi tham gia tạo thành đám rối thần kinh trước xương cùng. Đám rối thần kinh
trước xương cùng ở trên ụ nhô chia làm hai thân thần kinh hạ vị dưới (hay thần kinh
chậu hông). Hai dây này đi sang hai bên, chạy song song ở phía trong niệu quản cách
niệu quản 1-2 cm, đi sau mạc toldt rồi đi sau lá trước xương cùng, kéo dài tới phía
sau trên của mạc treo trực tràng rồi chia các nhánh đi vào thành trực tràng.
T

-

hần kinh phó giao cảm: bắt nguồn từ các nhánh của cùng II, cùng III và cùng
IV chi phối sự cương ở nam và nữ.
T

-

hần kinh sống: là dây thần kinh tách ra từ dây cùng III và cùng IV, chui qua
khuyết mẻ hông lớn ra mông rồi vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ.
Thần kinh này chi phối vận động của cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da
xung quanh hậu môn [83].
1.1.6. Cấu tạo của trực tràng
Gồm 4 lớp: bao thớ thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm và niêm mạc:
1.1.6.1. Bao thớ thanh mạc
Là một tổ chức liên kết dưới phúc mạc nằm trong tiểu khung. Bao thớ
gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốn phía trực tràng và được
tạo nên phía trước là cân tiền liệt phúc mạc, ở hai bên là mảnh cùng mu tạo

thành cái võng mà trực tràng, ở phía sau là mảnh sau của trực tràng. Ở phía
dưới bao cơ được tạo bởi cơ nâng hậu môn.
1.1.6.2. Lớp cơ dọc
Không tạo thành dải cơ dọc như đại tràng mà lan tỏa ra thành các dải
nhỏ phân bố đều đặn trên trực tràng. Lớp cơ dọc tận hết bằng ba loại thớ, thớ


11

ngoài cùng dính vào cân chậu sâu, thớ giữa tết chặt với các thớ của cơ nâng
hậu môn, thớ trong thì đi ở phía trong hoặc xuyên qua cơ thắt vân hậu môn để
tận hết ở da vùng hậu môn.
Lớp cơ dọc còn được tăng cường bởi cơ cụt trực tràng và cơ trực tràng
niệu đạo ở nam hay cơ trực tràng âm đạo ở nữ. Cơ trực tràng niệu đạo tách ra
từ chỗ gập của trực tràng rồi đi xuống dưới và ra trước để dính vào cơ thắt
vân niệu đạo ở nam đi tới mặt sau âm đạo ở nữ.
1.1.6.3. Lớp cơ vòng
Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng xích ma nhưng càng xuống dưới
càng dày và khi tới hậu môn tạo thành cơ tròn trong. Cơ này dày khoảng từ 36mm, cao 4-5cm, nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn (cơ thắt ngoài).
Cơ thắt vân là một ống thớ vòng xung quanh ống hậu môn ở 2/3 dưới
có hai lớp thớ. Lớp nông có hai bó phải và trái đan chéo nhau ở trước và sau
hậu môn, thắt chặt ống hậu môn ở hai bên. Lớp sâu là cơ vòng quanh ống hậu
môn.
1.2. Sinh lý trực tràng
Trực tràng là đoạn phình ra để chứa phân. Người khoẻ mạnh ngày đi
ngoài 1 đến 2 lần. Cơ chế tháo phân được kiểm soát bởi hai yếu tố: Cơ chế
phản xạ, cơ chế kiểm soát tự chủ.
1.2.1. Cơ chế phản xạ
Khi phân làm căng bóng trực tràng, các xung động thần kinh tạo cảm
giác buồn đi ngoài, trực tràng co rút lại và đẩy phân vào hậu môn, bó mu trực

tràng của cơ nâng hậu môn giãn ra, phân thoát ra ngoài. Khi tháo phân, một
phần niêm mạc dưới hậu môn lộn ra ngoài rồi tự co vào khi cơ thắt hậu môn
và cơ nâng hậu môn co lại.
Thần kinh chỉ huy tháo phân (ở đốt sống cùng II, III, IV) gồm thần kinh
giao cảm, phó giao cảm và điều tiết nhận cảm bản thể.


12

1.2.2. Cơ chế kiểm soát tự chủ
Được điều khiển ở đốt sống cùng II, III, IV, chi phối bởi thần kinh
trung ương. Nếu bị chấn thương tuỷ sống sẽ dẫn đến rối loạn tháo phân. Ung
thư giai đoạn muộn phá huỷ thần kinh, do nhiễm trùng hoặc do phẫu thuật
làm huỷ hoại thần kinh sẽ gây đại tiện khó khăn, táo bón hoặc gây són, không
tự chủ.
1.3. Dịch tễ học bệnh ung thư trực tràng
1.3.1. Tần suất
Ở Pháp, mỗi năm có khoảng 8000/26000 số ung thư đại trực tràng. Ở
các nước Âu, Mỹ nhiều hơn các nước châu Á và châu Phi.
Tại Nhật và Singapore, ung thư trực tràng có xu hướng gia tăng do du
nhập chế độ ăn uống kiểu phương tây. Nghiên cứu những người di cư cho
thấy tỉ lệ mắc ung thư trực tràng thay đổi tuỳ từng nước cư trú [8].
Tại Việt Nam, trong 10 năm từ năm 1975 đến 1984 tại Viện Ung thư Hà
Nội có 264 trường hợp, trong khi đó ở Bệnh viện Bình Dân từ năm 1970 đến
1979 có 158 trường hợp. Tại trung tâm Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh từ
năm 1990 đến 1992, tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 1,4% trong tổng số các
loại ung thư. Theo thống kê của Bệnh viện Chợ Rẫy, trong 8 năm từ 1986 đến
1993 thì ung thư trực tràng chiếm 44,7% trong tổng số các loại ung thư [11],
[28].
1.3.2. Giới

Nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam trên nữ là 2/3 [11].
1.3.3. Tuổi
Gặp nhiều nhất ở lứa tuổi từ 60 đến 69 tuổi [11].
1.4. Sinh bệnh học của ung thư trực tràng
Cơ chế sinh bệnh của ung thư trực tràng còn chưa rõ, tuy nhiên người
ta thấy có mối liên quan giữa ung thư trực tràng với một số yếu tố nguy cơ:


13

C

hế độ ăn [24], [47]

 Nhiều mỡ động vật, đạm, đường tinh chế, hay ít chất xơ và
rau xanh,
 Chế độ ăn thiếu vitamin A, B, C, E, thiếu canxi,
 Ăn những thực phẩm có nhiễm các chất gây ung thư.
Y

ếu tố di truyền:
 Bệnh đa polyp đại trực tràng .
 Hội chứng Gardner.
 Hội chứng gia đình ung thư (Lunch Ι và ΙΙ)

 Đột biến gen APC ở nhiễm sắc thể thứ 5 và gen p53 ở
nhiễm sắc thể thứ 17.
C

ác thương tổn tiền ung thư [31], [82]:

 Viêm trực tràng chảy máu
 Bệnh Crohn,
 Viêm đại trực tràng do polyp mạn tính,
 U tuyến lành tính,
 Polyp,
 U nhung mao.


14

-

Y

ếu tố nghề nghiệp: Nguy cơ ung thư trực tràng giảm đi ở những người làm
nghề lái xe, công nhân dệt, làm công việc quản lý hành chính. Ngược lại tăng
lên ở những người làm công việc chạy giấy tờ, hộ lý [6],[31].
1.5. Giải phẫu bệnh học và sự phát triển của khối u trong ung thư trực tràng
1.5.1. Giải phẫu bệnh học
Phân loại giải phẫu bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng, là cơ sở để các
phẫu thuật viên quyết định phương pháp mổ tối ưu, và định hướng cho điều
trị xạ và hóa chất. Hơn nữa, giải phẫu bệnh còn đem lại những thông tin cơ
bản để tiên lượng cho bệnh nhân.
1.5.1.1 Đại thể
Bao gồm các thể sau:
-

T

hể loét sùi: Là thể thường gặp nhất, u sùi vào lòng trực tràng, phần trung tâm

hoại tử rụng đi và tạo thành ổ loét ở giữa u.
-

T

hể u sùi đơn thuần: Thể này ít gặp, khối u sùi vào trong lòng trực tràng,
nhiều múi, chân rộng và nền cứng.
-

T

hể loét thâm nhiễm cứng: Rất ít gặp, loét to, bờ gồ lên, thành đứng thẳng,
đáy gồ ghề, cứng và dễ chảy máu, phát triển chiếm toàn bộ chu vi gây hẹp
lòng trực tràng.[24],[47].
1.5.1.2. Vi thể.
Chia làm 2 loại là ung thư biểu mô và ung thư ung thư biểu mô
liên kết [18],[31]:


15

U

ng thư biểu mô là loại gặp nhiều nhất, chiếm 97%.
Theo phân loại của WHO năm 1997, gồm có:
 Phân loại mô bệnh học
+ Ung thư biểu mô tuyến.
+ Ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy.
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn.
+ Ung thư biểu mô tế bào nhỏ.

+ Ung thư biểu mô tế bào vảy.
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa.
 Phân loại độ biệt hóa của Broders:



+ Độ 1:

>75%

+ Độ 2:

50 – 75% tế bào biệt hóa

+ Độ 3:

25 – 50% tế bào biệt hóa

+ Độ 4:

< 25%

tế bào biệt hóa

tế bào biệt hóa

Phân loại độ biệt hóa theo Dukes:
+ Độ 1: u có sự biệt hóa cao nhất với cấu trúc tuyến rõ rệt
nhất, tế bào đa hình thái và sự phân chia nhân ít nhất.
+ Độ 2: độ trung gian của độ 1 và 3

+ Độ 3: u có sự biệt hóa thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc
tuyến, các tế bào đa hình thái tỉ lệ cao.

-

U

ng thư tổ chức liên kết: ít gặp, khoảng 3% gồm các saccôm cơ trơn, u lympho ác tính.


16

1.5.2. Sự phát triển của khối u
P

-

hát triển tại chỗ: ung thư trực tràng xuất phát từ niêm mạc xâm lấn dần vào thành
trực tràng sau đó là tổ chức tế bào xung quanh và các tạng lân cận như tiền liệt tuyến,
túi tinh, bàng quang (ở nam) và tử cung, thành sau âm đạo (ở nữ), phía sau xâm lấn
vào xương cùng cụt. Hai bên thì xâm lấn vào tổ chức của trực tràng, cơ thắt, cơ nâng
hậu môn.
Di

-

căn: di căn thường diễn biến từ từ, từ gần đến xa, từ dưới lên trên, từ nhóm
hạch thành trực tràng đến nhóm hạch cạnh trực tràng đến nhóm hạch dọc
động mạch trực tràng trên, đến nhóm hạch động mạch mạc treo tràng dưới rồi
đến động mạch chủ bụng.

 Di căn theo đường tĩnh mạch (hay gặp di căn gan, phổi):
+ Theo đường tĩnh mạch trực tràng trên về hệ tĩnh mạch cửa.
+ Theo đường tĩnh mạch trực tràng giữa về tĩnh mạch chủ bụng.
 Di căn xa: gan, phổi, phúc mạc, xương, não [12],[24],[25],[31].
1.5.3. Phân chia giai đoạn ung thư trực tràng
Phân

chia theo Dukes[12],[31]

 Dukes A: ung thư còn giới hạn ở thành trực tràng nhưng chưa có di căn hạch.
 Dukes B: u đã ra thành ngoài nhưng chưa có di căn hạch vùng,
 Dukes C: ung thư trực tràng có di căn hạch cùng (C1) ra hạch trung tâm.
 Dukes D: đã có di căn xa.


17

P
hân chia theo TNM [12],[14].
T: Khối u
Tx: U nguyên phát không đánh giá được
Tis: Ung thư tiền xâm lấn
T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát trên bệnh phẩm xét nghiệm
T1: U chưa xâm lấn tới lớp cơ
T : U xâm lấn tới lớp cơ
2

T : U xâm lấn tới thanh mạc
3

T : U xâm lấn tới cơ quan lân cận
4

N: Hạch
Nx: Không đánh giá được hạch vùng
N0: Chưa có di căn hạch
N1: Di căn 1-3 hạch vùng
N2: Di căn trên 4 hạch vùng
N3: Di căn dọc theo động mạch trực tràng
M: Di căn xa
Mx: Không đánh giá được di căn xa
0

M : Không có di căn xa
1

M : Có di căn xa
iai đoạn theo AJCC 2002

G


18

Giai đoạn
0
I
IIa
IIb
IIIa

IIIb
IIIc

T
Tis
T1- T2
T3
T4
T1 – T2
T3 – T4
T bất kỳ

N
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N2

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0

IV

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

1.6. Chẩn đoán ung thư trực tràng
1.6.1. Lâm sàng
1.6.1.1. Dấu hiệu cơ năng
- Đại tiện phân lẫn máu,
- Hội chứng trực tràng: đau quặn, mót rặn, phân nhầy máu
- Rối loạn lưu thông ruột: đại tiện phân lỏng xen kẽ táo bón,
- Thay đổi khuôn phân: phân nhỏ dẹt dần hoặc hình lòng máng,
- Đau hạ vị tầng sinh môn [11], [12],[14].
1.1.6.2. Dấu hiệu thực thể
Thăm trực tràng: có thể phát hiện hầu hết các khối u ở đoạn cách rìa
hậu môn 9-10cm. Thăm trực tràng có thể thấy một ổ loét thành cao, đáy cứng
không đều hoặc một khối u sùi mủn trên nền cứng hoặc một đoạn lòng trực
tràng hẹp và cứng, có máu theo găng.
Khi thăm khám cần xác định các tính chất sau:
- Khoảng cách từ u đến rìa hậu môn.
- Xác định xem khối u chiếm bao nhiêu phần chu vi trực tràng.
- Xác định mức độ xâm lấn xung quanh.
- Khám bụng để phát hiện di căn gan [11] ,[12],[14],[33], [[34].
1.1.6.3. Toàn thân
- Gầy sút: Bệnh nhân có thể thấy gầy nhanh, mệt mỏi kéo dài,.

19
- Thiếu máu: Do chảy máu kéo dài,
- Suy kiệt.
1.6.2. Cận lâm sàng
1.6.2.1. Soi trực tràng bằng ống soi cứng và ống soi mềm
Đây là phương pháp chẩn đoán ít sai sót có thể đánh giá được vị trí, kích
thước khối u, khoảng cách từ khối u đến rìa hậu môn và cho phép sinh thiết để
chẩn đoán xác định bệnh về mô bệnh học.
1.6.2.2. Chụp khung đại tràng có cản quang
Trên phim chụp đại tràng có cản quang hoặc đối quang kép (hình ảnh
đối quang kép cho hình ảnh tốt hơn) thấy hình ảnh là hình khuyết nham nhở
hoặc một đoạn chít hẹp không đều trên phim.
Hình ảnh tổn thương trên phim chụp khung đại tràng gồm:
- Hình chít hẹp của chu vi ruột
- Hình khuyết
- Tổn thương phối hợp : Có hình khuyết trên chỗ chít hẹp hình ảnh
này hay găp trong ung thư thể sùi loét. Ngoài ra chụp khung đại tràng
có cản quang còn có thể phát hiện thêm các tổn thương khác ở đại tràng
như polip đại tràng, u đại tràng.
1.6.2.3. Định lượng kháng nguyên bào thai ung thư CAE (Carcino
Embryonic Antigen)
Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp nhưng nó có giá trị trong theo dõi tái phát
sau mổ.
1.6.2.4. Các thăm dò khác nhằm đánh giá khối u
- Siêu âm nội soi trực tràng: Cho phép đánh giá mức xâm lấn thành
trực tràng của ung thư, đặc biệt có thể phát hiện các tổn thương di
căn hạch tiểu khung,


20

- Chụp cắt lớp vi tính (C.T. Scan): Giúp xác định kích thước khối u,
mức độ xâm lấn của khối u, và di căn hạch tiểu khung,
- Siêu âm ổ bụng để phát hiện di căn gan,
- Chụp x-quang phổi để tìm di căn phổi.
1.7. Điều trị ung thư trực tràng
1.7.1. Lịch sử phẫu thuật ung thư trực tràng .
Lịch sử phẫu thuật trực tràng đã trải qua 200 năm đã trải qua nhiều giai
đoạn khác nhau có thể kể tên một số mốc lịc sử sau. .
-

N

ăm 1783 Dubois thực hiện làm hậu môn nhân tạo cho u trực tràng
-

N

ăm 1826 Lisfranc thực hiện cắt u theo đường tầng sinh môn.
-

N

ăm 1873 Verneuil đưa ra kỹ thuật mở đường sau, cắt bỏ xương cụt để cắt cụt
trực tràng .
-

N

ăm 1878 Volkmann cắt u trực tràng qua đường hậu môn.
-

N

ăm 1885 Kraske hoàn thiện và phổ biến kỹ thuật mổ đường sau.
-

N

ăm 1908 Milles thực hiện phẫu thuật triệt căn, phối hợp đường bụng và tầng
sinh môn.


21

-

N

ăm 1920 Lockhart – Mummery cải tiến kỹ thuật của Milles bằng cách chia
cuộc mổ làm hai thì.
-

N

ăm 1921 Harmann công bố kỹ thuật cắt u bằng đường mở bụng đơn
thuần.
-

N

ăm 1932 Babcock đề xuất kỹ thuật mổ kéo tụt bảo tồn cơ thắt hậu môn.
-

N

ăm 1939 Dixon công bố kỹ thuật mổ cắt đoạn trực tràng và làm miệng nối đại
trực tràng.
-

N

ăm 1950 Toupet đưa ra kỹ thuật mổ đường bụng – hậu môn, lồng đầu đại
tràng đã cắt vào phần trực tràng còn lại qua lỗ hậu môn.
-

N

ăm 1971 Bacon cải tiến kỹ thuật Babcock bằng cách nong hậu môn cắt vòng
niêm mạc từ đường lược phẫu tích niêm mạc một đoạn qua cơ tròn rồi cắt
ruột.
-

N

ăm 1972 Park cải tiến kỹ thuật cắt trực tràng nối ngay đại tràng- ống hậu môn
qua đường mổ bụng- hậu môn.
ăm 1982 Heald đã mô tả phương pháp cắt toàn bộ mạc treo trực tràng.

N

22

-

N

ăm 1987 Mallafosse bổ sung, cải tiến kỹ thuật Park đề xuất nối đại tràng- hậu
môn tận bên, tạo bóng hình chữ J.
1.7.2. Các phương pháp phẫu thuât ung thư trực tràng
Các phẫu thuật ung thư trực tràng chia làm hai nhóm chính:
-

P

hẫu thuật triệt căn gồm các phẫu thuật cắt bỏ cơ thắt và bảo tồn cơ thắt.
-

P

hẫu thuật tạm thời: làm hậu môn nhân tạo.
1.7.2.1.Phẫu thuật triệt căn
Các nguyên tắc chung của phẫu thuật triệt căn
-

C

ắt rộng trực tràng có u, vượt qua bờ dưới ≥ 2cm.
-

L

ấy bỏ rộng mạc treo trực tràng, dưới u ≥ 5cm.
-

N

ạo vét hạch rộng rãi, gồm các nhóm hạch sau trực tràng dọc động mạch trực
tràng dưới
1.7.2.1.1. Các phẫu thuật cắt trực tràng kinh điển
-

P

hẫu thuật cắt cụt trực tràng bằng đường mổ bụng và tầng sinh môn (phẫu
thuật Milles): Lấy toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt làm hậu môn
nhân tạo vĩnh viễn. Phương pháp này thường áp dụng với u trực tràng thấp.


23

P

-

hẫu thuật cắt đoạn trực tràng bảo tồn cơ thắt là phương pháp cắt một phần
trực tràng có u và khâu nối đại tràng với phần trực tràng còn lại hoặc nối đại
tràng với ống hậu môn hoặc nối đại tràng với cơ thắt.
C

ác phương pháp tạo hình bóng trực tràng:

 Tạo hình kiểu chữ J: đoạn đại tràng được gập ngược trở lại
thành hình chữ J. Phương pháp tạo hình này có thể thực hiện bằng tay với hai
đường khâu vắt phía trước và phía sau bằng chỉ tiêu chậm 3.0, hoặc dùng máy
cắt nối thẳng (GIA 80, hoặc TLC 75.), độ dài khoảng 5 – 6 cm với điều kiện
mạc treo trực tràng không quá dầy, nhiều mỡ và khung chậu không quá
hẹp[84],[87].
 Tạo hình bằng đường rạch dọc khâu ngang: rạch một đường
dọc theo đại tràng dài khoảng 8 - 10cm cách mép cắt dưới của đại tràng
khoảng 3–4cm, khâu ngang bằng chỉ tiêu chậm 3.0.
C

ác phương pháp khâu nối trong cắt đoạn trực tràng

 Khâu nối đại tràng trực tràng có thể khâu nối bằng máy hoặc
khâu nối bằng tay.
 Khâu nối đại tràng với ống hậu môn (Phẫu thuật Babcock –
Bacon): phẫu tích trực tràng đến tận cơ nâng. Nong hậu môn rồi từ dải chậu
lược cắt vòng niêm mạc, phẫu tích đoạn trên cơ tròn rồi cắt ruột kéo đại tràng
lồng qua hậu môn một đoạn dài tối thiểu là 3cm đính vài mũi, 15 ngày sau cắt
đại tràng ngang rìa hậu môn.


24

 Kỹ thuật nối đại tràng với ống hậu môn và cắt niêm mạc ống
hậu môn (Phẫu thuật Park – Malafosse): với trường hợp u ở phần thấp (giữa
1- 2cm cách cơ thắt hậu môn), phẫu tích tiếp tục tới cơ nâng hậu môn, cắt
ngang qua trực tràng trên cơ nâng. Thì tầng sinh môn: ống hậu môn được

banh rộng bằng panh hậu môn, tiêm lidocain 1% dưới niêm mạc ngang chỗ
đường lược. Rạch một vòng quanh ống hậu môn dưới đường lược vài mm cắt
niêm mạc phía trên đến chỗ miệng cắt trực tràng. Tiếp theo cắt thành trực
tràng một vòng rồi cắt niêm mạc cầm máu kỹ diện cắt. Nối đại tràng với ống
hậu môn. Kỹ thuật này chỉ áp dụng với khối u nhỏ và chưa xâm lấn ra khỏi
lớp cơ của trực tràng.
 Khâu nối trực tràng với ống hậu môn bởi đường sau (phương
pháp Lazotte) phương pháp này nối trực tràng với ống hậu môn bởi đường
rạch từ bờ hậu môn đến xương cùng.
 Khâu nối đại tràng với cơ thắt (cho những khối u cách rìa
hậu môn 3.6cm và u ở giai đoạn T1, T2.) với điều kiện chức năng cơ thắt còn
và u chưa xâm lấn đến miệng cắt. Kỹ thuật này được mô tả bởi Schissen và
cộng sự và được phát triển bởi Rulier và cộng sự. Cũng như phương pháp
khâu nối với ống hậu môn ở trên nhưng thì bụng tiếp tục phẫu tích xuống
dưới giữa hai cơ thắt ở vùng mà không còn tế bào ung thư, cặp 1 clam dưới
khối u rối cắt dưới clam khoảng 1cm, sau đó làm miệng nối qua ống hậu môn.
-

P

hẫu thuật Harmann: Phẫu thuật cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu trên đưa ra
ngoài, đầu dưới đóng lại. Thường áp dụng trong trường hợp cấp cứu và trên
người cao tuổi. Về lý thuyết có thể nối lại thì hai.
1.7.2.1.2. Phẫu thuật cắt trực tràng nội soi:
u nhược điểm của phẫu thuật nội soi

Ư


25



Ưu điểm: ít đau, thời gian hồi phục sức khỏe nhanh, thời gian

trở lại lưu thông ruột sớm, ít bị dính ruột, ít nhiễm trùng vết mổ, chức năng
phổi được đảm bảo hơn do bệnh nhân phục hồi sức khoẻ nhanh hơn, thời gian
nằm viện ngắn hơn.
 Nhược điểm: ngoài biến chứng chung còn có thêm các biến
chứng của mổ nội soi là tổn thương tạng trong ổ bụng khi đặt Trocart, tràn khí
dưới da do bơm hơi ổ bụng…
N

guyên tắc phẫu thuật nội soi cắt trực tràng

Ngoài các nguyên tắc chung của phẫu thuật ung thư trực tràng phẫu
thuật nội soi cắt trực tràng còn có các nguyên tắc riêng để tránh di căn ung
thư, đó là :
 Cố định Trocart vào thành bụng.
 Không chạm vào khối u trong khi phẫu thuật
 Thắt mạch ở sát gốc.
 Biệt lập khối u trước khi đưa ra ngoài.
 Rửa ổ bụng và vị trí đặt Trocart bằng các dung dịch diệt khối u
Chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi trực tràng. [36],

[46][80].

 Chống chỉ định chung của nôi soi, như các bệnh về tim mạch
và các bệnh phổi mạn tính, các bệnh rối loạn đông máu,


Chống chỉ định tương đối:
+ U ở giai đoạn T4, có tác giả xạ trị trước khi mổ đối với
những khối u ở giai đoạn T4 [49],[76],[78].