Nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình các khuyết da đầu tại bệnh viện xanh pôn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Da đầu, bao gồm toàn bộ vùng da mang tóc và không mang tóc. Da đầu
có chức năng che phủ xương sọ, vùng da đầu mang tóc còn có chức năng
thẩm mỹ. Khuyết da đầu là tổn thương da đầu làm mất một phần da đầu mang
tóc hoặc không mang tóc. Trong thực hành ngoại khoa khuyết da đầu là tổn
thương hay gặp. Nguyên nhân gây khuyết da đầu thường do chấn thương, sẹo
di chứng bỏng, sau cắt bỏ những u vùng đầu, thứ phát sau nhiễm khuẩn tại
chỗ, những thương tổn bẩm sinh, rối loạn chức năng tại chỗ sau chiếu xạ u
não.
Điều trị các khuyết tổ chức vùng đầu là một thách thức đối với các nhà
phẫu thuật ngoại khoa. Vì các khuyết da vùng đầu không được điều trị phục
hồi gây ra rối loạn về chức năng của da đầu và tổ chức bên dưới được da đầu
bảo vệ. Mặt khác vùng da đầu mang tóc còn có chức năng thẫm mỹ nếu
không xử lý sớm và đúng cách sẽ để lại những ảnh hưởng về tinh thần cho
bệnh nhân nhất là bệnh nhân nữ ở độ tuổi lao động.
Thương tổn da đầu có nhiều mức độ khác nhau từ vết rách da, tụ máu
dưới da, đụng dập.cho đến những thương tổn nặng nề như khuyết hổng da
đầu, hay lột toàn bộ da đầu. Đối với những khuyết da đầu nhỏ, đơn giãn có
thể sử dụng phương pháp phẫu thuật cắt và khâu một thì đơn giản, sử dụng
các vạt da tại chỗ. Nhưng đối với khuyết da đầu kích thước lớn, phức tạp hay
lột toàn bộ da đầu, cho đến trước thập niên 70 chỉ có phương pháp điều trị
được coi là hiệu quả nhất là ghép da che phủ ngay được phần mất da rộng lớn.
Nhưng bệnh nhân nhận được một phần da đầu vĩnh viễn không mọc tóc và
không thể sửa chữa được. Cùng với sự phát triển của công nghệ và y học kỹ
thuật giãn tổ chức có thể thu được một lượng da đầu mang tóc theo ý muốn,
đủ để che phủ được khuyết tổ chức. Năm 1976 kỹ thuật vi phẫu lần đầu tiên
được sử dụng để nối lại các mạch máu nhỏ, tái lập lại mảng da đầu đứt rời.

2

Cho đến nay ở Việt Nam điều trị các khuyết da đầu không còn mới
trong ngoại khoa, nhưng để thỏa mãn yêu cầu về chức năng và thẫm mỹ là
một vấn đề khó khăn. Nguyên nhân là các kỹ thuật tạo hình da đầu chưa được
phổ biến và ý thức đơn giản hóa kỹ thuật này của các phẫu thuật viên.
Sự thành công của phẫu thuật phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu
thuật viên. Từ đó có những chỉ định đúng đối với từng loại thương tổn cho
từng loại khuyết da đầu khác nhau mang lại điều trị hiệu quả nhất là: phục hồi
nhanh nhất, hạn chế chi phí điều trị, người bệnh sớm trở về với gia đình, hoà
nhập với cộng động xã hội. Đặc biệt với tình hình tai nạn giao thông hiện nay
chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động ….có kèm theo thương
tổn khuyết da đầu là thường gặp. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “NGHIÊN
CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CÁC KHUYẾT DA ĐẦU TẠI
BỆNH VIỆN XANH PÔN ” nhằm mục đích sau:
1. Phân loại thương tổn khuyết da đầu.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật các khuyết da đầu và rút ra chỉ
định.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. VÀI NÉT LỊCH SỬ
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới, tạo hình khuyết da đầu được mô tả đầu tiên bởi Koss và
cộng sự. Đến năm 1696 Augustin Belloste đã trình bày cách lên tổ chức hạt

bằng cách khoan sọ để che phủ các mất da đầu lộ sọ. Cách này được áp dụng
đến năm 1871. Netolitzky đã thành công trong việc ghép da trên nền tổ chức
hạt để che phủ khuyết da đầu. Năm 1908, Robinson đã tiến hành ghép da trực
tiếp lên lớp mạc quanh sọ mà không đợi lên tổ chức hạt. Rất nhiều tác giả báo
cáo thành công trong việc sử dụng các vạt tại chỗ để tạo hình da đầu. Năm
1967 Kazanjian sử dụng việc rạch nới cân galea để tăng độ đẩy của vạt tại
chỗ, Orticochea đã sử dụng 4 vạt đễ che phuû các khuyết da đầu rộng [20].
Năm 1974 vạt V-Y đã được Dr. Demir sử dụng để đóng kín khuyết hổng da
đầu thành công trên 22 bệnh nhân, các tác giả Nhật Bản năm 2005 đã báo cáo
việc sử dụng vạt V-Y có cuống mạch để che phủ các khuyết da đầu có kích
thướt trung bình [22]. Năm 1976, Radovan đã sử dụng vạt dãn trong tạo hình
da đầu. Nhờ kỹ thuật vi phẫu, người ta nối lại các mạch máu nuôi dưỡng và
trồng lại các vạt da đầu như nguyên vẹn. Năm 1976, Miller và cộng sự lần
đầu đã thành công trong việc trồng lại da đầu có nối mạch. Năm 1978, vạt cơ
lưng to lần đầu tiên được che phủ độn thành công [15]. Năm 1998, B. S. Lutz
và cộng sự đã báo cáo việc sử dụng vạt vi phẫu che phủ khuyết da đầu trên 30
bệnh nhân do nhiều nguyên nhân khác nhau, các vạt được sử dụng là vạt cân
cẳng tay quay, vạt cẳng tay trụ, vạt cơ lưng to, vạt Juri [46].
1.1.2. Lịch sử nghiên cứu ở Việt Nam
Ở Việt Nam, sử trí khuyết da đầu được tác giả Nguyễn Thường Xuân,
Nguyễn Quang Long và Đặng Kim Châu công bố vào năm 1965, các tác giả
tiến hành khoan sọ đến bản trong, sau đó lạng mỏng toàn bộ lớp mở dưới da


4

ghép lên xương đã khoan như ghép da toàn bộ [21]. Năm 2000 Mai Trọng
Tường và cộng sự đã báo cáo trường hợp đầu tiên che phủ da đầu bằng mạc
nối lơùn có tái lập tuần hoàn [20]. Năm 2001, Nguyễn Anh Tuấn và cộng sự
(khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viên Chợ Rẫy) đã báo cáo việc sử dụng cơ

lưng rộng che phủ mất da đầu lộ sọ bằng kỹ thuật vi phẫu trên 6 bệnh nhân
[19]. Năm 2002, việc sử dụng vạt giãn trong tạo hình khuyết da đầu mang tóc
lần đầu tiên được Trần Thiết Sơn áp dụng trên 8 bệnh nhân sẹo bỏng maát da
đầu từ năm 1995-2001 [13]. Năm 2007, Nguyễn Hồng Hà (bệnh viện Việt
Đức) đã báo cáo nối lại da đầu đứt rời toàn bộ bằng kỹ thuật vi phẫu nhân 6
trường hợp đầu tiên tại Việt Nam [9].
1.2. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU
1.2.1. Phân vùng da đầu
1.2.1.1. Vùng da đầu mang tóc
Theo Sasaki, da đầu có thể chia vùng da đầu mang tóc thành 5 đơn vị
giải phẫu.
Vùng 1: Đơn vị thái dương phải được giới hạn phía trước và dưới bằng
đường chân tóc, phía sau bằng một đường thẳng xuất phát từ điểm nối giữa
chân tóc và vành tai hướng lên phía đỉnh đầu, phía trên là đường thẳng nằm
ngang cách tai 7cm.
Vùng 2: Đơn vị đỉnh được giới hạn phía trước bởi đường chân tóc trán,
vùng này trải rộng sang bên thái dương và tiếp giáp với hai đơn vị thái dương
phải và trái. Phía sau tiếp giáp với đường ranh giới trước của đơn vị chẩm.
Đơn vị đỉnh còn được chia thành hai tiểu đơn vị đỉnh trước và đỉnh sau bằng
đường đỉnh trán.
Vùng 3: Đơn vị thái dương trái được giới hạn tương tự như đơn vị thái
dương phải.


5

Vùng 4: Đơn vị chẩm được giới hạn đằng sau bằng đường chân tóc
gáy, hai bên bằng đường giới hạn sau của vùng 1 và 2, phía trước bằng đường
ngang liên đỉnh vaø tiếp giáp với đơn vị 2b [13].
1.2.1.2. Vùng trán

Vùng trán là vùng da đầu không mang tóc, có thể chia vùng này thành
3 đơn vị giải phẫu riêng biệt.
Vùng F1: Đơn vị trán phải được giới hạn phía bên bằng đường chân tóc
trán thái dương, phía trong bằng một đường thẳng chạy qua đồng tử hướng
lên trên đỉnh đầu, phía trên là đường chân tóc của đơn vị trán 2, phía dưới là
đường kéo dài của cung mày ra phía thái dương.
Vùng F2: Đơn vị trán giữa được giới hạn phía trên bởi đường chân tóc trán,
tiếp giáp với đơn vị trán trước. Phía dưới tiếp giáp với hai cung mày, phía ngoài
được giới hạn bởi hai đường thẳng chạy qua hai đồng tử. Đơn vị đỉnh còn được
chia thành hai tiểu đơn vị đỉnh trước và đỉnh sau bằng đường đỉnh trán.
Vùng F3: Đơn vị trán trái được giới hạn tương tự như đơn vị trán phải [13].


Hình 1.1: Vùng da đầu mang tóc được chia thành 5 đơn vị giải phẫu
tương ứng với từng vùng khuyết của da và giãn da (I. Thái dương phải, IIA.


6

Đỉnh trước, IIB. Đỉnh sau, III. Thái dương trái, IV. Chẩm). Vùng trán được
chia thành 3 đơn vị giải phẫu (FI. Trán phải, FII. Trán giữa, FIII. Trán phải)
[13]
1.2.2. Cấu trúc da đầu
1.2.2.1. Các lớp của da đầu
Da đầu che phủ xương vòm sọ, chia thành hai phần:
Phần phủ tóc (gồm vùng đỉnh, chẩm và thái dương): da đầu dày lên
nhất là vùng chẩm.
Phần không phủ tóc là vùng trán: có nhiều nếp nhăn và cơ chẩm- trán
bám da [1].
Da đầu là phần da dày nhất của cơ thể, độ dày của da đầu khoảng từ

3mm đến 8mm, dày nhất ở vùng chẩm giảm dần lên tới đỉnh và thái dương,
mỏng nhất là da ở vùng gáy. Da đầu liên kết với hôp sọ bởi lớp cân galia, nằm
dưới da là lớp nội bì bao gồm tổ chức liên kết dày đặc, mô mỡ, nang tóc cùng
với các tĩnh mạch, động mạch, bạch huyết và thần kinh. Thành mạch máu
được giữ chặt bởi các sợi cơ vì vậy khi chảy máu khó cầm vì mạch máu
không co được [30][38]. Độ dày của của lớp chân bì và và biểu bì hầu như
không thay đổi ở các lứa tuổi khác nhau, trái lại lớp hạ bì có độ dày thay đổi
tuỳ theo từng lứa tuổi và giới. Lớp hạ bì da đầu được phân nhỏ thành các thuỳ
bởi các bó xơ dày đặc đan xen nhau. Tại một số vùng, lớp tổ chức dưới da trở
nên dày đặc và hình thành lớp cân nông , trong đó phải kể đến cân thái dương
nông.
Da đầu có năm lớp tính từ nông đến sâu là: da, mô liên kết dưới da, cân
galia, khoang Merkel, mạc quanh sọ [20],[56].
Cân galea: nằm ngay dưới lớp tổ chức dưới da, đó là một màng xơ không
chun giãn, có độ dày từ 1-2 mm, ở phía trước liên tiếp với cơ trán, ở phía sau tiếp


7

nối với cân cơ chẩm, ở hai bên nối liền với cân cơ thái dương nông. Cân galéa bao
bọc toàn bộ mạch máu tới nuôi da đầu ở mặt trên của nó [13].
Khoang Merkel: là một khoang ảo nằm giữa màng xương và cân Galea,
tính lỏng lẻo của lớp này tạo sự di động của da đầu, nhờ có lớp này mà da đầu
có thể trượt lên lớp mạc quanh sọ. Tính chất dể di động của lớp cân Galéa
cũng làm cho lớp nông hơn có thể di động theo một khối thống nhất. Khoảng
ảo này của da đầu tạo nên vùng nguy hiểm vì sự tụ máu và nhiễm trùng rất dể
đi qua, khi tắc tĩnh mạch liên lạc có thể lan tới xoang hang, nếu không có các
tĩnh mạch liên lạc, các vết thương da đầu mất đi phân nữa sự quang trọng của
nó. Nhưng đây cũng là lớp giải phẫu được chú ý nhiều nhất trong kỹ thuật
giãn da, hệ thống giãn da được đặt tại lớp này nhằm tăng khả năng sống của

vạt giãn, đồng thời không làm toån thương các nang tóc [2], [13],[29].
Mạc quanh sọ: là lớp trong cùng, lớp này rất mỏng và trơn nhẵn bao
phủ lấy xương sọ, mạc quang sọ tiếp nối với cân thái dương sâu ở gờ thái
dương trên. Lớp cân thái dương chia làm hai lá, lá trên bọc lấy thành bên
cung gò má, lá sâu mọc lấy thành giữa cung gò má. Lớp mạc quanh sọ gồm
nhiều mạng mạch liên hệ với nhau cho phép như một nền nhận da ghép hay
như một vạt để đóng khuyết hổng xương [13],[18].



8

Hình 2: Cấu trúc da đầu mang tóc. [13]
1. Da; 2. Tổ chức dưới da; 3. Cân galéa
4. Khoang merkel; 5. Màng xương.
1.2.2.2. Hệ thống mạch máu của da đầu
Da đầu được cung cấp máu bởi hệ thống động mạch cảnh trong và
động mạch cảnh ngoài.
Nhóm mạch máu ở phía trước: nhánh trán trong, trán ngoài, nhánh trên
ròng rọc và trên ổ mắt.
Nhóm mạch máu phía bên: Động mạch thái dương nông và động mạch
tai sau. Động mạch thái dương nông lại cho các nhánh thái dương trán đi ra
phía trước và nhánh thái dương đỉnh đi lên trên.
Nhóm mạch máu phía sau: được cung cấp bởi hai động mạch chẩm ở
hai bên.
Tất cả các mạch máu này có dạng mạng lưới, kết nối với nhau ở từng
bên và hai bên với nhau. Chúng tạo thành mạng lưới mạch máu phong phú
nằm ngay trên bề mặt lớp cân Galéa. Từ lưới mạch máu lớn này cho các
nhánh xiên chạy thẳng lên trên qua lớp tổ chức dưới da để tạo thành một lưới
mạch máu phong phú ngay dưới da cung cấp máu cho vùng da đầu mang tóc

[13], [33],[43].
Chính nhờ hệ thống nối thông của mạng mạch máu da đầu phong phú,
nên sự tổn thương một vùng cung cấp máu cũng không ảnh hưởng tới việc
cấp máu cho toàn bộ vùng da đầu, da đầu vẩn có thể sống khi chỉ còn tồn tại
một động mạch và tĩnh mạch. Mạng lưới mạch nuôi dưỡng da đầu phong phú,
vừa là nguyên nhân gây chảy máu lớn có vết thương da đầu, vừa là nguyên
nhân gây sức đề kháng lớn, vết thương da đầu dể lành hơn các nơi khác
[1],[13],[21],[29].



9


Hình 3: Các nguồn cấp máu cho da đầu [13]
1. Động mạch cảnh ngoài; 2. Động mạch thái dương nông; 3. Nhánh thái
dương trán; 4. Nhánh thái dương đỉnh; 5. Động mạch tai sau; 6. Động mạch
chẩm; 7. Động mạch trán trong; 8. Động mạch trên ổ mắt.
1.2.2.3 Xương sọ
Xương sọ bao gồm phần sọ mặt và phần hộp sọ. Ơ phần này chỉ đề cập
đến phần hộp sọ. Hộp sọ được tạo thành bởi 3 cặp xương trán, đỉnh, thái dương
và xương chẩm. Các xương liên kết chặt chẽ với nhau bằng đường liên khớp,
hình răng cưa, thành một hộp kín, trong chứa tổ chức não. Về mặt cơ cấu,
xương sọ là những bản dẹt, gồm ba bản ( bản trong và bản ngoài là xương
cứng, bản ngoài là xương xốp) có nhiều mạch máu nuôi dưỡng.
Xương sọ mỏng về phía trước, dày về phía sau. Xương chẩm xương đỉnh thì
dày, xương thái dương mỏng. Xương trán có xoang trán dể vỡ khi chấn thương,
khó xử lý khi vỡ, khó tạo hình khi khuyết. Khi già các xương sọ mỏng hơn,
khích thước và đặc điểm thay đoåi theo giống người [2],[3],[5].
1.2.2.4. Tóc

Tóc của vùng da đầu được mọc lên từ một vết lõm hình ống của biểu
bì, được gọi là nang tóc, nang tóc kéo dài đến tận lớp hạ bì, đây là điểm khác
của da của các vùng khác của cơ thể. Suốt chiều dài của nang tóc được bao


10

quanh bởi một bao liên kết. Nang tóc tập trung dày đặc ở lớp chân bì và hạ bì
của da đầu, hướng của nang tóc trong da thay đổi tuỳ theo vị trí giải phẫu, nag
tóc thường hướng ra trước ở vùng đỉnh và xuôi xuống dưới ở vùng thái dương
và chẩm. Tóc mọc theo hướng xiên so với da đầu, phía đỉnh đầu hướng ra
trước, xuôi xuống dưới ở vùng chu vi thái dương và chẩm. Ngoài ra các tuyến
bã và tuyến mồ hôi rất phát triển ở da đầu . Da đầu vùng trán vẫn thuộc vùng
da đầu nhưng mỏng hơn, độ đàn hồi cao hơn và không có nang tóc [13].
1.3. PHÂN LOẠI KHUYẾT DA ĐẦU
1.3.1. Phân loại khuyết da đầu theo Grabb and Smith (2007) [29]
Chia theo diện tích khuyết hổng:
Khuyết da đầu < 3cm
Khuyết da đầu từ 3cm đến 6cm
Khuyết da đầu từ 6cm đến 9cm.
Khuyết da đầu > 9cm.

1.3.2. Theo tác giả Nguyễn Bắc Hùng (2006) chia khuyết da đầu như sau [2]
Khuyết hổng da đầu do vết thương, chấn thương: đứt, rách, bầm dập,
do vật tù….
Khuyết hổng da đầu do bỏng, mức độ phụ thuộc vào độ nông sâu và
diện tích bỏng.
Khuyết hổng da đầu do vết thương chiến tranh, thường ít khi tổn
thương da đầu, nhưng nếu có thường hay mất bản lớn, bầm dập, rách nát.
Lột da đầu: Thường gặp ở phụ nữ tóc dài, bị tróc toàn bộ da đầu phần

phủ tóc do tai nạn lao động hay tai nạn giao thông.


11

Sẹo xấu da đầu, gây nên do những những thương tổn không được xử lý
hoặc được xử lý bởi những phẫu thuật viên không chuyên khoa. Thường gặp
nhất là những xẹo chồng mép.
Những khuyết hổng da đầu do khối u, do viêm nhiễm kéo dài, do sẹo
bỏng rộng (thiếu phần da tóc).


12

1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHE PHỦ KHUYẾT DA ĐẦU
1.4.1. Che phủ khuyết da đầu bằng các vạt tổ chức tại chổ
Các vạt da tại chổ được sử dụng để che phủ khuyết hổng da đầu khi
không thể khâu đóng trực tiếp được và những tổn khuyết không quá lớn. Các
vạt thường sử dụng là vạt xoay, vạt đẩy, vạt hoán vị, vạt đảo [16] các vạt này
thường là các vạt ngẩu nhiên và các vạt cân da, nguồn cung cấp máu là các
động mạch xuyên cân da [57].
Vạt xoay: là vạt da có hình bán nguyệt xoay trên một điểm trục để che
phuû khuyết tổ chức kế cận [64]. Các vạt xoay đẩy tại chổ được nhiều tác giả
sử dụng để che phủ khuyết da đầu vì tính thẩm mỹ của vùng da đầu có tóc mà
không chất liệu tạo hình nào có thể thay thế được.
Vạt đẩy: là dạng vạt da được chuyển trực tiếp về phía khuyết tổ chức
mà không phải xoay hay huy động tổ chức xung quang nào, có hai loại chính
[1].
Tạo hình V-Y là cắt da hình chữ V, khâu dồn vạt da nhọn thành hình
chữ Y đẩy vạt da đó lên cao, tăng độ dài của da theo hướng khâu dồn.

Tạo hình chữ U: tạo vạt da thẳng góc với trục khuyết lớn, bóc tách, đẩy
để đóng khuyết da. Nếu ở hai phía đối diện tạo thêm một vạt da nữa để đẩy lại
thì sẽ có tạo hình kiểu chữ H.
Vạt V-Y đã được Dr. Demir sử dụng đóng khuyết hổng da đầu thành
công trên 22 bệnh nhân, kỹ thuật này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1974
để đóng các khuyết hổng da đầu [15]. Dựa vào sự cấp máu cho da đầu, đặc
biệt là sự cấp máu của động mạch thái dương nông, các tác giả Nhật Bản năm
2005 đã báo cáo việc sử dụng vạt đẩy V-Y có cuốn mạch để che phủ khuyết
hổng da đầu có khuyết hổng trung bình được thực hiện trên 7 bệnh nhân có
nhiều nguyên nhân bệnh khác nhau đều đạt kết quả tốt không biến chứng. Sử


13

dụng vạt V-Y có ưu điểm đơn giản, dể làm có hiệu quả và vẫn đảm bảo được
vùng da đầu mang tóc không bị gián đoạn [40].
Do tính chất ít chun giãn, khó di động của da đầu nên khi che phủ
khuyết hổng da đầu để tăng tính chun giãn các nhà phẫu thuật đã dùng
phương pháp sử dụng vạt tại chỗ có nới cân Galéa [29].
Đóng da trực tiếp cũng được coi như vạt tại chỗ vì phải kèm theo bóc
tách dưới lớp cân galéa trượt vạt da vào nhau để đóng kín khuyết da không bị
căng. Đây là phương pháp đơn giản, nhanh chóng đóng các khuyết da bằng
cách đóng trực tiếp 2 mép da. Phương pháp này chỉ áp dụng cho khuyết da nhỏ,
khuyết da có hình elíp nhưng phụ thuộc nhiều vào tính chun giãn da của từng
bệnh nhaân [46].
1.4.2. Ghép da tự do
Ghép da rời là phương pháp thông dụng nhất trong việc cấy ghép di
chuyển tổ chức, trong phẫu thuật tạo hình và hàm mặt thủ thuật ghép da rời tự
thân được sử dụng thường xuyên trong điều trị bỏng, che những vết thương
thiếu khuyết da, che vết thương hở màng cứng não….Ghép da rời tự thân có

hai kiểu: ghép da cắt mỏng và ghép da dày toàn bộ [8].
Ghép da tự do có ưu điểm dể làm, ít tốn kém được chỉ định che phủ
được những khuyết da đầu rộng, che phủ tạm thời trong khi chờ phẫu thuật thì
hai, khi chưa phát triển được kỹ thuật vi phẫu và vạt giãn tổ chức thì cách làm
này được dùng để che phủ những khuyết tổn lớn [53]. Tuy nhiên phương
pháp này lại có nhược điểm là trên mảng ghép không có tóc mọc, màu sắc và
độ dày không phù hợp, không thể ghép trên nền xương nên cách này ngày nay
chỉ chỉ dùng để che phủ tạm thời hay che phủ những khuyết tổn nhỏ [34].
1.4.3. Che phủ khuyết da đầu bằng các vạt có cuống.


14

Các vạt có cuống được sử dụng cho các khuyết da đầu lớn, các khuyết
da đầu hình thành ngay sau phẫu thuật cắt bỏ một tổn thương rộng có thể
được tạo hình bằng một vạt da đầu có cuống mạch nuôi, phổ biến là vạt da
dựa vào động mạnh hoặc nhánh bên của đoäng mạch thái dương nông. Do đặc
điểm cấp máu phong phú ở vùng thái dương, phạm vi che phủ của vạt thái
dương rộng rãi từ vùng trán tới vùng chẩm. Các nhánh bên của động mạch
thái dương nông như nhánh trán nhánh sau tai cũng cho các vạt da đầu tương
ứng, đặc điểm của vạt này là cuống mạch dài, diện tích của vạt có thể lấy rộng
đến 6x8cm vùng che phủ rất linh động[14]. Tóc trên vạt da đầu sau khi
chuyển có khả năng mọc dày, đều, và hướng ra trước. Khuyết bóc vạt tới 4cm
vẫn có thể đóng kín đơn giản [16].
1.4.4. Che phủ khuyết da đầu bằng vạt giãn tổ chức
Bản chất của kỹ thuật giãn da là một quá trình sinh học đáp ứng lại lực
căng cơ học tăng dần đều đa hướng, nhờ sự bơm căng liên tục túi giãn. Để
thực hiện kỹ thuật giãn da, một hệ thống được đặt ngay dưới da hay tổ chức
nhất định của cơ thể, dung dịch sinh lý vô trùng sẽ được bơm vào túi giãn
thông qua hệ thống van, túi giãn tăng dần thể tích sẽ làm giãn phần da phía

trên túi giãn. Kết quả của quá trình sinh học này được biểu hiện bằng sự
tăng sinh của da cũng như tổ chức dưới da được giãn. Da mới tăng sinh có
chất lượng bình thường và được dùng cho mục đích tạo hình che phủ [13].
Kỹ thuật giãn tổ chức có thể loại bỏ tận gốc những khuyết da vùng đầu
bằng cách tạo ra một lượng da đầu mới nhờ hiện tượng giãn cơ học, kỹ thuật
này rất hữu dụng trong việc điều trị khuyết da đầu diện rộng do sẹo bỏng sâu,
novi sắc tố bẩm sinh da đầu rộng, các u lành tính của vùng da đầu mang tóc,
sử dụng vạt giãn tổ chức có thể che phủ được 50% vùng khuyết da, một chỉ
định nữa cũng được nhắc tới là trong trường hợp dính sọ bẩm sinh, kỹ thuật
giãn tổ chức được coi là biện pháp chuẩn bị cho phẫu thuật tách hai họp sọ


15

sau này [9],[13],[29][62]. Tuy nhiên để thực hiện kỹ thuật này da đầu phải
còn một vùng da mang tóc. Vì vậy kỹ thuật giãn da đầu không có chỉ định khi
toàn bộ da đầu bị tổn thương. Do đặt điểm cấu tạo giải phẫu đặc biệt của da
đầu, hệ thống cấp máu phong phú, vì vậy khả năng chun giãn của da đầu cũng
như khả năng sống của vạt rất cao. Một đặt điểm nữa của kỹ thuật này là ngay
khi tổ chức da đầu được giãn tối đa thì mật độ của tóc cũng không thay đổi.
Tuy nhiên phương pháp này có nhược điểm là bệnh nhân phải chịu hai lần
phẫu thuật, thời gian điều trị kéo dài, không thể áp dụng khi tổn thương quá
lớn và không đủ da lành, chi phí và chất liệu phẫu thuật cao.


1.4.5. Che phủ khuyết da đầu bằng vạt vi phẫu
Kỹ thuật vi phẫu đã được hình thành từ việc sử dụng kính hiển vi trong
những can thiệp phẫu thuật trên các mạch máu và dây thần kinh. Kỹ thuật vi
phẫu ứng dụng vào công việc mổ xẻ đã góp phần đưa nền ngoại khoa quy ước
vào một giai đoạn phát triển mới- giai đoạn của những can thiệp phẫu thuật

trên các cấu trúc nhỏ bé của cơ thể mang tính chính xác và bảo tồn cao.
Những tiến bộ đã đạt được rất rệt trong hai lĩnh vực: trồng lại các bộ phận cơ
thể đứt lìa và cấy ghép tự dọ các tổ chức với khả năng phục hồi cao cả về giải
phẫu lẫn chức năng [16].
Việc tái tạo lại da đầu bằng kỹ thuật vi phẫu thường được áp dụng cho
những khuyết hổng da đầu gần toàn bộ và mất toàn bộ chiều dày da đầu.
Nguyên nhân chủ yếu của thương tổn này thường do tai nạn lao động, bệnh
nhân có tóc dài và bị cuốn vào máy, do da đầu dính chắc vào lớp cân Galea
nên khi bị kéo thường tung toàn bộ da đầu ra ngoài [40]. Cuốn mạch thái
dương nông có thể sử dụng làm cuốn nuôi một vạt da đầu ghép tự do, thường


16

được chỉ định để điều trị những trường hợp hói đầu trên nam giơí hoặc trụi
tóc vùng thái dương do bỏng hoặc chấn thương. Những vaït da đầu kích thước
từ 2,5x12 cm tới 6x35 cm đã từng được cấy chuyển tự do thành công. Vạt da
đầu ghép tự do thực chất là loại vạt tổ chức phức tạp bao gồm cả da đầu lẫn
cân thái dương bên dưới do mạng lưới của động mạch thái dương nông cấp
máu. Mạch nhận thường là mạch thái dương nông bên đối diện. Tóc trên vạt
da đầu sau khi di chuyển tự do có khả năng mọc dày đều, và hướng ra trước.
Khuyết bóc vạt tới 4 cm vẫn có thể đóng kín đơn giản. Việc trồng lại da đầu
bị tróc có ý nghĩa riêng lẽ bởi da đầu mang tóc không thể thay thế bằng da lấy
ở bất cứ nơi nào trên cơ thể. Miller và cộng sự (1976) lần đầu tiên đã thành
công trong việc trồng lại da đầu có nối mạch. Để thực hiện các mối nối, các
tác giả đã phải dùng các đoạn tĩnh mạch ghép. Biemer (1987) đã thông báo
một trường hợp tróc toàn bộ da đầu, phần tróc còn bị dập nát thêm. Hai bên
động mạch thái dương nông đã được tác giả khâu nối. Việc tìm các tĩnh mạch
nằm giữa lớp cân Galéa và biểu bì trong mở dưới da có khó khăn. Theo tác
giả, máu ở hai bên da đầu tiếp nối nhau do đó nối một bên động mạch cũng

đủ đảm bảo cung cấp máu cho toàn bộ vạt da tróc. 8 tháng sau phẫu thuật, tóc
trên bệnh nhân này- một nữ công nhân 18 tuổi bị giật tóc da đầu trong một tai
nạn lao động- đã mọc đủ dài và khá đẹp [15]. Từ cuối năm 2004 Bệnh viện
Việt Đức đã triển khai kỹ thuật vi phẫu tạo hình và lần đầu tiên thành công
trong việc trồng lại da đầu đứt rời toàn bộ. Trong 2 năm 2005 -2006 đã thực hiện
6 cas vi phẫu trong đó 4 vạt sống 100%, mọc tóc trở lại bình thường. 1 vạt sống
50% do tổn thương lột da đầu nhưng hai tầng, 1 trường hợp hoại tử toàn bộ da
đầu [9].
Ngoài việc sử dụng chính vạt da đầu làm vạt vi phẫu, nhiều tác giả
cũng đã sử dụng vạt tự do khác để che phủ khuyết hổng da đầu. Nhờ kỹ thuật
vi phẫu, người ta nối lại các mạch máu nuôi dưỡng (nhánh chẩm, tai sau, thái


17

dương nông….) và trồng lại vạt da đầu hầu như nguyên vẹn, từ năm 1970
Harri đã thông báo một trường hợp tróc da đầu toàn bộ [15]. Vào năm 1978
vạt cơ lưng to lần đầu tiên được che phủ độn thành công, sau đó vùng da được
che phủ bằng ghép da mỏng [35]. Cơ lưng to đủ lớn để che phủ toàn bộ da
đầu, động mạch ngực lưng và tĩnh mạch có cuốn đủ dài để nối vi phẫu. Tuy
nhiên vạt này không đủ chức năng thẩm mỹ do vùng vùng da này không mọc
tóc. Năm 1998, B.S. Lutz và cộng sự đã báo cáo về việc sử dụng vạt vi phẫu
che phủ khuyết hổng da đầu trên 30 bệnh nhân do nhiều nguyên nhân khác
nhau như tai nạn, bỏng, viêm xương mạn tính, u da, hoại tuỷ xương với
khuyết hổng da đầu từ 23-420cm2. Các vạt vi phẫu được sử dụng là vạt da
cân cẳng tay quay, vạt cẳng tay trụ, vạt cơ lưng to, vạt juri [43]. R.J. W.Theile
và cộng sự đã báo cáo sử dụng vạt cơ lưng rộng che phủ khuyết da đầu ở bệnh
nhân 9 tháng tuổi nguyên nhân do thương tổn bẩm sinh [51].
1.4.6. Che phủ các khuyết da đầu vùng trán
Trán là phần lớn nhất của tầng trên của mặt, nằm từ chân tóc đến lông

mày. Phủ lên trán là lớp da mịn, láng và thẳng ở người trẻ tuổi, có ít nhiều nếp
nhăn ở người già. Những nếp nhăn này tương ứng với những đường căng của
da nằm thẳng hướng với các cơ phía trước. Các cơ trán dẹt và mỏng, nằm trải
ra trên trán, hai bên đường dọc giữa. Sự nuôi dưỡng của vùng này nhờ các
động mạch trên ổ mắt, trán trong và trán giữa, các nhánh trán của động mạch
thái dương nông ở hai bên. Phân bố dây thần kinh vân động do các nhánh nhỏ
của nhánh trên của dây thần kinh trên mặt. Phân bố giây thần kinh cảm giác
do các dây trên ổ mắt và trán trong ở giữa, hai dây thái dương ở hai bên [18].
Kỹ thuật che phủ các khuyết hổng vùng trán cũng gần giống như vùng
da đầu mang tóc, tuy nhiên cần chú ý nhiều hơn về mặt thẩm mỹ vì sẹo vùng
này che dấu khó, chú ý đến các nhánh của dây thần kinh. Đối với các khuyết
hổng nhỏ có thể đóng da trực tiếp và sử dụng các vạt tại chỗ vì có sự đồng


18

đều về màu sắc, độ dày. Đối với các vạt lớn hơn có thể dùng vạt giãn tổ chức
đặt dưới cân galéa, nếu khuyết hổng lớn hơn 1/2 diện tích của trán thì có thể
dùng vạt vi phẫu [18],[43],[29],[38],[62].


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG
Gồm bệnh nhân có khuyết tổ chức vùng da đầu được phẫu thuật tại
khoa phẫu thuật tạo hình và khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Xanh Pôn từ
tháng 01/2006 đến tháng 09/2008.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Những bệnh nhân khuyết da vùng đầu do các nguyên nhân: chấn
thương, sẹo di chứng bỏng, sau phẫu thuật cắt bỏ u vùng đầu, sau cắt bỏ các
viêm nhiễm hoại tử da đầu, thương tổn bẩm sinh, sau chiếu xạ u não.
Không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa dư.
Đối với bệnh nhân hồi cứu lựa chọn những trường hợp có bệnh án được
ghi chép đaày đủ, rõ ràng, chẩn đoán và cách thức phẫu thuật đầy đủ.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Không đủ sức khoẻ phẫu thuật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:
Phương pháp nghiên cứu mô tả lâm sàng cắt ngang,không đối chứng,
mẫu nghiên cứu gồm có hai nhóm: nhóm hồi cứu và nhóm tiến cứu.
Nghiên cứu hồi cứu:
Thu thập số liệu dựa trên bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ, tập hợp các
số liệu được ghi chép và mô tả trong bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn từ
tháng 01/2006 đến tháng 02/2008 gồm 25 bệnh nhân.
Nhóm tiến cứu:


20

Thực hiện từ tháng 02/2008 đến tháng 09/2008 gồm 5 bệnh nhân.
Bệnh nhân được khám lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp với tiêu chuẩn được
lựa chọn nghiên cứu. Theo dõi đánh giá bệnh nhân trước mổ, sau mổ và
những lần tái khám theo bệnh án mẫu (mẫu bệnh án ở phần phụ lục), ghi lại
hình ảnh trước và sau phẫu thuật.
2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu.
Mẫu nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên cho tất cả các bệnh nhân đến
khám tại phòng khám khoa phẫu thuật tạo hình và phẫu thuật thần kinh bệnh

viện Xanh Pôn (Hà Nội ) trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2006 đến
tháng 08/2008. Trong thăm khám bệnh không phân biệt tuổi, giới, nghề
nghiệp, địa dư, trình độ học vấn. Tấc cả bệnh nhân có chỉ định mổ phù hợp
với tiêu chuẩn nghiên cứu được chọn đưa vào nghiên cứu.
Chọn mẫu không xác suất, lấy n = 30.
2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân nghiên cứu đều được khám, theo dõi và xử lý theo 1
mẫu bệnh án thống nhất (phần phụ lục).
2.3.1. Phân loại tổn thương:
Phân loại tổn thương da đầu dựa vào: đặc điểm chung của bệnh nhân,
nguyên nhân gây tổn thương, vị trí, hình dạng, kích thước, các bình diện của
thương tổn.
Đặc điểm chung của bệnh nhân: độ tuổi, giới tính, các bệnh lý mạn tính
kèm theo.
Nguyên nhân gây tổn thương: chấn thương, sẹo di chứng bỏng, sau cắt bỏ
các khối u vùng da đầu, nhiễm khuẩn hoại tử da đầu, thương tổn baåm sinh.
Tình trạng thương tổn: gọn sạch, nhiễm khuẩn, dập nát, lộ sọ, phối hợp.
Kích thước khuyết hổng: chiều dài, chiều rộng, diện tích.


21

Vị trí tổn thương được phân loại theo Sasaki: Vùng trán, vùng I (thái
dương phải), vùng II (đỉnh), vùng III (thái dương trái), vùng IV (chẩm), phối
hợp.
Tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ.
Tình trạng xương sọ : bình thường, viêm xương, nứt xương, khuyết xương.
2.3.2. Kỹ thuật tiến hành:
Bệnh nhân được khám toàn diện.
Phân loại tổn thương.

Lập kế hoạch điều trị cụ thể tuỳ theo từng loại khuyết da đầu.
Từ đó quyết định bệnh nhân được cần mổ cấp cứu hoặc nhập viện chờ
phẫu thuật theo kế hoạch.
2.3.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm máu cơ bản, nước tiểu, X quang
tim phổi, x quang sọ hoặc CT sọ não, nếu có nghi ngờ tổn thương nội sọ, điện
tim, HIV….
Bệnh nhân được cạo sạch tóc và vệ sinh da đầu, giải thích kỹ cho bệnh
nhân và gia đình về tình trạng bệnh, các bieán chứng và nguy cơ có thể xảy ra
sau mổ.
2.3.2.2. Vô cảm:
Gây tê tại chổ: đối với những khuyết nhỏ sử dụng novocain hoặc
lidocain 0,5%-1% có pha adrenalin với tỷ lệ 1mg/100ml liều tối đa không quá
1gram/1 cuộc mổ.
Gây mê nội khí quản: đối với những ổ khuyết lớn, dự kiến cuộc mổ kéo
dài, hoặc trong những trường hợp không thể gây tê tại chổ được.
2.3.2.3. Tư thế bệnh nhân:


22

Bệnh nhân nằm nghiêng, hay nằm ngửa, sấp, tùy theo vị trí của khuyết da
đầu. (Khuyết da đầu vùng trán nằm ngửa, khuyết da đầu vùng thái dương nằm
nghiêng, khuyết da đầu vùng chẩm nằm sấp).
2.3.2.4 . Xử lý thương tổn:
Các bệnh nhân được xử lý thương tổn như sau:
Nếu các khuyết da đầu do chấn thương: làm sạch vết thương bằng nước
muối sinh lý 9‰ và ô xy già, lấy dị vật xử lý cắt lọc da đầu tiết kiệm sau đó
mới tạo hình da đầu.
Khuyết da đầu có nhiễm khuẩn tại chỗ phần mềm, xương sọ hay tổn

thương tổ chức não được điều trị nhiễm khuẩn hay sọ não ổn định, sau đó tạo
hình khuyết hổng thì hai.
Khuyết da đầu mất da, kèm lộ sọ, có diện tích lớn có thể che phủ bằng
vạt tự do, hoặc khoan sọ qua bản ngoài tới lớp xương xốp chờ lên tổ chức hạt,
sau đó tạo hình thì hai theo tính chất các thương tổn phần mềm. Lộ xương sọ
có diện tích nhỏ che phủ vùng lộ xương bằng vạt da tại chỗ hoặc ghép da.
Thương tổn lột da đầu: Nếu phần dập nát, đứt rời phức tạp, bệnh nhân
đến muộn>24h, phần lóc rời không được bảo quản đúng kỹ thuật mảng da lóc
được lạng mỏng hết tổ chức dưới da sau đó sử dụng như ghép da dày trong
trường hợp còn màng xương. Nếu phần da lóc còn nguyên vẹn không dập nát,
bảo quản đúng kỹ thuật, bệnh nhân đến sớm trước 24 giờ sẽ được ghép vi
phẫu với ít nhất 1 động mạch và 2 tĩnh mạch.
Tùy theo tình trạng thương tổn:
a. Sử dụng các vạt tại chỗ:
Rạch các đường nới một bên hoặc hai bên khuyết da.


23


Tạo các vạt xoay quanh khuyết da.





Tạo các vạt hoaùn vị (có rạch nới cân Galéa)

Đóng da trực tiếp
b. Ghép da:

24

Chuẩn bị nền nhận
Vùng cho da: vùng sau tai, vùng thượng đòn, vùng mặt trong cánh tay,
vùng bụng, vùng bẹn….
Tiến hành lấy mãnh da ghép phù hợp với vùng khuyết da đầu bằng dao
mổ, dùng dao mổ tách toàn bộ chiều dày da khỏi nền và loại bỏ hoàn toàn tổ
chức mỡ ở hạ bì.
Đặt mãnh ghép vào chỗ khuyết. Khâu cố định toàn bộ mãnh ghép cứ
vài mũi chỉ lại để một mũi chỉ dài để buộc gối gạt trên mãnh ghép.
Băng cố định mãnh ghép
Thay băng cố định ngoài vào ngày thứ 4 sau phẫu thuật, gối gạc đến
ngày thứ 8 và cắt chỉ cho mãnh ghép.
c)Sử dụng vạt có cuống:
Vạt thái dương nông: vạt cân thái dương nông định hướng song song
với động mạch kích thước không quá 6-8cm chiều rộng và 10-12cm chiều dài.
Xác định vị trí động mạch thái dương nông.
Bộc lộ và tách riêng động mạch và tỉnh mạch trước vành tai.
Bóc tách vạt.
Chuyển vạt da đã bóc tới ổ khuyết da đầu.
Đóng da.
d) Phương pháp giãn da:
Lựa chọn vạt giãn.


25

Các dạng vạt giãn da đầu mang tóc. A. Vạt đẩy cho khuyết lớn vùng
trán; B. Vạt trượt cho khuyết nhỏ vùng trán; C. Vạt trượt cho khuyết vùng
thái dương; D. Vaït chuyến cho vùng thái dương và tóc mai; E. Vạt chuyển
cho vùng chẩm; G. Vạt xoay cho vùng đỉnh; H và I. Hai vạt chuyển cho
khuyết rộng vùng đỉnh.
Lựa chọn hệ thống giãn.
Phẫu thuật đặt hệ thống giãn: Đường rạch được thực hiện ở gần nơi đặt
hệ thống giãn tại vùng da đầu bình thường nếu tổn thương là sẹo bỏng hay
khuyết da đầu, nằm trên tổn thương nếu là khối u da lành tính. Bóc tách
khoang đặt túi nằm dưới lớp cân Galéa. Sau khi đặt hệ thống giãn vào khoang
dưới cân Galéa, đặt dẫn lưu và đóng vết mổ bằng ba lớp chỉ khâu không tiêu.
Thường để dẫn lưu 48 giờ.
Bơm giãn: thực hiện ngày thứ 7-10 sau phẫu thuật tùy theo mức độ liền
sẹo của đường rạch da. Việc bơm giãn được tính theo thời gian 2-3 lần/tuần.
Phẫu thuật tạo vạt giãn: vạt giãn được sử dụng được sử dụng dưới các
dạng khác nhau như vạt đẩy, vạt trượt, vạt xoay và vạt chuyển. Dẩn lưu đặt
48-72 giờ. Đóng kín nơi cho vạt và nơi tạo hình bằng một lớp chỉ nylon 3.0
mũi rời. Cắt chỉ sau mổ 10-14 ngày.
e) vi phẫu: