Đánh giá kết quả sử dụng mảnh ghép da dày toàn bộ lấy từ nếp lằn mông

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Khuyết phần mềm là loại tổn thương thường gặp trong bệnh lý ngoại
khoa như chấn thương, bỏng, sau phẫu thuật cắt bỏ một vùng bệnh lý của
da, hay sau một phẫu thuật tạo hình có chuyển vạt tổ chức lớn…

Vấn đề
che phủ các khuyết tổ chức là công việc của các phẫu thuật viên tạo hình
nói riêng và các phẫu thuật viên ngoại khoa nói chung. Mỗi loại chất liệu
dùng để tạo hình che phủ các khuyết tổ chức đều có những ưu nhược điểm
khác nhau, vì vậy vấn đề đặt ra là phải lựa chọn loại chất liệu vừa có thể
che phủ tổn khuyết một cách phù hợp với yêu cầu của từng trường hợp
bệnh lý cụ thể vừa bảo đảm tính thẩm mỹ cao nhất[12]
.
. Da ghép là một
trong những chất liệu để lựa chọn.
Ghép da được coi là một phát kiến mở đầu cho thời kỳ phát triển của
ngành phẫu thuật tạo hình hiện đại ngay từ cuối thế kỷ thứ 19, cũng từ đó da
tự thân đã được coi là một chất liệu tạo hình lý tưởng nhờ khả năng dễ sống
tại nơi nhận, nguồn cho mảnh ghép dồi dào và thực hiện kỹ thuật khá đơn
giản. Cho đến nay, ghép da nói chung, ghép da dày toàn bộ nói riêng vẫn
được áp dụng phổ biến trong các chuyên ngành ngoại khoa, bỏng và phẫu
thuật tạo hình [2],[9],[13],[14].Ưu điểm chính của phương pháp ghép da dày
toàn bộ là có thể tạo ra một lượng chất liệu ghép từ nhiều vùng của cơ thể như
ở cánh tay, bụng, đùi, bẹn, …Mặt khác kỹ thuật thực hiện đơn giản, chi phí
thấp, màu sắc tương đối phù hợp, da ghộp ớt co lại, chịu đựng được tỳ
nộn…Tuy vậy, mảnh ghép da dày toàn bộ cũng còn tồn tại nhiều nhược điểm
ở cả nơi cho và nơi nhận như xuất hiện sẹo lồi, sẹo quỏ phỏt, gión sẹo, biến
dạng nơi cho da, sức sống kém so với mảnh da ghép xẻ đôi. Tất nhiên, những
ưu nhược điểm này còn tùy thuộc vào vị trí lấy da ghép. Theo tác giả William

C. Grabb và James W. Smith [1749], người đã sử dụng nhiều dạng da ghép

2
khác nhau thì một trong những nơi cho chất liệu ghép da dày toàn bộ lý tưởng
là nếp lằn mụng vỡ mảnh ghép lớn, khả năng sống cao, màu sắc da ít biến đổi,
phù hợp với nhiều vùng da trên cơ thể, chịu được tỳ nén, nơi cho da ít biến
dạng hơn so với lấy da ở các vị trớ khỏc.
Ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy công trình nghiên cứu nào có liên
quan đến đặc điểm, kết quả sử dụng mảnh ghép da dày toàn bộ lấy từ nếp lằn
mông cũng như phạm vi ứng dụng của loại mảnh ghép này trong ngoại khoa
nói chung và trong phẫu thuật tạo hình nói riêng. Do vậy, chúng tôi tiến hành
đề tài: “Đỏnh giá kết quả sử dụng mảnh ghép da dày toàn bộ lấy từ nếp
lằn mụng” với hai mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm mảnh ghép da dày toàn bộ lấy từ nếp lằn mông.
2. Đánh giá kết quả và đề xuất chỉ định sử dụng mảnh ghép da dày
toàn bộ lấy từ nếp lằn mông.











3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu của da

1.1.1. Hình thái học của da
Da là một cơ quan bao bọc toàn bộ cơ thể, bao gồm ba tầng: biểu bì, chân
bì và hạ bì.
 Biểu bì: là loại mụ lỏt tầng sừng hóa. Chiều dày biểu bì thay đổi tùy
nơi từ 0,04àm đến 2500àm ở lòng bàn chân, bàn tay. Đa số các biểu bì có độ
dày trung bình khoảng 100àm, so với chiều dày toàn thể của da từ 1500àm
đến 4000àm. Biểu bì da tựa trên và gắn vào màng đáy. Màng đáy đóng vai trò
phân cách biểu mô với mô liên kết ở dưới, giới hạn cho sự phát triển của biểu
mô, đồng thời là hàng rào ngăn các chất có trọng lượng phân tử lớn ở dịch
gian bào vào biểu mô. Chức năng chính của biểu bì là bảo vệ cơ thể khỏi các
tác nhân có hại từ môi trường xung quanh. Biểu bì da gồm có hai loại tế bào.
Loại thứ nhất là những tế bào sừng chiếm chủ yếu. Loại thứ hai là những tế
bào có những chức năng khác nhau, xâm nhập biểu bì trong quá trình phát
triển phôi hoặc xuất hiện vào thời kì sau khi trẻ ra đời.
Biểu bì chia thành 5 lớp: lớp đáy, lớp sợi, lớp hạt, lớp bóng và lớp sừng.
 Lớp đáy: ở dưới cùng. Lớp đáy có hai loại tế bào: tế bào sinh sản và tế
bào sinh hắc tố. Tế bào sinh sản có hình vuông hay hình trụ, bào tương
ưa bazơ nhẹ. Những tế bào này liên kết với nhau bằng cầu nối bào tương.
 Lớp sợi: nằm trên lớp đáy, có từ 5 đến 10 lớp tế bào hình đa diện, các
tế bào cạnh nhau có những cầu nối bào tương.

4
 Lớp hạt: gồm 3 - 4 lớp tế bào dẹt nằm trên lớp sợi, trong bào tương có
chứa nhiều hạt sừng keratohyalin.
 Lớp bóng: có 3 - 4 lớp tế bào dẹt, nhõn đó teo và các bào quan biến mất.
 Lớp sừng: nằm ở tầng trên cùng, tế bào trở nên dẹt hoàn toàn, màng
bào tương dày, nhân và các bào quan biến mất hẳn, trong bào tương chỉ
có các sợi sừng. Mỗi tế bào biến thành một lá sừng mỏng, những tế bào

ở trên cựng luụn bong và rơi ra ngoài. Toàn bộ quá trình di chuyển của
tế bào từ lớp đáy lên lớp sừng kéo dài chừng 15 - 30 ngày.
 Chân bì: là tầng mô liên kết xơ vững chắc, chiều dày 1 – 2mm, ngăn
cách với biểu bì bằng màng đáy, chân bì được phân làm 2 lớp không rõ ràng
là lớp nhú và lớp lưới.
+ Lớp nhú: ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu, thần kinh.
+ Lớp lưới: gồm nhiều tế bào sợi, thành phần phụ của da (lông, nang
lông, tuyến bã, ống tuyến mồ hôi), thần kinh, mạch máu.
 Hạ bì: là tầng mô liên kết lỏng lẻo nằm dưới lớp lưới, bao gồm mô
mỡ và mạch máu. Mô liên kết ở hạ bì tạo thành những vách ngăn chia mô mỡ
thành cỏc thùy và nối tiếp với cỏc cõn bao cơ và màng xương. Trong hạ bì có
nhiều mạch máu, các tiểu thể thần kinh và các tiểu cầu mồ hôi. Hạ bì là nơi
dự trữ mỡ lớn nhất của cơ thể, làm chức năng điều hòa thân nhiệt.
Chiều dày toàn bộ da thay đổi nhiều giữa cỏc vựng của cơ thể cũng như
giữa các tuổi. Da dày nhất ở lòng bàn chân và bàn tay, ngược lại vùng da
mỏng nhất ở mi mắt và sau tai. Da của nam giới thường dày hơn so với nữ
giới. Trẻ em có chiều dày da mỏng, ở người trưởng thành da trở nên dày hơn
và sau 40 tuổi, da bắt đầu mỏng dần cho đến già[1],[2],[13],[49],[66].


5

1.1.2. Các cơ quan phụ thuộc da [1],[13],[24]
 Tuyến bã nằm ở chân bì, bao bọc quanh nang lông, những đường thông
ra của chúng đổ vào 1/3 trên của nang lông, ít khi thông ra bề mặt da. Tuyến
bó cú ở khắp nơi trên bề mặt cơ thể trừ da gan bàn chân, gan bàn tay, môi, kết
mạc, niêm mạc miệng Ở những vùng như trán, mũi, mỏ cú từ 400 đến 900
tuyến bã trong 1cm
2
, ở cỏc vựng khỏc trung bình có 100 tuyến trong 1cm

2
.
Các thuỳ của tuyến chứa đầy chất béo và có khả năng phân rã, chất nhờn của
tuyến bó giỳp bụi trơn lụng, túc, làm mềm da, tránh ma sát cũng như giữ ẩm
cho da. Trái ngược với sự tiết mồ hôi, quá trình tiết nhờn không chịu sự chi
phối của hệ thống thần kinh.
 Tuyến mồ hôi thấy ở khắp mọi nơi trừ môi và một số vùng của bộ phận
sinh dục ngoài. Tuyến mồ hôi bán hủy tập trung ở một số vùng như nách, mu.
Tuyến ngoại tiết không tạo ra mùi khi bài tiết mồ hôi. Tuyến bán hủy tạo ra
mùi đặc trưng của mồ hôi do sự phân huỷ của vi khuẩn. Tuyến có hình ống
nằm cuộn tròn ở đáy của lớp chân bì, các ống tuyến xuyên qua chân bì và biểu
bì để đổ ra bề mặt da qua lỗ chân lông hoặc đổ vào ngay trên chỗ đổ của
tuyến bã vào nang lông.
 Lông gồm phần thõn lụng mọc cao trên mặt da và phần chân lông ẩn
trong da, chân lông được bảo vệ bởi nang lông nằm trong hạ bì. Quá trình tái
tạo biểu mô xuất phát từ lớp chân bì, các thành phần phụ thuộc da như nang
lông, tuyến bã, tuyến mồ hụi chớnh là nguồn khởi tạo lại lớp biểu bì khi da
bị tổn thương do bỏng, chấn thương, hoặc sau lấy da. Cơ dựng lông bám vào
bao của nang lông là lớp tổ chức liên kết, nhờ sự co cơ làm dựng lông và tác
động lên tuyến bã làm bài tiết chất nhờn.

6

Hình 1.1 : Cấu tạo của da (theo Kazanjia và Converse)[34]
1.1.3. Phân bố thần kinh
Có hai mạng lưới thần kinh tập trung tại các lớp của da, lớp nông bao
gồm những mạng lưới dưới biểu mô và dưới lớp nhú của chân bì. Mạng lưới
sâu gồm các thụ cảm giác quan tập trung ở lớp chân bì và hạ bì. Các thụ cảm
này nhận các cảm giác về xúc giác, đau, nóng, lạnh[1]. …
1.1.4. Hệ thống mạch cấp máu cho da

1.1.4.1. Hệ thống động mạch
Da được nuôi sống và cấp máu bằng một hệ thống mạch máu phong phú.
Các động mạch da xuất phát từ cỏc thõn động mạch chính, theo cỏc vỏch liờn
thùy mỡ dưới da để cho ra cỏc nhỏnh động mạch dưới da tạo thành lưới mạch
cấp I hay lưới hạ bì, rồi chạy đến mặt sâu của lớp chân bì. Các động mạch
này cho nhỏnh bờn tới các tuyến mồ hôi, nang lông và chân bì, tạo thành đám
rối chân bì sâu có diện chi phối rộng hay lưới mạch cấp II. Đám rối này nằm
giữa lớp chân bì và hạ bì. Từ đám rối này tách ra cỏc nhỏnh xiờn đi lên vuông
góc với da để nối với đám rối nằm ở lớp nhú. Những nhỏnh xiờn lại chia nhỏ
tại lớp nông của nhú chân bì, tạo thành đám rối chân bì nông hay lưới mạch
Biểu bì
Chân bì
Hạ bì

7
cấp III. Từ đây cho các quai mao mạch đến cấp máu cho vựng nhỳ chân bì.
Từ tiểu động mạch tách ra hai nhánh riêng biệt là nhỏnh lờn và nhánh xuống,
hai nhánh này hợp lại để tạo ra tiểu tĩnh mạch sau mao mạch, rồi các tiểu tĩnh
mạch tập trung thành đám rối tĩnh mạch dưới nhú.
Hệ thống mạch cấp máu cho da cú cỏc mạch thông (shunt) nối thẳng
động mạch và tĩnh mạch cho phép điều chỉnh cung lượng máu cho da, giữ ổn
định áp suất khoảng gian bào.

Hình 1.2. Phân loại mạch máu nuôi da
theo Cormack G. C., Lamberty B. G. H.(1984) [21]

Hình 1.3. Sơ đồ cấp máu cho da của Nakajima H [37]
§éng m¹ch da trùc tiÕp
§éng m¹ch c¬- da
§éng m¹ch c©n- da
§éng m¹ch thÇn kinh- da

8
Cỏc đám rối mạch máu da nhận máu từ các hệ thống động mạch cấp máu
cho da. Có hai loại động mạch cấp máu cho da: động mạch da trực tiếp cấp
máu cho da xuất phát từ cỏc thõn động mạch lớn và chỉ đi đến cỏc vựng liên
quan. Động mạch gián tiếp cấp máu cho da xuất phát từ một thân chung cấp
máu cho các thành phần khác như cân, cơ. Có ba dạng động mạch gián tiếp
cấp máu cho da là: động mạch da-cơ xuất phát từ cơ trước khi đi vào cấp máu
cho da; động mạch da-cõn xuất phát từ các động mạch chính của chi, chui qua
vỏch liờn cơ để cấp máu cho lớp dưới hạ bì bằng hệ thống màng cân, sau
cùng mới cấp máu cho da; động mạch da-thần kinh đi cùng với cỏc nhỏnh
cảm giác của thần kinh ngoại biên rồi cấp máu cho da[16],[46],[66].
1.1.4.2. Hệ thống tĩnh mạch
Hệ thống hồi lưu của da đi theo hệ thống động mạch cấp máu trong da và
cũng được chia thành hệ thống ba lưới mạch bao gồm:
Các tĩnh mạch chính thuộc lưới mạch cấp I, chúng thu nhận máu của
toàn bộ hệ thống tĩnh mạch trong da rồi đổ vào các tĩnh mạch nông dưới da.
Các tĩnh mạch thuộc lưới mạch cấp II gồm cỏc nhỏnh vây quanh tuyến
bã, nang lông trong lớp chân bì.

Các tiểu tĩnh mạch nhận máu từ các mao mạch và tập trung thành đám
rối tĩnh mạch dưới nhú hay lớp lưới mạch cấp III[16],[46],[66].
1.1.5. Chiều dày da ở các vị trớ trờn cơ thể
Chiều dày da khác nhau giữa các chủng tộc, nhóm tuổi, giới tính và
khác nhau giữa cỏc vựng trờn cơ thể [18],[19],[20],[45].
Chiều dày trung bình của chân bì khoảng từ 521àm đến 1977àm . Da
mi mắt, da qui đầu, da bẹn mỏng nhất (521-626 àm ). Da vùng lưng dày nhất
(1977 àm).

9
Chiều dày của biểu bì khoảng từ 31 àm đến 637 àm. Độ dày biểu bì ở
da bao qui đầu, mí mắt, thượng đòn, sau tai, hõm nỏch từ 31 àm - 71 àm,
vùng mụng, mu bàn tay, mu bàn chân có độ dày 138 àm - 189 àm, gan bàn
tay, gan bàn chân biểu bì dày nhất (601 àm - 637 àm).
Chiều dày của hạ bì khoảng từ 469 àm – 1942 àm. Độ dày hạ bì mi
mắt, bao qui đầu, bẹn, sau tai từ 469 àm – 695 àm. Mụng, ngực, trước cổ có
chiều dày từ 1318 àm – 1586 àm. Da vùng lưng hạ bì dày nhất (1942 àm).
Độ dày lớp biểu bì chiếm 3,7% - 16,8% chiều dày toàn bộ da xét ở tất
cả cỏc vựng trừ gan bàn tay, gan bàn chân (40,6 – 44,6%)[50].
Biết được chiều dày của da ở từng vị trí trên cơ thể rất hữu ích để quyết
định lấy mảnh ghép da dày toàn bộ hay xẻ đôi.
1.2. Ghép da
1.2.1. Lịch sử ghép da điều trị khuyết hổng phần mềm
Việc ghép da bằng các mảnh da tự thân được thực hiện từ những năm
đầu thế kỷ XIX. Năm 1804, tác giả Boronio người Ý đã cho xuất bản cuốn
sách “Degli Innesti Animali” trình bày những kinh nghiệm của ông về kỹ
thuật ghép da trên thực nghiệm, tiếp sau đó Bunger (1823) dựng cỏc mảnh
da nhỏ lấy từ đùi để ghép cho vùng mũi, Hoffacker (1828) cũng ứng dụng
kỹ thuật này để che phủ các khuyết tổ chức cú mụ hạt. Tuy nhiên, sự thành
công của kỹ thuật ghép da trong giai đoạn này còn rất hạn chế và chỉ sau đó

một phần tư thế kỷ thì kỹ thuật ghép da mới thực sự được áp dụng thành
công trên lâm sàng.
Năm 1869, phẫu thuật viên người Pháp Reverdin đã đề xuất trước Hội
đồng phẫu thuật Hoàng gia Paris về phương pháp cấy những mảnh da mỏng
có kích thước nhỏ. Theo ông, thành phần chủ yếu của mảnh ghép là lớp biểu

10
bì, mà trong thực tế là những mảnh ghép bao gồm cả biểu bì và chân bì. Mảnh
ghép theo Reverdin có hình tròn, với đường kính không quá 5mm và độ dày
từ 0,15 đến 0,25mm, được ghộp lờn vựng khuyết da đang mọc tổ chức hạt.
Những mảnh da ghép kiểu này rất dễ sống trên nền nhận. Tuy nhiên, kỹ thuật
này không được sử dụng ở những vùng hở của cơ thể, nhất là ở mặt vì kết quả
thẩm mỹ bị hạn chế [34].


Hình 1.4: Hình ảnh ghép da mỏng [38]
Sau kỹ thuật của Reverdin, một loạt các công trình nghiên cứu khác về
việc sử dụng những mảnh da ghộp đó được thực hiện. Ianovich S.M. Chaiski
(1870) đã sử dụng mảnh da ghép dày hơn 0,30 – 0,45 mm có chứa biểu bì và
cả chân bì.

11
Inasenco A.C (1871) lấy những mảnh da dày khoảng 0,80 – 1,40 mm có
chứa lớp biểu bì và chân bì sâu. Ollier (1872), Thiersch K (1874), Phominhia
(1888) đề nghị thay những mảnh da ghộp quỏ nhỏ của Reverdin bằng những
mảnh ghép rộng hơn, đó là mảnh da ghép hình chữ nhật hoặc hình vuông cỡ
rộng tới 8cm với chiều dày 0,15–0,25 mm được gọi là mảnh da mỏng. Ngày
nay, nhiều nhà phẫu thuật vẫn gọi đây là kỹ thuật ghép da kiểu Ollier–
Thiersch. Nhược điểm của loại ghép da xẻ mỏng kiểu Ollier–Thiersch là
mảnh da sau ghép co nhiều.

Phương pháp ghép da dày toàn bộ được Lawson G đề xuất từ năm 1870
và sau đó được Wolffe I.R. (1875) tiếp tục nghiên cứu nhưng ít được sử dụng.
Năm 1893 nhờ công trình nghiên cứu của Krause F, phương pháp ghép da này
mới được phổ biến rộng rãi và ngày nay vẫn được coi là kỹ thuật ghép da dày
toàn bộ kiểu Wolffe-Krause (full thickness skin). Cho đến nay, kỹ thuật ghép
da dày toàn bộ vẫn còn được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình nói
riêng và trong ngoại khoa nói chung.


Hình 1.5: Hình ảnh ghộp da dày toàn bộ [38]

12
Đi cùng với kỹ thuật ghép da thì những dụng cụ lấy da và xử lý các
mảnh da ghép cũng được cải tiến đáng kể. Delbelt và Beau (1907) đề nghị
khớa cỏc lỗ trên mảnh da tự thân để tránh ứ dịch ở nền ghép. Otto Lanz
(1907) chế tạo một loại dụng cụ chuyên biệt để khớa lờn da. Davis lại chọc
thủng mảng da ghép ở dạng chữ V. Wilson H. (1937) cho rằng có thể tăng
chiều rộng mảnh da ghép bằng cách chọc thủng nhiều lỗ trên mảnh ghộp đú.
Năm 1939, Hood G.I. và Padget E. chế tạo ra một loại dao lấy da hình trống,
nhờ đó có thể lấy được một mảnh da có độ dày trung bình bao gồm cả biểu bì
và một phần chân bì (split thickness skin), diện tích tới 200 cm
2
và nếu kéo
căng có thể lên tới 400 – 1000 cm
2
. Gabarro P (1943) đề xuất sử dụng các
mảnh da cắt theo kiểu tem thư (stamp graft) để tiết kiệm nguồn lấy da, đồng
thời tăng được các điểm tiếp xúc của biểu mô mảnh da ghép với khuyết tổ
chức từ các cạnh của các mảnh da hình chữ nhật, hình tam giác. Tanner J.C,
Vandeput J, Olley J.F (1964) đề xuất một loại dụng cụ khía da hình mắt lưới,

nhờ có cỏc khớa trờn da mà mảnh da này sẽ tăng diện tích được từ 1,5 – 6 lần
khi căng rộng. Kỹ thuật này được gọi là ghép da mắt lưới (mesh graft)
[7],[13],[34].
Cho tới ngày nay, da ghép xẻ đôi và da dày toàn bộ vẫn được coi là
nguồn chất liệu kinh điển sẵn có, dễ sử dụng và kỹ thuật ghép da vẫn còn
được áp dụng rộng rãi trong các chuyên ngành Ngoại khoa (Chấn thương,
Bỏng, Hàm mặt, Mắt, Tai mũi họng… ) và đặc biệt trong phẫu thuật tạo hình
[4],[14],[34],[53],[54],[66],[69].
1.2.2. Quá trình nhận mảnh ghép
Dù mảnh ghộp cú độ dày như thế nào thì da ghép khi sống trên nền ghép
sẽ có bốn quá trình xen kẽ với nhau:
1.2.2.1. Quá trình hình thành lớp dính giữa mảnh ghép và nền ghép

13
Trong 48 giờ đầu sau ghép da toàn bộ mảnh ghép được nuôi dưỡng bằng
huyết tương thấm ra từ nền mảnh ghép [2],[48]. Mảnh ghép ngấm đầy huyết
tương làm cho trong lượng mảnh ghép tăng 50%. Thời gian thấm huyết tương
kéo dài tới khi mạch máu, bạch mạch được tái lập. Thời gian này dài ngắn tùy
từng trường hợp. Mảnh ghép da mỏng chịu đựng được tình trạng ngấm huyết
tương tốt hơn mảnh ghép da dày nên mảnh ghép da mỏng dễ sống hơn. Nền
nhận tốt sẽ rút ngắn thời gian mảnh ghép sống bằng thẩm thấu.
Mảnh ghộp bỏm dính vào nền nhận nhờ lớp dính được hình thành do các
sợi tơ huyết tương tác với chất collagene có sự kích hoạt của fibronectine
trong 24 giờ đầu. Sau 24 giờ ở lớp dính thấy có nhiều bạch cầu và tế bào máu,
sau 48 giờ thấy cú cỏc tế bào sợi [5],[13],[34].
1.2.2.2. Quỏ trình thoái hóa của mảnh ghép
Do chưa có mỏu nuụi nờn xuất hiện từng ổ nhỏ thoái hóa ở biểu bì thể
hiện tế bào mất hình thể, nhân tan rã dần rồi lớp biểu bì mỏng, teo lại, giữa
chân bì và biểu bì đường ranh giới hình làn sóng nổi rõ, lớp nông của biểu bì
bong, lớp đáy mất sắc tố. Tại chân bì cũng bị thoái hóa, một phần nhân tế bào

liên kết rúm ró, bó keo mất hình thể rõ, sợi chun bị hoại tử. Lớp chân bì càng
dày thì quá trình thoỏi hoỏi này xảy ra càng rõ ràng. Nếu mảnh ghộp cũn lớp
mỡ hạ bì thì quá trình hoại tử của toàn bộ mảnh da ghép phía trên đó được kết
thúc bằng mảnh ghép rời khỏi nền nhận [5],[13].
1.2.2.3. Quá trình phục hồi tuần hoàn
Tại mảnh da ghộp cỏc mạch máu gión rộng và từ giờ thứ 24 thấy cú cỏc
tế bào máu từ nền ghép xâm nhập vào trong lòng mạch và quanh mạch, đa số
là các bạch cầu đa nhân, dịch thẩm thấu từ nền ghép vào trung bì, biểu bì đem
chất nuôi tới mảnh ghép. Chất Histamin của mảnh ghép lại có tác dụng kích
thích sự tiết dịch của nền ghép [2],[5],[13],[34].

14
Có hai thuyết đang được tranh luận về sự phục hồi tuần hoàn mảnh ghép:
. Thuyết thứ nhất: Các mạch máu của mảnh ghép được tiếp khẩu với các
mạch máu của nền nhận, có thể ngay từ ngày thứ hai sau ghép.
. Thuyết thứ hai: Cỏc tõn mạch mọc từ nền nhận xâm nhập vào mảnh ghép
hoà vào mạng lưới huyết quản của mảnh ghép hoặc nhập thẳng vào mảnh ghộp
ghộp dưới dạng một mạng lưới mới.
Tuần hoàn hai chiều của mỏu nuụi da ghép thường được tái lập trong
khoảng 4 - 7 ngày. Độ dày của mảnh ghép và tình trạng của nền nhận có ý nghĩa
quyết định. Tái lập tuần hoàn mảnh ghép có thể bị cản trở bởi tình trạng thiểu
dưỡng hay nhiễm khuẩn của nền nhận, máu tụ dưới mảnh ghép. Tuần hoàn bạch
huyết được tái lập vào ngày thứ 5 sẽ giúp cho mảnh ghép sớm thoát khỏi tình
trạng ngấm no huyết tương.
1.2.2.4. Quá trình tái tạo phục hồi [5],[13],[34]
Sự tái tạo của các tế bào liên kết xuất hiện đầu tiên ở các phần tiếp giáp
nền ghép. Lớp chân bì cũ của mảnh ghép được thay thế dần bởi các yếu tố tế
bào mới. Cỏc bú sợi mới tái sinh về cỏc phớa. Đến ngày thứ 10 hình thể kiến
trúc mảnh ghép với nền ghép thành liên tục dính chặt vào nhau.
+ Phục hồi thần kinh.

Quá trình phục hồi cảm giác thường tốt, phụ thuộc từng vị trí được ghép
(da ghộp lờn đầu ngón tay thường nhạy cảm hơn da ghép vào vùng lưng)
Thần kinh xâm nhập vào mảnh ghép từ nền nhận và từ ngoại vi vào trung
tâm mảnh ghép theo các bao Schwann rỗng. Cỏc nhỏnh thần kinh đó có thể đi
theo những đường khác song không đi xa. Mọi cấu tạo thần kinh có sẵn trên
mảnh ghép đều bị thoỏi hoỏ trừ các tế bào của bao Schwann. Da mỏng phục hồi
cảm giác nhanh hơn da dày, nhưng da dày lại phục hồi cảm giác hoàn chỉnh hơn
theo thời gian.

15
Thứ tự phục hồi cảm giác như sau: cảm giác nông (đau, nóng lạnh), cảm
giác sâu. Da được lấy ở vùng không có lông phục hồi cảm giác tốt nhất, có thể
do có sẵn nhiều nhánh thần kinh và các thụ cảm thể.
+ Bài tiết mồ hôi và bã nhờn:
Da ghép dày toàn bộ có khả năng phục hồi chức năng bài tiết mồ hôi và
chất bã nhờn tốt hơn mảnh ghép da mỏng. Các tuyến mồ hôi nằm sâu trong lớp
chân bì hoặc hạ bì thích nghi với sự phục hồi thần kinh, dần dần có được các tính
chất như các tuyến cùng loại của khu vực nhận ghộp. Cỏc tuyến bã nhờn kết hợp
chặt chẽ với các nang lông chịu tác động nhiều của nội tiết. Mảnh ghép càng dày
thì sự phục hồi bài tiết càng tốt. Nhờ sự phục hồi này mà da ghép tránh được tình
trạng khô, nứt, thậm chí nhiễm khuẩn.
+ Co da ghép:
Có hai hình thức co: co hẹp ban đầu do sự co rút của các sợi đàn hồi trong
mảnh da ghép; co hẹp muộn do sự co hẹp của nền nhận.
Cỏc nguyên bào xơ có tính co giãn (nguyên bào xơ - cơ) gây nên hiện
tượng co hẹp nền nhận. Chúng giữ được hoạt tính trong vài tuần lễ. Khối lượng
bì trong da ghép hình như ngăn cản sức co của nền nhận bằng cách cắt đứt chu
kỳ phát triển của cỏc nguyờn bào xơ - cơ. Mảnh da dày mang đủ các cơ cấu bỡ
nờn ớt bị co nền nhận. Mảnh da ghép mỏng bị co nền nhận nhiều hơn nên
thường bị nhăn nhúm.

+ Quá trình nhuốm sắc tố:
Mức độ nhuốm sắc tố mảnh ghép phụ thuộc vào lượng hắc tố của khu vực
cho da. Da xẻ có nguy cơ nhuốm sắc tố đậm hơn da dày toàn bộ.
+ Hiện tượng mọc lông trên mảnh da ghép: Đây là hiện tượng xảy ra khá
phổ biến, đặc biệt với mảnh da ghép toàn bộ. Sự xuất hiện các sợi lụng trờn
mảnh da ghép tại một số vùng hở như mặt, cổ làm giảm kết quả thẩm mỹ của
loại chất liệu này [3].

16
1.2.3. Kỹ thuật ghép da
1.2.3.1. Phân loại

Hình 1.6: Các dạng ghép da theo William C. Grabb and James W. Smith [49]
Trong lịch sử hình thành kỹ thuật ghép da, độ dày của mảnh da ghép là
một trong những yếu tố được các tác giả quan tâm hàng đầu. Bởi chính yếu tố
này quyết định tính chất của da ghép, cách sử dụng da ghép và cách lấy mảnh
ghép như thế nào. Độ này của mảnh ghép được lấy tùy thuộc vào tuổi, giới và vị
trí lấy da. Tuy vậy, mảnh ghép được lấy thường có độ dày từ 0,15–1,5 mm [68].
William C. Grabb và James W. Smith chia ra 2 kiểu lấy da ghép như sau:
 Ghép da xẻ đôi : gồm lớp biểu bì và một phần chân bì
- Ghép da xẻ đôi mỏng (thin split-thickness graft): mảnh ghép chỉ có
lớp biểu bì.
- Ghép da xẻ đôi trung bình (intermediate split-thickness skin grafts):
mảnh ghép chiếm ẵ chiều dày da.
- Ghép da xẻ đôi dày (thick split-thickness skin grafts): mảnh ghép
chiếm ắ chiều dày da.

17
 Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft): mảnh ghép chiếm toàn bộ
chiều dày da [49].

Hình 1.7: Các dạng ghép da theo Ian A. McGregor [35]
Magalon G. chia ra 3 kiểu lấy da ghép như sau:
 Ghép da mỏng kiểu Thiersch – Ollier: mảnh da ghộp cú độ dày từ 0,15
– 0,25 mm và chỉ bao gồm biểu bì.
 Ghép da xẻ đôi kiểu Blair và Brown: mảnh da ghép bao gồm biểu bì
và một phần chân bì có độ dày từ 0,30 – 0,75 mm.
 Ghép da dày toàn bộ kiểu Wolffe – Krause: mảnh da ghép bao gồm toàn
bộ biểu bì và chân bì (không lấy mỡ và hạ bì), thường có độ dày từ 0,8 – 1,5 mm
[48],[68].
Tuy vậy một số tác giả khác như Rudolph R., Converse lại chia mảnh
ghép da thành nhiều loại khác nhau tùy thuộc vào khả năng lấy da của các
dụng cụ.

18
 Ghép da mỏng (thin split-thickness graft): mảnh ghép chỉ có lớp biểu bì.
 Ghép da xẻ đôi chân bì nông (split-thickness graft): mảnh ghép chiếm
ẵ chiều dày da.
 Ghép da xẻ đụi chõn bì sâu (thick split-thickness graft): mảnh ghép
chiếm ắ chiều dày da.
 Ghép da dày toàn bộ (full thickness graft): mảnh ghép chiếm toàn bộ
chiều dày da [34],[42].
Cho dù là loại mảnh ghép da toàn bộ hay xẻ đôi, những ưu và nhược
điểm của kỹ thuật ghép da tự do đều đã được các nhà phẫu thuật tạo hình
thống nhất từ hơn một thế kỷ qua. Ưu điểm vượt trội của kỹ thuật này là có
thể cung cấp một lượng lớn chất liệu ghép từ nhiều vùng khác nhau của cơ
thể, hơn nữa mảnh da ghép có sức sống cao nếu được đặt trên một nền ghép
được cấp máu đầy đủ. Chi phí cho kỹ thuật thấp và kỹ thuật thực hiện đơn
giản là những yếu tố được nhiều phẫu thuật viên quan tâm, chính vì vậy cho
đến nay kỹ thuật ghép da vẫn là một phương pháp được phổ biến tại nhiều cơ

sở. Nhược điểm lớn nhất của kỹ thuật ghép da tự do chính là sự thay đổi chất
lượng mảnh ghép sau khi sống trên vị trí mới. Đây cũng là lý do chính để các
phẫu thuật viên tìm kiếm những loại chất liệu tạo hình khác thay thế da ghép
tự do [2],[35],[66].
1.2.3.2. Nơi cho mảnh ghép
Về nguyên tắc bất cứ vùng da lành nào trên cơ thể cũng có thể là nơi cho
da để ghép. Tuy nhiên tùy vào mục đích tạo hình mà có sự lựa chọn khác
nhau theo từng vùng da:
- Ghép da mỏng : mặt trong và ngoài đùi, mặt trước ngoài đựi, vựng trờn
mụng, vựng bụng dưới.

19
- Ghép da dày toàn bộ : tốt nhất là vùng da bên cạnh tổn khuyết để đảm
bảo cú cỏc tính chất, màu sắc, chiều dày như vùng nhận mảnh ghộp. Cỏc
vựng sau tai, mi mắt trên, thượng đòn cho da ghép tại vùng mặt. Cỏc vựng
nếp khuỷu, nếp bẹn, bụng, mặt trong cánh tay, nếp lằn mụng… cho da ghép ở
các vị trớ khỏc ngoài vùng mặt [2],[32],[34],[35],[49],[68].
1.2.3.3. Kỹ thuật lấy mảnh da ghép
- Lấy mảnh da xẻ đôi có nhiều phương pháp, đơn giản nhất là dùng lưỡi
dao cạo. Vùng cho da được vô trùng và gây tê nội bì, bề mặt da được bôi lớp
vaselin mỏng. Dàn phẳng vùng cho da bằng hai thanh đè lưỡi, đưa dao cạo
song song với bề mặt da trong khi cắt rời da khỏi nền phía dưới. Phương pháp
này đôi khi thu được mảnh da nhỏ hoặc có độ dày không đồng đều.
Dao Humby là một trong những dụng cụ lấy da xẻ đôi thông dụng. Ưu
điểm của dụng cụ này là có thể chủ động thay đổi được chiều dày mảnh da,
kích thước mảnh da cũng lớn hơn.
Dao lấy da kiểu Padget, Brown chạy bằng điện hoặc khí nén. Dao lấy da
Padget dễ sử dụng và cho chất lượng mảnh ghép cao.
- Lấy mảnh da dày toàn bộ chỉ được thực hiện bằng dao mổ. Vị trí và
kích thước vùng da lấy phù hợp với nơi nhận mảnh ghép. Sát trùng và gây tê

tại chỗ vùng cho da. Rạch da theo vựng đó xác định, dùng dao mổ tách toàn
bộ chiều dày da khỏi nền và loại bỏ tổ chức mỡ ở hạ bì bằng kéo
[9],[34],[35],[61],[68].
1.2.3.4. Chăm sóc nơi cho mảnh ghép
- Đối với da ghép mỏng, lau bề mặt nơi cho da bằng huyết thanh pha
Adrenalin hoặc dung dịch Dicinone để tránh chảy máu thứ phỏt. Dựng gạc

20
mỡ và gạc ẩm che phủ nơi cho da. Quá trình biểu mụ hóa sẽ xảy ra và vết
thương liền sẹo sau 10-14 ngày.
- Đối với ghép da dày toàn bộ, phải đóng kín nơi cho da bằng cách búc
tỏch rộng hai mép tổn khuyết, khâu 2 lớp. Nếu nơi cho da có kích thước quá
lớn không thể đóng trực tiếp, có thể ghép da mỏng che phủ kín tổn khuyết
[3],[9],[34],[35].
1.3. Sử dụng da vùng nếp lằn mông trong tạo hình
1.3.1 Các vạt tổ chức từ vựng mụng
1.3.1.1 Vạt da cơ mông to trên[2]
- Vạt da cơ mông to trên cung cấp 1 khối lượng cơ khá lớn, tổ chức mỡ
và da đặc biệt thích hợp cho tạo hình vú. Trong trường hợp này, cuống mạch
nuôi ngắn nên động mạch vú trong dưới sụn sườn V được sử dụng làm mạch
nhận trực tiếp và thường phải xem xét khả năng ghộp thờm tĩnh mạch.
- Khuyết do lấy vạt có thể đóng kín đơn giản và sẹo mổ vùng này kín
đáo để chấp nhận.
1.3.1.2. Vạt mụng đựi [2]
- Trục của vạt mụng đựi chạy qua điểm giữa mấu chuyển lớn và ụ ngồi,
thẳng góc với nếp mụng, cũn động mạch mông dưới rời khỏi chậu hông ở
khoảng giữa đoạn thẳng nối gai chậu sau trên với ụ ngồi.
- Để có thể đóng kín đơn giản, bề rộng của vạt không được quá 12cm,
chiều dài của vạt ở khoảng 12 – 34cm.
1.3.2. Da nếp lằn mông [20],[29],[34],[49],[53]

- Khối lượng chất liệu : Da nếp lằn mông có thể huy động một khối
lượng rất lớn chất liệu ghép do đặc tính chun giãn rất tốt của vùng này và khả
năng đóng kín trực tiếp vùng lấy da.

21
- Nơi cho da: thời gian liền sẹo nhanh và nằm ở vị trí kín đáo nờn tớnh
thẩm mỹ cao.
- Màu sắc của mảnh ghép tương đối phù hợp và ít thay đổi.
- Sức sống của da ghép: Da vùng nếp lằn mông chịu đựng quen với việc
tỳ nén sức nặng của phần lớn cơ thể (khi ngồi) nên sức sống của mảnh ghộp
trờn một nền nhận vừa phải cũng cho một kết quả rất khả quan.
- Kỹ thuật thực hiện đơn giản và nhanh chóng nên có thể thực hiện ngay
tại phòng mổ gây tê và bệnh nhân nhanh ra viện.
- Giá thành của kỹ thuật: Chi phí thấp.
- Lấy da dày toàn bộ vùng nếp lằn mông đặc biệt thuận lợi và có nhiều
ưu điểm cho những trường hợp tổn khuyết ở mặt sau của cơ thể (bệnh nhân
nằm mổ ở tư thế sấp).

22
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Nghiên cứu lâm sàng: Đối tượng nghiên cứu gồm 20 bệnh nhân bị
khuyết da được điều trị bằng ghép da dày toàn bộ tự thân lấy từ nếp lằn mông
tại Bệnh viện Xanh pụn – Hà Nội từ tháng 1/2009 đến tháng 9/2009.
- Nghiên cứu mô học: đối tượng gồm 9 tiêu bản da nếp lằn mông, 1 tiêu
bản da đựi, 1 tiêu bản da bụng cắt theo chiều dày da để xác định chiều dày
từng lớp da và cắt ngang qua chân bì để xác định mật độ nang lông, mật độ
tuyến mồ hôi.

Mẫu da của các tiêu bản lấy từ mảnh ghép của 9/20 bệnh nhân trên.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Nghiên cứu được tiến hành trờn cỏc bệnh nhân cú cỏc tổn khuyết da do
sẹo bỏng, bỏng cấp tính, chấn thương mất da, khuyết do chuyển vạt hay sau
cắt bỏ một số u lành của da (u hắc tố, u máu phẳng…). Lựa chọn các bệnh
nhân có tổn thương bất cứ nơi nào trên cơ thể.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân bị loại khỏi đối tượng lựa chọn của nghiên cứu là những
bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng tại nơi cần tạo hình, hoặc những bệnh nhân có
bệnh mạn tính làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và kém liền sẹo sau ghép như lao,
đái tháo đường…Cỏc bệnh nhân có bệnh lý tại chỗ vùng nếp lằn mông (sẹo, u hắc
tố, u mạch mỏu…) cũng được loại trừ khỏi nghiên cứu.
- Tất cả các bệnh nhân có sự đòi hỏi thái quá về thẩm mỹ đều không
được lựa chọn.

23
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả lâm sàng
2.2.2. Quy trình nghiên cứu lâm sàng
2.2.2.1. Lựa chọn đối tượng nghiên cứu, lập kế hoạch phẫu thuật
 Phân tích tổn thương là khâu quan trọng đầu tiên không thể thiếu được
của quá trình phẫu thuật. Gồm có những bước sau:
- Xác định vị trí tổn thương: các vựng kộm nuôi dưỡng do nền nhận
không tốt được xem xét để loại trừ.
- Xác định kích thước tổn thương: chiều dài và chiều rộng của tổn
thương hoặc mảnh da ghép được đo bằng thước, tính đơn vị là cm.
- Xác định diện tích tổn thương và mảnh da ghép: dùng giấy bóng kính
áp vào vùng tổn thương hoặc vùng mông chuẩn bị lấy da và vẽ lại tổn thương
bằng bút dạ, sau đó tính diện tích tổn thương nhờ bảng chia ô, mỗi ô là 1 cm
2

.
- Xác định đặc điểm của tổn thương : tính chất của tổn thương (sẹo bỏng,
khuyết da do chấn thương, khuyết da do chuyển vạt….), tình trạng của tổn thương
(có nhiễm trùng không, tổ chức hạt mọc chưa…), ranh giới của tổn thương.

Hình 2.1 : Đánh giá tổn thương
(Bệnh nhân Nguyễn Văn H., Số bệnh án 09077935)

24
 Đánh giá vùng da dùng làm chất liệu ghép:
- Tình trạng mọc lông
- Màu sắc, độ dày tại nơi lấy da
- Tính thẩm mỹ sau khi liền sẹo

Hình 2.2 : Vị trí cho da
(Bệnh nhân Nguyễn Văn H., Số bệnh án 09077935)
2.2.2.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân và nguời nhà được giải thích chi tiết qui trình phẫu thuật,
những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.
Dựng bút dạ không xóa đánh dấu ranh giới vùng cho da.

Hình 2.3: Vẽ nơi cho da
(Bệnh nhân Nguyễn Văn H., Số bệnh án 09077935)

25
2.2.2.3. Chuẩn bị dụng cụ
Bộ dụng cụ phần mềm.
Gạc mỡ: Dùng để giữ ẩm cho da. Dùng gạc mỡ Urgotul vỡ cú mắt lưới
thông thoáng, không dính vào tổ chức nên khi bóc gạc khụng gõy chảy máu,
đau đớn hay giằng giật mảnh da ghép.

2.2.2.4. Thực hiện phẫu thuật ghép da dày toàn bộ
 Xử lý nền nhận: nền nhận da ghép được chuẩn bị kỹ lưỡng để đảm bảo
nuôi dưỡng da ghép sau phẫu thuật, nói chung nền nhận là vùng được cấp
máu tốt, không nhiễm trùng và được cầm máu kỹ.
Sẹo bỏng cũ được cắt bỏ hết chiều sâu của sẹo, tránh ghép da trên nền sẹo.
Sẹo bỏng cấp tính được xử lý thì đầu tốt tránh nhiễm khuẩn.
Tổ chức da bệnh lý cũng được cắt bỏ triệt để tránh tái phát và ảnh hưởng
tới sức sống của da ghép.
Tổn khuyết da do chấn thương được chăm sóc tốt, tránh nhiễm khuẩn.
 Kỹ thuật lấy mảnh da dày toàn bộ :
Phẫu thuật được tiến hành dưới vô cảm toàn thân hoặc cục bộ.
Dùng kháng sinh trước phẫu thuật 30 phút.
Vùng lấy da được sát trùng kỹ bằng Betadine và cồn 70 độ.
Việc lấy da dự kiến theo kích thước và hình dáng của tổn thương để lấy
được miếng da có chiều dài và chiều rộng phù hợp khi ghép lại vừa đủ che kín
tổn thương, không lấy thừa nhiều da gây khó khăn trong việc đóng kín nơi
cho da. Da dày lấy được ngâm ngay vào nước muối sinh lý.
Cầm máu nơi cho da. Đóng 2 lớp.